CC BY
317
Свирновский А.И.
доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией молекулярно-генетических исследований гемобластозов и гемопатий РНПЦ гематологии и трансфузиологии МЗ РБ
Резистентность опухолевых клеток к терапевтическим воздействиям как медико-биологическая проблема
Формирование устойчивости опухолевых (лейкозных) клеток к терапии является основной причиной ее недостаточной эффективности, несмотря на значительные успехи лечения и даже излечения многих злокачественных заболеваний с помощью разнообразных методов воздействия на опухолевую ткань и организм опухоленосителя. Возможность обнаружения новых подходов к контролю опухолевого процесса и результативному вмешательству в него связана с многоплановым рассмотрением механизмов адаптации клеток к повреждению и разработкой способов повышения чувствительности к нему опухолевых клеток с минимизацией альтерации нормальных клеток.
Следствием сложного взаимодействия механизмов, обеспечивающих устойчивость злокачественных клеток в различных тканях к действию физических, химических и биологических факторов, являются гибель клетки, либо выживание с сохранением внутриклеточных структур и пролифератив-ной активности, либо перестройка этих структур и их функционирования, обеспечивающая меньшую зависимость (вплоть до ее утраты)
размножения клеток от окружающей микросреды.
Механизмы химио- и радиорезистентности и устойчивости к иммуно-терапевтическим агентам, наряду с относительно специфическими звеньями, характеризуются значительной общностью, что определяет не только множественную лекарственную устойчивость (перекрест-ная устойчивость, например, к ряду хи-миопрепаратов), но и плейотропную устойчивость (перекрестная устой-
чивость к агентам различной природы, например к цитостатическим препаратам и ионизирующему излучению). Это, в свою очередь, определяет комбинированный характер преодоления нечувствительности злокачественных клеток к терапии, исходя из медико-биологических аспектов этого явления.
Общебиологические механизмы выживания опухолевых клеток в условиях неблагоприятных воздействий. Изучение клеточной биологии клеток солидных опухолей и лейкозов с помощью современных методов исследования и использования соответствующих экспериментальных моделей позволило значительно расширить наши представления о том, как эти клетки, происходящие из различных тканей, сохраняют жизнеспособность в условиях действия токсических соединений и, более того, приобретают к ним определенную резистентность. Кроме непосредственного исследования свойств опухолевых (лейкозных) клеток (амплификация, мутация и экспрессия генов, функциональная активность белковых продуктов генов, состояние мембран и т.д.) пациентов в процессе течения заболевания и изменения ответа на терапию, используют поддерживаемые п у'Аю клеточные линии опухолей и лейкозов, в том числе с индуцированной резистентностью к различным аген-
там, клетки людей и мышей с му-тантными генами, нокаутных и транс-фицированных мышей и др.).
Если рассматривать в общем виде глобальную стратегию сохранения злокачественными клетками жизнеспособности, то среди внутриклеточных и внеклеточных механизмов, ответственных за устойчивость клеток солидных опухолей и лейкозов к терапии, имеющей своей целью клеточную деструкцию, можно выделить перечисленные ниже:
- выведение из клетки во внеклеточное пространство неизмененных чужеродных веществ, что предохраняет внутриклеточные структуры от повреждения;
- секвестрация химических соединений внутри цитоплазматических везикул;
- изменение состояния или нарушение образования внутриклеточных компонентов, которые являются мишенями для повреждающих агентов;
- окисление с помощью системы монооксигеназ липофильных токсических соединений с образованием более водорастворимых производных;
- конъюгация с помощью ферментных систем токсических соединений с глутатионом, глукуроновой кислотой с образованием менее токсичных водорастворимых соединений, которые легче выводятся из организма;
- повышение активности ферментов, обеспечивающих метаболизм ксенобиотиков внутри клеток;
- повышение репарации ДНК;
- нарушение обнаружения поврежденной ДНК;
- подавление передачи апоптоти-че-ского сигнала;
- пребывание клетки вне фазы клеточного цикла, наиболее уязвимой для повреждения;
- расположение клеток в местах, малодоступных для повреждающих факторов;
- дезактивация токсических соединений в других органах;
- взаимодействие с другими клетками, экстраклеточным матрик-сом, ростовыми факторами (цитоки-нами);
- сочетанное действие нескольких внутриклеточных защитных систем;.
- способность к взаимозамещению некоторых систем клеточной резистентности;
- формирование перекрестной (множественной, плейотропной) устойчивости клеток.
Следует отметить, что упомянутые механизмы не являются сугубо специфическими только для опухолевых (лейкозных) клеток. Однако генетическая нестабильность опухоли является условием, как это ни парадоксально, стабильности формирования лекарственной рези-
стентности и появления более злока-чест-венных субклонов, которые уже менее чувствительны к проводимой терапии, т.е. гибель только высокочувствительных клеток может не гарантировать полноценный противоопухолевый эффект. Не исключено, что само появление трансформированной клетки, которая может дать начало опухолевому росту, связано с адаптацией одной или нескольких нормальных клеток соответствующего уровня дифференцировки к действию повреждающих факторов, тогда как значительная часть нормальных клеток в этих условиях погибает.
Поэтому следует иметь в виду, что система клеточной хемопротек-ции, основанная на выкачивании ксенобиотиков из клетки во внеклеточную среду, усилении репаративных процессов, поддержании нормальных межклеточных взаимодейст-вий в организме, который еще не является опухоленосителем, обеспечивают снижение вероятности генотокси-ческой активности повреждающих факторов и выживаемость клеток. Однако формирование защитной реакции, завершающейся повышением резистентности нормальной клетки к действию токсинов, существенным компонентом которых является также биотрансформация последних, может привести в конечном итоге к опухолевой трансформации
нормальной клетки. Естественно, что возникновение опухолевых клеток является длительным многоступенчатым процессом, который может не завершиться развитием опухолевого заболевания в случае эффективной работы механизмов элиминации клеток с поврежденным геномом.
Эффективность функционирования внутриклеточных защитных систем определяется генетическим фоном организма, тканевой специфичностью и сохранностью координированной регуляции различных жизненно важных процессов в клетке в зависимости от интенсивности и длительности повреждающего воз-дей-ствия, которое в качестве альтернативы может инициировать запуск программы клеточной гибели, что может привести к возникновению диспластических и апластиче-ских процессов, или с участием онкогенов - к включению программы иммортализации клетки без сохранения специфической клеточной функции, что завешается развитием опухолевого процесса.
Таким образом, внутренне противоречивый характер такого биологического явления, каким представляется резистентность к повреждающим воздействиям клеток, лежит в основе тех проблем, с которыми сталкиваются при лечении опухолевых заболеваний.
