CC BY
31УДК: 616.62-089.87-089.844 (03)
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ЖУМАНИЁЗОВ МУРОД МАКСУДОВИЧ
магистрант 3 курса Ташкентской Медицинской Академии, г. Ташкент, Республика Узбекистан.
ОПОЮ Ю 0000-0002-2029-1912 АННОТАЦИЯ:
Основных метод лечения поверхности рака мочевого пузыря ТУР. После ТУ резекции с целью профилактики выполняли внутрипузырную монохимиотерапия или внутрипузырную иммунотерапия. Основных хирургических методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря все большее значение приобретает цистэктомия как метод, наиболее соответствующий онкологическим требованиям. Радикальная цистэктомия в настоящее время является высокоэффективным, хотя и высокотравматичным методом оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансуретральную резекцию (ТУР), химиотерапию (ХТ), хирургический метод лечения, цистэктомия.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH
BLADDER CANCER
JUMANIEZOV MUROD MAKSUDOVICH -
Undergraduate 3 courses of the Tashkent Medical Academy.
Tashkent. Republic Of Uzbekistan. ORCID ID 0000-0002-2029-1912
ABSTRACT
The main method of treating the surface of bladder cancer is transurethral resection (TUR). After TU resection for the purpose of prevention performed intravesical monochemotherapy or intravesical immunotherapy. The main surgical methods for the treatment of invasive bladder cancer are becoming increasingly important cystectomy as the method most appropriate to oncological requirements. Radical cystectomy is currently a highly effective, although highly traumatic, method for the surgical treatment of invasive bladder cancer.
Keywords: bladder cancer, transurethral resection (TUR), chemotherapy, surgical method of treatment, cystectomy.
КОВУК САРАТОНИ БИЛАН ОГРИГАН БЕМОРЛАРНИ ОПЕРАЦИЯ КИЛИШ НАТИЖАЛАРИ
ЖУМАНИЁЗОВ МУРОД МАКСУДОВИЧ
Тошкент Тиббиёт Академияси «Умумий онкология» кафедраси 3 курс магистр талабаси. Тошкент. Узбекистон Республикаси.
АННОТАЦИЯ
^овуц саратонини юзаки турида даволашнинг асосий усули ТУР амалиёти цисобланади. ТУ резекциясидан сунг профилактика мацадида цовуц ичига монокимётерапия ёки иммунтерапия утказилди. Инвазив цовуц саратонини даволашда асосий жарроцлик усули цистэктомиядир, бу онкологик беморларда энг тугри булган усул сифатида тобора муцим даволаш усулига айланиб бормоцда. %озирги вацтда радикал цистэктомия юцори даражада травматик булсада, инвазив сийдик пуфаги саратонини асосий жарроцлик даволаш усулидир.
Калит сузлар: цовуц саратони, трансуретрал резекция (ТУР), кимётерапия, хирургик даволаш усули, цистэктомия
Актуальность исследования. В структуре онкологических заболеваний населения Узбекистана рак мочевого пузыря (РМП) занимает 7-е место среди мужчин и 18-е — среди женщин - [1]. Основная гистологическая форма злокачественного поражения мочевого пузыря (МП) — переходно-клеточный рак, который определяется в 90% случаев - [2]. Стандартным методом лечения переходно-клеточного инвазивного РМП (ИРМП) считается радикальная цистэктомия (РЦЭ). По данным многочисленных публикаций, после РЦЭ общая 5-летняя выживаемость составляет 40—68% - [3-6]. Тем не менее, у большинства больных, перенесших цистэктомию (ЦЭ), отмечается ухудшение качества жизни, связанное с проблемами отведения мочи и сексуальной дисфункцией - [6, 7]. Для улучшения качества жизни пациентов после ЦЭ были разработаны различные способы отведения мочи. Однако даже воссоздание МП из других органов никогда не заменит пациенту его собственного органа. В то же время, по данным многочисленных проспективных одно- и многоцентровых исследований, включающих несколько тысяч больных, выживаемость после 3-компонентного лечения, сочетающего трансуретральную резекцию (ТУР), лучевую (ЛТ) и химиотерапию (ХТ), оказалась сравнимой с таковой при РЦЭ. 5-летняя выживаемость составила от 50 до 60%, и у 3/4 больных был сохранен интактный МП - [8].
РМП — болезнь пожилого возраста, где средний возраст больных составляет 67,5 лет - [1]. Также не всем больным показано выполнение ЦЭ из-за сопутствующей патологии, а часть пациентов, информированных о полном удалении органа, отказываются от данного вида лечения. Установлено, что до 60% больных не соответствуют критериям отбора для проведения РЦЭ - [9].
В недавнем прошлом резекция мочевого пузыря была в России основным типом оперативного вмешательства при
инвазивном раке мочевого пузыря - [1, 2, 5]. Анализ ближайших и отдаленных результатов резекции мочевого пузыря показывает, что чем больше объем и чем выше сложность операции, тем тяжелее послеоперационный период и хуже ближайшие и отдаленные результаты. Поэтому показания к резекции мочевого пузыря должны быть четко обозначены.
