CC BY
66
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
О ОПЫТА ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО НОВ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
С.А. Тезяева, Р.А. Млинник, Т.В. Вагапова,
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Тезяева Светлана Александровна -e-mail: mur-tin@vandex
В статье обсуждается 10-летний опыт лечения пациентов с травматическими повреждениями органов грудной и брюшной полости, а также сочетанными травмами. Проведен анализ осложнений посттравматического периода, а также исходы травмы. Освещены основные моменты интенсивной терапии послеоперационного периода, в частности, особенности инфузионно-трансфузионной терапии, показания к проведению продленной искусственной вентиляции легких, особенности инотропной стимуляции миокарда, антибактериальной терапии.
Ключевые слова: травматические повреждения органов грудной и брюшной полости, сочетанная травма, огнестрельные ранения, интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких.
The article discusses the 10-year experience in treating patients with traumatic injuries of the chest and abdomen, as well as concomitant injuries. The analysis of posttraumatic complications and outcomes of injury. Lit highlights postoperative intensive care, in particular, features of infusion-transfusion therapy, indications for prolonged mechanical ventilation, especially myocardial inotropic stimulation, antibacterial therapy.
Key words: traumatic injuries of the chest and abdomen, combined injuries, gunshot wounds, intensive care, mechanical ventilation.
Актуальность
Одной из особенностей травматической эпидемии мирного времени является увеличение частоты травм органов грудной и брюшной полости. Травмы живота занимают одно из первых мест в структуре травм различных систем организма, и их частота составляет 12-40,5% [1, 2]. В западноевропейских странах в мирное время удельный вес торакальной и абдоминальной травмы достигает 1,54,4% от всех травматических повреждений. В различных регионах нашей страны на повреждения груди и живота приходится от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть, несмотря на тенденцию к снижению, остаются высокими [2, 3]. Ранения и травмы полых и паренхиматозных органов являются одним из наиболее тяжелых видов хирургической патологии как в мирное, так и в военное время. Тяжесть состояния пострадавших определяется множественностью и сочетанностью повреждений органов, сложностью достоверной диагностики повреждений в условиях работы экстренного стационара, а также объёмом и интенсивностью кровопотери, интервалом от момента получения травмы до начала оказания экстренной помощи [4].
Цель исследования: обосновать оптимальный состав и объем интенсивной терапии раннего посттравматического периода у данной категории пациентов, оценить эффективность комплексного лечения пострадавших с изолированными повреждениями органов грудной и брюшной полости, а также торакоабдоминальных повреждений.
Материалы и методы
В работе представлен ретроспективный анализ 221 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в отде-
лении реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 5 г. Нижнего Новгорода за период с 2003 по 2013 год. Проведена оценка эффективности основных методов интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Результаты и их обсуждение
Интенсивная терапия (ИТ) всегда носит характер комплексной, многокомпонентной. Проведение ее требует обычно большого арсенала средств и связано нередко с использованием сложных и трудоемких методов лечения, какими являются искусственная вентиляция легких (ИВЛ) или другие варианты респираторной терапии, массивная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ), продленная перидуральная анестезия (ПА), инотропная стимуляция миокарда (ИСМ), методы эфферентной терапии (плазма-ферез, гемодиализ и т. д.), а также катетеризация магистральных вен. Все это свидетельствует о том, что для организации ИТ на современном уровне необходимы значительные силы и средства. В связи с отмеченными особенностями она более доступна крупным лечебным учреждениям.
Давая общую характеристику ИТ как специализированному лечению, необходимо отметить, что в результате успешного развития она на сегодня заняла главное место в реаниматологии, фактически преобразовав последнюю из науки о терминальных состояниях в более важную для практической медицины и более широкую в своем содержании науку об острых критических состояниях. Основное значение в обеспечении полноценной ИТ имеет хорошая ее организация. Главная роль в осуществлении ИТ отводится анестезиологам-реаниматологам, что вполне обосновано, так как они в сравнении с другими специалистами
4
МЕДИ № 1 (11) март 2014
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
имеют более глубокие знания по патофизиологии критических состояний, лучше владеют средствами и методами выведения из них. Вместе с тем нужно считать обязательным участие в проведении ИТ врачей того профиля, к которому относится данный больной. Важно, чтобы профильный специалист (хирург, травматолог) концентрировал свое внимание на патологии (травма, заболевание), обусловившей в данном случае опасные нарушения гоме-остаза. В отличие от этого анестезиолог-реаниматолог призван направлять свои усилия на выяснение характера и выраженности возникших опасных нарушений, на их коррекцию. Естественно, что задачи рассматриваемых специалистов тесно связаны и потому решать их нужно на основе согласованного на каждый день плана лечения больного.
