CC BY
14
УДК 616.216-002-006.5-089.87-085.371-037 Лупир А.В.
РЕЗУЛЬТАТИ ФАКТОРНОГО АНАЛ1ЗУ КЛ1Н1КО-ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ПОКАЗНИК1В У ПАЦ16НТ1В З ПОЛ1ПОЗНИМ РИНОСИНУ1ТОМ ТА ПРОТОКОЛ ОЦ1НКИ ПОДАЛЬШОГО ПРОГНОЗУ П1СЛЯ КОМПЛЕКСНОГО Л1КУВАННЯ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ БАКТЕР1АЛЬНО1 АУТОВАКЦИНИ
Харкiвський нацiональний медичний ушверситет
Досл1джено 300 пац1ент1в обох статей у eiu,i 17-77 роюв з полпозним риносину/том ¡з застосуван-ням поглиблених кл1н1чних, кл1н1ко-еп1демюлог1чних, кл1н1кочнструментальних, патоморфолог1чних, бюх1м1чних, ¡мунолог1чних, ¡муноферментних метод'в. За допомогою факторного анал1зу встанов-лено 6 основних фактор'в, спльною д1ею яких пояснюеться 54 % вар1ативност1 показник'!в. Д1ею двох найпотужнших фактор1в («кл1н1кочмунозапального» i «кл1н1ко-патоморфолог1чного фактора») пояснюеться 46,47 °% зм1нност1 показник'!в. Факторн оц1нки за найбтьш потужним «кл1н1ко-¡мунозапальним фактором» з високим ступенем достов1рност1 в1др1зняли групи пац1ент1в з уперше виявленим ПРС i його рецидивом. Розроблено протокол прогнозування рецидиву ПРС, який розши-рюе арсенал засоб/'в д1агностики та профлактики захворювання, п1двищуе /х ефективнсть, що обумовлюе доцльнсть його практичного застосування у цй категорп пац1ент1в. Перспективою подальших досл'!джень е розробка прогностичноУ дискрим1нантно'У моделi доцтьност1 застосування бактер1ально'У аутовакцини у пац1ент1в з полпозним риносину/том.
Кпючов1 слова: полтозний риносинуТт, патогенез, л1кування, аутовакцина, ефективнють, прогноз.
Дана робота е фрагментом НДР «Вивчення та моделювання гострих та хроычних патолог/чних процеав ЛОР-орган:в для Ыдвищення ефективност1 /х лкування», № держ. реестрацп 0116U004985.
Вступ
Захворювання на полтозний риносинуТт (ПРС) вщноситься до найбтьш розповсюджених i постшно зростаючих в загапьнш структурi патологи ЛОР оргашв [1, 2]. Мехашзми утворення i рецидивування попов носа пов'язаш з багатьма факторами, як залишаються нез'ясованими до кшця i тепер.
На сьогодшшнш день юнуе понад десяти те-орш розвитку полов [1, 3]. Найбтьш визнаною е запальна теорiя, яка розглядае полтозний про-цес порожнини носа як реакцш на хрошчне за-палення, що призводить до пперппази та пперт-рофп слизово'Т оболонки, тобто назальний пол^ поз е кшцевою a^ieKi хрошчного запального процесу. Основоположним фактором щеТ теори, який запускае та пщтримуе хрошчне запалення, е мiкрофлора верхнiх дихальних шпяжв [4]. Окрiм цього, юнуе цта низка гiпотез, якi базу-ються на наявностi впливу триггерного фактору шфекцшного ^енезу (бактерiй, грибiв, вiрусiв), у резупьтатi якого страждае мiсцева iмунна вщпо-вiдь у спизовш обопонцi верхнiх дихальних шпя-хiв [5]. При цьому виникае надлишкова продукцiя iнтерпейкiнiв 5, 8, еозшофтьна iнфiпьтрацiя тканин, локальний синтез антиген-специфiчних Ig E, що здатш викликати тривапе повiпьно про-ткаюче хронiчне запалення з руйнуванням тка-нини, ремодепюванням спизовоТ оболонки й утворенням попiпiв [6, 7].
З огпяду на вищевказане, актуальною е проблема пошуку оптимального протирецидивного пкування ПРС, розвиток якого вщбуваеться за активно' участ iмунологiчних зрушень. Дотепер немае стандарту для лкування ПРС, який спро-можний повнютю забезпечити видужання й за-побiгти рецидиву. До цього часу основним методом лкування хворих на ПРС залишаеться хiру-
рпчний. Однак вiн не гарантуе вщсутнють реци-дивiв захворювання. Тому багато вчених шука-ють i розробпяють новi засоби та методи проти-рецидивноТ терапп. Пошук нових пiдходiв до кування ПРС е актуапьним не ттьки через час-тий рецидив, апе й через вепику поширенють цього захворювання.
