CC BY
13
КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ
РЕЗОЛЮЦИЯ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕЩАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭРИТРОПОЭЗТИМУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ОНКОЛОГИИ
(3 ноября 2007 г.)
Анемия осложняет течение опухоли в 30—40% случаев [1]. Проведение химиотерапии, особенно включающей препараты платины, увеличивает долю больных с анемией до 60—80% [2]. При этом падение уровня гемоглобина ниже нормы (120 г/л) сопровождается снижением качества жизни [3], неблагоприятно влияет на эффективность противоопухолевого лечения [4] и является независимым отрицательным фактором прогноза для некоторых неоплазий [5].
Традиционный метод коррекции гемоглобина — заместительные трансфузии эритромассы — сопровождается гемолитическими реакциями, в том числе фатальными (1:1000), трансфузионными поражениями легких (1:5 000), бактериальной контаминацией, в том числе фатальным сепсисом (1:10 000), передачей вирусов гепатита В (1:30 000), гепатита С и вируса иммунодефицита человека (1:1 000 000) [6]. Кроме того, следует учесть, что многие потенциально опасные вирусные инфекции в настоящее время у доноров не тестируются [7]. К тому же во многих странах, включая РФ, отмечается дефицит доноров. В связи с этими фактами ВОЗ рекомендует максимально регламентировать заместительные гемотрансфузии и использовать альтернативные методики коррекции гемоглобина. В ситуациях, когда проведение заместительных гемотрансфузий нежелательно или противопоказано, например при посттрансфузионных реакциях в анамнезе, наличии аллоантител, посттрансфузионных реакциях в анамнезе, эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП) считают терапией выбора.
Использование ЭСП позволяет повысить продукцию эритроцитов костным мозгом и увеличить содержание гемоглобина без переливания донорских эритроцитов. Систематический анализ результатов контролируемых исследований, включивший данные 9353 пациентов, свидетельствует о том, что применение эритропоэтинов у онкологических больных с анемией, получающих химиотерапию, а также при анемии опухолевого заболевания повышает уровень гемоглобина в 60—70% случаев (уровень доказательности I). При этом применение эритропоэтинов сопровождается значимым сокращением необходимости заместительных гемотрансфузий (относительный риск 0,64; 95% доверительный интервал — ДИ — 0,6—0,68) и улучшением качества жизни онкологических больных. В то же время ЭСП повышают вероятность тромботических осложнений (относительный риск 1,67; 95% ДИ 1,35—2,06) [8].
С учетом значимого риска развития анемии у онкологических больных и доказанной эффективности ЭСП в ее лечении, эритропоэтины могут быть рекомендованы онкологическим больным с анемией при условии соблюдения следующих принципов назначения.
1. Основные цели назначения.
— Повышение гемоглобина до целевых значений и его подержание.
— Снижение потребности в заместительных гемотрансфузиях.
— Повышение качества жизни пациентов.
2. Общие рекомендации.
— При анемии у онкологического больного перед началом терапии ЭСП необходимо исключить устранимые без использования ЭСП причины снижения гемоглобина: кровотечение, дефицит железа и витаминов (В12, фолиевая кислота), гемолиз. С данной целью необходимо проведение минимального обследования, предусматривающего сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинический анализ крови с определением морфологии эритроцитов и цветового показателя. В случае выявления отклонений, свидетельствующих о причинах снижения гемоглобина, которые могут быть устранены без применения ЭСП, необходимо провести более углубленное обследование.
— У больных со снижением показателей гемоглобина менее 80 г/л и наличием симптомов анемии необходимо рассмотреть целесообразность заместительных трансфузий эритромассы наряду с применением ЭСП [6].
— При назначении ЭСП следует тщательно изучить индивидуальные факторы риска развития тромбоэмболий у каждого пациента, так как лечение ЭСП сопровождается увеличением риска тромботических осложнений.
3. Анемия .V пациентов, получающих химиотерапию.
— У пациентов, получающих химиотерапию или радиохимиотерапию, и со снижением гемоглобина менее 100 г/л необходимо рассмотреть возможность назначения ЭСП.
— ЭСП могут назначаться отдельным онкологическим пациентам при снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л, если планируется дальнейшая интенсивная химиотерапия. Назначение определяется индивидуальными факторами: наличием сопутствующих заболеваний, при которых риск осложнений анемии увеличивается (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хронические заболевания легких), характером лечения (предшествующая терапия, тип и длительность планируемой химиотерапии), возрастом старше 65 лет.
— Не рекомендовано профилактическое назначение ЭСП онкологическим больным, если на момент начала химио- или радиохимиотерапии содержание гемоглобина превышает 120 г/л.
4. Анемия у пациентов, не получающих химиотерапию.
— ЭСП могут быть назначены отдельным больным, не получающим химио- или радиохимиотерапию, с гемоглобином менее 100 г/л после тщательной оценки необходимости и под постоянным контролем основного заболевания, например при множественной миеломе, хроническом лимфолейкозе, миелодиспластическом синдроме (МДС).
85
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
86
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 1 -2 ’2 0 0 8
КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ
— При МДС назначение ЭСП возможно у больных с уровнем эритропоэтина сыворотки ниже 200 мЕд/мл, низкой/промежуточной — 1-й группой риска по IPSS и исходной потребностью в трансфузиях не выше 2 раз в месяц.
