CC BY
39
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.25-003.219-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Ю. В. Чикинев, М. Г. Пустоветова. Е. А. Дробязгин, И. В. Беркасова, К. А. Пионтковская
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Выполнена сравнительная характеристика различных способов оперативного лечения буллезной болезни легких по следующим показателям - длительность оперативного лечения, срок послеоперационной госпитализации, потребность в наркотических анальгетиках, объем отделяемого по дренажам, длительность стояния дренажей, количество и качество осложнений. Результаты хирургического лечения оценивались в трех группах пациентов: торакотомия с плеврэктомией, торакоскопия с плеврэктомией и VATS с плеврэктомией. В группе с выполненной VATS все исследуемые показатели были самыми высокими за исключением объема отделяемой жидкости по плевральным дренажам. При этом отсутствовали осложнения.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, торакотомия, торакоскопия, videoassisted thoracscopy.
Чикинев Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-46, e-mail: [email protected]
Пустоветова Мария Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-35-60, e-mail: [email protected]
Дробязгин Евгений Александрович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-98-38, e-mail: [email protected]
Беркасова Инесса Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: [email protected]
Пионтковская Кристина Анатольевна — аспирант кафедры патологической
физиологии и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 225-39-78, e-mail: [email protected]
Актуальность. Отдельным видом пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс (СП) (spontaneous, лат. — самопроизвольно, без внешнего воздействия). Как правило, СП идентифицируют как первичный пневмоторакс, который сопровождается отсутствием предшествующих клинических проявлений, или вторичный, который является следствием основного заболевания. По этиологии СП классифицируется на первичный и вторичный. Первичным СП называют идиопатический пневмоторакс, развивающийся при отсутствии признаков заболеваний легких. Вторичный, или симптоматический, развивается при наличии заболеваний легких.
Частота первичного СП среди мужчин варьирует в зависимости от географического нахождения исследуемых, например от 7,4 на 100 000 населения в год в Соединенных штатах до 37 на 100 000 населения в год в Великобритании. Частота значительно меньше среди женщин, которая варьирует от 1,2 на 100 000 населения в Соединенных штатах до 15,4 на 100 000 населения в год в Великобритании [8]. Причина различий не установлена.
Установлена частота возвратного, или рецидивирующего, пневмоторакса: от 25 % до более чем 50 % с наибольшей частотой в течение первого года [8]. Например, исследование 153-х пациентов с первичным СП выявило в 54 % повторный пневмоторакс [7]. Женский пол, высокий рост у мужчин, сниженная масса тела и неспособность отказаться от курения были ассоциированы с повышенным риском рецидива пневмоторакса [7, 8].
Принято считать, что вероятность развития СП выше у курящих мужчин. Исходя из того, что уровень гомоцистеина выше у мужчин, мы можем предположить, что уровень эндотелина также коррелирует с полом пациентов. Эндотелиальная дисфункция развивается, в том числе, и при курении.
Течение, эффективность проводимой терапии и исход буллезной болезни легких при оперативном лечении в различных вариантах в значительной степени зависят от вида оперативного лечения. Ранее проводимые сравнительные исследования касались оперативного лечения СП [6]. Зарубежные авторы при сравнении различных видов оперативных техник часто привлекают следующий вид оперативного вмешательства: видеоассистированная торакоскопия в лечении СП в сочетании с применением интраплеврального введения тетрациклина [7], тальковой пудры [8]. Наиболее широко распространены в клиниках России видеоассистированная торакоскопия или торакотомия с плеврэктомией в лечении буллезной болезни легких. Однако эффективность проводимого лечения может зависеть в том числе и от состояния функции эндотелиальной системы, что отражается в таких показателях, как эндотелин-1, оксид азота и гомоцистеин плазмы пациентов и бронхоальвеолярной жидкости.
Цель исследования: дать сравнительную характеристику различным способам оперативного лечения буллезной болезни легких.
Задачи исследования
1. Оценить оперативное лечение буллезной болезни легких в объеме торакотомии,
иссечения булл, плеврэктомии по следующим показателям: длительность оперативного лечения, срок послеоперационной госпитализации, потребность в наркотических анальгетиках, объем отделяемого по дренажам, длительность стояния дренажей, количество и качество осложнений.
2. Описать группу пациентов с буллезной болезнью легких, которым была выполнена торакоскопия, иссечение булл, плеврэктомия по вышеперечисленным показателям.
3. Дать характеристику группе пациентов, которым была выполнена VATS (videoassisted thoracoscopy) по вышеперечисленным показателям.
