Результат комплексного лечения ребенка с тяжелой травмой спинного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 10.10.2012 г.

РЕЗУЛЬТАТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕБЕНКА С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА

OUTCOME OF COMPLEX TREATMENT OF CHILD WITH SEVERE SPINAL CORD INJURY

Якушин О.А. Yakushin O.A.

Новокшонов А.В. Крашенинникова Л.П. Кубецкий Ю.Е. Глебов П.Г. Китиев И.Б-Г.

Novokshonov A.V. Krasheninnikova L.P., Kubetsky Y.E. Glebov P.G. Kitiev I.B-G.

Федеральное государственное бюджетное Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of the Miners Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - оценить функциональный результат комплексного лечения ребенка с осложненным течением тяжелой травмы спинного мозга. Материал и методы. Представлен пример поэтапного комплексного лечения пациентки У., 5 лет, с осложненным течением тяжелой травмы спинного мозга. Пациентка поступила в центр нейрохирургии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» спустя 4 месяца после автодорожной аварии. С использованием микрохирургической техники выполнена циркулярная пластика дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой, в последующем вентрикулопе-ритонеальное шунтирование. В раннем послеоперационном периоде начато проведение восстановительного лечения.

Результаты. В результате проведенных оперативных вмешательств и раннего начала проведения восстановительного лечения достигнут хороший функциональный результат лечения пациентки.

Ключевые слова: травма; повреждения спинного мозга у детей; хирургическое лечение; реабилитация.

Objective - to evaluate the functional outcome of complex treatment of a child with complicated course of severe spinal cord injury. Material and methods. The case of the staged complex treatment of the patient U. (age of 5, female) with complicated course of severe spinal cord injury is presented. The patient was admitted to the neurosurgery center of Clinical Center of Miners' Health Protection in 4 months after the motor vehicle accident. Using microsurgical technique the circular plastics of dural sac with administration of artificial dura was performed, with following ventriculoperitoneal shunting. In the early postsurgical period the restorative treatment was initiated. Results. As result of performed surgical procedures and early initiation of restorative treatment the favorable functional outcome of the patient's treatment was achieved.

Key words: trauma; pediatric spinal cord injury; surgical treatment; rehabilitation.

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из сложнейших и актуальнейших проблем современной травматологии и нейрохирургии. Нарушения функций спинного мозга, вызванные частичным или полным разрушением анатомических структур в результате травмы, необратимы и ведут к тяжелой инвалидизации пациентов [1]. Повреждения позвоночника составляют от 0,7 до 7,8 % случаев от всех повреждений опорно-двигательного аппарата [2]. Распространенность травматических повреждений дурального мешка в сочетании с переломами позвоночника выявляется в 7,5-19 % случаев [3]. При этом частота травм спинного мозга в разных странах варьирует от 11 до 112 случаев на 1 миллион жителей в год. В общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга у взрослых

достигает 4,9-5,3 % [4]. Переломы позвоночника, сопровождающиеся травмой спинного мозга и его элементов у детей, регистрируются от 2,2 до 20,6 % наблюдений

[5].

Травматическое повреждение позвоночника и спинного мозга — это не только личная трагедия отдельно взятого человека и его семьи

[6], но и серьезная социальная проблема для общества в целом, обычно связанная с необходимостью сложного, дорогостоящего, многоэтапного лечения больного и продолжительного периода его последующей реабилитации [7]. Безусловно, только комплексное лечение с применением современных высокотехнологичных операций и своевременное оказание реабилитационной помощи пациентам с травмой позвоночника и спинного мозга существенно улучшает исход

травмы и повышает качество жизни пострадавшего.

Примером комплексного подхода к лечению больных с позвоночно-спинномозговой травмой служит случай лечения пострадавшей с тяжелой травмой спинного мозга.

Пациентка У., 5 лет, 03.12.2009 г. доставлена медицинским транспортом в центр нейрохирургии ФГБЛПУ НКЦОЗШ из лечебно-профилактического учреждения соседней области. Жалобы при поступлении на выраженную головную боль, рвоту, боль в области шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, ликворею из раны по задней поверхности спины и шеи.