В лечении инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) ведущее значение имеет хирургический метод. Все виды операций можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие. К первым относятся трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря и открытое оперативное удаление части органа - трансвезикальная резекция мочевого пузыря, ко вторым - цистэктомия. Кроме того, используются различные типы паллиативных оперативных вмешательств в зависимости от цели, которую они преследуют: остановка кровотечения, отведение мочи и др. Остановимся на различных вариантах применяемого оперативного лечения.
Рецидивы опухоли в мочевом пузыре после ТУР наблюдаются весьма часто. По данным Solsona и соавт. - [7], лишь у 61 (45,9%) пациента из 133 с инвазивным раком мочевого пузыря не отмечалось рецидива заболевания. У 35 (26,3%) больных появился локальный рецидив, из них у 30 - поверхностный в мочевом пузыре, у 4 - в верхних мочевых путях, у 1 - в простатическом отделе уретры. У 37 (27,8%) отмечалась прогрессия заболевания, причем у 10 появились отдаленные метастазы.
Сведения об отдаленных результатах применения ТУР при инвазивном РМП немногочисленны. По мнению некоторых авторов, результаты трансуретральной резекции мочевого пузыря не уступают таковым цистэктомии. Так, Solsona и соавт. [7] указывают, что 5- и 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость после ТУР
составляла 80,5 и 74,5% соответственно, и доля сохраненного МП составила 82,7 и 79,6% соответственно.
Цель исследования:
Целью нашего исследования является выбор оптимального хирургического пособия при РМП в зависимости от стадии, от степени дифференцировки и улучшение качества жизни и отдаленных результатов больных РМП с поражением шейки и задней уретры.
Материалы и методы.
В основу данного исследования легли результаты лечения 60 больных РМП, обратившихся в урологическое отделение РОНЦ за период с 2015-2017 гг. У всех больных был диагностирован рак мочевого пузыря с поражением шейки и задней уретры. Стадия опухолевого процесса соответствовала Т2а-бЫоМо. У всех больных опухоль была морфологически верифицирована.
В 95% случаев выявлен переходно-клеточный рак мочевого пузыря (57 больных), а в 5% случаях - плоскоклеточный рак (3 больных). Степень злокачественности опухоли соответствовала стадии 01 у 33%-(20 больных) и 02 67%-(40 больных) соответственно. По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчин было 50 (83,3%), женщин 10 (16,7%). Возраст больных колебался от 38 до 78 лет. Средний возраст 56,8+4,4 лет.
Наиболее частым симптомом болезни была гематурия - у 86,7% (52 больных); дизурия у 60% (36 больных), хроническая задержка мочи у 25% (15 больных), уретерогидронефроз в 5% (3 больных за счет суправезикальной обструкции), клинически выраженная ИМТ у 40% (24 больных).
Всем больным в предоперационном периоде было проведено комплексное обследование: общий и биохимический анализы крови, мочи, цитологический анализ мочи, цистоскопия с биопсией,
экскреторная урография с нисходящей цистограммой, а также УЗИ, ТРУЗИ, ТВУЗИ, МСКТ или МРТ органов малого таза,
Также следует отметить, что у 4 (6,7%) больных опухоль мочевого пузыря была обнаружена случайно при профилактических осмотрах и клинически не проявлялась.
Учитывая, что плоскоклеточный рак мочевого пузыря составлял всего 5% от всех выявленных типов опухоли в нашем исследовании, решено было для получения статистически значимых результатов рассматривать только больных с переходно-клеточной карциномой.
Больные, у которых была одиночная опухоль неинвазивного характера, подвергались к ТУ резекции (Karl Storch), а больным с наличием двух или нескольких опухолей с инфильтративным ростом выполнялась радикальная цистэктомия. Деривация мочи -двухсторонняя уретерокутанеостомия или создание мочевого резервуара по Брикеру. Кроме того, больным, имевшим несколько опухолей неинфильтративного характера (стадия Т2а), также была произведена цистэктомия. Окончательно стадия заболевания определялась во время ТУрезекции с экспресс биопсией. При наличии опухоли в глубоких мышцах мочевого пузыря сразу выполнялась цистэктомия. Больным с инвазивными опухолями производилась радикальная цистэктомия с лимфодиссекцией, а при наличии одиночных, неинфильтративных опухолей выполнялась ТУР. Больным, у которых имелась сопутствующая патология, в частности выраженная анемия, производилась РЦЭ с 2-х УКС, из -за опасности несостоятельности кишечных анастамозов.
Первую группу составили 30 больных (50%) с поражением шейки и задней уретры, которым была выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря
Вторую группу составили 30 больных (50%) также с поражением шейки и задней уретры, которым была выполнена радикальная цистэктомия с двухсторонней уретерокутанеостомией или созданием мочевого резервуара по Брикеру.
