CC BY
37
УДК 616.134/616-005.6
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНО-ОККЛЮЗИОННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ
АРТЕРИИ
А.Н. ВОЛОШИН1, А.Н. МАТЕРУХИН1, П.Л. КАРНАУХ2,
А.Ю. ПОЛКОВНИКОВ1
1 Запорожский государственный медицинский университет 2 Запорожский областной центр сосудистой и эндоваскулярной хирургии
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфл^у iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Цель работы — оценить результаты эндоваскулярного лечения больных со стено-окклю-зионными поражениями подключичной артерии (ПКлА).
Материалы и методы. Проведен проспективный анализ результатов эндоваскулярного лечения 17 пациентов с атеросклеротическим поражением ПКлА. У 3 пациентов диагностирована полная окклюзия ПКлА более 1 см проксимальнее позвоночной артерии, у 7 — стеноз ПКлА более 90 %, еще у 7 пациентов — стеноз от 60 до 90 %.
Результаты. В ходе эндоваскулярного лечения не зафиксировано ни одного серьезного осложнения, которое требовало бы дополнительной хирургической коррекции. У всех больных удалось восстановить проходимость ПКлА с имплантацией нитинолового стента. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — (6 ± 3) дня. Через 12 мес после эндоваскулярной реканализации ПКлА объемная скорость кровотока в зоне имплантации стента составила (124,4 ± 89,8) мл/мин.
Выводы. Использование эндоваскулярных методов при атеросклеротическом поражении ПКлА позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения в кратчайшие сроки с минимальной операционной травмой.
Ключевые слова: подключичная артерия, синдром подключично-позвоночного обкрадывания.
По данным Всемирной организации здравоохранения, количество пациентов, страдающих атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий, составляет от 20
до 50 % [4]. Ежегодно регистрируют около 6,5 млн эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения, 20 % из них развиваются в вертебробазилярном бассейне [5]. В струк-
туре поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) доля атеросклеротического поражения первого сегмента подключичной артерии (ПКлА) составляет от 3 до 20 %, причем у 2/3 пациентов это поражение является изолированным и не сопровождается поражением других артериальных бассейнов [7]. До внедрения в практику эндоваскулярных методов лечения пациенты с гемодинамически значимым поражением ПКлА, а также клиникой вертебробазилярной недостаточности подвергались «открытым» хирургическим вмешательствам (сонно-подключичное шунтирование, подключично-сонная транспозиция и др.) [1, 6]. Из-за анатомических особенностей залегания ПКлА реконструктивные операции по поводу проксимальных поражений являются технически сложными, травматичными и ассоциированы со значительным количеством послеоперационных осложнений [3]. По данным E.S. Crawford и соавт., открытые трансторакальные вмешательства сопровождались высокой частотой летальных осложнений (до 6 %) [2]. На смену открытым операциям при поражении ПКлА «пришли» эндоваскуляр-ные интервенции, опыт которых на сегодня насчитывает более 30 лет. Однако до сих пор остаются спорными вопросы о безопасности и эффективности эндоваскулярных методов лечения при атеросклеротическом поражении ПКлА, а также выбор оптимальной тактики лечения.
Цель работы — оценить результаты эндо-васкулярного лечения больных со стено-ок-клюзионными поражениями подключичной артерии.