Анамнез травмы: со слов родственников, автодорожная травма произошла 4 месяца назад (02.08.2009 г.), когда девочка находилась в легковом автомобиле в

№ 4 [декабрь] 2012

^ 63

качестве пассажира. После травмы госпитализирована в ближайшую ЦРБ, где поставлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма, линейный перелом затылочной кости с переходом на основание черепа и пирамиду височной кости, ушиб головного мозга средней степени тяжести. Закрытая позвоночно-спинальная травма, перелом дуги С2 позвонка, ушиб спинного мозга на уровне шейного отдела. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Закрытый перелом крыла подвздошной кости слева. Закрытый перелом лучевой кости слева. Тупая травма грудной клетки. Ушиб левого легкого. Тупая травма живота. Разрыв тонкой кишки, надрыв тощей и сигмовидной кишки, разрыв брыжейки. Острая тонкокишечная непроходимость. Распространенный серозно-фибринозный перитонит. Посттравматическая нижнедолевая пневмония слева».

Пациентке оказана ургентная хирургическая помощь, в последующем 11.09.2009 г. она переведена в краевую клиническую больницу, где в отделении психоневрологии проводилась интенсивная терапия.

22.09.2009 г. пациентка переведена в детскую больницу по месту жительства, проведены обследования: МРТ головного мозга, шейного, грудного отделов позвоночника, и выявлено травматическое распространенное повреждение спинного мозга с кистозным перерождением C5-Th4 (рис. 1), внутренняя гипорезорбтивная гидроцефалия, гипертензионно-гидроцефальный синдром (рис. 2).

На базе детской многопрофильной больницы 21.10.2009 г. выполнена операция: ламинэктомия C7-Th1, Th3-Th4, ревизия спинного мозга, удаление посттравматических кист, интраоперационно выявлен дефект ТМО, анатомический перерыв спинного мозга с уровня C7-Th3 (согласно выписке) без применения микрохирургической техники, пластика ТМО не проведена. В послеоперационном периоде развилась ликворея через швы с образованием ликворных свищей.

Пациентка осмотрена дежурным нейрохирургом, по экстренным показаниям госпитализирована в нейрохирургическое отделение № 2. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, обуслов-

леное тяжестью перенесенной политравмы, осложненной позвоноч-но-спинальной травмой, грубой неврологической симптоматикой. Положение пассивное — лежа на каталке на боку. Пациентка правильного астенического телосложения. Выраженная гипотрофия нижних конечностей. Кожные покровы бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути, учащенное, в нижних отделах ослаблено, единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 100/60 мм рт. ст. Пульс — 90 ударов в 1 минуту. Живот симметричный, подвздут, при пальпации мягкий. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Отмечается субфебрилитет до 37,5°С.

Неврологический статус: пациентка в сознании, поведение спокойное, доступна контакту. Лицо иннервировано симметрично, язык прямо, фонация и глотание не нарушены, зрачки равны, средних размеров, фотореакции, окулоце-фалические рефлексы сохранены.

Рисунок 1

Пациентка У., 5 лет. МРТ шейного отдела позвоночника при поступлении

Сухожильные рефлексы с верхних конечностей снижены. В руках сила мышц снижена до 2 баллов, в ногах атония, арефлексия. Анестезия с уровня сосковой линии и ниже.

Локально: по задней поверхности шеи и грудной клетки в обла-

ции спинного мозга ASIA A. Верхний парапарез, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Дефект мягких тканей по задней поверхности шеи в области C7-Th3, ликворный свищ на этом уровне. Внутренняя гипорезорбтивная гидроцефалия,

гипертензионно-гидроцефальный синдром».

После проведенной предоперационной подготовки 04.12.2009 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: иссечение ликворного свища мягких тканей, ламинэктомия С6-ТЬ4, ревизия

Рисунок 2

Пациентка У., 5 лет. МРТ головного мозга при поступлении

сти С7-ТЬ3 сегментов имеются два дефекта мягких тканей в проекции послеоперационного рубца (рис. 3) с диастазом краев до 1,5 см, раны тапмонированы гемостатической губкой, из-под которой выделяется ликвор, повязка обильно промокла ликвором.

Выполнены удаление губки, перевязка, наложение стерильной повязки с фиксацией по краям раны лейкопластырем. Установлен мочевой катетер, назначена инфу-зионная терапия в объеме 1200 мл, антибактериальная терапия.