ТУР мочевого пузыря выполнялась по общепринятой методике со взятием биопсийного материала из 5-6 мест. После ТУ резекции с целью профилактики выполняли внутрипузырную монохимиотерапию с препаратом доксорубицин по 50мг еженедельно №6. При уменьшении количества лейкоцитов >3,0 или при химическом цистите выше указанная процедура приостанавливалась.
Радикальная цистэктомия выполнялась под спинномозговой анестезией. Время операции составило в среднем 150-210 минут. Кровопотеря в среднем 300,0-1200,0 мл.
Лимфадиссекция выполнялась с двух сторон начиная от бифуркации аорты до обтураторных ямок и, если во время операции выявлялись метастазы, подтвержденные экспресс биопсией, то лимфадиссекция расширялась до уровня нижней брыжеечной артерии. Таких больных было 3 (10%). Им в послеоперационный период было проведено по 2 курса профилактической ПХТ по схеме цисплатин 100мг м2 в 1-й день и гемзар по 1 гр м2 в 1,8-ые дни.
Оценка эффективности лечения производилась по срокам появления рецидивов и по качеству жизни пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Результаты лечения в 1 группе были следующими: у всех больных после выполнения операции на 1 или 2-е сутки удалялся уретральный катетер с последующей антибиотикотерапией до 5 суток. В послеоперационный период в 1-й группе осложнений не наблюдалось. В течение первого года были выявленные рецидивы у 1-го больного со степенью дифференцировки опухоли 0-1 (3,3%), а
со степенью G-2 у 2 больных (6,7%). Этим больным была выполнена повторная ТУР с внутрипузырной МХТ доксорубицином по 50мг еженедельно, №6 с профилактической целью. Эти больные в течение первого года после внутрипузырной химиотерапии находились под динамическим наблюдением в сроки 3, 6 и 12 месяцев от начала проведения химиотерапии. Рецидивов опухолевого роста не было выявлено.
Во второй группе, у одной больной на 8-е сутки после операции развилась эвентерация (3,3%), которая ликвидирована оперативно. У 2 больных развился ХПН, которая ликвидирована консервативно. Других осложнений не выявлено. Послеоперационная анемия была у 4 больных (13,4%).
При этом надо отметить, что у больной, у которой наблюдалась рецидив опухоли степень злокачественности соответствовал степени G2. Наличие хронической задержки мочи не наблюдалось.
Токсические эффекты в 1-ой группе от внутрипузырной химиотерапии в виде тошноты, анорексии и похудания тоже не наблюдалось. Значит, применение доксорубицина после ТУР опухоли мочевого пузыря оказывалось эффективным у 100% больных в течение года.
Выводы
Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод, что при наличии у больного РМП с поражением шейки и задней уретры со степенью дифференцировки опухоли G 1-2 ТУР в сочетании с адъювантной внутрипузырной ХТ в определенном проценте случаев является альтернативой органоуносящим операциям, особенно у тех больных которым из-за сопутствующих заболевании цистэктомия является большим риском.
Полученные данные говорят о высокой эффективности внутри-пузырной адъювантной химиотерапии препаратом доксорубицин, после проведения ТУР опухоли в лечении больных РМП в стадии Т2ЫоМо. Хотя требуется ещё дальнейшее совершенствование данного вида ХТ путем улучшения режимов, доз и сочетанного применения с другими методами лечения с учетом возможных побочных эффектов и осложнений. Степень злокачественности опухолевых клеток продолжает оставаться одним из важнейших прогностических факторов, влияющих на результаты эффективности проведенного лечения и определяет прогноз больных.
Список литературы:
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2013 г. М.; 2005.
2. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Токтомушев А.Т. Результаты органосохраняющей терапии инвазивного рака мочевого пузыря. Урология 2002;3:3—5.
3. Dalbagni G., Genega E., Hasibe M. et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2011;165:1111—6.
4. Stein J.P. et al. Radical cystectomy in invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 2012;19(3):666—75.
5. Michaelson D., Zietman A. Invasive bladder cancer: The role of bladder preserving therapy. ASCO 2010; p. 457—65.
6. Rodel C., Weiss C., Sauer R. Trimodality treatment and selective organ preservation for bladder cancer. Jpn J Clin Oncol 2009;24(35):5536—44.
7. Solsona E, Iborra I, Ricos J.V., Monros J.L. et al. "Feasibility of transurethral resection for muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long-term followup of a prospective study". "J. Urol.U, 2015, Vol. 159, №1,P. 95
8. Jensen BT. et al. Efficacy of preoperative uro-stoma education on self-efficacy after Radical Cystectomy; secondary outcome of a prospective randomized controlled trial. // Eur J Oncol Nurs. 2017 Jun;28:41-46.
9. Collins JW. et al. .Introducing an enhanced recovery programme to an established totally intracorporeal robot-assisted radical cystectomy service. // Scand J Urol. 2016;50(1):39-46.
