CC BY-ND
25
июль IW (200) ЗНиСО
39
с^ УДК 614.71 (470.61)
|| РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КАК КРИТЕРИЙ ОБОСНОВАННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ^ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
М.В.Калинина1, Т.В.Жукова2, М.Ю. Соловьёв1, Э.Э. Кинзеева2
° 1 Управление Роспотребнадзора по Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, Россия
■-у 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Ростов-на-Дону, Россия
Работа посвящена разработке показателей гигиенической оценки соблюдения основных принципов радиационной безопасности при назначении лучевых и альтернативных методов диагностики на уровне медицинской организации. Осуществлен анализ структуры медицинского облучения на современном этапе в динамике за 5 лет на территории Ростовской области. Ключевые слова: структура облучения, радиационная безопасность.
M.V. Kalinina, T.V. Zhukova, M.Yu. Soloviev, E.E. Kinzeeva □ RESEARCHES AS CRITERION OF VALIDITY OF MEDICAL IRRADIATION OF POPULATION □ Rostov region Regional Office of Rospotrebnadzor, Rostov-on-Don, Russia; Rostov State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don, Russia
This paper is devoted to the development of indicators of hygienic assessment of compliance with the basic principles of radiation safety in the appointment of the radial and alternative methods of diagnosis at a medical institution. The analysis of the structure of medical exposure at the present stage in the dynamics for 5 years in the Rostov region. Key words: structure of radiation, radiation safety.
Одним из основных показателей обеспечения радиационной безопасности является характеристика доз, получаемых населением от всех видов облучения: техногенного, природного, медицинского. Как свидетельствуют данные радиационно-гигиенической паспортизации, проводимой в Российской Федерации в течение уже более 10 лет, медицинскому облучению подвергается практически все население (1,6 рентгенологических процедур на жителя), что объясняет наибольший вклад (более 95 %) медицинского облучения в дозовую нагрузку населения от техногенных источников облучения [4, 7].
Реализация федеральных программ в области здравоохранения в период 2007-2012 гг., одним из результатов которой явилось переоснащение медицинских организаций современным рентгенодиагностическим оборудованием, позволяющим осуществлять инструментальный контроль индивидуальных доз облучения пациентов, оказала влияние и на изменение динамики медицинского облучения населения Ростовской области [2, 5].
В Ростовской области за период 2009-2014 гг. удельный вес рентгенологических исследований, сопровождающихся инструментальным контролем доз пациентов, возрос на 20 % и по итогам 2014 г. составил уже 70,6 %, при этом показатель «средняя эффективная доза (СЭД) за процедуру» уменьшилась на 0,11 и по итогам 2014 г. составила 0,24 мЗв/процедуру.
Претерпела изменение структура коллективной дозы медицинского облучения населения области за счет уменьшения вклада рентгеноскопии на фоне роста вклада компьютерной томографии. Так за период 2010-2014 гг. вклад рентгеноскопии уменьшился на 9,4 % и по итогам 2014 г. составил 6,5 %; вклад компьютерной томографии возрос на 14 % и по итогам 2014 г. составил уже около 40 %.
Количество рентгенологических процедур, выполняемых населению Ростовской области за период 2010-2014 гг., увеличилось на 12 %. Если в 2010 г. количество процедур на душу населения составляло 1,45, то по итогам 2014 г. этот показатель вырос до 1,65 процедур/жителя. При этом количество процедур, выполняемых пациентам, варьирует в зависимости от области исследования, например, при патологии органов грудной клетки показатель «количество процедур на одно исследование» составляет 1,12; при патологии органов желудочно-кишечного тракта - 2,0.
Из общего количества выполненных лучевых методов диагностики 45 % составляют исследования органов грудной клетки, 18 % - череп и челюстно-лицевая область, 17 % - отделы конечностей, по 7 % - молочная железа и отделы позвоночника; 4 % - органы брюшной полости (желудочно-кишечный тракт, мочевыво-дящая система, почки), 2 % - таз и бедро и прочие - 7 %.