Молекулярные механизмы адаптации клеток опухолевой природы к действию неблагоприятных факторов. Факторы, способные запустить в клетке действие защитных механизмов, должны прежде всего проникнуть в клетку в адекватной концентрации, сохранить свою активность или активироваться внутри клетки, взаимодействуя с конкретными внутри-клеточными структурами или процессами. Другие факторы могут индуцировать включение систем, ответственных за устойчивость клетки к повреждению, фиксируясь на поверхности либо инициируя появление в клетке вторичных мессенджеров (например, свободных радикалов), которые обладают непосредственным повреждающим действием. Поступление в клетку химических соединений может быть связано с пассивной диффузией, использованием более или менее специфичных носителей или аффинных рецепторов. Рецепторный аппарат приобретает особое значение при взаимодействии клетки со специфическими лигандами, к которым, например, относятся моно-клональные или поликлональные антитела. Следует иметь в виду, что опухолевая (лейкозная) клетка использует те же механизмы, которые функционируют в нормальных тканях, в основном сохраняя частные закономерности, характерные для
ткани, из которой происходят опухоли, несмотря на определенные различия в биологии опухолевых и нормальных клеток соответствующей степени дифференцировки.
Наиболее изученной и, возможно, во многих случаях действия на клетку химических соединений наиболее суще-ственной является система транспортных белков, выводящих эти вещества из клетки [1]. Эти мультитранспортеры, число которых у человека исчисляется десятками, объединены в суперсемейство АВС и содержат трансмембранные и АТФ-связывающие домены. Найденные во всех живых клетках, эти белки защищают клетки от гидрофобных ядов, обладая крайне широкой субстратной специфичностью, распространяющейся на неорганические ионы, полисахариды, аминокислоты, белки и другие соединения. Предполагается, что эти транспортеры взаимодей-ствуют со своими субстратами вследствие комбинации гидрофобного эффекта и электростатического притяжения, чем отличаются от обычных ферментов и рецепторов, для которых имеют значение сеть точных водородных связей и других специфических взаимодействий. Самые известные представители этого семейства - транспортеры ABCB1 (P-гликопротеин, MDR1), ABCG2 (MXR/BCRP1), ABCC1 (MRP1) [1].
Р-гликопротеин обнаружен на поверхности клеток эндотелия сосудистого сплетения мозга, на апикальной поверх-ности эпителия кишечника, в коре надпочечников, в эндотелиальных клетках яичка, в стволовых кроветворных клетках, Т-, В- и NK-лимфоцитах, в плаценте и тканях плода [2]. С полиморфизмом гена MDR1 связывают индивидуальные различия чувствительности опухолевых (лейкозных) клеток у пациентов к цитостатическим препаратам при одном и том же заболевании [3]. У здоровых людей от генетического полиморфизма зависит чувствительность ко многим ксенобиотикам [1, 4, 5].
Именно с экспрессией Р-гликопротеина ассоциируются и некоторые другие внутриклеточные процессы. В частности, полагают, что этот белок играет роль в размножении стволовых клеток и защите их от апоптотических стимулов. Сочетание по крайней мере двух принципиально важных функций этого белка (мультитранспортной и антиапопто-тической) может быть обусловлено корегуляцией Р-гликопротеина и ан-тиапоптотических белков семейства Вс1-2 либо супрессией активации ка-спаз, т.е. цистиновых протеаз, выступающих в роли основных фигурантов эффекторной фазы апоптоза, суть которой сводится к демонтажу клеточных структур в процессе про-
граммируемой клеточной смерти. Активация каспаз, которые находятся в клетке в неактивном состоянии (прокаспазы), происходит путем их протеолитического расщепления в местах расположения аспрагиновых оснований с последующей димери-зацией образованных таким образом субъединиц. Воспроизведение эффекта ингибиции каспаз в Fas-активированных трансфицированных клетках свидетельствует о том, что этот мультранспортер способен защищать клетки от смерти даже в том случае, если апоптоз индуцируется не только путем повреждения ДНК, но и при возникновении проапопто-тических сигналов за счет активации рецепторов так называемого региона клеточной смерти (Fas и TNF рецепторов) [1].
Анализируя ведущую роль Р-гликопротеина в защитных реакциях клеток ряда солидных опухолей и лейкозов при лечении их цитоста-тиками, нельзя не отметить, что для включения этого механизма устойчивости не требуется очень длительного контакта клеток с препаратами, даже если выведение чужеродных химических соединений из клеток не предопределено конститутивной тканеспецифической экспрессией насосного механизма. Способность к активации Р-гликопротеина в ответ на помещение клеток в бессывороточную среду указывает на то, что
индукция гена MDR1 связана с более глобальным антиапоптотическим ответом клетки на стресс, чем это можно было ожидать, если сводить функцию белка только к транспорту повреждающих клетку соединений [1]. Кратковременное воздействие лекарственных препаратов на опухолевые клеточные линии не только приводит к выработке мРНК гена MDR1, но и наблюдается при интра-операционной перфузии цитостати-ком легких с метастазами опухоли. Возможно, что быстрое включение активности этого гена, как и гена ABCG2, связано с состоянием их метилирования [6, 7].
Многие экзогенные агенты способны индуцировать ген MDR1. В таких случаях нет необходимости в увеличении числа копий гена. Особенно отчетливо это показано в модельных экспериментах на линиях опухолевых клеток, в которых увеличение мРНК и белкового продукта может быть зарегистрировано в течение нескольких часов или даже минут после воздействия. При этом механизм передачи сигналов индукции при действии различных соединений имеет многие общие звенья. Субстратами Р-гликопротеина являются такие широко применяемые противоопухолевые препараты, как доксору-бицин, даунорубицин, эпирубицин, бисантрин, митоксантрон, винбла-
стин, винкристин, виндезин, пакли-таксел, доцетаксел и др.
Белок ABCG2 (МХЯ/^Р), который в норме обладает фетопро-тективной активностью в процессе беременности [8] и обнаружен на стволовых клетках не только в кроветворной, но и в других тканях, что позволяет обсуждать его роль в сохранении способности этих клеток к самоподдержанию, обладает широкой субстратной специфичностью, в частности, способствует выведению из опухолевых клеток таких противоопухолевых препаратов, как митоксантрон, топотекан, ириноте-кан, камптотецин, флавоперидол, метотрексат и др. Мутации гена изменяют его субстратную специфичность [1].
Важно, что транспортные профили ABCG2 и АВСВ1 и других представителей этого семейства могут перекрываться. Это относится и белкам подсемейства MRP в частности АВСС1 ^Р1), представленным в эпителии кишечника, клетках печени, в коже, бронхах, клетках Лейдига, лютеинизирующих клетках яичника, миокарде и в мышечном слое других органов, коре надпочечников, макрофагах и Т-лимфоцитах. Для выведения токсических веществ из опухолевой клетки с помощью белков этого подсемейства требуется конъюгация субстратов с глутати-оном, сульфатами, глюкуронидами.