За последние 10 лет в ОРИТ ГКБ № 5 наблюдался 221 пациент с повреждениями органов грудной или брюшной полости или торако-абдоминальными повреждениями, из них 81 женщина и 140 мужчин, возраст пациентов от 24 до 67 лет. Сложность лечения пациентов в стационаре определялась тем, что в больнице нет экстренной травматологической помощи, соответственно, у практических врачей небольшой практический опыт в лечении и, особенно, в диагностике травматических повреждений. Характеристика травм, осложнений послеоперационного периода и исходы травматических повреждений приведены в таблице 1.
Основными компонентами раннего послеоперационного периода у больных с травматическими повреждениями органов брюшной и грудной полости мы считаем: стабилизацию витальных функций (сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия, ИСМ по показаниям, респираторная поддержка), адекватную анальгезию, профилактику гнойно-септических осложнений, лечение эндотоксикоза, профилактику ДВС-синдрома, особенно после массивной кровопотери, профилактику стрессовых эрозий и язв.
Инфузионная терапия должна включать несколько компонентов, ее задача - восполнение дефицита жидкости в сосудистом русле (ОЦК) и интерстициальном пространстве. Если на догоспитальном этапе основным инфузион-ным препаратом остается раствор кристаллоидов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера), то в условиях стационара для восполнения ОЦК целесообразно использовать комбинацию коллоидных растворов и кристаллоидов. Из коллоидных растворов, вероятно, наиболее популярными на сегодня считаются растворы гело-фузина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), причем из последних наиболее безопасными считаются растворы с «формулой» 130/0,4, т. е. с молекулярной массой 130 000Д и степенью молярного замещения 0,4 (0,42). Данные растворы способны эффективно восполнять ОЦК, оказывая минимальное действие на систему гемостаза и не вызывая повреждения почек. Нецелесообразным следует считать применение желатиноля (нестабильная молекулярная масса, непредсказуемые по продолжительности гемоди-намический эффект, риск анафилаксии); а также растворы декстранов. Инфузия коллоидов требуется только при
явной клинике геморрагического и травматического шока, в остальных случаях достаточно применения солевых растворов.
ТАБЛИЦА 1.
Характеристика пациентов с травматическими повреждениями органов брюшной и грудной полости (2003-2013 гг.)
Локализация травмы Повреждение внутренних органов Осложнения травмы Осложнения оперативного вмешательства Летальность
Травма грудной полости Всего 98 б-х, летальность 3 (-3,10%) Повреждение легких - 87 Гемоторакс, пневмоторакс - 80 Эмпиема плевры - 9 Повторные операции - 7 2
Ранение сердца 6 Тампонада перикарда - 4 Геморрагический шок 6 - 1
Повреждение межреберных артерий - 5 Гемоторакс - 5 - -
Травма брюшной полости Всего 109 б-х, летальность 6 (-5,50%) Ранение паренхиматозного органа - 60 Гемоперитонеум, геморрагический шок - 48 - 1
Ранение полого органа - 32 Распространенный перитонит - 13 Несостоятельность швов, п/о перитонит, релапарото-мия - 8 3
Ранение паренхиматозного и полого органа -10 Травматический перитонит, геморрагический шок - 8 Несостоятельность швов, п/о перитонит, релапарото-мия - 2 2
Разрыв мочевого пузыря 7 -
Торако-абдоминальные травмы Всего 14 б-х, летальность 2 (-14,30%) Огнестрельные ранения - 3 Травматический шок - 3 Несостоятельность швов, п/о перитонит, релапарото-мия - 1 1
Проникающие ножевые ранения - 11 Травматический шок - 6 Эмпиема плевры -релапаротомия - 3
Инфузия перфторана, как компонента, обеспечивающего при массивной кровопотере транспорт кислорода к органам и тканям, возможна только после окончательной остановки кровотечения в связи с неблагоприятным влиянием препарата на гемостаз. Поэтому наиболее часто мы применяли перфторан в постгеморрагическом периоде I целью профилактики постгипоксических повреждений органов и тканей (энцефалопатия, острая почечная и печеночная недостаточность, ОРДС, стрессовые эрозии и язвы ЖКТ).