На основании данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: «Закрытая позвоночно-спин-номозговая травма. Поздний период. Травматическое распространенное поражение спинного мозга на уровне С6-ТЬ4. Нарушение функ-

Рисунок 3

Пациентка У., 5 лет. Ликворный свищ в области послеоперационного

рубца

№ 4 [декабрь] 2012

65

оболочек и спинного мозга, ме-нингомиелолиз, циркулярная пластика дефекта дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой. Длительность операции составила 4 часа 25 минут, анестезиологического пособия — 5 часов 40 минут.

Проведено иссечение ликворно-го свища, под микроскопом с использованием микрохирургической техники произведено иссечение рубцов в области оболочек спинного мозга. Произведена лами-нэктомия С6 и ТЬ4 позвонков. На этих уровнях выявлен неповрежденный дуральный мешок. При ревизии промежутка между этими позвонками выявлено полное циркулярное повреждение дурального мешка, который представлял отдельные продольные тонкие лоскуты с рубцовыми изменениями. При ревизии спинного мозга выявлен полный анатомический перерыв с С6 по ТЬ2, проксимальный конец представлен в виде рубца с его истончением (рис. 4). А дистальный конец представлен в виде рубцо-вого тяжа с уровня ТЬ3 позвонка. Проведен миелолиз. Проведена циркулярная пластика циркулярного дефекта дурального мешка на протяжении 6 см двумя лоскутами из искусственной твердой мозговой оболочки, трансплантаты фиксированы непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0 (рис. 5). Герметизация дурального мешка полная.

Для дальнейшего лечения ребенок переведен в детскую палату отделения реанимации и интен-

сивной терапии, где проводилась антибактериальная, инфузионная и ноотропная терапия. Так как было установлено наличие внутренней гипорезорбтивной гидроцефалии, гипертензионно-гидроцефального синдрома, 07.12.2009 г. пациентке проведена операция: вскрытие, опорожнение и дренирование ги-дромы полюса лобной доли справа, дренирование переднего рога правого бокового желудочка по Аренд-ту. В послеоперационном периоде продолжено лечение в условиях отделения реанимации. Выполнены операции: 08.12.2009 г. — наложение трахеостомы, 20.12.2009 г. — вентрикулоперитонеальное шунтирование. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением.

Трахеостомическая трубка удалена 16.12.2009 г., ребенок переведен на самостоятельное дыхание. На 20-е сутки после проведения вен-трикулоперитонеального шунтирования выполнено МСКТ головного мозга. В динамике отмечено уменьшение внутренней гидроцефалии. По МРТ шейного отдела позвоночника выявлено травматическое поражение спинного мозга на протяжении позвонков C5-Th5. Состояние после циркулярной пластики дурального мешка на уровне Th2-Th4. Ликвороциркуляция не нарушена. Местно швы сняты, заживление первичным натяжением. После стабилизации состояния ребенок переведен для дальнейшего лечения в нейрохирургическое отделение № 2.

Одновременно с проведением хирургических вмешательств, с ранних сроков пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии начата поэтапная восстановительная терапия. Восстановительное лечение разделено на два этапа. Первый восстановительный этап проводился в отделении реанимации в течение 7 суток. Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий состоял из пассивных движений во всех суставах конечностей с включением в работу крупных мышечных групп (занятия 2 раза в день по 15-20 минут), многоканальной электростимуляции мышц верхних и нижних конечностей (1 раз в день по 15-20 минут), вибромассажа грудной клетки на низких частотах. Второй этап восстановительного лечения проводился в условиях отделения нейрохирургии № 2. Комплекс средств восстановительной терапии разделен на две группы: первая группа включала пассивные реабилитационные мероприятия, вторая — активно-пассивные движения, минимальные активные движения, вертикализацию в положении сидя, стоя на коленях.

Восстановительная двигательная терапия включала: активно-пассивные движения для верхних конечностей и туловища, пассивные движения для нижних конечностей; массаж конечностей, туловища; многоканальную электростимуляцию мышц спины, нижних конечностей; двигательную терапию. Занятия проводились в изотониче-

Рисунок 5

Пациентка У., 5 лет. Этап операции: циркулярная пластика дурального мешка искусственной твердой мозговой оболочкой

66

ПОЛИТРАВМА

ском и изометрическом режимах с дробной нагрузкой 3 раза в день по 30-45 минут.