Мета дослiдження
Враховуючи наявнють запального фактору у патогенезi ПРС (захворювання е проявом iмун-ного запалення, у розвитку якого провщну роль вiдiграють рiзного роду умовно-патогенш мiкро-органiзми), метою роботи бупо доспщження ви-користання у протирецидивному пкуванш вак-цинаци бактерiальною аутовакциною.
Матерiал i методи до^дження
З метою штеграпьноТ оцiнки кпочних, кпоко-епiдемiопогiчних, iмунопогiчних, загапьномор-фолопчних, iмуногiстохiмiчних та бiохiмiчних по-казнимв, а також резупьтатiв практично'' апро-бацп застосування бактерiапьноТ аутовакцини в системi протирецидивноТ терапи попiпозного ри-носинуТту здiйснено погiко-статистичний анапiз отриманих даних обстеження 300 па^ен^в з ПРС у вiцi 18-77 ромв на базi ЛОР-кпiнiки Хар-ювського нацiонапьного медичного унiверситету, комунапьного закладу охорони здоров'я «Обпа-сна клЫчна пiкарня — центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф» м. Харкова протягом 2000-2009 ромв як пщфунтя розробки новiтнiх дiагностичних та лкувально-профiпактичних заходiв.
Комппексну оцшку даних з метою пошуку множинних взаемозв'язш мiж змiнними в масивi всiх наявних даних проведено методом факторного аналiзу. З ^ею метою деякi якiснi (катего-
АктуальН проблеми сучасно! медицины
рiйнi) показники було перетворено у кiлькiснi з Тх бальною оцiнкою. Так, бальну оцiнку ступеня полiпозу виражали через поширенють полiпiв в порожнинi носа: 1 бал — середнш носовий хщ, 2 бали — середнш та загальний носовi ходи, 3 бали — обтуращя порожнини носа з обох сторш або будь-якоТ половини носа. Бальна оцiнка характера видтень полягала у присвоены 0 балiв за Тх вщсутносД 1 балу — за Тх слизового характеру, 2 балiв — серозного, 3 балiв —гншного. Морфологiчну мiру зрiлостi полта виражали через ТТ ранговий номер: 1 бал — молодий, 2 бали — зртий, 3 бали — старий.
Результати дослщжень та 1х обговорення
До аналiзу було включено 61 перемiнну, на пiдставi взаемозв'язкiв мiж якими видтено 6 фа-кторiв, якi у сукупност пояснювали 53,72 % ваеТ варiативностi емпiричних даних.
При цьому, ранжування виявлених факторiв за потужнютю Тх впливу (за низхiдною) показало, що фактор 1 (найпотужшший) пояснював 34,26 % ваеТ' варiативностi змшних, тодi як реш-та п'ять факторiв чинили значно слабший вплив.
Серед перемшних мали мiсце певш консте-ляцп - 46,47 % вах коливань i змiн, як спостерн галися в емпiричних даних, обумовлеш двома латентними причинами вищого ступеня, тобто дiею двох факторiв (а шiстьма факторами пояс-нювалося вже бiльше половини варiативностi).
Встановлено факторы навантаження шести видтених факторiв на рiвнi > 0,46, серед перемшних з нижчими навантаженнями починалися перехресш кореляци, тобто одна перемшна входила у дектька факторiв.
Беручи до уваги показники, як навантажува-ли найпотужнiший фактор 1 (ктькють операцiй щодо ПРС в анамнезу функцiональний стан носового дихання, ступшь порушення функцп ню-хового аналiзатора, рухова активнють миготли-вого епiтелiю, кiлькiсть Т^мфоци^в (CD2, CD3, CD4, CD8), ктькють В^мфоци^в CD19, загаль-на ктькють лейкоци^в, 1ВЛ, фагоцитарний пока-зник, фагоцитарний шдекс, 1д А, М, G, активнiсть ПЦК, Ц|К, С3 i С4 компоненти комлементу), вiн отримав назву «клшкочмунозапальний фактор». При цьому показники, як знаходилися на позитивному полюс фактора, набували високих зна-чень (зростали), а показники на негативному полюа фактора — мали низьк значення.
Сукупною дiею фактора 1 разом з другим за значущютю фактором (фактором 2) пояснюва-лася майже половина (46,47 %) варiативностi показникв.