Материалы и методы
Проведен проспективный анализ результатов эндоваскулярного лечения в областном центре сосудистой и эндоваскулярной хирургии (ОЦСЭХ) г. Запорожья в период с декабря 2011 г. по декабрь 2015 г. 17 пациентов с ате-
Волошин Александр Николаевич кандидат медицинских наук ассистент кафедры госпитальной хирургии Запорожский государственный медицинский университет
Адрес: 69035, г. Запорожье, пр. Маяковского, 26 Тел.: (066) 783-15-89 Е-mail: [email protected]
росклеротическим поражением ПКлА. Средний возраст больных составил (63 ± 6) лет. У всех больных этиологическим фактором развития стено-окклюзионного поражения ПКлА был атеросклероз. У 3 пациентов диагностирована полная окклюзия ПКлА более 1 см проксимальнее позвоночной артерии (ПА), у 7 больных — стеноз ПКлА более 90 %, еще у 7 — стеноз от 60 до 90 %. У 9 пациентов отмечены клинические проявления Steal-синдрома (синдрома подключично-позвоночного обкрадывания), 3 больных в анамнезе перенесли ишемический инсульт. В 4 случаях поражение ПКлА сочеталось с гемодинамически значимым стенозом ПА на ипсилатеральной стороне, что требовало дополнительной эндоваску-лярной коррекции.
Клинический пример
Пациент Ш., 1969 г. рождения, обратился в ОЦСЭХ 07.12.15 г. с жалобами на боли в левой верхней конечности при физических нагрузках, периодические приступы онемения правых конечностей, эпизод потери речи, головокружения, возникающие при физической активности. Считает себя больным в течение 2 мес, когда на фоне полного благополучия внезапно утратил речь. Ранее отмечал эпизоды онемения левой верхней конечности, асимметрию цифр артериального давления на руках.
Местный статус: при осмотре левой верхней конечности кожные покровы бледные, кисть теплая на ощупь. Подкожные вены заполнены. Движения и чувствительность сохранены. Некробиотических изменений нет. Пульсация на артериях верхней конечности: слева — не определяется на всех уровнях, справа — периферическая. Пульсация на сонных артериях сохранена. Аускультативно в проекции левой подключичной артерии выслушивается систолический шум.
По данным клинико-биохимических анализов установлена выраженная гиперхолесте-ринемия (общий холестерин — 7,5 мкмоль/л). Остальные показатели в пределах возрастной нормы.
По данным диагностической ангиографии верифицирована окклюзия второй порции ПКлА и субокклюзия ПА слева (рис. 1, А).
Клинический диагноз: Атеросклероз. Окклюзия ПКлА, субокклюзия ПА слева. Син-
Рис. 1. Ангиография: А — окклюзия второй порции подключичной артерии и субокклюзия позвоночной артерии слева; Б — имплантация стента в подключичную артерию; В — сохраняющаяся субокклюзия позвоночной артерии слева
дром подключично-позвоночного обкрадывания. Сосудисто-мозговая недостаточность 3-й ст.
11.12.15 г. больному проведена эндоваску-лярная операция — реканализация с имплантацией стента в левой ПКлА, баллонная ангиопластика ПА слева.
Ход операции. Под местным обезболиванием Sol. Novocaini 0,5 % чрескожным доступом по Сельдингеру в правую общую бедренную артерию (ОБА) ретроградно установлен интро-дьюсер 6F. Заведен направляющий катетер 6F до устья левой ПКлА. Выполнена диагностическая ангиография. Верифицирована окклюзия второй порции ПКлА и субокклюзия ПА слева (см. рис. 1, А). Прямым гидрофильным 0,014 проводником интралюминально пройдена зона окклюзии ПКлА слева, выполнена
предилатация баллоном с размерами 3 мм х 30 мм. Проводник заменен на 0,035. По проводнику заведен стент на баллоне. Выполнена имплантация стента размером 8 мм х 30 мм в зону субокклюзии ПКлА (см. рис. 1, Б). Выполнена контрольная ангиография. Окклюзия ПКлА устранена, сохраняется гемодинамиче-ски значимый стеноз ПА слева (см. рис. 1, В).
Используя жесткий гидрофильный 0,014 проводник, через ячейку подключичного стента интралюминально пройдена зона субокклюзии левой ПА. По проводнику заведен баллон с размерами 3 мм х 30 мм для дила-тации (рис. 2, А). Выполнена баллонная ангиопластика ПА слева (см. рис. 2, А) с экспозицией 1,5 мин.
