CC BY
60
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.341-007.2-053.1-089.844
Аверьянова Ю. В.1, Степанов А. Э.1, Разумовский А. Ю.2, Макаров С. П.1, Васильев К. Г.2, Ашманов К. Ю.1, Мызин А. В.1, Нецветаева Т. Э.1, Исаева М. В.1, Бурмистров И. Ю.1, Кочкин В. С.1, Брюсов Г. П.1, Рогожин Д. В.1
РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОЛОГИЧНЫХ ИНТЕСТИНАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПРИ СИНДРОМЕ КОРОТКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
'ФГБУ «Российская детская клиническая больница» (главный врач — проф. Н.Н. Ваганов) Минздрава России, 119571, Москва; 2кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (зав. — проф. А.Ю. Разумовский), 123001, Москва
Для корреспонденции: Аверьянова Юлия Валентиновна; [email protected]
Синдром короткой кишки (СКК) является наиболее частой причиной хронической интестинальной недостаточности у детей. В данной статье мы представляем результаты 10-летнего опыта аутологичных интестинальных реконструкций при СКК у детей. В период с 2005 по 2015 г. 14 пациентам с СКК в возрасте от 2 мес до 14 лет были выполнены аутологичные интестинальные реконструкции. STEP (Serial transverse enteroplasty) выполняли в модификации и дополняли формированием антирефлюксных клапанов при создании тонко-толстокишечных анастомозов (n = 6) и интерпозицией участка толстой кишки в центр ультракороткой (до 30 см) удлиненной тонкой кишки (n = 2). Среднее количество анастомозов равнялось 10 (6—25). Длина воссозданной тонкой кишки в среднем увеличивалась на 60%. У 5 пациентов полностью восстановили пищевую независимость. Другие 5 пациентов нуждаются в частичном парентеральном питании. Это больные либо с ультракороткой резидуальной тонкой кишкой — менее 50 см (n = 3), либо с отсутствием толстой кишки при длине тонкой в среднем 80 см (n = 2). После энтеропластики процент энтеральной толерантности в этой группе больных возрос до 56. 4 пациента умерли на разных этапах наблюдения после операции по причинам, не связанным с хирургическим лечением. Аутологичные интестинальные реконструкции являются перспективным нетрансплантологическим видом лечения СКК у детей. Ключевые слова: синдром короткой кишки; аутологичные интестинальные реконструкции; последовательная поперечная энтеропластика; STEP.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 16—19.
Aver 'yanova Yu.V.1, Stepanov A.E.1,. Razumovsky A.Yu.2, Makarov S.P.1, Vasil'ev K.G.2, Ashmanov K.Yu.1, Myzin A.V.1, Netsvetaeva T.E.1, Isaeva M.V.1, Burmistrov I.Yu.1, Kochkin VS.1, Bryusov G.P.1, Rogozhin D.V.1
RESULTS OF AUTOLOGICAL INTESTINAL RECONSTRUCTION IN CHILDREN WITH SHORT BOWEL SYNDROME
1Russian Children's Clinical Hospital, Russian Ministry of Health, 119571, Moscow;
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 123001, Moscow
Short bowel syndrome (SBS) is a most frequent cause of chronic intestinal insufficiency in children. We report the 10 year experience with autological intestinal reconstruction in children with short bowel syndrome. 14 patients aged 2 months — 14 years were treated in 2005—2015 by serial transverse enteroplasty (STEP) modified and supplemented by formation of antireflux valves in small-to-large bowel anastomoses (n=6) and interposition of a colonic segment in the centre of the ultrashort (up to 30 cm) small bowel (n=2). Mean number of anastomoses was 10 (6—25). The length of the reconstructed small intestine increased by 60%. Nutritional independence was totally restored in 5 patients while the remainingfive were partially in need of parenteral feeding. They have either the ultrashort (less than 50 cm) residual small bowel (n=3) or have no colon with the small bowel being 80 cm in length on the average (n=2). Enteral tolerance in this group increased to 56 following enteroplastic surgery. 4patients died from the causes unrelated to the surgical treatment. It is concluded that autological intestinal reconstruction is a promising non-transplantological method for the treatment of children with short bowel syndrome
Key words: short bowel syndrome; autological intestinal reconstruction; serial transverse enteroplasty (STEP).
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (5): 16—19. (In Russ.) For correspondence: Aver'yanova Yuliya; [email protected]
Received 27.05.15
Введение
Синдром короткой кишки (СКК) остается одной из сложнейших, неоднозначных и не решенных до конца проблем педиатрии. Среди пациентов с СКК в наше время №4есЬ-технологий сохраняется значительная летальность [1] и высокий процент угрожающих жизни осложнений [2]. В России данную ситуацию усугубляет еще и отсутствие стандартизованного лечения.
