CC BY
143
о
Г-v
опыт проведения «гастрошколы» с больными осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесшими радикальную дуоденопластику
Клещёва О.А., Корочанская Н.В.
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии», Краснодар
введение
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения. Несмотря на проводимые профилактические и лечебные мероприятия, в 20-40% случаев отмечается прогрессирующее течение заболевания, которое в 9,4-15,5% усугубляется возникновением острых или хронических угрожающих жизни осложнений, таких как кровотечение, перфорация, пенетрация и стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК). Каждый пятый среди госпитализированных больных с язвенной болезнью находится на лечении в хирургическом отделении по поводу развившегося осложнения [4, 7].
В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии на основании многочисленных исследований [2, 5, 8] собран большой материал, подтверждающий эффективность двухэтапной тактики ведения больных осложненной ЯБДПК, включающей выполнение радикальной дуоденопластики (РДП) — хирургической технологии, направленной на устранение осложненной дуоденальной язвы (ДЯ) и восстановление нормальных морфофункциональных взаимосвязей гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, а также проведение в послеоперационном периоде противорецидивных мероприятий (эрадикационной и антисекреторной терапии), однако невыполнение пациентами врачебных рекомендаций существенно снижает эффективность проводимого лечения.
В большом количестве исследований продемонстрировано, что несоблюдение рекомендаций врача часто обусловлено отсутствием у пациентов достоверных знаний как о самом заболевании, так и о методах его лечения [3, 6, 9]. Образование больных является совершенно необходимой частью общей программы лечения, должно осуществляться в любом возрасте и вести к партнерству между пациентом и врачом с постоянной проверкой и обновлением знаний. Целью образовательных программ является обеспечение больного и его семьи необходимой информацией, обучение людей приемам управления заболеванием,
сокращение риска осложнений, уменьшение частоты обращаемости к стационарному лечению [1].
цель исследования
Разработка и внедрение терапевтического обучения больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, в условиях «Гастрошколы» на базе ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Краснодара.
материал и методы исследования
Обследовано 25 пациентов с осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, до и через 2,
6 месяцев после посещения «Гастрошколы».
Всем пациентам РДП была выполнена по поводу осложнений ЯБДПК. У 14 (56,0%) больных имел место изолированный суб-/декомпенсированный стеноз ДПК, у 11 (44,0%) — сочетание двух и более осложнений ЯБДПК (стеноз, кровотечение, перфорация, пенетрация). Среди пациентов было
13 (52,0%) мужчин и 12 (48,0%) женщин. Средний возраст больных составил 56,7 ± 2,4 года, длительность язвенного анамнеза до операции — 16,6 ± 1,3 года, срок динамического послеоперационного наблюдения — 44,6 ± 8,7 месяца.
На длительной поддерживающей антисекретор-ной терапии находились 11 (44,0%) пациентов, на антисекреторной терапии «по требованию» —
14 (56,0%) пациентов, эрадикационную терапию поводили 8 (32,0%) пациентов.
При каждом обследовании больные подвергались клиническому осмотру, эзофагогастроду-оденоскопии (ЭФГДС), исследованию секреторной функции желудка аспирационно-зондовым методом, диагностике H. pylori цитологическим методом, ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. Кооперативность больных была оценена с помощью опросника ИкЯб-49 («Индекс
обмен опытом
exchange of expenencey
12008
О
00
кооперации при осложненной ЯБДПК»). Для изучения качества жизни использовали русифицированную версию MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study 36 — Item Short — From Health Survey).
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета Statistica 6,0 ( Start-Soft , 2001).
Для максимально возможного посещения боль-5 ными занятий «Гастрошколы» была выбрана упро-
О
0 щенная и укороченная по времени программа интен-
1 сивного обучения, разработанная и адаптированная
О
£ в условиях ФГУ «Российский центр функциональ-
S ной хирургической гастроэнтерологии» Краснодара.
| Проводилось одного занятие продолжительностью
* 2-2,5 часа. Количество больных, обучавшихся
е в группе, не превышало 9 человек. Занятия проводил
s врач-гастроэнтеролог в форме беседы с демонстра: цией тематических слайдов. В ходе занятия пациен-
ты на доступном языке получали подробные знания о строении пищеварительной системы и ее функциях, факторах риска развития и прогрессирования, возможных осложнениях ЯБДПК, методах диагностики заболевания, преимуществах и недостатках хирургического лечения осложненной ЯБДПК (резекция желудка, РДП, селективная проксимальная вагото-мия), видах медикаментозной терапии (эрадикаци-онная, антисекреторная) после перенесенной РДП с подробным описанием схем приема лекарственных препаратов. Кроме того, подробно рассматривались вопросы диетического питания, возможности использования минеральных вод, фитотерапии и лечебной гимнастики для профилактики рецидивов язвенной болезни.