Враховуючи перемiннi, якi входили до складу фактора 2 (бальна оцшка поширеност полiпiв в порожнинi носа, морфолопчна мiра зрiлостi полта, вмiст у iнфiльтратах строми пол^в: Т-лiмфоцитiв CD4, CD8, шдекс CD4/CD8, CD16, ^тин-носив HLA-DR антигена, кл^ин-продуцентiв 1д М, 1д G, 1д Е, активнiсть у тканиш
полiпа ГК, ФФК, ЛДГ, КФК), йому було дано назву «клшко-патоморфолопчний фактор».
Фактори 3, 4, 5 i 6 у меншш Mipi впливали на Bapia^BHiCTb показникiв, проте, цiкавим е те, що Тх навантажували певш групи показнимв.
Так, фактор 3, йому дано назву «омунорегу-ляторний фактор», навантажувався показниками концентраци цитокшв 1Л-1 ß, 2, 6, 10, №H-y та ПГ Е2 у сироватц кровi.
З огляду на те, що навантаження фактора 4 включало переважно характеристики етюлопч-ного шфекцшного фактора та вщповщних клЫч-них проявiв (бальну оцiнку характеру видтень, середню кiлькiсть у носоглотцi Klebsiella рпеитотае, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, титр антитт до ЛПС Klebsiella рneumoniaе, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, 11М з ЛПС Klebsiella рneumoniaе, зi стрептолiзином-О Streptococcus pyogenes, з протеТном А Staphylococcus aureus), йому було присвоено назву «клшко-мiкробiологiчний фактор».
Факторовi 5 виявилося властивим навантаження показниками переважно локального iмун-ного та неiмунного захисту (вмютом у РГС: секреторного Ig A, мономiрного Ig A, Ig G, лактофе-рину, №H-y), за що вiн i отримав назву «фактор порушення локального захисту».
Нарешл, фактор 6 навантажувався здебть-шого клiнiчними, антроподемографiчними та епщемюлопчними показниками (вiком, тривалю-тю анамнезу ПРС, ктькютю ГРЗ за останнш рiк, поширенiстю ПРС у регюш перебування па^ен-та), з огляду на що його було названо «епщемн олого-демографiчним фактором».
На наступному етап дослiджувалася вира-женiсть факторiв у групах пацiентiв з уперше дiа-гностованим ПРС i рецидивуючим перебiгом за-хворювання. Встановлено статистично вiрогiднi вiдмiнностi мiж факторними оцшками в усiх групах за p<0,01.
Враховуючи перемiннi, як навантажували фактори, зазначенi положення можна штерпретува-ти наступним чином: для па^етчв групи уперше дiагностованого ПРС характерними е високi рiвнi iнтенсивностi iмунного запалення, змiн мiкробiо-ценозу за низьких значень дисфункцп локального захисту та клiнiко-епiдемiологiчних показникв. Напроти, за чергового рецидиву ПРС, поряд iз незмiнним домiнуванням iмунозапальних зру-шень, зростае значення кгмшко-морфолопчного фактора, депресiйних змiн специфiчного та не-специфiчного локального захисту та iмунологiч-ного фактору в цтому.
Для використання результатiв дослiдження з метою стратифкаци ризику розвитку ускладнень за 22 клiнiчними ознаками розподтено показники iнформативностi та Тх прогностичного значення
За даними вивчення частоти окремих клшш-патогенетичних факторiв i прогностичного значення кожного iз критерив опрацьовано прогнос-тичний протокол оцшки подальшого прогнозу ш-
сля застосування бактерiапьноT аутовакцини у вкпючае клшко-патогенетичш ознаки та вщповь комплексному пiкуваннi попiпозного риносинутту. дн Тм прогностичнi коефiцieнти (табл.). Структурно протокол мае вигпяд таблица яка
Таблиця
Прогностичний протокол оцтки ефективностi застосування бактерально)' аутовакцини у комплексному лiкуваннi полтозного риносинуту
Ранг фактора Ознаки, одиниц1 вимфу Градацп Прогностичне значен-ня (пат)
1 Ктьюсть операц1й щодо ПРС в анамнез! немае -8,9
1-3 +4,0
4-5 +4,1
понад 5 +9,5
2 Морфолог1чна м1ра зр1лост1 пол1па молодий +4,8
зр1лий +2,5
старий -3,7
3 Титр антитт до Streptococcus pyogenes, log2 0,0-5,0 -8,0
понад 5,0 +2,7