Что касается трансфузии компонентов донорской крови, то показаниями к трансфузии эритроцитов мы считаем кровопотерю, превышающую 1000 мл, причем в экстренной ситуации ориентируемся не на показатели гемоглобина и гематокрита (которые не могут быть достоверными в первые 60-180 мин от момента кровопотери), а на показатели гемодинамики. Также при кровопотере, превышающей 1500 мл, считаем целесообразным трансфузию свежезамороженной плазмы в объеме, равном примерно 0,5 величины кровопотери с целью восполнения факторов свертывания, а также профилактики ДВС-синдрома. Трансфузия тромбоконцентрата потребовалась только
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
пациентам с объемом кровопотери более 4000 мл и критическим снижением уровня тромбоцитов в периферической крови менее 50 000 в мкл. ИТТ осуществлялась, как правило, в 2 вены (1 централь-I 1 периферическая). Особую сложность для реаниматолога представляла катетеризация магистральной вены в условиях шока. Наиболее безопасным доступом у данной категории пациентов мы считаем правую яремную вену, зи условии катетеризации «высоким» доступом или ену. Катетеризация подключичной вены чре-пасностью пневмоторакса. Из 221 пациента осложнений при катетеризации магистральных вен не зарегистрировано. Трансфузию в магистральные артерии мы не применяли.
Характер и средние объемы ИТТ у пациентов трёх групп приведены в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.
Характеристика инфузионно-трансфузионной терапии в первые сутки интенсивной терапии
Характер и объем инфузионного раствора или компонента донорской крови Травма органов грудной полости Травма органов брюшной полости Торако-абдоминальная травма
Кристаллоиды 2000±400 3000±500 3000±1000
Гидроксиэтилкрахмалы 1000±200 1500±250 2000±300
Гелофузин 500±100 500±100 1000±400
Гиперхаес 250±125 - 250±125
Перфторан 200±50 200±50 400±100
Эритромасса 800±150 700±200 900±100
Свежезамороженная плазма 1000±250 1200±400 1500±200
Тромбомасса - 10 доз 10 доз
Из таблицы очевидно, что наиболее массивная ИТТ потребовалась у пациентов с торакоабдоминальными ранениями. Учитывая массивный характер инфузионно-трансфузионной терапии, отмечался высокий риск осложнений, в том числе острой дыхательной (ОДН) и острой почечной недостаточности (ОПН). Прогрессирование ОДН было отмечено у 15 пациентов с различными видами травмы, у которых объем ИТТ в первые сутки превышал 9 л. Всем пациентам потребовалась пролонгированная ИВЛ.
При сохраняющейся гипотензии на фоне проводимой ИТТ 42 (19%) пациентам потребовалась ИСМ. Обычно терапия начиналась с инфузии допмина в стандартных дозировках от 5 до 12 мкг/кгхмин, при неэффективности (рефрактерный шок) переходили на инфузию адреналина или норадреналина в дозировках от 0,03 до 1 мкг/кгхмин. Применение мезатона при геморрагическом и травматическом шоке мы считаем нецелесообразным в связи с выраженной вазоконстрикцией, вызываемой препаратом, нарушением кровоснабжения органов и тканей. Также неэффективным оказалось применение глюкокортикосте-роидов в данной ситуации.
При проведении респираторной терапии основным положением мы считаем определение показаний к продленной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде. На наш взгляд, эти показания следующие:
1. Кровопотеря более 1500 мл.
2. До- и интраоперационная гипотония (даже кратковременный эпизод), потребовавшая проведения ИСМ.
3. Замедленное восстановление спонтанного дыхания.
4. Множественные переломы ребер и грудины (повреждение каркаса грудной клетки).
5. Ненадежный хирургический гемостаз в случае раз-мозжения тканей, обширной забрюшинной гематомы.
6. Повторные операции с целью остановки кровотечения.
Даже в случае стабильной гемодинамики во время и после операции, если пациент перенес оперативное вмешательство по поводу травмы, сопровождавшейся кровопотерей, шоком, обязательным условием ведения раннего послеоперационного периода является инсуф-фляция кислорода с помощью лицевой маски, обеспечивающая FiO2 до 0,35-0,4. Длительность инсуффляции кислорода, как правило, должна быть не менее суток, до стабилизации основных физиологических параметров. Обязательным является тщательный мониторинг респираторной функции: контроль сатурации, а также газов артериальной крови.