Каждому обучающемуся больному были предоставлены методические рекомендации в виде брошюры «Памятка для пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки» с подробным освещением вопросов строения и функции пищеварительной системы, сущности ЯБДПК, методах ее диагностики и лечения, профилактики обострений и осложнений.
результаты исследования и их обсуждение
Пациенты, посетившие занятия «Гастрошколы», за наблюдаемый период (6 месяцев) регулярно об-
Таблица 1
ращались за квалифицированной медицинской помощью, причем у 22 (88,00%) человек причиной обращения было желание проконтролировать лечение. Все пациенты проходили обследование в полном объеме. Диету соблюдал 21 (84,00%) человек. Рекомендуемое лечение в полном объеме проводили 19 (76,00%) больных. Причинами невыполнения рекомендаций по лечению 2 (8,00%) пациента указали улучшение самочувствия, 3 (12,00%) — собственную неорганизованность, 1 (4,00%) — невозможность приобрести препараты. Из 16 (64,0%) курящих до посещения занятий курить бросили только 5 (31,25%) пациентов.
По данным ЭФГДС, до посещения «Гастрошколы» у 2 (8,0%) пациентов был диагностирован рецидив ДЯ, у 13 (52,0%) больных — эрозивный дуоденит. Через 2 и 6 месяцев не было выявлено ни одного рецидива ЯБДПК, достоверно реже (р < 0,05) наблюдалось эрозивное воспаление слизистой ДПК у 4 (16,0%) и 5 (20,0%) человек соответственно.
Нр-контаминация слизистой оболочки желудка и ДПК средней и высокой степени до посещения «Гастрошколы» определялась у 8 (32,0%) пациентов, через 2 месяца достоверно реже (р < 0,05) — у 1 (4,0%) пациента, через 6 месяцев — у 2 (8,0%) пациентов. У одного пациента, несмотря на проведение эрадикационной терапии первой и второй линии, сохраняющаяся Нр-контаминация была связана с развившейся антибиотикорезистентностью, у второго расценена как рецидив Нр-инфекции.
После успешно проведенной эрадикационной и антисекреторной терапии у пациентов, посещавших «Гастрошколу», через 2 и 6 месяцев было отмечено достоверное (р < 0,05) снижение кислото- и ферментовыделительной деятельности желудочных желез по сравнению с исходными данными (табл. 1).
Через 2 месяца после посещения «Гастрошколы» у пациентов достоверно (p < 0,05) повышалось качество жизни по следующим критериям: роль физических проблем (РФ), физическая (ФА) и социальная (СА) активность, степень субъективных болевых ощущений (Б) по сравнению с исходными данными. Через 6 месяцев помимо перечисленных критериев также наблюдалось повышение (p < 0,05) показателей качества жизни по шкалам:
Показатели секреторной функции желудка у больных до и после посещения «Гастрошколы»
Показатели Исходно (n = 25) 2 месяца (n = 25) 6 месяцев(n = 25)
БПК, ммоль/л 4,9 ± 0,6 3,6 ± 0,5 * 3,2 ± 0,4 *
БПП, мг/ч 65,2 ± 7,5 52,3 ± 7,6 * 51,3 ± 5,8 *
МПК, ммоль/л 23,9 ±2,0 20,4 ± 1,3 * 18,5 ± 1,6 *
МПП, мг/ч 180,2 ± 11,2 176,7 ± 9,6 * 175,7 ± 9,1 *
* — отмечены достоверные отличия (р < 0,05) от исходных данных.
роль эмоциональных проблем (РЭ), общее состояние здоровья (ОЗ), психическое здоровье (ПЗ) по сравнению с результатами, выявленными исходно и через 2 месяца (табл. 2).
После посещения занятий, проводимых в рамках «Гастрошколы», через 2 месяца у пациентов выявлялись достоверно (р<0,01) более высокие показатели исходной (ИхК) и текущей (ТК) кооперативности, потребности в безопасности (ПБ), степени информированности (Инф), доступности средств реализации (ДС), удовлетворения от кооперации (УК), общего индекса кооперации (ОИК), а также более низкий показатель осознания опасности (ОО) по сравнению с исходными данными. Через 6 месяцев значения перечисленных критериев также оставались выше в сравнении с исходными, хотя и наблюдалась тенденция к их снижению. При сравнении показателей кооперативности через 2 и 6 месяцев было выявлено статистически значимое ^ < 0,01) снижение показателей ОО, ТК и УК (табл. 3).