На фоне проведенного комплексного хирургического и восстановительного лечения отмечена положительная динамика в виде увеличения объема активных движений в суставах верхних конечностей, туловища, повышения мышечного тонуса и силы мышц спины, плечевого пояса, верхних конечностей; улучшились двигательные характеристики: ребенок хорошо держит голову, выполняет упоры сидя сзади и спереди, уверенно стоит в коленно-кистевом положении, удовлетворительно держит спину в положении сидя и стоя на коленях; самостоятельно выполняет наклоны вперед, повороты со спины на живот и обратно. Пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Общий срок лечения в стационаре составил 57 койко-дней.

В динамике ребенок осмотрен через 8 месяцев. Динамика от проводимого лечения положительная. Девочка активна, уверенно сидит в кресле-каталке, увеличился объем движений и сила верхних конечностей до 4-5 баллов, улучшилась чувствительность в верхних конеч-

Литература:

ностях, идет восстановление моторики мелких мышц обеих кистей (рис. 6). Функциональный результат лечения расценен как хороший.

ВЫВОДЫ:

1.При обследовании пациентов с травмой в бессознательном состоянии необходимо детально обследовать позвоночник и спинной мозг.

2. Оперативное лечение пациентов с тяжелыми повреждениями спин-

ного мозга должно проводиться в условиях специализированных центров с использованием микрохирургической техники.

З.Для достижения хороших функциональных результатов необходимо проведение комплексного восстановительного лечения, включающего этапное хирургическое лечение и поэтапную восстановительную терапию, с учетом тяжести общего состояния пациента.

Рисунок 6

Пациентка У., 5 лет. Функциональный результат лечения через 8 месяцев

1. Гайдар, Б.В. Трансплантация нервной ткани при травмах спинного мозга: возможности и перспективы /Б.В. Гайдар, М.А. Ко-ролюк, С.П. Кропотов //Клиническая медицина и патофизиология. - 1996. - № 1. - С. 102-114.

2. Цветков, А.А. Оптимизация восстановительных мероприятий при позвоночно-спинномозговой травме в позднем периоде: автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Цветков. - Тула, 2GG6.

- 25 с.

3. Spine trauma. Surgical techniques /editors: V.V. Patel [et al.]. -Berlin; Heidelberg: Springer, 2G1G. - [xiv] 413 p.

4. Степанов, Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме /Г.А. Степанов. - М.: САЙНС-ПРЕСС, 2G11. - 12G с.

5. Белянчиков, С.М. Тактика лечения нестабильных и осложненных переломов позвоночника грудной и поясничной локализации у детей: автореф. дис. ... кан. мед. наук /С.М. Белянчиков.

- Новосибирск, 2G12. - 21 с.

6. Ардатов, С.В. Медицинский психолог в травматологическом отделении: психокоррекционный аспект деятельности /С.В. Ардатов, Е.А. Сухобрус //Анналы травматологии и ортопедии. - 2GG4. - № 1. - С. 26-32.

7. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника: практическое руководство для врачей по использо-

6 ■ ■ I

№ 4 [декабрь] 2G12

ванию имплантатов ООО «Остеосинтез» (г. Рыбинск) /В.В. За-рецкий, И.А. Норкин, В.Б. Арсениевич [и др.]. - 2-е изд.

- Рыбинск: Издательство Рыбинский Дом печати, 2009.

- 112 с.

Сведения об авторах:

Якушин О.А., к.м.н., травматолог-ортопед, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Крашенинникова Л.П., инструктор-методист по ЛФК, отделение восстановительного лечения, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Кубецкий Ю.Е., врач-нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Глебов П.Г., врач-нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Китиев И.Б-Г., врач-нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Якушин О.А., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (384-56) 9-53-59; 8 (384-56) 2-33-78; +7-905-075-5373

E-mail: [email protected]

Information about authors:

Yakushin O.A., MD, traumotologist-orthopedist, neurosurgery department N 2, Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., PhD, head of neurosurgery center, Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Krasheninnikova L.P., instruction coordinator of exercise therapy, restorative treatment department, Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kubetsky Y.E., neurosurgeon, neurosurgery department N 2, Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Glebov P.G., neurosurgeon, neurosurgery department N 2, Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kitiev I.B-G., neurosurgeon, neurosurgery department N 2, Federal Staty Budget Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Yakushin O.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (384-56) 9-53-59; 8 (384-56) 2-33-78; +7-905-075-5373 E-mail: [email protected]

m

ПОЛИТРАВМА