Материалы и методы. Выполнено ретроспективное исследование историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» (г. Новосибирск) в период с января по декабрь 2012 года с диагнозами: буллезная болезнь легких; рецидивирующий СП или буллезная болезнь легких; СП. Критериями включения в исследование были наличие данных компьютерной томографии органов грудной клетки с характерной рентгенологической картиной поражения легких и плевры и/или наличие СП в анамнезе и/или рецидивирующих пневмотораксов, выполненное оперативное лечение в объеме торакоскопии или торакотомии, плеврэктомии и иссечения булл в отделении торакальной хирургии в этот период.
Результаты. В период с января по декабрь 2012 года оперативное лечение выполнено 40 пациентам, из них 5 женщин, остальные 35 — мужчины. Средний возраст составлял 27 ± 12,65 года. Торакоскопия, иссечение булл и плеврэктомия выполнены 28-ми пациентам, торакотомия в качестве доступа выполнена 10-ти пациентам и VATS — 2-м пациентам.
В группе пациентов, которым была выполнена торакотомия, продолжительность операции составила 100 ± 51 мин (размер булл 35 ± 79 мм), срок послеоперационной госпитализации — 6 ± 4 сут, всем пациентам в 1-е и до 3-х суток назначалась обезболивающая терапия, в том числе и наркотические анальгетики (как правило, трамадол), объем отделяемого по дренажам — 145 ± 101 мл в сутки, длительность стояния дренажей — 6 ± 4 сут; 3 случая протекали с осложнениями в послеоперационном периоде; 2 из них были повторно оперированы в связи с продолжающимся сбросом воздуха, 1 ввиду развития кровотечения в послеоперационном периоде.
В группе пациентов, которым была выполнена торакоскопия, продолжительность операции составила 70 ± 23 мин (размер булл 10 ± 16,5 мм), срок послеоперационной госпитализации — 6 ± 1,5 сут, всем пациентам в первые сутки назначалась обезболивающая терапия, в том числе и наркотические анальгетики (как правило, трамадол), объем отделяемого по дренажам — 60 ± 45 мл в сутки, длительность стояния дренажей — 4 ± 1,4 сут; 3 случая протекали с осложнениями в послеоперационном периоде. В одном из них послеоперационный период осложнился формированием эмпиемы плевры на стороне операции с необходимостью выполнения пневмонэктомии. В одном из осложнений в послеоперационном периоде развилось продолжающееся кровотечение в плевральную полость, выполнена торакотомия. В третьем случае в послеоперационном периоде сохранялся пневмоторакс, выполнена торакотомия.
В группе пациентов, которым была выполнена VATS, продолжительность операции составила 107,5 ± 17,5 мин (размер булл 42,5 ± 39 мм), срок послеоперационной госпитализации — 7,5 ± 6,4 сут, всем пациентам в 1-е и до 3-х суток назначалась обезболивающая терапия, в том числе и наркотические анальгетики (трамадол) у одного из пациентов, объем отделяемого по дренажам — 111,5 ± 9,0 мл в сутки, длительность стояния дренажей — 7,5 ± 6,4 сут. Послеоперационный период проходил без осложнений.
Выводы
1. В группе пациентов, которым была выполнена торакотомия, был самый высокий процент послеоперационных осложнений (30 %), объем отделяемой жидкости по дренажам также был наибольшим в сравнении с остальными группами.
2. В группе пациентов, которым была выполнена торакоскопия, все показатели были наименьшими в сравнении с остальными группами, однако процент осложнений остается высоким (10 %).
3. В группе с выполненной VATS все исследуемые показатели были самыми высокими, за исключением объема отделяемой жидкости по плевральным дренажам. При этом отсутствовали осложнения (вероятнее всего, это связано с немногочисленностью пациентов в группе).
4. Потребность в наркотических анальгетиках была одинаковой во всех группах.
5. Таким образом, при крупных размерах булл показано оперативное лечение в объеме торакотомии, иссечения булл, плеврэктомии. В сравнении с VATS торакотомия оправдывает себя в отношении длительности оперативного лечения, по срокам послеоперационной реабилитации, длительности стояния интраплевральных дренажей.
6. С учетом функции метаболических маркеров в патогенезе спонтанного пневмоторакса является целесообразным исследование результатов оперативного лечения с учетом вышеуказанных показателей.
Список литературы
1. Бокша В. Г. Нарушение дыхательной функции при бронхолегочных
и сердечно-сосудистых заболеваниях / В. Г. Бокша. — Киев : «Здоровья», 1991. — С. 165.
2. Хирургическое лечение коарктации с гипоплазией дистального отдела дуги аорты у новорожденных / Ю. С. Синельников, Ю. Н. Горбатых, А. В. Горбатых [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2011. — № 3. — С. 9-12.
3. Акопов А. Л. Спонтанный пневмоторакс (хирургические аспекты) / А. Л. Акопов,
В. В. Варламов ; под ред. академика РАМН профессора Н. А. Яицкого. — СПб. : Изд-во СПбГМУ, 2009. — C. 3.