При наличии признаков прогрессирования дыхательной недостаточности требуется перевод больных на ИВЛ. Среди наших пациентов ИВЛ выполнялась у 95 (42,9%) пациентов с тяжелой травмой органов грудной клетки и сочетанной травмой, продолжительность ИВЛ составила от двух до девяти суток, показаний к наложению трахеостомы не было. При выборе режима вентиляции приоритет отдавали режимам, контролируемым по давлению: CMV, SIMV+Ps, BIPAP и другим. Общим при выборе параметров были следующие положения про-тективной вентиляции легких: пиковое инспираторное давление не выше 30 см водн.ст., РЕЕР не менее 8 см водн. ст., время вдоха 1,7-1,8 сек, при этом дыхательный объем не превышал 7 мл/кг МТ, а среднее давление в дыхательных путях - 10-15 см водн. ст. Оптимальную фракцию кислорода подбирали по адекватности оксиге-нации, но не более 0,6. При появлении у пациентов клинико-рентгенологических данных развития острого респираторного синдрома проводили маневр рекрутирования альвеол по общим принципам. Следует отметить, что осложнений при проведении ИВЛ, в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, не зарегистрировано.
Известно, что устранение боли, страха, возбуждения при тяжелой травме является для реаниматолога одной из основных задач. С этой целью используют наркотические и ненаркотические анальгетики в комбинации с транквилизаторами и седативными средствами, местные анестетики. Считается, что наиболее выраженным противоболевым эффектом обладают наркотические анальгетики — морфин, промедол, фентанил, дипидо-лор, буторфанол тартрат. Следует учитывать, что на фоне шока, в условиях грубого нарушения микроциркуляции эффективность подкожного и внутримышечного введения анальгетиков сомнительна, что отмечали и сами пациенты. Поэтому в первые сутки после травмы
б МЕДИ I № 1 (11) март 2014
Избранные вопросы лечения травмы груди и живота
мы чаще применяли наркотические анальгетики внутривенно в виде болюсных дробных инъекций в стандартных дозировках. В этом случае можно достигнуть адекватной анальгезии и седации, однако требуется особенно тщательный мониторинг дыхания, т. к. любой препарат в условиях шока и имеющейся респираторной дисфункции способен привести к депрессии дыхания и развитию гипоксии.
Перспективным анальгетиком для пациентов с травматическими повреждениями является буторфанола тартрат (морадол, стадол). Это неопиатный агонист-антагонист, не вызывающий депрессии дыхания и обладающий анальгетическим эффектом, не уступающим морфину. Он устраняет сильную боль, обладает седа-тивным действием, не оказывает отрицательного влияния на кровообращение, не имеет гистаминоподобного эффекта, меньше угнетает дыхание, не вызывает эйфории и пристрастия. Однако в практическом здравоохранении в настоящее время препарат, к сожалению, малодоступен.
В последние десятилетия довольно широкое применение находит эпидуральная анестезия. Ее используют при травмах груди, особенно с переломами ребер, при травмах органов брюшной полости, переломах костей таза, послеоперационном перитоните и парезе кишечника. Эпидуральная блокада исключает необходимость введения наркотических анальгетиков, заметно улучшает все параметры внешнего дыхания, восстанавливает перистальтику кишечника, а также улучшает трофику внутренних органов, расширяя сосуды. Обязательным условием применения эпидуральной анестезии является корригированная гиповолемия, а также согласие пациента на манипуляцию. У наших пациентов продленная перидуральная анестезия выполнена в 29 случаях травмы органов брюшной полости с повреждением полых органов, в 5 случаях сочетанной травмы, в 4 случаях травмы органов грудной полости. Уровень пункции при травме органов брюшной полости ТЫХ-Т1пХ, при травме органов грудной полости ТЬМ-ТЬМ1. С целью обезболивания использовали инфузию наропина или болюсное введение лидокаина. Осложнений при выполнении манипуляции не было. Ни одному из пациентов, которым была выполнена перидуральная анестезия, не потребовалось дополнительное введение наркотиче ских анальгетиков.