5. Целевой уровень гемоглобина.
— Целевым уровнем гемоглобина считают 120 г/л. При достижении этого значения снижают дозы ЭСП с целью поддержания данного уровня на фоне минимальной эффективной дозы.
6. Дозы ЭСП и их модификация.
— Дарбэпоэтин альфа назначается 1 раз в 3 нед в фиксированной дозе 500 мкг либо расчетной дозе 6,75 мкг/кг массы тела (уровень доказательности А в рекомендациях EORTC 2006). Альтернативно дарбэпоэтин альфа может назначаться 1 раз в неделю в дозе 2,25 мкг/кг массы тела (уровень доказательности А в рекомендациях EORTC 2006).
— Эритропоэтин альфа и бета назначаются в расчетной дозе 150 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю либо в фиксированной дозе 40 000 ЕД (эритропоэтин альфа) или 30 000 ЕД (эритропоэтин бета) 1 раз в неделю (уровень доказательности B в рекомендациях EORTC 2006).
— При скорости нарастания гемоглобина, превышающей 10 г/л за 2 нед или 20 г/л за 4 нед, рекомендуется снижение дозы ЭСП в соответствии с инструкциями по медицинскому применению ЭСП, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Превы-
Участники экспертного совещания:
шение целевого уровня гемоглобина (120 г/л) не рекомендуется.
7. Отсутствие ответа на терапию.
— Отсутствие ответа на терапию определяется как повышение гемоглобина менее чем на 10 г/л за 4— 6 нед, а также отсутствие положительной динамики со стороны симптомов анемии, в зависимости от используемого препарата и дозы. Повышение дозы ЭСП следует осуществлять в соответствии с инструкциями по медицинскому применению ЭСП, но после исключения других возможных причин неэффективности, например функционального дефицита железа (насыщение трансфер-рина < 20%). Продолжение терапии более 6—8 нед при отсутствии эффекта, несмотря на повышение дозы, считается нецелесообразным.
— Назначение железа внутривенно значимо увеличивает эффективность ЭСП. Данные, свидетельствующие о повышении эффективности ЭСП при добавлении препаратов железа перорально у онкологических больных, отсутствуют.
8. Длительность терапии.
После завершения химиотерапии применение ЭСП целесообразно продолжить в течение времени, эквивалентного 1—2 циклам химиотерапии.
Настоящие рекомендации подготовлены в соответствии с рекомендациями основных профессиональных сообществ США, Европы и Канады и на сегодняшний день представляют собой основные тенденции применения ЭСП в онкологии.
Д.м.н., проф. Афанасьев Б.В.1, к.м.н. Болотина Л.В.2, к.м.н. Бредер В.В.3, д.м.н., проф. Горбунова В.А.3, к.м.н. Жукова Л.Г.3, к.м.н. Загоскина Т.П.4, д.м.н., проф. Константинова М.М.5, д.м.н., проф. Лазарев А.Ф.6, д.м.н., проф., член-корр. РАН Личиницер М.Р.3, к.м.н. Лисянская А.С.7, д.м.н., проф. Манихас Г.М.7, д.м.н., проф. Масчан А.А.8, д.м.н., проф., член-корр. РАМН Поддубная И.В.39, д.м.н., проф. Птушкин В.В.8, д.м.н., проф., член-корр. РАМН Румянцев А.Г.8, д.м.н., проф. Серяков А.П.10, д.м.н., проф., член-корр. РАМН Савченко В.Г.11, д.м.н., проф. Тюляндин С.А.3, д.м.н., проф. Хасанов Р.Ш.12, к.м.н. Ширин А.Д.3
1С.-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; 2Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий; 3Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН; 4Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий; Московский областной онкологический диспансер Минздрава Московской области; 6Алтайский краевой онкологический диспансер; 7С.-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер»; Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии; Российская медицинская академия последипломного образования; 10Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Минобороны России; 11Гематологический научный центр РАМН; 12Казанская государственная медицинская академия, Республиканский онкологический диспансер.
Литература
1. Ludwig H., Van Bells S., Barret-Lee P. et al The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004;40:2293—306.
2. Groopman J.L., Itri L.M. Chemotherapy induced anemia in adults: incidence and treatment. JNCI 1999;91:1616-34.
3. Lefebvre P., Vecerman F., Sarokham B.
et al. Relationship between hemoglobin
level and quality of life in anemic patients
with chronic kidney disease receiving epoetin. Cur Med Res Opin 2006;22:1929—37.
4. Brizel D.M., Sibley G.S., Prosnitz L.R. et al. Tumor hypoxia adversely affects the prognosis of carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:285—9.
5. Caro J.J., Salas M., Ward A. et al. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review. Cancer 2001;91:2214—21.
6. Dzik W.H. Emily Cooley Lecture 2002: transfusion safety in the hospital. Transfusion 2003;43:1190-9.
7. Blajchman M.A., Vamvakas E.C. The Continuing Risk of Transfusion-Transmitted Infections. NEJM 2006;355:1303-5.
8. Bolhius J., Wilson J., Seidenfeld J. et al. Recombinant human erythropoietins and cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J Natl Cancer Inst 2006;98:708-14. Review