В современном мире принят мультидисциплинар-ный подход к лечению СКК, который на практике реализуется в формате nutritional team — бригады, состоящей из хирурга, педиатра, нутрициолога, фармаколога, среднего медицинского персонала, проводящего парентеральное питание (ПП), психолога. На этапе лечения при необходимости подключаются трансплантологи. По данным специалистов из Center for Advanced Intestinal Rehabilitation (Гарвардская меди-
цинская школа), внедрение мультидисциплинарных программ лечения детей с СКК позволили снизить летальность с 30 до 11% [1].
Базисом современного подхода к лечению детей с СКК являются аутологичные реконструктивные операции на кишечнике, среди которых значительное место занимает STEP (Serial transverse enteroplasty) — последовательная поперечная энтеропластика. STEP была представлена как новая методика энтеро-пластики в 2003 г. коллегами из Детского госпиталя Бостона и Гарвадской медицинский школы (Children's Hospital of Boston and Harvard Medical School) [3, 4]. В дальнейшем эта операция получила распространение по всему миру, а для оценки результатов был создан международный регистр учета пациентов, перенесших STEP (International Serial Transverse Enteroplasty Data Registry (http://www.stepoperation.org). В настоящее время появились модификации этой операции и комбинированные виды энтеропластик [5].
Цель данной статьи — представить результаты 10-летнего опыта аутологичных интестинальных реконструкций при СКК у детей.
Материалы и методы
С 2005 по 2015 г. в отделении хирургии № 2 РДКБ Минздрава России наблюдали 14 пациентов с СКК в возрасте от 2 мес до 14 лет (4 мальчика и 10 девочек). Этиология СКК в большинстве случаев была обусловлена врожденными аномалиями развития кишечной трубки (n = 8), но встречались и редкие причины, например мезентериальный тромбоз на фоне обширной инфантильной гемангиомы брюшной полости (рис. 1).
Среднее число операций, перенесенных до STEP, составило 2,5 (от 1 до 5). У 8 пациентов на момент госпитализации отмечались явления частичной кишечной непроходимости вследствие перекрута петли при формировании энтероэнте-роанастомоза (n = 2), сопутствующего гипоганглиоза толстой кишки (n = 3), длительно сохраняющегося послеоперационного гастропареза и пареза резидуальной кишки (n = 3).
Все пациенты имели клинические проявления, характерные для СКК: мальдигестию, мальабсорбцию, мальнутри-цию, дефицит массы тела и роста, низкий индекс массы тела (ИМТ).
На момент госпитализации и в процессе подготовки к операции рецидивирующие эпизоды септицемии, обусловленные как катетерассоциированной инфекцией, так и транслокацией кишечной флоры, были отмечены у 10 больных. У 5 больных диагностированы последствия неоднократных катетеризаций центральной вены: венозные тромбозы, пост-тромбофлебитические осложнения, стенозы вен системы верхней полой вены.
Заболевания печени, обусловленные поражением кишечника, наблюдали у 3 больных. Из них у 2 пациентов холе-статический гепатит носил полиэтиологичный характер: длительное ПП с использованием фитостеролсодержащих эмульсий, рецидивирующий грибковый сепсис и гепатоток-сичность применяемых лекарственных препаратов.
Длительность предоперационной подготовки в среднем составила (8—48) 12 нед. Критериями готовности к операции являлись улучшение антропометрических параметров (масса тела, рост, ИМТ), санация очагов хронической инфекции, нормализация клинико-лабораторно-инструментальных показателей: восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, уменьшение явлений цитолиза и холестаза, устранение белковой недостаточности, отсутствие коагулопатии, нормализация сократимости миокарда, коррекция анемии и тромбоцитопении.
У детей с явлениями частичной кишечной непроходимости органического характера (n = 3) подготовка была более интенсивной и более короткой.
Оперативное лечение. Всем пациентам, за исключением первого больного, мы проводили STEP в нашей модификации, которая заключалась в обязательной интубации созданных анастомозов через гастростому по Штамму — Кадеру (n = 12) или цекостому (n = 1), формировании антирефлюкс-ной манжеты по Ниссену (n = 5), формировании антиреф-люксных клапанов при создании тонко-толстокишечных анастомозов (n = 6).
Трем пациентам с сопутствующим аганглиозом толстой кишки одномоментно со STEP выполнили тотальную колэк-томию и создание энтероанального анастомоза. В 2 случаях STEP дополнили интерпозицией участка толстой кишки в центр удлиненной тонкой, что было возможно у пациентов с ультракороткой зоной тонкой кишки и сохранной толстой кишкой.