Транспорт химических соединений экзогенного происхождения, к которым относятся цитостатические препараты, осуществляется в значительной степени на основе закономерностей, которые характерны и для транспорта физиологических субстратов. Вероятно, опухолевая клетка использует часть мультитран-спортеров для хемопротекции на основе такой широкой полиспецифичности (фактически клетка могла ранее не контактировать с цитоста-тическими препаратами), что в некоторых случаях говорят даже об их неспецифичности, тогда как другие транспортеры взаимодействуют со специфическими гидрофобными молекулами, что не исключает их участия в транспорте разнообразных ксенобиотиков с цитотоксической активностью.
В опухолях, исходящих из бронхов, пищеварительного тракта, проксимальных почечных канальцев, кожи, коры надпочечников, в лейкоз-ных клетках, обнаруживается белки LRP/MVP и MRP1. Предполгается, что резистентность к химическим соединениям, определяемая LRP связана не с транспортом (следовательно, он не принадлежит к суперсемейству мультитранспортеров), а с секвестрацией токсинов в цитоплазме, препятствуя их взаимодействию с мишенями в ядре. Тут же уместно упомянуть, что в некоторых случаях
и MRP-опосредованная резистентность к химическим соединениям может быть связана с внутриклеточной секвестрацией ксенобиотиков.
В качестве примера изменения состояния молекулярных мишеней, на которые направлено действие цитостатических препаратов, можно рассматривать вариабельность экспрессии ферментов топоизомеразы 1 и топоизомеразы 2, ответст-венных за правильное пространственное расположение ДНК. Топоизомераза 1 контролирует начало репарации ДНК, топоизомераза 2 - завершение репарации и окончательное оформление структуры и топологии вновь образованной ДНК. При этом топоизомераза 2, принимающая участие в топологических переходах суперспирализованной ДНК путем внесения двухцепочечных разрывов, стабилизации комплекса ДНК-фермент, изменения конформации и репарации исходного разрыва, определяет вероятность запуска апоптотического процесса. Нарушение взаимодействия химических соединений с топоизомеразой может лежать в основе формирования клеточной резистентности к таким противоопухолевым препаратам, как эпидофиллотоксины.
В этой же группе, по-видимому, можно рассматривать и другие лекарственные препараты, мишенью которых являются ферменты синте-
за ДНК (например, тимидилатсин-тетаза), тем более, что в репарации ДНК принимают участие более 150 белков.
Степень риска формирования лекарственной резистентности опухолей при их лечении (или даже до лечения, так называемая первичная резистентность) является достаточно высокой в первом случае и зависит в значительной мере от полиморфизма генов ферментов, участвующих в биотрансформации ксенобиотиков. В процессе биотрансформации ксенобиотиков на первом этапе суще-ственную роль играют зависимые от цитохрома Р450 реакции окисления [9].
Цитохром Р450, являясь основным каталитическим элементом мо-нооксигеназной ферментной системы, обеспечивает включение атома кислорода в структуру липофильно-го соединения, которое может быть более химически активным и токсичным, но легче выводится из организма. Важно подчеркнуть, что, как и в случае мультитранспортеров, цитох-ром Р450 неспецифически взаимодействует с большим количеством экзогенных субстратов и специфически - с эндогенными соединениями, к которым относятся стероиды, витамин Д, ретиноиды, жирные кислоты. Эта неспецифичность (или широкая специфичность?) гарантирует выведение липофильных ксенобиотиков из организма благодаря наличию
соответ-ствующих изоформ, которые присутствуют в печени, почках, легких, коже, тогда как изоформы в надпочечниках, яичках, семенниках, молочной железе участвуют в синтезе стероидных гормонов.
Индукция соответствующих изо-форм вследствие взаимодействия лиганда с А1>рецептором, который находится в неактивном состоянии благодаря комплексированию с белками-шаперонами, завершается освобождением рецепторов от этих белков, что способствует переносу рецептора в ядро и фосфорилиро-ванию протеиназой С. Последующие взаимодействия А1л-рецептора с другими белками обеспечивают его участие в процессе активации транскрипции соответствующих генов цитохромов и генов ферментов конъюгации.
Полиморфизм генов, кодирующих синтез ферментов биотрансформации ксенобиотиков [10], может объяснять многократные различия в активности ферментов у отдельных индивидуумов (в пределах 2-3 порядков), что лежит в основе генетически детерминированной чувствительности отдельных лиц к соответствующим ксенобиотикам как в плане сохранения жизнеспособности нормальных клеток-мишеней, так и в плане вероятности их опухолевой трансформации (баланс детокси-
кации и активации потенциальных канцерогенов).
Это же заключение распространяется и на активность ферментов конъюгации, участвующих во второй фазе биотрансформации ксенобити-ков упомянутого типа (глутатион-S-трансфераза, N-ацетилтрансфераза, эпоксидгидролаза, хиноноксидоре-дуктаза, альдегиддегидрогеназа, UDP-глукуронилтрансферза и др.).
Анализ полиморфизма генов [4, 5], определяющих функционирование внутриклеточных защитных систем, обеспечивающих резистентность клетки к действию эндогенных и экзогенных факторов, позволяет ставить и решать вопросы о маркерах чувствительности индивидуума к действию различных лекарственных препаратов. При этом сопоставление этнически и регионально обусловленного полиморфизма генетического аппарата в клетках вместе с оценкой экспрессии этих вариаций в различных тканях с мутациями и де-лециями генетического материала в опухолевых клетках, возникающих в тех же тканях, может иметь существенное значение в выявлении роли различных аллелей в возникновении чувствительности опухоли к лекарственным препаратам. Кроме того, регистрируемый in vitro ответ клетки на повреждающие воздействия с учетом возможности последующего формирования устойчивости и мо-
лекулярно-генетического субстрата этого процесса позволяет выявлять группы риска среди лиц, подвергающихся воздействию цитостатиче-ской терапии.
Если лекарственные ксенобиотики обладают непосредственным токсическим действием на генетический аппарат или если образующиеся в результате их биотрансформации метаболиты приобретают генотоксический эффект, то они способны вызывать мутации гена Р53, белковый продукт которого в нормальных условиях временно блокирует деление клеток с поврежденной ДНК в фазе G1/S путем ингибиции циклинзависимых киназ, что способствует ее репарации и выживаемости клетки. При невозможности репарации ДНК этот белок способен стимулировать апоптоз путем активации гена Bax и/или активации образования свободных форм кислорода, способствующих выходу цитохрома С из митохондрий, и удалению опухолевых клеток. Снижение активности гена Р53 (утрата одного из аллелей) или его мутация препятствует включению программы апоп-тоза, что повышает резистентность клетки к цитостатикам. Фактически потеря способности инициировать апоптоз в ответ на генотоксическое воздействие может проявляться как фенотип множественной резистентности к ксенобиотикам.