По данным контрольной ангиографии субокклюзия ПА слева устранена, стент в ПКлА
Рис. 2. Ангиография: А — реканализация позвоночной артерии слева;
Б — баллонная ангиопластика позвоночной артерии слева; В — контрольная ангиография подключичной и позвоночной артерий
полностью проходим, резидуальные стенозы или диссекции в зоне реканализаций не определяются (см. рис. 2, В).
В ходе эндоваскулярного лечения не зафиксировано ни одного серьезного осложнения, которое потребовало бы дополнительной хирургической коррекции. У всех больных удалось восстановить проходимость ПКлА с имплантацией нитинолового стента. В до- и послеоперационный период все пациенты получали двойную дезагрегантную («Плавикс» (75 мг) + ацетилсалициловая кислота (100 мг)) и гиполипидемическую терапию.
У 13 пациентов отмечен регресс всей неврологической сиптоматики уже на следующий день после эндоваскулярной интервенции.
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила (6 ± 3) дня. При контрольном осмотре через 9-12 мес у всех больных на верхней конечности пальпа-торно определялась периферическая пульсация «хорошего» наполнения. По данным ультразвукового дуплексного сканирования, объемная скорость кровотока по ПКлА составила в среднем (124,4 ± 89,8) мл/мин. Не зафиксировано гемодинамически значимых стенозов или диссекций в зоне имплантации стента.
На сегодняшний день эндоваскулярные методы лечения при атеросклеротическом поражении ПКлА являются методом выбора и в большинтве случаев используются как метод реваскуляризации «первой линии». Лишь после безуспешной попытки эндоваскулярной реканализации прибегают к «открытым» операциям. Это связано с высокой травматично-стью, а также возможной необходимостью ли-
Список литературы
1. Галкин П.В. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозиру-ющих поражениях ветвей дуги аорты // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2009. — № 7. — С. 15-21.
2. Crawford E.S., De Bakey M.E., Morris G.C., Howell J.F. Surgical treatment of occlusion of the innominate, common carotid, and subclavian arteries: a 10 year experience // Surgery. — 1969. — Vol. 65. — P. 17-31.
3. Domenig C.M., Linni K., Mader N. et. а1. Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2008. — N 5. — P. 551-557.
4. Gulli G., Marquardt L., Rothwell P.M., Markus H.S.
гирования щитошейного ствола (1,5-39,8 %) или внутренней грудной артерии (1,5-49,4 %) во время операции, что впоследствии может сыграть важную роль для коронарной рева-скуляризации [1, 2]. Высокая эффективность эндоваскулярного лечения при патологии ПКлА показана в мультицентровом исследовании, проведенном в Японии. Так, 10-летняя проходимость ПКлА после эндоваскулярного вмешательства составила 82,5 % [3]. За 25-месячный период наблюдения после реваскуля-ризации ПКлА гемодинамически значимых рестенозов не выявлено [3]. Похожие результаты получены и в нашей работе.
Несмотря на очевидную эффективность эндоваскулярных методов лечения атероскле-ротического поражения ПКлА, остаются спорными вопросы относительно выбора оптимальной тактики лечения при окклюзии ПКлА в сочетании с поражением сонных артерий, что требует проведения дальнейших исследований и оценки отдаленных результатов лечения.
Выводы
1. Через 12 мес после эндоваскулярной реканализации ПКлА у всех пациентов отмечалась полная проходимость зоны имплантации стента, а об9емная скорость кровотока в среднем составила (124,4 ± 89,8) мл/мин.
2. Использование эндоваскулярных методов при атеросклеротическом поражении подключичной артерии позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения в кратчайшие сроки с минимальной операционной травмой.
Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebro-basilar stenosis pooled data analysis from prospective studies // Stroke. — 2013. — Vol. 44, N 3. — P. 598-604.
5. Labropoulos N., Nandivada P., Bekelis K. Stroke of the posterior cerebral circulation // Int. Angiol. — 2011. — Vol. 30, N 2. — P. 105-114.