4 Титр антитт до Staphylococcus aureus, log2 0,0-4,0 -4,0
понад 4,0 + 10,0
5 Титр антитт до ЛПС Klebsiella pneumoniae, log2 2,0-4,0 -5,2
понад 4,0 +2,0
6 Чисельшсть полт1в одиничш -5,4
множинш +2,2
7 Поширешсть патолопчного процесу в БНП реш1тчастий лаб1ринт + 1,8
верхньощелепний синус i реш1тчастий лаб1ринт + 1,7
лобний синус -1,5
гемюинуТт -1,2
пансинуТт + 1,6
8 Локал1зац1я пол1п1в середнiй носовий хiд + 1,2
середшй i загальний носовий хiд + 1,7
обтура^я порожнини носа з обох сторш або будь-якоТ половини носа + 1,9
9 Сторона ураження однобiчний ПРС -3,3
двобiчний ПРС +7,3
10 Середня ктьюсть Klebsiella pneumoniae у носоглотц1 через 1 мюяць п1сля лкування, КУО/мл до 104 -2,9
104 i бiльше +0,9
11 Середня к1льк1сть Staphylococcus aureus у носоглотц1 через 1 мюяць пюля л1кування, КУО/мл до 104 -2,9
104 i бiльше + 1,4
12 Середня ктькють Streptococcus pyogenes у носоглот-ц1 через 1 м1сяць п1сля лкування, КУО/мл до 104 -2,9
104 i бiльше +3,4
13 К1льк1сть ГРЗ за останшй р1к 0 -0,8
1-2 +0,1
3-4 +0,6
понад 4 + 1,1
14 Рухова активн1сть миготливого ештелю хв. 10-20 -1,2
20-30 +0,7
30-60 + 1,1
понад 60 +2,2
За кожною клочною ознакою визначали ТТ наявнють чи вiдсутнiсть, а вiдповiднi прогности-чнi коефiцiенти додають.
Порогова сума для вибору оджеТ' з двох ппо-тез склала 19,8, що визначено згщно формупi (1-а)/р, де а — припустима помилка першого роду (помилка пропуску розвитку небажаного ви-ходу, ТТ було обрано бтьш жорстко — 0,01); р — припустима помилка другого роду (помилкове прогнозування небажаного виходу, ТТ було обра-но менш жорстко — 0,05).
По досягненню пороговоТ суми коефiцiентiв з використанням шкали визначають групу ризику: якщо сума прогностичних коефiцiентiв дорiвнюе або нижча, нiж -19,8, ризик рецидиву ПРС мо-
мальний; якщо сума прогностичних коефiцiентiв бiпьша -19,8 i нижча 19,8, ризик рецидиву ПРС невизначений; якщо сума прогностичних коеф^ ^ен^в дорiвнюе або вища, нiж 19,8, ризик рецидиву ПРС високий.
Фактичну прогностичну потужнють заявлено-го способу оцшки ефективностi застосування бактерiальноT аутовакцини у комплексному лку-ванж попiпозного риносинутту проведено шляхом динамiчного спостереження за пацiентами. Загалом, за весь час спостереження у вiрогiдно бтьшш кiпькостi випадкiв встановлено високий прогностичний ризик несприятливого виходу (р=0,01), помилкове ж встановлення момально-го ризику мало мюце в 3 %, що е клочно допус-
АктуальН проблеми сучасно!' медицини
цiльностi застосування бактерiальноT аутовак-цини у пащенлв з полiпозним риносинуТтом.
Лiтература
1. Козлов В. С. Полипозный риносинусит: современные подходы к изучению патогенеза, диагностике и лечению / В. С. Козлов, Е. Л. Савлевич // Вестник оториноларингологии. - 2015. -Т. 80, № 4. - С. 95-99.
2. Сафарова Н. И. Комплексное лечение полипозного риносину-сита / Н. И. Сафарова, Ф. Г. Хамракулова, Д. У. Обидов // Хист. - 2014. -Вип. 16. - С. 207.
3. Сендерович С. Е. Этиопатогенетические особенности полипозного риносинусита / С. Е. Сендерович, А. Р. Мавзютов, С. В. Щекин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. -Т. 5, № 2. - С. 97-104.
4. Ba L. The association between bacterial colonization and inflammatory pattern in Chinese chronic rhinosinusitis patients with nasal polyps / L. Ba, N. Zhang, J. Meng [et al.] // Allergy. - 2011. -Vol. 66, № 10. - P. 1296-12303. - DOI: 10.1111/j.1398-9995.2011.02637.x.
5. Hayes S. M. Intracellular residency of Staphylococcus aureus within mast cells in nasal polyps: a novel observation / S. M. Hayes, R. Howlin, D. A. Johnston [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 2015. - Vol. 135, № 6. - P. 1648-1651. -DOI: 10.1016/j.jaci.2014.12.1929.