4. Чикинев Ю. В. Лечение пациента с гигантской опухолью переднего средостения / Ю. В. Чикинев, Е. А. Дробязгин, Г. Н. Чагин // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2012. — № 4. — С. 75-77.
5. Оценка легочной регургитации методом допплер-эхокардиографии у пациентов после радикальной коррекции тетрадыФалло / Г. П. Нарциссова, Д. С. Прохорова, Н. В. Матвеева [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2012. — № 2. — С. 15-19.
6. Gaensler E A. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax / E. A. Gaensler // Surg. Gynecol. Obstet. — 2006. — N 4. — Р. 34.
7. Smoking and the increased risk of contracting pneumothorax / L. Bense, G. Eklund, D. Odont [et al.] // Chest. — 2010. — N 9. — Р. 12.
8. Определение тактики хирургического лечения инфраренальной аневризмы брюшной аорты при сочетанном поражении артериального русла сердца и головного мозга / А. М. Чернявский, А. А. Карпенко [и др.] // Патология кровообращения
и кардиохирургия. — 2011. — № 2. — С. 38-42.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF OBSTINATE SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX
Y. V. Chikinev, M. G. Pustovetova, E. A. Drobyazgin, I. V. Berkasova, K. A. Piontkovskaya
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The objective of research is to give the comparative characteristic to various ways of expeditious treatment of bullous illness of lungs. Materials and methods. Retrospective research of medical histories of patients who were on treatment in thoracic surgery unit of SBHE NR «NSRCH» (Novosibirsk) with bullous illness of lungs is performed. Conclusions: at the large sizes of bullas operative treatment as thoracotomy, resection of bullas, pleurectomy, is presented. In comparison with VATS thoracotomy justifies itself concerning duration of operative treatment, on terms of postoperative aftertreatment, duration of standing of intrapleural drainages.
Keywords: refractory spontaneous pheumothorax, bullous illness of lungs, thoracotomy, pleurectomy.
About authors:
Chikinev Yury Vladimirovich — doctor of medical sciences, professor, head of chair of hospital and children's surgery of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Pustovetova Maria Gennadievna — doctor of medical sciences, professor of pathological physiology chair, head of CSRL at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 226-35-60, e-mail: [email protected]
Drobyazgin Evgeny Alexandrovich — candidate of medical sciences, assistant of chair of hospital and children's surgery of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», thoracal surgeon, endoscopiest of thoracal surgery unit at RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Berkasova Inessa Viktorovna — candidate of medical sciences, assistant of Anesthesiology and Resuscitation chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», anesthesiologist-resuscitator of anesthesiology and resuscitation unit at RCBGH «Novosibirsk State Regional Clinical Hospital of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Piontkovskaya Christina Anatolyevna — post-graduate student of pathological physiology and clinical pathophysiology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 225-39-78, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Boksha V. G. Disturbance of respiratory function at the bronchopulmonary and
cardiovascular diseases / V. G. Boksh. — Kiev: «Health», 1991. — P. 165.
2. Surgical treatment of coarctation with hypoplasia of distal department of aortic arch at newborns / Y. S. Sinelnikov, Y. N. Gorbatykh, A. V. Gorbatykh [etc.] // Pathology of circulation and cardiosurgery. — 2011. — № 3. — P. 9-12.
3. Spontaneous pheumothorax (surgical aspects) / A. L. Akopov, V. V. Varlamov; under the editorship of the academician of the RAMS professor N. A. Yaitsky. — SPb. : Publishing house SPbSMU, 2009. — P. 3.
4. Chikinev Y. V. Treatment of thepatient with a huge tumor of forward mediastinum / Y. V. Chikinev, E. A. Drobyazgin, G. N. Chagin // Pathology of circulation and cardiosurgery. — 2012. — № 4. — P. 75-77.
5. Assessment of pulmonary regurgitation by doppler-echocardiography method at patients after definitive repair of Fallot's tetralogy / G. P. Nartsissova, D. S. Prokhorova,
N. V. Matveeva [etc.] // Pathology of circulation and cardiosurgery. — 2012. — № 2. — P. 15-19.
6. Gaensler E. A. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax / E. A. Gaensler // Surg. Gynecol. Obstet. — 2006. — N 4. — P. 34.
7. Smoking and the increased risk of contracting pneumothorax / L. Bense, G. Eklund, D. Odont [et al.] // Chest. — 2010. — N 9. — P. 12
8. Definition of tactics of surgical treatment of infrarenalny aneurism of abdominal aorta at the combined lesion of arterial channel of heart and brain / A. M. Chernyavsky, A. A. Karpenko [etc.] // Pathology of circulation and cardiosurgery. — 2011. — № 2. — P. 38-42.
