CC BY
31
РЕЗУЛЬТАТ РЕПЛАНТАЦИИ СТОПЫ
THE RESULTS OF FOOT REPLANTATION
Афанасьев Л.М. Харьков М.Ю.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Afanasyev L.M. Kharkov M.Y.
Federal State
Medical Prophylactic Institution
«Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Из многих аспектов обеспечения квалифицированной медицинской помощи в стационаре мы хотим показать значение применения современной медицинской техники и аппаратуры в лечении пациентов с тяжелыми травмами конечностей на примере такого метода, как интраоперационная реинфузия крови. Тяжелые травмы требуют сложного и длительного оперативного вмешательства. При проведении реплантации конечности выполняется восстановление всех поврежденных структур с микрохирургической техникой, при этом кровопотеря может достигать от одного до шести и больше объемов циркулирующей крови. Использование в таких случаях аппарата «Cell-saver» жизненно необходимо. Проведение интраоперационной реинфузии крови позволяет избежать многих осложнений в раннем послеоперационном периоде и способствует максимально быстрому выздоровлению больных. Ключевые слова: интраоперационная реинфузия крови, реплантация, массивная кровопотеря, микрохирургия.
From many aspects of qualified medical aid administration in hospital, we would like to show the significance of using of the modern medical technology and equipment in management of patients with severe limb injuries by the example of such method as intraoperative blood reinfusion. The severe injuries require the complex and long surgical intervention. During extremity replantation all injured structures are reconstructed with microsurgical technique. At this, the blood loss can reach 1-6 or more volumes of circulating blood. The usage of the «Cell-saver» is obligatory in such cases. Intraoperative blood reperfusion can prevent many complications in early postoperative period and favors maximally quick restoration of patients.
Key words: intraoperative blood reperfusion, replantation, massive blood loss, microsurgery.
Выделение реплантаций крупных сегментов конечностей в отдельную группу реконструктивной хирургии имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение с точки зрения особенностей тактики лечения на всех ее этапах. Особую роль при оказании специализированной помощи пострадавшим играют организационные вопросы. Решение этих проблем начинается уже на догоспитальном этапе. Но решающим в исходе лечения является качество организации стационарного звена [1]. Из многих аспектов обеспечения квалифицированной медицинской помощи в стационаре мы хотим показать значение применения современной медицинской техники и аппаратуры в лечении пациентов с тяжелыми травмами конечностей на примере такого метода, как интраоперационная реин-фузия крови.
Метод имеет интересную историю. Возврат излившейся во время операции крови применяли еще в 19 веке. В 1810 году I. Blandell (Англия) провел серию экспериментов на собаках, а в 1818 г. внедрил метод в клиническую практику. Кровь собирали в бутыли,
фильтровали через марлю и возвращали больному. В 1914 году эту методику применили во время операции по поводу прервавшейся трубной беременности. В середине 60-х годов появились аппараты, работающие с помощью роликовых насосов. До сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее, из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.
С появлением в 70-х годах сепараторов крови начался новый этап в развитии реинфузии: появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором. Происходит гемокон-центрация, конечным продуктом которой является эритровзвесь с
гематокритом порядка 60 %. Наш положительный опыт применения аппарата типа «Cell-saver» подтверждает клинический пример.
Пациент П., 18 лет, доставлен в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 20.02.06 г. в 16 ч. 35 мин, через 30 мин. с момента травмы. В результате взрыва газосварочного баллона получил удар осколком корпуса по правой и левой стопам. На рабочем месте наложена повязка из подручных материалов, наложен жгут на правую голень.