Один из возможных механизмов действия противоопухолевых препаратов - алкилирование ДНК, в частности гуанина в положении 06. Функция защитных систем клетки и формирование резистентности в таком случае могут быть связаны с повышением активности локализованного в ядре и цитоплазме фермента 06--алкилгуанин-ДНК трансферазы, обеспечивающего перенос алкиль-ной группировки с 06--алкилгуанина в составе ДНК на свой цистеиновый остаток, т.е. фактически фермент выступает в качестве акцептора ал-килированного основания, с образованием N-алкилцистеина и, главное, - с восстановлением гуанина в составе ДНК, структура которой таким образом репарируется. Кроме того, устойчивость клетки к индуцированному алкилирующими соединениями апоптозу связана со способностью к репарации неправильно спаренных оснований.
Следует иметь в виду, что при повреждении генетического аппарата опухолевых клеток цитостатиче-скими препаратами включается не одна, а ряд репаративных систем в зависимости от характера повреждения (например, гомологичная рекомбинация или негомологичное слияние концов одиночных или двойных разрывов ДНК с участием таких ферментов, как ДНК-зависимая протеинкиназа, киназы ATM и ATR,
которые взаимодействуют с большим количеством субстратов, опосредующих репаративные процессы ДНК). При этом экспрессия генов, участвующих в репарации, происходит таким образом, чтобы не индуцировать продвижение клеток по клеточному циклу, что обеспечивает защиту от апоптоза. Изменения регуляции репаративных процессов в целом позволяют опухолевой клетке относительно быстро восстанавливать разрывы и другие повреждения ДНК.
Так как экспрессия ряда белков в клетке связана с фазами клеточного цикла и для прохождения апопто-тического сигнала имеет значение состояние пролиферативной активности клетки, неудивительно, что чувствительность клетки к действию токсических факторов и возможность ее выживания клетки в этих условиях в определенной степени зависит от пребывания клетки в интерфазе или в стадии деления в момент контакта с ксенобиотиками. Существенное значение при этом имеют циклинзависимые киназы и циклины - белки, образующие с ними активные комплексы, а также ингибиторы циклинзависимых киназ.
В качестве внеклеточных факторов, обусловливающих клеточную выживаемость в условиях повреждающих воздействий на организм, можно рассматривать нахождение
некоторых клеток в малодоступных для проникновения цитостатических препаратов местах (центральная нервная система, яичко, слабо ва-скуляризированные образования), так как многие из них не способны проходить через гематоэнцефали-ческий барьер или плаценту, вероятность обезвреживания поступающих в организм лекарственных препаратов в печени, присутствие в окружающей клетки микросреде факторов роста, контакт клеток-мишеней с экстраклеточным матрик-сом и со стромальными клетками [11]. Эффективность действия части факторов защиты клеток связана с наличием на поверхности последних специфических рецепторов [12].
В экспериментальных системах, значительная часть которых связана, как уже упоминалось, с линиями опухолевых клеток, получены данные, свидетельствующие о включении в клетках параллельно или последовательно нескольких механизмов формирования резистентности при повреждающем воздействии, причем соотношение между их активностью может изменяться с течением времени и дополнительными обстоятельствами. Прежде всего это объясняется тем, что, например, многие химические соединения являются субстратами не одного, а сразу нескольких белков-транспортеров, причем число соединений, которые
связываются с тем или иным транспортером, достигает десятков и даже сотен. При этом не исключено, что сайты некоторых транспортеров могут одновременно связывать две молекулы разных субстратов. Кроме того, везикуляция экзогенного химического соединения, т.е. перераспределение его внутри клетки, в том числе и за счет внутривезикулярно-го транспорта с помощью белков-транспортеров, которые одновременно осуществляют и выведение токсина из клетки, будет способствовать снижению концентрации его в районе структур, являющихся непосред-ственной мишенью для повреждающего агента. Параллельно химиопрепараты могут подвергаться и биотрансформации под влиянием ряда ферментов (окисление, конъюгация и т.д.).
Отсюда следует и возможность взаимозамещения функций различных внутриклеточных защитных систем, которая подтверждается в экспериментальных исследованиях (опыты на мышах, у которых отсутствуют все аллели гена, кодирующего, например, основной мультитранспор-тер Р-гликопротеин, что приводит к повышению активности других транспортеров или белков семейства цитохромов; доказательство регуляции генов различных систем защиты одним и тем же фактором
транскрипции; сохранение резистентности клеток опухолевых линий к субстратам Р-гликопротеина в условиях подавления его активности).
Взаимозамещение различных систем защиты клеток определяется не только полиспецифичностью способности к связыванию эффекторных белков с различными субстратами, но и, как уже упоминалось, общими механизмаими передачи сигналов, препятствующих программируемой клеточной гибели (с участием протеинкиназы С, диацилглицерина, фосфолипа-зы С, фосфатидилинозитол-1,4,5-трифосфата, ионов Са; с участием сфингомиелина и церамида). При этом различные химиопрепараты инициируют различные пути сигнальной трансдукции, хотя один и тот же препарат может одновременно активировать несколько молекулярных механизмов формирования резистентности.
Если учесть, что для индукции различных защитных систем имеет значение взаимодействие цитоплазматических и ядерных факторов, тогда, наряду с перечисленными выше механизмами сигнальной трансдукции, следует иметь в виду и участие транскрипционного регулятора - ядерного фактора каппа в, а также химическую модификацию ^концевых фраг-
ментов гистонов вследствие аце-тилирования, фосфорилирования, метилирования, гликозилирования, АДР-рибозилирования. Объектом метилирования может быть и молекула ДНК. Кроме того, промотор гена MDR1 имеет сайты для связывания транскрипционных факторов, которые являются индукторами пролиферации, дифференцировки и апоптоза и образуются в ответ на дей-ствие цитостатиков и ионизирующей радиации. Возможность взаимозамещения различных механизмов множественной лекарственной устойчивости в значительной мере, наряду с готовностью включения и интенсивностью функционирования нескольких внутриклеточных механизмов защиты, является одним из факторов выживания клеток в условиях цитостатиче-ской терапии.
При формировании различных вариантов резистентности предполагается участие механизмов, которые определяют предотвращение или снижение цитотоксичности соединений, неотличающихся или отличающихся по биохимическим, структурным и функциональным свой-ствам от непосредственного индуктора резистентности. При этом внутриклеточные мишени у этих препаратов могут быть различными, так как становление резистентности может быть связано с взаимодействием ряда молекул, имеющих значение в
процессах сохранения жизнеспособности нормальных и опухолевых клеток, в том числе с участием еще не упоминавшихся регуляторных микроРНК, промоторов гипометили-рования генов семейства ABC, ферментов ДНК-метилазы, циклооксиге-назы и ряда других [6, 7, 13-21].