Важнейшим компонентом послеоперационного ведения пациентов с полостными травмами мы считаем рациональную антибактериальную терапию. По разным
жительной микрофлоре (стафилококки, энтерококки) препаратами выбора были ванкомицин, зивокс или кубицин; при грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, ацинетобактер) - сульперазон, амикацин. В нашем исследовании при травмах органов грудной клетки гнойные осложнения развились у 11 пациентов (посттравматическая эмпиема плевры), в 7 случаях выполнялись повторные оперативные вмешательства, 3 пациента погибли. При травме органов брюшной полости и сочетанной травме в 14 случаях развились несостоятельность швов, послеоперационный перитонит, что потребовало выполнения релапарото-мии, умерло 8 пациентов от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
При множественных повреждениях органов брюшной полости и сочетанной травме, сопровождающихся массивной кровопотерей, в раннем послеоперационном периоде у 37 пациентов (30%) прогрессировала полиорганная недостаточность. Пусковым моментом, как правило, была длительная артериальная гипотензия, затем присоединялась ОДН, ОПН, энцефалопатия смешанного генеза, нарушения функций желудочно-кишечного тракта. В данной ситуации изменение программы интенсивной терапии, увеличение дозировок инотроп-ных препаратов, диуретиков не приносили эффекта. С целью детоксикации пациентам выполнялись сеансы плазмафереза, общее количество сеансов составило 89, каждому пациенту проведено от 1 до 4 сеансов. Объем эксфузируемой плазмы составил от 1200 до 1800 мл, по окончании сеанса удаленная плазма замещалась свежезамороженной донорской плазмой. Динамика оценки тяжести состояния пациентов и тяжести полиорганной дисфункции в раннем послеоперационном периоде приведена в таблице 3
ТАБЛИЦА :
/
Динамика суммарной оценки тяжести состояния пациентов и тяжести полиорганной дисфункции (М±т)
Шкала 1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки
SAPS 18,00±0,92 11,50±0,60 8,73±0,31 --.— \
SOFA 9,33±0,38 5,77±0,26 3,90±0,08
ффективность проводимой эфферентной терапии оценивалась также по стабилизации витальных функций: нормализации психического статуса, уменьшению степени дыхательной недостаточности, стабилизации гемодинамики, восстановлению функции ЖКТ и функции почек. данным, количество гнойных осложнений при травма- Динамика уровня мочевины, креатинина плазмы крови и тическом повреждении органов грудной и брюшной темпа диуреза в раннем послеоперационном периоде
полости колеблется от 7 до 35%. Мы использовали препараты широкого спектра действия: карбапенемы, цефа-лоспорины IV поколения или «защищенные» цефало-спорины, фторхинолоны Ш-М поколения в качестве стартовой терапии. При развитии гнойно-септических осложнений переходили на целенаправленную терапию по результатам посевов на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Как правило, при грамполо-
представлена в таблице 4.
Динамика уровня мочевины, креатинина в плазме крови
Показатель 1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки
Мочевина, ммоль/л 13,37±0,17 8,15±0,01 7,68±0,04
Креатинин, мкмоль/л 133,71±1,43 107,94±0,50 96,70±0,82
Диурез, мл 823,07±47,1 2034,2±104,1 2342,3±84,8
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
Заключение
Травмы органов грудной и брюшной полости, в особенности сочетанные травмы, представляют одну из самых сложных клинических ситуаций в экстренной эгии. Дефицит времени, тяжесть состояния пациентов, сложность полноценной диагностики повреждений в условиях ограниченных возможностей экстренных служб стационара способствуют большому процен-послеоперационных осложнений и высокому про-ных исходов. Наиболее сложными в плане эстики, оперативного лечения и послеоперационной интенсивной терапии представляются сочетанные огнестрельные ранения. Для успешного излечения данной категории пациентов требуется хорошо организованная, слаженная работа врачей самых различных специальностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богоявленский И.Ф. Необоснованная смертность в России. Проблемы, решения. Научные материалы Международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе». Москва. 2004.
Bogoyavlenskiy I.F. Neobosnovannaya smertnost' v Rossii. Problemy, resheniya. Nauchnye materialy Mezhdunarodnogo foruma «Neotlozhnaya medicina v megapolise». Moskva. 2004.
2. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.
Sokolov V.A. Mnozhestvennye i sochetannye travmy. M.: GEOTAR Media, 2006.
3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. 175 с.
Abakumov M.M., Lebedev N.V., Malyarchuk V.I. Povrezhdeniya zhivota pri sochetannoy travme. M.: Medicina, 2005. 175 s.
4. Ермолова А.С., Хубутия М.Ш., Абакумова М.М. Абдоминальная травма: руководство для врачей. М.: Издательский дом «Видар» М, 2010. 504 с.
Ermolova A.S., Hubutiya M.Sh., Abakumova M.M. Abdominal'naya travma: rukovodstvo dlya vrachej. M.: Izdatel'skij dom «Vidar» M, 2010. 504 s.
8 МЕДИ 'I № 1 (11) март 2014