При осмотре общее состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена травматическим шоком, острой кровопотерей. Кожные покровы вне ран бледно-розовые, влажные, умеренно загрязнены. АД — 100/70 мм рт. ст. Локально: доставлен без транспортной иммобилизации. В области правой голени в дистальной трети наложен жгут, в области правого голеностопного сустава имеется повязка, пропитанная кровью. При снятии повязки и жгута из раны наблюдается артериальное кровотечение. Наложен жгут в проксимальной трети правого бедра. В области правого голеностопного сустава с внутрен-
ней стороны обширная рваная рана на уровне суставов предплюсны, неправильной формы, с неровными осадненными краями, обильно загрязненная частицами металла, краски, земли. В ране выстоят отломки таранной и пяточной костей, сухожилия, сосуды. Правая стопа ротирована и смещена кнаружи, держится на кожном лоскуте шириной около 7 см с латеральной стороны. Правая стопа холодная на ощупь, бледная, игры сосудов нет. Чувствительность нарушена в виде полной анестезии. На тыльной поверхности левой стопы в проекции первой плюсневой кости рваная рана, с осадненными неровными краями 6 х 2 см, загрязненная частицами металла. Рана умеренно кровоточит. В ране определяются поврежденные мягкие ткани. Первый палец левой стопы в положении подошвенного сгибания, активное разгибание отсутствует. Кровоснабжение, иннервация левой стопы не нарушены (рис. 1).
Диагноз: Почти полный отрыв правой стопы на уровне костей предплюсны: открытые переломы таранной и пяточной костей со смещением отломков, повреждением большеберцового сосудисто-нервного пучка, медиального нерва голени, всех вен стопы, сухожилий сгибателей и разгибателей стопы и пальцев. Декомпенсированная ишемия правой стопы. Рвано-ушиблен-
Рисунок 1
Вид стопы при поступлении
ная рана левой стопы с повреждением сухожилия разгибателя 1-го пальца. Острая кровопотеря. Травматический шок 1 степени.
Лабораторно при поступлении: Эр - 4,44 х 1012, Hb - 132 г/л, Л - 10,3 х 109 Тр - 364 х 109 Ht - 31,8 %, СОЭ - 3 мм/ч, общий белок - 71 г/л.
Из приемного покоя пациент сразу же транспортирован в операционную для проведения оперативного лечения. Все диагностические мероприятия проводились в операционной одновременно с выполнением анестезилогического пособия.
Реплантация правой стопы начата уже через 25 минут с момента нахождения пациента в стационаре. Длительность операции - 5,5 часов.
Сразу был развернут аппарат «Cell-saver». Операционное поле сформировано из О-образной, скрученной в жгут простыни и расположенной на ней стерильной медицинской клеенки. В образовавшееся углубление помещены стопа и трубка забора жидкости для сепаратора. Во время всей операции для орошения раны применялся только физиологический раствор, при этом не использовались салфетки и шарики. Начата первичная хирургическая обработка. Удалены инородные тела. Резецированы отломки таранной кости, примерно по 0,5 см. Проведен остеосинтез
№ 3 [сентябрь] 2009
65
таранной кости трансартикулярно тремя спицами Киршнера: через пяточную, таранную и большебер-цовую кости. Проксимальный отломок таранной кости фиксирован к дистальному компрессирующим винтом. Синтез стабилен. Большой пяточный бугор был прошит вместе с ахилловым сухожилием, транс-оссальным швом фиксирован к пяточной кости тремя отдельными чрескостными швами (рис. 2).
Рисунок 2
R-графия стопы после остеосинтеза
Восстановлен капсульно-свя-зочный аппарат голеностопного сустава. Сшиты все сгибатели стопы, разгибатели стопы, сгибатели пальцев, разгибатели пальцев, шов - нитью капрон.
Микрохирургический этап операции: восстановлена большая подкожная вена. Затем восстановлены 2 коминтантные вены и задняя большеберцовая артерия. Шов нитью пролен 6/0 и 7/0. Запуск в
кровоток в 20 ч. 30 минут, период ишемии — 4 часа 30 минут.
Кровоток восстановлен. Игра сосудов отчетливая. Отток адекватный.