Сочетанность действия различных альтеративных агентов обеспечивается полиспецифичностью взаимодействия белков клеточной резистентности с различными субстратами. Вероятность развития устойчивости клеток одновременно к действию ряда факторов определяет поддержание клеточной жизнеспособности в условиях присутствия в окружающей микросреде сразу нескольких неблагоприятных факторов, т.е. в ситуации, наиболее часто складывающейся при комплексной химиотерапии. Резистентность клеток именно к комбинированным воздействиям гарантирует поддержание жизнеспособности части из них, несмотря на суммацию негативного многофакторного давления на клетку. Следовательно, применение высокодозной химиотерапии может иногда способствовать сохранению именно только рефрактерных клеточных линий в опухоли.
Вместе с тем нельзя не учитывать результаты исследований, выполненных на модельных системах, которые свидетельствуют о том, что
при формировании перекрестной резистентности к повреждающим воздействиям возможно сохранение чувствительности к отдельным факторам, что в случае опухолевых клеток указывает на адекватность назначаемой в соответствии с этими данными терапии, тогда как для нормальных клеток это явление приводит к отрицательным последствиям. С другой стороны, потеря чувствительности опухолевых клеток к терапевтиче-ским факторам -существенный признак опухолевой прогрессии.
Знание молекулярных механизмов первичной или приобретенной устойчивости клеток к повреждающим факторам является чрезвычайно важным для поиска агентов, способных влиять на процесс формирования клеточной резистентности как в сторону ее повышения для нормальных клеток, так и в сторону ее снижения для опухолевых клеток при проведении ци-тостатической и лучевой терапии или иммунотерапии.
Клиническая значимость проблемы лекарственной резистентности опухолевых (лейкозных) клеток. Формирование резистентности клеток опухолевой природы к эндогенным и экзогенным факторам, помимо ее значения с биологической точки зрения при оценке взаимовлияния микросредовых факторов и
направленности клеточной изменчивости в организме, имеет сугубо медицинские прикладные аспекты, которые и представляют наибольший интерес для онкологии и лей-козологии, так как практически все противоопухолевые лекарственные препараты являются субстратами тех или иных систем внутриклеточной защиты. Прежде всего это касается эффективности лекарственной терапии онкологических заболеваний, при которых развитие рефрактерной болезни является частым и иногда фатальным следствием применения цитостатических препаратов, ионизирующей радиации и антител, обусловливающих повреждение и разрушение как опухолевых, так и нормальных клеток.
Достигнутые успехи терапии опухолевых заболеваний связаны прежде всего с разработкой методов уничтожения опухолевых клеток в организме больного человека или удаления их из организма, однако последнее возможно в случае солидных опухолей, но не лейкозов. Полнота освобождения организма от злокаче-ственных клеток определяет вероятность излечения, которое может быть полным при подавлении выживания остаточного (минимального) количества этих клеток с восстановлением нормальных тканей и механизмов естественной защиты организма от опухолевого роста.
Даже если некоторые из противоопухолевых препаратов, применяемых в терапии, к которым обычно относят алкиляторы, антиметаболиты, растительные алкалоиды, антибиотики, гормоны, биологически активные вещества и др., не затрагивают непосредственно генетический аппарат клетки, в конечном итоге они повреждают ее генетические структуры и мембраны, вызывают дисбаланс клеточных белков, обладая способностью запускать программы внутриклеточной репарации на различных уровнях организации клетки или апоптоза. Вероятность запуска той или иной программы определяет судьбу клетки, судьбу опухолевой популяции клеток в организме и самого пациента.
В эпоху программного лечения, в том числе с использованием протоколов высокодозной терапии, переход от эмпирических методов к системной комбинированной терапии опухолевых заболеваний обеспечил значительную эффективность лечения ряда конкретных заболеваний и обосновал необходимость осуществления риск-адаптированной терапии, которая, по сути, являясь групповой, все же повысила результативность почти всех видов противоопухолевой терапии.
Логическим продолжением развития персонифицированной стратегии воздействия на опухолевый
процесс, по-видимому, является разработка принципов индивидуализации типовой терапии с учетом возможности формирования перекрестной резистентности для отдель-ных препаратов [22], множественной лекарственной резистентности и полной рефрактерности к стандартным протоколам терапии.
Если рассматривать лекарственную нечувствительность опухолевых клеток как один из признаков опухолевой прогрессии и факторов риска, то понятие риск-адаптированной терапии должно включать в себя и проведение чувст-вительность-адаптированной терапии. В этом случае многоступенчатая динамичная система определения групп риска может базироваться на следующих критериях: морфологические особенности опухолевых клеток, наличие хромосомных аберраций, структурные и функциональные изменения генов (мутации, делеции, амплификации, эпигенетическая дисрегуляция онкогенов и антионкогенов, про- и антиапоптотических генов), лекарственная чувствительность клеток, клинический статус и ответ пациента на терапию. Не исключено, что лабильный характер показателей лекарственной чувствительности клеток может использоваться как дополнительный критерий в
известных схемах стадирования лейкозов и, возможно, солидных опухолей.
Отдельного обсуждения заслуживает представление о связи клеточного фенотипа, т.е. стабильных и лабильных биологических свойств опухолевых клеток, и клинического фенотипа, т.е. динамики клинического состояния пациента [23]. Полного соответствия между клиническим и биологическим фенотипом может не быть, но биологический фенотип в известной мере прогнозирует изменчивость клинического фенотипа. Полагают, что в формирование клинической резистентности к терапии, кроме нечувствительности злокачественных клеток, могут вносить свой вклад способность к росту опухолевых клеток и фармакокинетика.
При этом следует подчеркнуть актуальность разработки доступных тестов, позволяющих на основе доклинической оценки полиморфизма и экспрессии генов устойчивости к повреждающим воздей-ствиям и функциональной активности их продуктов прогнозировать потенциальную опасность формирования рефрактерности к тем или иным препаратам, которые могут использовать в терапии конкретного индивидуума и предсказывать возможный ответ на противоопухолевые препараты у пациентов с онкогема-тологическими заболеваниями и,
соответственно, модифицировать эту терапию.
В этом плане определение профиля ответа злокачественных клеток ex vivo на препараты может выступать в роли интегрального фактора предсказания чув-ствительности к конкретным препаратам в данный момент более точно, чем, например, цитогенетические, молекулярно-ге-нетические или другие характеристики клеток [24], так как полного соответствия одного какого-либо молекулярно-биологического показателя клеточной или клинической резистентности нет.