В структуре лучевых методов диагностики преобладают рентгенодиагностические (63 %) и флюорографические (33 %) процедуры, доля компьютерной томографии составляет 2,5 %, 1,5 % приходится на рентгеноскопию, специальные (прочие) и радионуклидные исследования.
Структура флюорографических процедур в основном (99 %) представлены исследованиями органов грудной клетки. В структуре рентгено-диагностических процедур - 24 % составляют исследования черепа и челюстно-лицевой области (область головы), 26 % - отделы верхних и нижних конечностей, 18,4 % - органы грудной клетки, 14 % - отделы позвоночника, кости таза, ребра, бедро; 12 % - молочная железа и прочие - 5,6 %.
В структуре компьютерной томографии 42,4 % составляют исследования челюстно-ли-
40
ЗНиСО июль И«7 (200)
цевой области и черепа, 22,3 % - органы грудной клетки, 15,5 % - органы брюшной полости, кости таза и отделы позвоночника - 13,9 %, почки и мочевыделительная система - 3,10 %, конечности - 2,8 %.
В структуре рентгеноскопических процедур 88 % составляют исследования желудочно-кишечного тракта, 12 % - органы грудной клетки.
Как известно, наибольшую лучевую нагрузку получают пациенты при рентгенологических исследованиях органов грудной клетки и брюшной полости, органов малого таза, а также костей таза [1 ,6].
В Ростовской области при патологии органов грудной клетки в структуре рентгенологических исследований преобладают флюорографические (72 %) и рентгенодиагностические (26 %) процедуры, доля компьютерной томографии составляет 1,13 % и менее 1 % составляет доля рентгеноскопии. При этом, показатель «средняя индивидуальная эффективная доза (СИЭД)» за флюорографическую процедуру составляет 0,09 мЗв/процедуру, рентгенодиаг-ностическую - 0,09, при компьютерной томографии - 3,5 и при рентгеноскопии - 1,66 [3].
При патологии органов брюшной полости (желудочно-кишечный тракт) в структуре рентгенологических исследований преобладают рентгенодиагностические процедуры - 74,3 %, вклад компьютерной томографии составляет 13,4 %, на долю рентгеноскопии приходится 12,3 %. При этом показатель «СИЭД» за рент-генодиагностическую процедуру составляет 0,7 мЗв/процедуру, рентгеноскопическую - 3,09, при компьютерной томографии - 8,8.
При патологии органов мочевыделительной системы доля рентгенодиагностических процедур в общем количестве лучевых медов диагностики составляет 94 %, вклад компьютерной томографии 6 %. При этом показатель «СИЭД» за рентгенодиагностическую процедуру составляет 0,4 мЗв/процедуру, при компьютерной томографии - 4,2.
Как известно, в отношении медицинского диагностического облучения пациентов пределы доз не устанавливаются, поскольку ограничения могут принести больше вреда, чем пользы. В целях ограничения медицинского облучения и обеспечения радиационной безопасности при назначении и выполнении рентгенологических процедур упор делается на соблюдение основных принципов радиационной безопасности, а именно: обоснование медицинских процедур и на оптимизацию радиационной защиты пациентов [8, 9].
Цель исследования - разработка гигиенических критериев при оценке обоснованности медицинского диагностического облучения, результативности используемых лучевых и альтернативных методов диагностики при той или иной патологии, а также оценка степени информативности лучевых и нелучевых (альтернативных) методов диагностики при постановке окончательного диагноза.
Материалы и методы. Для разработки гигиенических критериев в качестве первичной информации использовались сведения в листах
учета дозовой нагрузки пациентов (далее -лист учета), а также информация, содержащаяся в историях болезни.
В Ростовской области с 2003 г. действует утвержденная приказом Министра здравоохранения Ростовской области форма листа учета, в которой введены сведения о подтверждении, уточнении или изменении диагноза после проведения лучевых методов диагностики. В результате была накоплена первичная база данных (более 3 тыс. наблюдений) при патологии органов пищеварительной системы (ОПС) и органов дыхания (ОД).