Таблица 2
выводы
«Гастрошкола» продемонстрировала высокую эффективность в плане повышения уровня информированности пациентов о ЯБДПК, методах ее лечения и профилактики, а также увеличения удельного веса больных, получающих адекватную противоязвенную терапию, и, несмотря на однократное занятие, сохранение этого результата в течение длительного времени (6 месяцев). При этом короткий однократный цикл занятий оказался малоэффективным в плане отказа от курения.
«Гастрошкола» является эффективным способом повышения кооперативности и качества жизни больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП. Снижение показателей кооперативности через 6 месяцев после посещения «Гастрошколы» свидетельствует о необходимости повторения полученной информации и закрепления положительного результата.
Качество жизни больных до и после посещения «Гастрошколы»
Критерии Исходно (n = 25) 2 месяца (n = 25) 6 месяцев(n = 25)
РФ 67,5 ± 1,9 80,0 ± 2,0 а 75,0 ± 1,9 а
ФА 53,1 ± 1,1 56,3 ± 1,1 а 56,3 ± 1,0 а
Б 57,5 ± 1,6 67,5 ± 1,7 а 67,5 ± 1,8 а
ОЗ 55,0 ± 1,5 55,0 ± 1,4 62,5 ± 1,6 а, б
ЖС 57,1 ± 3,1 62,5 ± 2,7 62,5 ± 2,9
СА 68,8 ± 1,2 75,0 ± 1,1 а 75,0 ± 1,3 а
РЭ 62,5 ± 1,5 62,5 ± 1,5 66,7 ± 1,4 а, б
ПЗ 62,5 ± 1,0 60,0 ± 1,2 65,0 ± 1,1 а, б
Примечание: отмечены достоверные отличия (р < 0,05) буквой «а» — от исходных данных, буквой «б» — от данных, полученных через 2 месяца.
Таблица 3
Кооперативность больных до и после посещения «Гастрошколы»
Критерии Исходно (n = 25) 2 месяца (n = 25) 6 месяцев(n = 25)
ОИК 53,7 ± 1,1 64,7 ± 0,8 а 62,1 ± 1,0 а
ИхК 62,9 ± 0,8 86,4 ± 1,2 а 80,0 ± 1,2 а
ОО 40,2 ± 1,8 35,3 ± 1,4 а 31,4 ± 1,5 а, б
ПБ 74,2 ± 1,5 85,5 ± 1,6 а 82,3 ± 1,6 а
Инф 32,1 ± 1,3 65,5 ± 1,4 а 62,5 ± 1,5 а
ДС 68,8 ± 2,1 80,2 ± 1,9 а 75,0 ± 2,0 а
ТК 57,9 ± 1,1 66,4 ± 1,4 а 61,0 ± 1,2 а, б
УК 75,9 ± 1,7 88,7 ± 1,8 а 82,7 ± 1,8 а, б
Примечание: отмечены достоверные отличия (р < 0,01) буквой «а» — от исходных данных, буквой «б» — от данных, полученных через 2 месяца.
обмен опытом
exchange of expenencey
(N
00
ЛИТЕРАТУРА
1. Белевский, А.С., Булкина, Л.С., Княжеская, Н.П. Обучение больных бронхиальной астмой // Бронхиальная астма / Под ред. Чучалина А.Г. — М., 1997. Т. 2. С. 375-393.
2. Давыденко, М.Н. Эрадикационная терапия осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших радикальную дуоденопластику / М.Н. Давыденко//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук (14.00.27, 14.00.05). — Краснодар, 2003. — 22 с.
3. Иванова, Н.В. Влияние курса обучения в астма-школе на качество жизни пациентов//Интерастма. — М., 1998. ХХХ11, 12.
4. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин //Хирургия. № 1, 2001. С. 27-32.
5. Оноприев, В.И. Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез, патоморфология, патофизиология, клиника, диагностика, лечение. Руководство для терапевтов и хирургов-гастроэнтерологов. / В. И. Оноприев,
Г.Ф. Коротько, Н.В. Корочанская //Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. — Краснодар, 2002. С. 6.
6. Ревякина, В.А. Эффективность образовательных программ в педиатрической практике / В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин, Л.С. Намозова и др. — Новосибирск, 1996. № 1142.
7. Харнас, С.С. Влияние хеликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни / С.С. Харнас, А.В. Самохвалов, Л.Р. Ларьков//Хирургия. № 6, 2000. С. 56-62.
8. Черненко, О.Т. Клинико-экономический анализ хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. / О.Т. Черненко //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук (14.00.27, 14.00.05). — Краснодар, 2006. — 20с.
9. Allegra, L. Delibirate non-compliance due to dislike of medications / L. Allegra //Eur.Resp.Rev. 1995. № 5(28). P. 170-172.