Так, например, увеличенная экспрессия P-гликопротеина может не сопровождаться повышением функции этого белка по отношению к его субстратам [25, 26]. Вместе с тем индуцированная экспрессия P-гликопротеина может повысить резистентность клеток к комплементо-посредованной цитотоксичности антител, хотя считается, что действие антител не связано с этим белком. С другой стороны, исходное отсутствие экспрессии P-гликопротеина на бластах при остром миелоидном лейкозе при кратковременном контакте не только с субстратами (эпи-рубицин, даунорубицин, идарубицин) этого белка, но и с препаратами, которые не являются таковыми (ара-бинозид С), не препятствует появлению экспрессии белка. Не всегда
обнаруживается корреляция между экспрессией P-гликопротеина, MRP и LRP и предшествующей терапией при хроническом лимфоцитарном лейкозе, тогда как резистентность к има-тинибу при хроническом миелоидном лейкозе связана с P-гликопротеином, амплификацией гена BCR-ABL и его точечными мутациями. При остром лимфобластном лейкозе лекарственная резистентность в определенной степени соответствует таким прогностическим параметрам, как тип хромосомных аберраций и им-мунофенотип, а также отсроченному прогнозу.
Клинические и экспериментальные подходы к профилактике и преодолению лекарственной резистентности злокаче-ственных клеток. Закономерности формирования лекарственной резистентности злокачественных клеток, даже если учесть недостаточность наших знаний на сегодняшний момент о значимости в каждом отдельном случае опухолевого заболевания работающих механизмов или их сочетаний, изучены гораздо лучше, чем способы предупреждения возникновения резистентности и индукции ее обратного развития. Диагностика лекарственной нечувствительности только in vivo при анализе клинического фенотипа (фактически на основании неэффективного ответа пациента на терапию при выраженной токсично-
сти терапии) обусловливает позднее изменение тактики лечения и ненадлежащее использование дорого-стоящих лекарственных препаратов.
Однако, если при лейкозах при наличии опухолевых клеток в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах возможно неоднократное определение их лекарственной чувствительности, то при солидных опухолях, вследствие известных трудностей получения клеточного материала для исследования, вынужденное предпочтение отдается результатам прогнозирования ожидаемого развития лекарственной устойчивости на основании исходных генотипа и фенотипа опухолевых клеток, в том числе и исходного профиля лекарственной чувствительности клеток. При этом определенную роль в прогнозировании выживаемости пациентов после химиотерапии играет генетический фон репаративных механизмов ДНК [27].
Концепция о роли лимфоцитов как индикаторных клетках, реагирующих на любые повреждения, которым подвергается организм, позволяет использовать эти клетки при необходимости (солидные опухоли) определения их лекарственной чувствительности in vitro как суррогатных для диагностики лекар-ственности чувствительности опухолевых клеток. Попытки сопоставле-
ния чувствительности лимфоцитов с чувствительностью клеток солидной опухоли пациента не лишены смысла, так как общегенетический фон конкретного пациента вносит свой вклад в развитие устойчивости к стрессовым факторам, даже при сохранении опухолевыми клетками определенной специфики механизмов защиты, характерных для нормальной ткани, из которой исходит опухоль. Эти механизмы усиливаются вследствие генетической нестабильности и более высокой адаптивности опухолевых клеток. Однако информативность такого исследования нуждается в дополнительном обосновании.
Поведение опухолевой клетки в организме определяется преимущественно уровнем ее структурной организации и в меньшей степени влиянием микроокружения. Мульти-факторная природа адаптации клетки и организма в целом к повреждающим воздействиям предполагает, по-видимому, и комплексное воздействие на лекарственную нечувствительность в клинике, хотя нельзя исключить, что вариабельность путей выхода клетки из стрессовых ситуаций может в итоге свестись к некоторым общим механизмам.
Реактивный фенотип опухолевых клеток, выявленный ex vivo после их контакта со спектром различных индуцирующих факторов, позволит пред-
сказывать варианты их поведения в условиях модулирующих воздействий и их сочетаний и обосновывать выбор индивидуализированной терапии в рамках действующих и новых протоколов [28]. Количество веществ и методов воздействия на лекарственную чувствительность опухолевых клеток постоянно нарастает, что одновременно настораживает и вселяет определенный оптимизм.
Целесообразность использования моноклональных антител к P-гликопротеину, ингибиторов функции этого белка типа циклоспорина А и верапамила, ферментов, участвующих в репарации ДНК, которые проявляют определенную активность in vitro, пока еще не подтверждена убедительно в клинических исследованиях [29]. Возможность получения на этой основе лекарственных средств находится в стадии разработки, так действие ингибиторов в целостном организме может иметь свои особенности. Вместе с тем надо отдавать себе отчет в том, что подавление механизмов выкачивания из клетки химиопрепа-ратов и репарации ДНК может, наряду с повышением чувствительности злокачественных клеток к токсикантам, способствовать нарастанию общей токсичности, иногда до опасных пределов.
К сочетанному применению различных химиопрепаратов, химио-
препаратов и облучения, химио-препаратов, облучения и удаления опухолевых клеток из организма хирургическим путем все чаще добавляют такие иммунотерапев-тические методы, как общая стимуляция иммунитета, стимуляция специфического противоопухолевого клеточного иммунитета (введение противоопухолевых дендритных, естественных киллерных клеток или обученных цитотоксических лимфоцитов). Перспективным оказывается и введение моноклональных антител к антигенам, которые обнаруживаются, например, на клетках лим-фоидных опухолей, но не являются опухолеспецифическими, а также последовательное введение генно-инженерных гуманизированных мо-ноклональных антител к двум антигенам, или биоспецифических антител [30-33], причем один тип антител может действовать на опухолевые клетки, а другой - на общий иммунитет. При этом важно контролировать экспрессию антигенов-мишеней на клетках. Предполагается использование иммунолипосом с антителами и другие новые модификации антител для усиления их эффекторной функции [34].
Обосновывается и роль рациональных комбинаций малых молекул при терапии злокачественных новообразрваний [35]. Обнаружен пептид, который селективно цито-
токсичен для клеток хронического лимфолейкоза, действуя на уровень ионов кальция [36]. Получены ингибиторы тирозинкиназы новых поколений с варьирующей способностью связывания с мишенью, которые преодолевают резистентность, обусловленную рядом точечных мутаций в гене BCR-ABL [37]. Принципиально важными являются доказательства того, что уже известные лекарственные препараты (например, бортезомид при неходжкинских лимфомах) способен индуцировать гибель именно резистентных клеток путем активации каспазонезависи-мых механизмов в условиях ингиби-ции каспазной активности [38]
Реверсия резистентности может быть связана с включением эпигенетических механизмов, активирующих проапоптотические гены, в том числе после сочетанного применения ингибиторов гистондеацетилазы и высокодозной химиотерапии [39, 40]. При анализе профилей метилирования в подавлении лекарственной нечувствительности определенное значение приобретает соотношение глобального и регионального метилирования [41]. Важную роль в терапевтической активности препаратов играет и подавление активности онкогенов, связанных с возникновением заболевания [42]. Оказалось, что даже при наличии мутаций генов, ассоциированных обычно с неблагопри-
ятным прогнозом (например, FLT3/ ITD) из-за нарушений репарации ДНК, подавление сигналов мутантно-го гена может способствовать снижению ошибок репарации [43].