До шва сосудов произведен микрохирургический эпипериневральный шов большеберцового нерва. После этого произведен микрохирургический шов медиального нерва голени, послойное ушивание раны. В рану установлены дренажи, резиновые выпускники между швов. Проведена гипсовая иммобилизация в положении сгибания коленного сустава по передней поверхности, в виду того, что произведена чрескостная фиксация пяточного бугра и ахиллова сухожилия.
Операционная кровопотеря составила 3,5 л. Объем возмещенной аутоэритроцитарной массы — 2,3 л. Объем свежезамороженной плазмы
- 1,2 л. Общий объем интраопера-ционной инфузии — 7,164 л.
Лабораторные показатели ин-траоперационно: Эр - 2,7 х 1012, НЬ — 81 г/л, Л — 8,3 х 109, Тр
- 192 х 109, Ш — 35,2 %, СОЭ
- 2 мм/ч, общий белок — 47 г/л. Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии длилось одни сутки. При этом проводилась интенсивная противошоковая терапия, гемотрансфузии не проводились. После стабилизации состояния пациент переведен для дальнейшего лечения в отделение микрохирургии, компенсированным по витальным функциям и лабораторным показателям: Эр — 4,17 х 1012, НЬ — 122 г/л, Л — 8,5 х 109, Тр — 204 х 109, Ш
- 36,1 %, СОЭ — 23 мм/ч, общий белок — 54,1 г/л.
В отделении продолжено интенсивное лечение:
- инфузионная терапия, улучшающая микроциркуляцию;
- антибактериальная терапия;
- адекватное обезболивание;
- нейростимулирующая терапия после отмены антибиотиков;
- ежедневные перевязки;
- противоотечная физиотерапия.
На 7-е сутки после операции ла-бораторно: Эр — 3,87 х 1012, НЬ
- 110 г/л, Л — 5,5 х 109, Тр — 295 х 109 Ш — 33,5 %, СОЭ — 15 мм/ч, общий белок — 65,0 г/л.
Швы с обеих стоп сняты на 14-е сутки со дня операции. На правой стопе в области внутренней лодыжки и в области пятки выявлена частичная несостоятельность швов, в связи с чем проводились ежедневные перевязки с водно-йодным рас-вором и электрофорез с аскорбиновой кислотой. Раны гранулировали и эпителизировались.
Через 1 месяц наложена циркулярная гипсовая повязка от плюс-нефаланговых суставов до проксимальной трети голени, и пациент выписан на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии, лабораторные показатели в пределах нормальных значений.
Через 8 недель со дня операции гипсовая иммобилизация прекращена, удалены спицы. Начато интенсивное восстановительное лечение: ЛФК — активная и пассивная разработка движений правой стопы, лечение положением правой стопы, физиолечение курсами.
Важно отметить, что активизация больного, увеличение нагрузки на реплантированную стопу проводились дозированно. Кроме того, пациент начал ношение ортопедических стелек-супинаторов в обуви.
Данная мера, на первый взгляд не принципиальная, имеет очень важное значение в поддержании свода стопы, до реиннервации ее мышц. Ношение ортопедических
Рисунок 3
R-грaфия стопы через 3 года
стелек требует длительного времени (в течение 1,5 лет), что позволяет избежать распластывания стопы и, тем самым, значительно сохранит ее функцию.
После последнего курса восстановительного лечения, через 7 месяцев с момента травмы, пациент выписан в удовлетворительном состоянии к труду. При выписке отмечается полный объем движений правой стопы, при ходьбе пациент не хромает, ходит с полной нагрузкой. Кровоток на реплантированной стопе удовлетворительный — коэффициент асимметрии показателей удельного кровотока около 20 %. Чувствительность стопы оценивается как гипоэстезия. Симптом Тиннеля-Гофмана отрицательный.
Через 1,5 года с момента травмы пациенту выполнено удаление металлического винта, фиксирующего таранную кость.