У больной с инфантильной гемангиомой брюшной полости ввиду значительного поражения брыжейки оставшейся тонкой кишки изначально выполнить какие-либо реконструктивно-пластические операции на кишечнике не представлялось возможным. На первом этапе операция была ограничена измерением длины оставшейся тонкой кишки и биопсией опухоли. Вторым этапом после химиотерапии и регресса сосудистой опухоли была выполнена STEP в нашей модификации.
Количество создаваемых анастомозов зависело от длины оставшейся тонкой кишки и степени ее дилатации. Среднее количество анастомозов составило 10 (6—25). При этом удавалось удлинить тонкую кишку в среднем на 60%. Одному пациенту через год после первой энтеропластики выполнена вторая операция, что позволило удлинить тонкую кишку первым этапом с 30 до 45 см, вторым — до 60 см (рис. 2, 3 см. на вклейке).
Больным с клиническими признаками холестатического гепатита во время оперативного вмешательства проводили биопсию печени для гистологической оценки степени ее поражения.
Результаты и обсуждение
Возникшие в послеоперационном периоде осложнения носили хирургический и нехирургический характер.
Хирургические осложнения отмечены у 2 пациентов: несостоятельность одного из кишечных анастомозов (n = 1) и кишечное кровотечение в раннем послеоперационном периоде (n = 1). Несостоятельность кишечного анастомоза наблюдалась у самого первого больного, оперированного без интубации кишечной трубки. На повторной операции дефект кишечной стенки был ушит после интубации созданных анастомозов через гастростому, что привело к выздоровлению. Кишечное кровотечение, открывшееся у больной с гемангиомой брюшной полости, удалось купировать консервативно.
К нехирургическим осложнениям относились сердечно-легочная недостаточность (n = 1), катетерассо-циированный сепсис (n = 6), транслокация кишечной флоры (n = 2), рецидивирующий D-лактат-ацидоз (n = 1), дегидратация и гиперосмолярные состояния (n = 4), метаболические заболевания костной ткани (n = 5), желчнокаменная болезнь (n = 2).
Умерли 4 больных. Ни в одном случае причины смерти не были связаны с хирургическими осложнениями. Трое больных в разные сроки после операции скончались от катетерассоциированного сепсиса; па-
Заворот средней кишки
Язвенно-некротический энтероколит новорожденных, 1
Странгуляционная кишечная непроходимость, 1
Мезентериальный тромбоз, 1
Тонко-толстокишечная инвагинация, 1
Врожденный порок развития тонкой и толстой кишки, 2
Различные виды атрезий тонкой кишки, 6
Синдром Ледда с заворотом тонкой кишки
1
Рис. 1. Этиология СКК.
Цифрами обозначено количество больных по подгруппам.
циентка в возрасте 4 мес умерла в раннем послеоперационном периоде от сердечно-легочной недостаточности на фоне респираторного дистресс-синдрома.
По cреднесрочным результатам проведенных операций (42 мес) выжившие пациенты (n = 10) были разделены на 2 группы.
К 1-й группе отнесли больных, которым в течение 2 лет удалось полностью отойти от ПП (n = 5). Средняя длина воссозданной тонкой кишки у этих больных составляла 100 см (50—200) при полностью сохранной толстой кишке либо ее левой половины. Средняя продолжительность проведения ПП после операции составила 6 мес (2—24).
Во 2-ю группу вошли пациенты, нуждающиеся в проведении частичного ПП (n = 5). Это больные либо с ультракороткой резидуальной тонкой кишкой — менее 50 см (n = 3), либо с отсутствием толстой кишки при длине тонкой в среднем 80 см (n = 2). После эн-теропластики процент энтеральной толерантности в этой группе больных возрос до 56. Всем пациентам проводится цикличное ПП ежедневно или через день в режиме домашнего ПП.
Таким образом, основываясь на приобретенном опыте, в настоящее время мы считаем, что проведение STEP возможно:
- у пациентов в возрасте 1 года и старше с длиной оставшейся тонкой кишки не менее 30 см и сохранной толстой кишкой (либо сохранной ее левой половиной);
- у пациентов разных возрастов с длиной оставшейся тонкой кишки более 30 см и сохранной толстой кишкой (либо сохранной ее левой половиной);
- у пациентов разных возрастов с длиной оставшейся тонкой кишки 50 см и более при отсутствии толстой кишки.