Суть других разработок, которые используются в экспериментальных исследованиях для модуляции лекарственной чувствительности опухолевых клеток с целью ее повышения (реверсии лекарст-венной резистентности) с отбором части из результатов для клинических исследований, трудно представить в рамках одной статьи, так как их неполный перечень является довольно емким [44-50].
Некоторые сугубо клинические методические подходы в плане воздействия на лекарственную чувствительность клеток не потеряли своего значения. Так, введение лекарственных препаратов прямо в пораженный орган (например, внутриоболо-чечное введение метотрексата при лейкозе), уменьшение массы опухолевых клеток при их облучении и хирургическом удалении до химиотерапии остаются приемами, которые могут рассматриваться в качестве способов, снижающих вероятность формирования лекарственной резистентности.
Рекомендуемое раннее начало лечения в связи с тем, что его отсрочка способствует развитию резистентности справедливо в
огромном большинстве случаев опухолевых заболеваний, в том числе и лейкозов, однако при хрониче-ском лимфоцитарном лейкозе от трети до половины пациентов не нуждаются в ранней терапии, которая, как правило, не обеспечивает ее результативность. Кроме того, нельзя забывать, что уже выбор терапии первой линии изменяет естественное течение этого заболевания [51]. Вместе с тем, возможно появление спонтанных мутаций независимо от интенсивности первоначальной терапии с возникновением резистентного субклона при остром лимфобласт-ном лейкозе [52].
Возможность возникновения рецидивов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и невысокая эффективность их лечения заставляют пытаться использовать различия в лекарственной чувствительности трансплантируемых нормальных стволовых клеток и клеток рецидивов в повышении эффективности терапии, для чего потребуется провести сравнение профилей лекарственной чувствительности к цитостати-ческим препаратам клеток, предназначенных для трансплантации и поддержания нормального кроветворения, и, например, лейкоз-ных клеток в случае опухолевых заболеваний кроветворной ткани.
При лечении опухолевых заболеваний кроветворной и других тканей и органов следует постоянно иметь в виду, что со-временная противоопухолевая терапия направлена на все опухолевые клетки в целом, а не на стволовые опухолевые клетки, на уровне которых может формироваться лекарственная резистентность и сохраняться опасность рецидивов. Уничтожение производных стволовых клеток, как правило, не может решить проблему излечения. В этой связи эффективным способом повышения чувствительности стволовых злокачественных клеток к химиотерапии может быть нарушение взаимодействия этих клеток с их микроокружением, т.е. со стромой органов, в которых клетки образуются [16, 53], тем более что отдельные маркеры клеток стромы могут выступать в роли факторов прогноза [54]. Здесь умест-но отметить, что ингибиторы ферментов, участвующих в репарации ДНК, особенно в сочетании с другими генетическими манипуляциями, способны преодолевать антиапопто-тические эффекты стромы [55]. Нарушение собственно регуляции репарации ДНК на посттрансляционном уровне также может вносить свой вклад в ингибицию репарации [56].
Таким образом, за последнее время получены не только данные о биологических свойствах стволовых клеток в различных опухолях
[57-62], которые указывают на нечувствительность к терапии или обозначают пути избегания их гибели [63-65], но и данные о терапевтических мишенях даже в случае взаимодействия опухолевых клеток со стромой [66, 67].
Как уже отмечалось, вмешательство в формирование лекарственной резистентности опухолевых клеток должно быть многосторонним. Так, один из возможных подходов к ускорению разработки новых препаратов, способных действовать на клетки с высокой лекарственной резистентностью, может быть основан на отборе клеточных линий, используемых для оценки противоопухолевой активности в процессе получения препаратов. Обычно эти исследования проводятся на широкой панели стандартных клеточных линий различной тканевой специфичности. Известно, что из этих линий в условиях их культивирования с возрастающими дозами цитостатических препаратов могут быть получены сублинии, устойчивые к препарату-индуктору или одновременно устойчивые к ряду других препаратов. На этих сублиниях с фенотипом множественной лекарственной устойчивости и следует проводить первичный отбор (скрининг) синтезируемых соединений или выделяемых из различных источников веществ, а затем в клинических испытаниях проверять активность
препаратов, которые уже заведомо могут преодолевать определенную лекарственную резистентность. Это может сократить время испытаний созданных с заданной целью препаратов.
Более того, обсуждаются подходы к пересмотру дизайна самих клинических исследований новых лекарственных средств, предусматривающие исключение ложнополо-жительных результатов, специфику отбора пациентов с учетом их гетерогенности, а также критерии и сроки оценки результатов [68].
При наличии разработанных методов диагностики лекарственной чувствительности лейкозных клеток, пригодных для применения в клинике, и постоянного их усовершенствования, направленного на приближение условий постановки теста к условиям, существующим в организме (сохранение межклеточных взаимодей-ствий), целесообразно, с нашей точки зрения, осуществлять регулярное мониторирование чувствительности клеток, а именно, контролировать лекарственную чувствительность перед каждым курсом терапии. Составление протоколов спасения в случае рефрактерности к стандартным протоколам и разработка принципиально новых протоколов терапии также может основываться на оценке ex vivo профиля лекарственной чувствительности
клеток-мишеней. В целом чувствительность-адаптированная терапия при всех лейкозах в несколько раз оказывается эффективнее по сравнению с терапией, при которой выбор препаратов не основан на определении лекарственной чувствительности клеток [69, 70].
Персонификация терапии становится все более актуальной задачей при по-стоянном выявлении новых предикторов течения заболеваний, новых способов преодоления резистентности и возможности предсказания ex vivo их эффективности у отдельных пациентов [71-75].
Очевидно, что дальнейший поиск способов воздействия на системы, вызывающие формирование лекарственной резистентности опухолевых клеток, должен базироваться на общебиологическом представлении о комплексным характере этого воздействия и затрагивать как можно больше механизмов защиты клетки на различных уровнях в сочетании c мультимодальным подходом к пациентам и, по возможности, с регулярным клинико-лабораторным контролем состояния лекарственной чувствительности клетки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Balazs A,, Homolya L, Szakazs G. et al. // Physiol. Rev. - 2006. - Vol. 86. - P. 1179-1236.
2. Myllynen P., Kummu M., Sieppi E. // Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. - 2010. - Vol. 6, N 11. -P. 1385-1398.
3. Jamroziak K, Balcerczak E, Smolewski P. et al. // Pharmacol. Rep.- 2006.- Vol. 58, N 5. - P. 720-728.
4. LepperE.R, NooterK., Verweij J. et al. // Phar-macogenomics. - 2005. - Vol. 6, N 2. - P. 115-138.
5. Jamroziak K, Balcerczak E, Smolewski P. et al. // Pharmacol. Rep. - 2006. -Vol. 58, N 5. - P. 720-728.
6. Bram E.E, Stark M, Raz S. et al. //Neoplasia. -
2009. - Vol. 11, N 12. - P. 1359-1370.