На базе медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, на примере патологии ОПС проведена оценка вида и объема применяемых лучевых и альтернативных методов диагностики, анализировались истории болезни пациентов, которым выполнялось более одной процедуры. Проанализированы истории болезни 97 пациентов, при обследовании которых выполнено 257 процедур, из них: 31,6 % - с применением лучевых методов исследования и 68,4 % - альтернативных.
Результаты исследования. При патологии ОПС для подтверждения диагноза используются лучевые (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная рентгеновская томография, ра-дионуклидные исследования) и альтернативные (ультразвуковое исследование, фиброгаст-родуоденоскопия, видеоколоноскопия) методы диагностики.
В табл. 1 представлена информация о перечне, количестве и частоте применения лучевых и альтернативных методов диагностики (процедур/пациента) при патологии ОПС с учетом нозологии. Данные табл. 1 свидетельствуют, что при патологии ОПС пациенту выполняется от 2 до 3 диагностических процедур. Следует отметить, что наибольшей частотой предоставления (частота предоставления свыше 0,5) характеризуются: среди альтернативных методов - ультразвуковые исследования и фиброга-стродуоденоскопия; среди лучевых - рентгенография и радионуклидные исследования.
Практически каждому пациенту при патологии ОПС выполнялись альтернативные методы: УЗИ (частота предоставления - 0,94) и ФГДС (частота предоставления - 0,84), каждому третьему пациенту выполнялись лучевые методы: рентгенография (частота предоставления - 0,33) и радионуклидные исследования (частота предоставления - 0,26).
Для разработки количественных критериев оценки результативности лучевых и альтернативных методов диагностики в качестве первичной информации предложено использовать сведения историй болезни, а именно: предварительный диагноз врача-терапевта, диагноз врача-рентгенолога после проведенного рентгенологического исследования, диагнозы врачей-специалистов после проведенных альтернативных методов диагностики и окончательный диагноз врача-терапевта.
Оценку результативности используемых методов диагностики предложено проводить с учетом количественного показателя - коэффи-
июль №7 (200) ЗНиСО
41
циента результативности (Кге2), выраженного в процентах. Расчет коэффициента результативности проводится для каждого вида применяемых процедур.
Таким образом, коэффициент результативности (КГег) - это отношение количества выполненных процедур данного типа, результатом которых явилось изменение или уточнение предварительного диагноза, к общему количеству процедур данного типа, выраженное в процентах.
В идеальной ситуации каждое выполненное исследование (процедура) должно иметь КГег = 100 %, т. е., если результаты каждого выполненного исследования (процедуры) уточнили либо изменили предварительный диагноз врача-терапевта и были использованы при постановке окончательного диагноза, то в данном случае можно отметить что медицинское облучение обосновано.
Было установлено, что при выполнении диагностических процедур (лучевых и альтернативных) при патологии ОПС Кге2 составляет 83,2 %, при этом КГег лучевых методов диагностики - 70,4 %, альтернативных - 82,6 %. Таким образом, следует отметить, что треть (29,6 %) используемых лучевых методов диагностики подтвердили предварительный диагноз врача-терапевта и как следствие не оказали существенного влияния на постановку окончательного диагноза.
В табл. 2 представлены коэффициенты результативности Кге2 выполненных методов диагностики (лучевых и альтернативных) при патологии ОПС с учетом нозологии.
При патологии ОПС, как свидетельствуют данные табл. 2, результативность лучевых (рентгеноскопия, КТ, РН) (88-100 %) и альтернативных (ФГДС, ВКС) (84-85 %) методов диагностики существенно не отличается, а при некоторых нозологиях (К-85, К-81) результативность альтернативных методов (92-100 %) соответствует результативности лучевых методов (70100 %), следовательно, в качестве приоритетных при назначении диагностических исследований целесообразнее рассматривать альтернативные (не лучевые) методы диагностики.
Оценку информативности того или иного метода лучевой диагностики при данной нозологии предложено проводить с учетом количественного показателя - коэффициента информативности (К„Д Расчет коэффициента информативности проводится для каждого вида применяемых лучевых процедур по отношению к альтернативным.