6. de Vries J.P., Jager L.C., van den Berg J.C. et al. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: Long-term results // J. Vasc. Surg. — 2005. — Vol. 41, N l. — P. 19-23.
7. Woo E.Y., Fairman R.M., Velazquez O.C. et al. En-dovascular therapy of symptomatic innominate-sub-clavian arterial occlusive lesions // Vasc. Endovasc. Surg. — 2006. — Vol. 40, N 1. — P. 27-33.
РЕЗУЛЬТАТИ ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО Л1КУВАННЯ СТЕНО-ОКЛЮЗ1ЙНОГО УРАЖЕННЯ П1ДКЛЮЧИЧНО1 АРТЕРП
0 М. ВОЛОШИН1, А.М. МАТЕРУХ1Н1, П Л. КАРНАУХ2, О.Ю. ПОЛКОВН1КОВ1
1 Запорiзький державний медичний ушверситет
2 Запорiзький обласний центр судинно! та ендоваскулярно! хiрурrii
Мета роботи — оцшити результати ендоваскулярного л^вання хворих зi стено-оклюзш-ними ураженнями тдключично! артерп (ПКлА).
Матер1али та методи. Проведено проспективний аналiз результатiв ендоваскулярного ль кування 17 пащешив з атеросклеротичним ураженням ПКлА. У 3 пащенпв дiагностовано по-вну оклюзiю ПКлА понад 1 см проксимальшше за хребтову артерп, у 7 хворих — стеноз ПКлА понад 90 %, ще у 7 — стеноз вщ 60 до 90 %.
Результати. Пщ час ендоваскулярного л^вання не зафшсовано жодного серйозного ускладнення, яке вимагало додатково! хiрургiчноi корекцп. В уах хворих вдалося вiдновити прохщшсть ПКлА з iмплантацiею нiтинолових стенпв. Через 12 мiс пiсля ендоваскулярно'1' реканалiзацii ПКлА об'емна швидкiсть кровотоку в зош iмплантацii стента становила (124,4 ± 89,8) мл/хв. Середня тривалють перебування хворих у стацiонарi — (6 ± 3) дш.
Висновки. Використання ендоваскулярних методiв при атеросклеротичному ураженш ПКлА дае змогу отримати задовшьш результати лiкування в найкоротшi термiни iз мшмаль-ною операцшною травмою.
Ключов1 слова: тдключична артерiя, синдром пiдключично-хребтового обкрадання.
THE RESULTS OF SUBCLAVIAN ARTERY ATHEROSCLEROTIC DISEASE ENDOVASCULAR TREATMENT
O.M. VOLOSHYN1, A.M. MATERUHIN1, PL. KARNAUH2, O.YU. POLKOVNIKOV1
1 Zaporizhzhya State Medical University
2 Zaporizhzhya Regional Vascular and Endovascular Surgery Center
Objective — to evaluate endovascular treatment results of patients with subclavian artery (SBcA) steno-occlusive lesions.
Materials and methods. A prospective analysis of results of the endovascular treatment of 17 patients with SBcA atherosclerotic lesions. In 3 patients was diagnosed complete SBcA occlusion more than 1 cm, in 7 patients — SBcA stenosis of more than 90 % proximaly to the vertebral artery, and 7 — stenosis of 60 to 90 %.
Results. During endovascular treatment wasn't founded serious complications that needs further surgical correction. In all patients turned out well to restore patency of SBcA with implantation of nitinol stents. In 12 months after endovascular recanalization SBcA space velocity of blood flow in the area of the stent implantation was (124.4 ± 89.8) ml/min. The average duration of stay of patients in hospital — (6 ± 3) days.
Conclusions. Using endovascular treatments in atherosclerotic lesions of SBcA allows to achieve satisfactory treatment results in the shortest time with minimal surgical trauma. Key words: subclavian artery, subclavian-vertebral steal syndrome.