Пациентам первых 3 лет жизни с ультракороткой резидуальной тонкой кишкой (менее 30 см) с учетом гипотетической возможности интенсивного роста тонкой кишки в длину в этот период рекомендовано проведение частичного ПП.
Еще 30 лет назад пациенты с СКК относились к категории инкурабельных. Модернизация препаратов ПП, внедрение аутологичных реконструктивных операций на желудочно-кишечном тракте и появление возможности трансплантации кишечника измени-
ли ситуацию и привели к долгосрочному выживанию этих пациентов с хорошим качеством жизни [6]. Между тем именно в аутологичных интестинальных реконструкциях заложен большой потенциал, позволяющий, с одной стороны, полностью отойти от ПП, а с другой, — избежать трансплантации кишки [7]. Среди подобных реконструкций особое место занимает STEP — операция, достоверно позволяющая удлинить резидуальную кишку на 69% и восстановить энтеральную толерантность от 31 ± 31 до 67 ± 37% калорий в течение года после операции [8]. При моделировании на животных было показано, что после STEP отмечается многоуровневая перестройка слизистой оболочки удлиненной тонкой кишки: увеличивается длина ворсинок тощей кишки, снижается уровень апоп-тоза в клетках крипт, возрастает экспрессия мРНК рецепторов одного из мощнейших интестинальных адаптогенов — глюкагоноподобного фактора 2 (GLP-2), повышается концентрации GLP-2 [9]. При этом доказано отсутствие нарушения иннервации в сформированной кишке и сохранение ее адекватной моторики [10]. При сравнении операции Bianchi — продольного удлинения и сужения кишки (longitudinal intestinal lengthening and tailoring (LILT) — с методикой STEP выявлены следующие преимущества последней: STEP можно проводить на коротком участке кишки и начинать сразу ниже большого дуоденального соска; методика STEP позволяет не ждать значительной дилатации резидуальной кишки [11]; STEP исключает вероятность некроза воссозданной кишки, обусловленного перекрутом ее брыжейки, что возможно при LILT в силу технических особенностей данной операции. Вместе с тем STEP и LILT приводят к одинаковому удлинению кишки в среднем на 70% [11]. Восстановление энтеральной автономии после LILT происходит в 55% случаев, при STEP — в 47% [12—14]. Среднее время достижения энтеральной автономии после STEP составляет примерно 21 мес [15], после LILT — 18 мес [16].
Прогностические факторы LILT и STEP идентичны: длина резидуальной кишки, наличие толстой кишки, состояние печени на момент операции [16]. Уровень выживаемости одинаков и достигает 89% [12].
Исходя из собственного опыта, мы также утверждаем, что наилучшие результаты наблюдаются у больных с резидуальной длиной кишки не менее 30 см и сохранной толстой кишкой. С учетом интенсивного роста кишечника на протяжении первого года жизни больным с ультракороткой резидуальной кишкой, по-видимому, нет смысла проводить оперативное лечение на первом году жизни. Хотя зарубежные коллеги и описали 15 новорожденных, которым STEP была выполнена как первичная процедура сразу после ин-траоперационной констатации СКК [15], они не привели долгосрочных результатов.
Заключение
Аутологичные интестинальные реконструкции, в частности STEP, являются перспективным нетранс-
плантологическим видом лечения СКК у детей. Муль-тидисциплинарное ведение пациентов до и после интестинальных реконструкций, проведение адекватной нутритивной поддержки на этапах становления интестинальной адаптации, превентивная терапия и профилактика осложнений увеличивают процент положительных результатов, улучшают качество и продолжительность жизни пациентов с СКК.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Modi B.P., Langer M., Ching Y.A., Valim C., Waterford S.D., Iglesias J. et al. Improved survival in a multidisciplinary short bowel syndrome program. J. Pediatr. Surg. 2008; 43(1): 20—4.
2. Schurink M., Hulscher J.B., Nieuwenhuijs V.B., Heineman E., Rings E.H. A surgical perspective of the outcome of a multidisci-plinary intestinal rehabilitation program for children with short bowel syndrome in the Netherlands. Transplant. Proc. 2014; 46(6): 2102—8.
3. Kim H.B., Lee P.W., Garza J. et al. Serial transverse enteroplasty for short bowel syndrome: a case report. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 881—5.
4. Kim H.B., Fauza D., Garza J. et al. Serial transverse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 425—9.
5. Cserni T., Varga G., Erces D., Kaszaki J., Boros M., Laszlo A. et al. Spiral intestinal lengthening and tailoring — first in vivo study. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(9): 1907—13.
6. Bines J.E. Intestinal failure: A new era in clinical management. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 24 (Suppl. 3): S86—92.