Таким образом, К^ - это отношение доли %) одного типа лучевых процедур которые из-мененили или уточненили предварительный диагноз, к доле (%) процедур другого типа (альтернативных), приведших к изменению или уточнению предварительного диагноза, при конкретной нозологии.
Таблица 1. Перечень и частота предоставления лучевых и альтернативных методов диагностики при патологии органов пищеварительной системы
Диагнозы (МКБ-10) Количество процедур/пациента, всего, шт. В том числе по видам процедур, шт.*
УЗИ рентгенография рентгеноскопия ФГДС ВКС РН КТ
К-85 (панкреатит) 2,75 1,0 0,15 0,15 0,92 0,23 0,23 0,07
К-73 (гепатит) 2,88 0,94 0,00 0,12 0,82 0,18 0,76 0,06
К-81 (холецистит) 2,56 0,87 0,87 0,04 0,78 0,00 0,00 0,00
К-26 язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) 2 0,67 0,25 0,00 0,83 0,08 0,17 0,00
К-74 (цирроз печени) 2 1,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,50 0,00
К-51 (колит) 2,84 0,92 0,23 0,19 0,69 0,69 0,12 0,00
Итого по ОПС 2,78 0,94 0,33 0,11 0,84 0,28 0,26 0,02
*Виды процедур: УЗИ - ультразвуковое исследование; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; ВКС -видеоколоноскопия; РН - радионуклидные исследования (гепатосцинтиграфия); КТ - компьютерная томография рентгеновская
Таблица 2. Коэффициент результативности рентгенологических и альтернативных методов диагностики при патологии органов пищеварительной системы
Диагнозы (МКБ-10) Кге2 по видам процедур, %
УЗИ рентгенография рентгеноскопия ФГДС ВКС РН КТ
К-85 92,3 100 100 92,3 100,0 100,0 100
К-73 81,3 н/б* 100 85,7 66,7 84,6 100
К-81 60,0 70 100 94,4 н/б н/б н/б
К-26 62,5 66 н/б 70,0 100,0 100,0 н/б
К-74 66,7 н/б н/б 100,0 н/б 100,0 н/б
К-51 87,5 100 100 90,0 83,3 66,7 н/б
Итого по ОПС 77 77 100 88,3 85 88 100
* н/б - данный вид процедур не выполнялся при данной нозологии
42
ЗНиСО июль N7 (200)
В идеальной ситуации каждое выполненное рентгенологическое исследование (процедура) должно иметь К^ > 1, т. е. результаты каждого выполненного рентгенологического исследования (процедуры) повлияли на изменение предварительного диагноза врача-терапевта и были использованы при постановке окончательного диагноза.
Было установлено, что в общем объеме проводимых исследований при патологии ОПС коэффициент информативности лучевых методов составил менее 1, а именно 0,85. В то же время при ряде патологий (К-85, К-26, К-76, К-51) лучевые методы имели К^ > 1, т. е. были более информативны.
В табл. 3 представлены Кщ лучевых и альтернативных методов диагностики при конкретной нозологии (К-51). Как свидетельствуют данные табл. 3 при уточнении диагноза К-51 рентгенография не намного информативнее альтернативных методов (УЗИ, ВКС), а рентгеноскопия (0,88) существенно менее информативна чем альтернативные методы (ВКС, ФГДС), что и подтверждается частотой (0,19) предоставления данной процедуры в общем количестве лучевых и альтернативных метод диагностики при данной нозологии.
Таблица 3. Коэффициенты информативности (Ки) рентгенологических и альтернативных методов диагностики при патологии органов пищеварительной системы (К-51)
Виды процедур (лучевые) Виды процедур (альтернативные)
УЗИ ФГДС ВКС
Коэффициенты информативности (Кй)
Рентгенография 1,13 1,1 1,2
Рентгеноскопия 0,88 1,1 1,2
Выводы. Установлено, что при патологии ОПС практически каждому пациенту назначались альтернативные методы диагностики: УЗИ (частота предоставления - 0,94) и ФГДС (частота предоставления - 0,84), каждому третьему пациенту назначались лучевые методы: рентгенография (частота предоставления - 0,33) и радионуклидные исследования (частота предоставления - 0,26).