Отдаленные результаты лечения
При осмотре пациента спустя 3 года (рис. 3, 4) отмечается полный объем движений правой стопы и изолированно всех пальцев, при ходьбе пациент не хромает, ходит с полной нагрузкой. Трофических нарушений стопы нет. Нарушений чувствительности не отмечается. Двухточечная проба Вебера по малоберцовому нерву равна 1 см, по большеберцовому нерву — 1,1 см. Пациент трудится по основной специальности без ограничений.
^ 66
ПОЛИТРАВМА
ВЫВОДЫ:
Многочисленный клинический опыт свидетельствует, что при реплантациях крупных сегментов конечностей наибольшую опасность для жизни больных представляют патологические нарушения, связанные с кровопотерей.
Массивная кровопотеря при от-членениях, тем более при реплантациях крупных сегментов конечностей — явление характерное. Для сравнения можно привести данные литературы, согласно которым только перелому крупной трубчатой кости сопутствует кровопотеря 1-1,5 л. При реплантациях крупных сегментов конечностей кровопотеря может достигать нескольких объемов циркулирующей крови [4].
Во время планового оперативного вмешательства кровопотеря за 1 час на верхней конечности составляет и 200-250 мл, на нижней конечности и 250-300мл. При проведении реплантации интраопера-ционная кровопотеря может быть от одного до шести объемов циркулирующей крови, в зависимости от характера повреждения мягких тканей [2, 3].
Многие авторы оценивают возможность реплантации нижних конечностей как сомнительную. В качестве доказательств своей позиции указывают на такие факторы, как частые гемодинамические проблемы на нижних конечностях, более медленную регенерацию нервов. На современном этапе такая точка зрения подкрепляется развитием протезирования.
Литература:
Рисунок 4
Функциональные результаты через 3 года:
а - активное разгибание изолированно пальцев б - активное разгибание пальцев и стопы в - активное сгибание изолированно пальцев г - активное сгибание и пальцев и стопы
Большое количество ортопедической продукции призвано заменить основную функцию нижней конечности — опорно-двигательную [1]. Но, с нашей точки зрения, реплантация нижних конечностей в большинстве случаев абсолютно показана пациентам с тяжелыми травмами, за исключением случаев с абсолютными противопоказаниями. Применение современных
аппаратов «Cell-saver» позволяет максимально уменьшить отрицательные последствия массивной кровопотери, сократить объемы послеоперационной интенсивной противошоковой терапии, уменьшить сроки пребывания больного в отделении интенсивного лечения, улучшить функциональный исход операции и ускорить возвращение больного к труду.
1. Датиашвили, P.O. Реплантация конечностей /Р.О. Датиашвили.
- М.: Медицина, 1991. - С. 20-23, 39-40, 194-195.
2. Серов, А.М. Сочетанные повреждения артерий, нервов и сухожилий предплечья /А.М. Серов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 1. - С. 115-119.
3. Подгайский, В.Н. Сочетанные повреждения сосудов, нервов и сухожильно-мышечного аппарата предплечья: шестнадцатилетний опыт /В.Н. Подгайский //Медицинские новости. - 2006.
- № 11. - С. 110-113.
4. Pechlaner, S. Atlas of Hand surgery //S. Pechlaner, H. Has-sl, F. Kerschbaumer. - New York: Thiem Stuttgard, 2000. - P. IV-V.
№ 3 [сентябрь] 2009
[R
Сведения об авторах: Information about authors:
Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий отделением микрохирургии, Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal
ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners'
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Харьков М.Ю., врач-травматолог-ортопед отделения микрохи- Kharkov M.Y., traumatologist-orthopedist of microsurgery depart-
рургии, ФГ ЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- ment, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical
теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Харьков М.Ю., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- Kharkov M.Y., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic insti-
нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 tution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-
8 (38456) 9-55-72 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
E-mail: [email protected] 8 (38456) 9-55-72
m
ПОЛИТРАВМА