6. Tecimer S. H. Correlation between clinical findings and eosinophil/neutrophil ratio in patients with nasal polyps / S. H. Tecimer, F. Kasapoglu, U. L. Demir [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2015. - Vol. 272, № 4. - P. 915-921. -DOI: 10.1007/s00405-014-3174-4.
7. Pezato R. Systemic expression of inflammatory mediators in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps with and without Aspirin Exacerbated Respiratory Disease / R. Pezato, M. Swierczynska-Kr^pa, E. Nizankowska-Mogilnicka [et al.] // Cytokine. - 2016. - Vol. 77. - P. 157-167. -DOI: 10.1016/j.cyto.2015.10.011.
тимим.
Таким чином, проведення факторного аналiзу дозволило встановити ^K^Bi фактори розвитку полтозного риносину'ггу, а розробка прогностичного протоколу розширило можливост щодо ранньоТ дiагностики та профтактики рецидиву захворювання.
Висновки
1. В результат проведеного факторного ана-лiзу встановлено 6 основних факторiв, сшльною дieю яких пояснюеться 53,72 % варiативностi по-казнимв за ПРС. Дiею двох найпотужшших фак-торiв («клЫкочмунозапального» i «клЫко-патоморфолопчного фактора») пояснюеться 46,47 % змшносп показнимв. Факторы оцЫки за найбтьш потужним «клшкочмунозапальним фактором» з високим ступенем достовiрностi Bi-дрiзняли групи пащенлв з уперше виявленим ПРС i його рецидивом.
2. Розроблений прогностичний протокол ро-зширюе арсенал засобiв та пщвищуе ефектив-нють прогнозування рецидиву ПРС, що обумов-люе доцтьнють його практичного застосування у цш категорп пащенлв.
Перспективою подальших дослщжень е розробка прогностичноТ дискримiнантноï моделi до-
Реферат
РЕЗУЛЬТАТЫ ФАКТОРНОГО АНАЛИЗА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУИТОМ И ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПРОГНОЗА ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ БАКТЕРИАЛЬНОЙ АУТОВАКЦИНЫ Лупырь А. В.
Ключевые слова: полипозный риносинуит, патогенез, лечение, аутовакцина, эффективность, прогноз.
Обследованы 300 пациентов обоего пола в возрасте 17-77 лет с полипозным риносинуитом с применением углубленных клинических, клинико-эпидемиологических, клинико-инструментальных, патоморфологических, биохимических, иммунологических, иммуноферментных методов. С помощью факторного анализа установлены 6 основных факторов, совместным действием которых объясняются 54 % вариативности показателей. Действием двух наиболее мощных факторов («клинико-иммуновоспалительного» и «клинико-патоморфологического фактора») объясняется 47 % изменчивости показателей. Факторные оценки по наиболее мощному фактору с высокой степенью достоверности отличали группы пациентов с впервые выявленным заболеванием и рецидивом. Разработан протокол прогнозирования рецидива полипозного риносинуита, расширяющий арсенал средств диагностики и профилактики заболевания, который повышает их эффективность, что обусловливает целесообразность его практического применения в данной категории пациентов. Перспективой дальнейших исследований является разработка прогностической дискриминантной модели целесообразности применения бактериальной аутовакцины у пациентов с полипозным риносинуитом.
Summary
RESULTS OF FACTOR ANALYSIS OF CLINICAL AND PATHOGENETIC PARAMETERS IN PATIENTS WITH POLIPOUS RHINOSINUSITIS AND PROTOCOL OF FURTHER PROGNOSIS VALUATION AFTER COMPLEX TREATMENT INCLUDING BACTERIAL AUTOVACCINE Lupyr A. V.
Key words: polipous rhinosinusitis, pathogenesis, treatment, autovaccine, efficacy, prognosis.
Three hundred patients of both gender aged 17-77 years with polipous rhinosinusitis underwent a profound study using clinical, epidemiological, instrumental, pathomorphological, biochemical, immunological, immunoenzymatic methods. Using factor analysis 6 main factors have been stated, by joined influence of which about 54 % of variations are explained. About 47 % of parameter variations can be explained by the influence of two most powerful factors ("clinical and immunoinflammatory", "clinical and pathomorphological"). Factor scoring by the most powerful factor has differentiated patients' groups with primarily revealed disease and relapse with high reliability. The protocol of the disease relapse prognosis has been developed. This protocol widens the spectrum of diagnostic and prophylactic measures, improves their efficacy that proves the expediency of its applying for such category of patients. The further perspectives relate to the development of prognostic discriminant model of bacterial autovaccine use in patients with polipous rhinosinusitis.