7. Jones B.A., Hull M.A., Kim H.B. Autologous intestinal reconstruction surgery for intestinal failure management. Curr. Opin. Org. Transplant. 2010; 15(3): 341—5.
8. Modi B.P., Javid P.J., Jaksic T., Piper H., Langer M., Duggan Ch. et al. First report of the International Serial Transverse Enteroplasty
Data Registry: Indications, efficacy, and complications. J. Am. Coll. Surg. 2007; 204(3): 365—71.
9. Kaji T., Tanaka H., Wallace L.E., Kravarusic D., Holst J., Siga-let D.L. Nutritional effects of the serial transverse enteroplasty procedure in experimental short bowel syndrome. J. Pediatr. Surg. 2009; 44(8): 1552—9.
10. Modi B.P., Ching Y.A., Langer M., Donovan K., Fauza D.O., Kim H.B. et al. Preservation of intestinal motility after the serial transverse enteroplasty procedure in a large animal model of short bowel syndrome. J. Pediatr. Surg. 2009; 44(1): 229—35.
11. Frongia G., Kessler M., Weih S., Nickkholgh A., Mehrabi A., Holland-Cunz S. Comparison of LILT and STEP procedures in children with short bowel syndrome — a systematic review of the literature. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(8): 1794—805.
12. King B., Carlson G., Khalil B.A., Morabito A. Intestinal bowel lengthening in children with short bowel syndrome: systematic review of the Bianchi and STEP procedures. World J. Surg. 2013; 37(3): 694—704.
13. Jones B.A., Hull M.A., Potanos K.M., Zurakowski D., Fitzgibbons S.C., Ching Y.A. et al. Report of 111 consecutive patients enrolled in the International Serial Transverse Enteroplasty (STEP) Data Registry: a retrospective observational study. J. Am. Coll. Surg. 2013; 216(3): 438—46.
14. Wester T., Borg H., Naji H., Stenström P., Westbacke G., Lilja H.E. Serial transverse enteroplasty to facilitate enteral autonomy in selected children with short bowel syndrome. Br. J. Surg. 2014; 101(10): 1329—33.
15. Garnett G.M., Kang K.H., Jaksic T., Woo R.K., Puapong D.P., Kim H.B., Johnson S.M. First STEPs: serial transverse enteroplasty as a primary procedure in neonates with congenital short bowel. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(1): 104—7.
16. Reinshagen K., Kabs C., Wirth H., Hable N., Brade J., Zahn K. et al. Long-term outcome in patients with short bowel syndrome after longitudinal intestinal lengthening and tailoring. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47(5): 573—8.
Поступила 27.05.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.34-007.253-07:616.153.915-39 Султонов Ш. Р.1, Сабурова А. М.2, Пулатов Х. К.1, Гуриев Х. Д.1, Устобаева Н. Х.2
ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С НАРУЖНЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
'Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2кафедра биохимии Таджикского государственного медицинского университета им. Абу-Али Ибн Сина, 734003, Душанбе
Для корреспонденции: Султонов Шерали Рахмонович, [email protected]
Исследованы 2 группы детей с наружными (высокими и низкими) кишечными свищами. На основании биохимических анализов сыворотки крови детей с наружными кишечными свищами (повышение содержания малонового диальдегида (МДА), снижение активности супероксиддисмутазы (СОД) и содержания аскорбиновой кислоты (АК)) установлена интенсификация свободнорадикального окисления липидов и истощение антиоксидантной системы, а также увеличение в сыворотке крови сиаловой кислоты (СК). Биохимические изменения явились основанием для проведения комплексной патогенетически обоснованной медикаментозной терапии с использованием антиоксидантареамберина. В результате комплексного лечения у больных отмечено снижение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и нормализация антиоксидантной системы (АОС) защиты.
Ключевые слова: наружные кишечные свищи; перекисное окисление липидов; антиоксидантная система; реамберин.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (5): 19—22. Sultonov Sh.R.1, Saburova A.M.2, Pulatov Kh.K.1, Guriev Kh.D.1, Pustobaeva N.Kh.2
LIPID PEROXIDATION AND THE ANTIOXIDANT SYSTEM IN CHILDREN WITH EXTERNAL INTESTINAL FISTULAS
Abu-Ali Ibn Sina Tadjik State Medical University, 734003, Dushanbe
The study included 2 groups of children with external intestinal fistulas. Biochemical analysis of blood sera revealed an enhanced level of malonic dialdehyde (MDA), decreased activity of superoxide dismutase (SOD) and ascorbic acid (AA) which suggests intensification offree radical lipid peroxidation and depletion of the antioxidant system. The blood sialic acid level increased. These changes provided