Оценку результативности используемых диагностических методов предложено проводить с учетом количественного показателя -коэффициента результативности (Кге2), выраженного в процентах. Коэффициент результативности (Кге2) - это отношение количества выполненных процедур данного типа, результатом которых явилось изменение или уточнение предварительного диагноза, к общему количеству процедур данного типа, выраженное в процентах. Установлено, что при патологии ОПС Кге2 лучевых методов - 70,4 %, альтернативных - 82,6 %.
Степень информативности того или иного метода диагностики при данной нозологии предложено оценивать с учетом количественного показателя - коэффициента информатив-
ности (Kmf). Расчет коэффициента информативности проводится для каждого вида применяемых лучевых процедур по отношению к альтернативным, Кщ- - это отношение доли (%) одного типа лучевых процедур, которые изменили или уточнили предварительный диагноз, к доле (%) процедур другого типа (альтернативных), приведших к изменению или уточнению предварительного диагноза, при конкретной нозологии.
Было установлено, что в общем объеме проводимых исследований при патологии ОПС (в частности К-51) лучевые методы имеют Kinf > 1, т. е. были более информативны, чем альтернативные.
Предложенные количественные коэффициенты (Krez и KInf) можно рассматривать как один из способов гигиенической оценки степени соблюдения основного принципа радиационной безопасности - «обоснования» - при назначении и выполнении лучевых и альтернативных методов диагностики на уровне медицинской организации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишнякова Н.М. и др. Современные тенденции, проблемы и пути оптимизации медицинского облучения населения / Н.М. Вишнякова, С.А. Кальницкий, М.Н. Тихонов // Экологические системы и приборы. 2009. № 8. С. 42-48.
2. Вишнякова Н.М. Частота и уровни облучения пациентов и населения России за счёт лучевой диагностики с применением источников ионизирующего излучения // Радиационная гигиена. 2010. Т. 3. № 3. С. 17-22.
3. Калинина М.В. и др. Оценка медицинского рентгено-диагностического облучения населения в рамках действующей государственной системы / М. В. Калинина, Т.В. Жукова // Здравоохранение Российской Федерации. 2011. № 4. С. 60-61.
4. Кальницкий С.А. и др. Уровень современного медицинского облучения населения / С.А. Кальницкий, М.И. Ба-лонов, Н.М. Вишнякова, М.Н. Тихонов // Теоретическая и прикладная экология. 2009. № 4. С. 76-82.
5. Корженевич В. И. и др. Снижение лучевой нагрузки вследствие внедрения современного рентгенодиагнос-тического оборудования / В.И. Корженевич, А.Г. Ма-зилин, М.Р. Берхеева // Медицинский вестник МВД. 2006. № 5. С. 40-42.
6. Морозов В.Г. и др. Оценка медицинского облучения населения в субъектах Российской Федерации / В.Г. Морозов, Р.К. Исмагилов, А.М. Мусин // Радиационная гигиена. 2008. Т. 1. № 4. С. 41-44.
7. Онищенко Г.Г. Современные проблемы и задачи Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в обеспечении радиационной безопасности населения // Профилактическая и клиническая медицина. 2006. № 4. С. 7-17.
8. Радиационная защита в медицине: Публикация 105 МКРЗ. СПб.: Энергоатомиздат, 2011: 86.
9. ЦыбА.Ф. и др. Возможности радиационной эпидемиологии при решении проблем радиационной безопасности медицинского облучения / А.Ф. Цыб, В.К. Иванов, А.П. Бирюков // Радиация и риск (Бюллетень Национального радиационно-эпидемиологического регистра). 2008. Т. 17. № 2. С. 50-62.
Контактная информация:
Калинина Марина Владимировна, тел.: +7 (863) 211-11-79, e-mail: [email protected] Contact information: КаИшпа Магта, рИо^: +7 (863) 211-11-79, e-mail: [email protected]