7. Reed K, Hembruff S.L., Sprowl J.A. et al. // Pharmacogenomics J. - 2010. - Vol. 10, N 6. - P. 489-504.
8. Hahnova-Cygalova L, Ceckova M, Staud .et al. //Drug Metab. Rev. - 2011. - Vol. 43, N 1. - P. 53-68.
9. Wang B, Zhou S.F// Curr. Med. Chem. - 2009. -Vol. 16, N 31. - P. 4066-4218.
10. Zhou S.F// AAPS J. - 2009. - Vol. 11, N 3. -P. 481-494.
11. Chitted B.R., Cheng Y-H, Poteat D. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 115, N 16. - P. 3239-3248.
12. Messmer D, Fecteau J.-F, O'Hayre M. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 117, N 3. - P. 882-889.
13. Kalalinia F, Elahian F, Behravan J. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 137, N 2. - P.
321_330
14. Zembruski N.C., Büchel G., Jödicke L. et al. // J. Antimicrob. Chemother. - 2011.- Vol. 66, N 4. -P. 802 - 812.
15. Hui R.C., Francis R.E., Guest S.K. et al. // Mol. Cancer Ther.- 2008. - Vol. 7, N 3. - P. 670-678.
16. Solvanik G.I. // Experim. Oncol. - 2010. - Vol. 32, N 3. - P. 97-99.
17. Asslaber D, Hofbauer J.P.,Greil R. et al. //JNAI. -
2010. -Vol. 1, N 1. - DOI: 10.4081/jnai.2010.e14.
18. Ji N., Yuan J, Liu J. et al. // Acta Biochim. Biophys. Sin. (Shanghai). - 2010. - Vol. 42, N 12. - P. 854 -862.
19.Li X., Pan Y.Z., Seigel G.M. et al. // Biochem. Pharmacol. - 2011. - Vol. 81, N 6. - P. 783-792.
20. Dohse M., Scharenberg С, Shukla S. et al. // Drug Metab. Dispos. - 2010. - Vol. 38, N 8. - P. 1371-1380.
21. Marcucci G., MrozekR., Radmacher V.D. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 117, N 4 - P. 1121-1129.
22. Свирновский А.И., Шман Т.В., Сергиенко Т.Ф. и др. // Гематология и трансфузиология. -2007. - № 5. - С. 26-31.
23. Свирновский А.И. // Гематология и трансфузиология. - 2010. - № 1. - С. 25-31.
24. Свирновский А.И. // Мед. новости. - 2010. -№ 9. - С. 6-12.
25. Svirnovski A., Shman T., Sergienka T. et al. // Hematology. - 2009. - Vol. 14, N 4.- P. 204-212.
26. Свирновский А.И., Сергиенко Т.Ф., Шман Т.В. и др. // Гематология и трансфузиология. -2009. - № 1. - С. 10-15.
27. RossiiD, Rasil S., Rocco A.D. et al. // Blood. -
2011. - Vol. 117, N 8. - P. 2405-2413.
28. Свирновский А.И. Хронический лимфоци-тарный лейкоз: парадигмы и парадоксы // Мед. новости. - 2008. - № 13.- С. 7-19.
29. SvirnovskiA.I., Serhienka T.F, Kustanovich A.M. et al. // Exp. Oncol. - 2010. - Vol. 32, N 4. - P. 1-5.
30. Horton H.M., Bernett M.J., Peipp M. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 16. - P. 3004-3012.
31. Kohrt H.E., Houot R., Goldstein M.J. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 117, N 8. - P. 2423-2432.
32. Njmtjer B.A., van Schie M.L.J., Hakes C.J.M. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 26. - P. 5930-5940.
33. Gupta P., Goldenberg D.M. Rossi E.A. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 17. - P. 3258-3267.
34. Alduaiji W, Iliidge T.M. // Blood. - 2011. - Vol. 117, N 11. - P. 2993-3001.
35. Hassane D., Sen S., Minhajuddin M. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 26. - P. 5983-5990.
36. Zhong F, Harr MW., Buttynck G. et al. // Blood. -2011. - Vol. 117, N 10. - P. 2924-2934.
37. Brandford S., Huges T.P. // Cuur. Opin. Hematol. - 2011. - Vol. 18, N 2. - P. 111-116.
38. Olejniczak S.H., Biickwedehl J., Beiicha-Villanueva J. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 25. - P. 5605-5614.
39. Richter-Larrea J.A, Robles E.F. Fresquet V. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 14. - P. 2531-2542.
40. Bachmann P.S., Piazza R.G., Janes M.E. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 16. - P. 3013-3022.
41. Kanduri M, Cahill N, Goransson H. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 115, N 2. - P. 296-305.
42. Alien J.C., Talab F, Zuzel M. et al. // Blood. -2011. - Vol. 117, N 8. - P. 2414-2422.
43. Fan J, Li L., Small D. et al. // Blood. - 2010. -Vol. 116, N 24. - P. 5298-5305.
44. Mi Y, Liang YJ., Huang H.B. et al. //Cancer Res. - 2010. - Vol. 70, N 20. - P. 7981-7991.
45. Xiang Q.F, Wang F, Su X.D. et al. //Cell Oncol. (Dordr). - 2011. - Vol. 34, N 1. - P. 33-44.
46. TiwariA.K., SodaniK., Wang S.R. et al. // Biochem. Pharmacol. - 2009. - Vol. 78, N 2. - P. 153-161.
47. Dai C.L., Liang YJ, Wang YS. et al. // Cancer Lett. - 2009. - Vol. 279, N 1. - P. 74-83.
48. Shi Z, Tiwari A.K., Shukla S. et al. // Bio-chem. Pharmacol. - 2009. - Vol. 77, N 5. - P. 781-793.
49. Katayama R., Koike S, Sato S. et al. // Cancer Sci. - 2009. - Vol. 100, N 11. - P. 2060-2068.
50. Kühnle M, Egger M, Müller C. et al. // J. Med. Chem. - 2009. - Vol. 52, N 4. - P. 1190-1197.
51. Hallek M., Fisher K, Fingerle-Rowson G. et al. // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9747. - P. 1164-1174.
52. Freyer D, Devidas V., La M. et al. // Blood. -2011. - Vol. 117, N 11. - P. 3010-3015.
53. Grivas S.V // Hematology. - 2010. - Vol. 15, N 5. - P. 318-331.
54. Meyer P.N, Fu K., Greiner T et al. // Am. J. Clin. Pathol. - 2011. - Vol. 135, N 1. - P. 54-61.
55. Shehata M, Schnabl S., Demitras D. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 14. - P. 2513-2521.
56. Mazan-Mamczarz K., Hagner P.R., Zhang Y. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 117, N 8. - P. 2441-5650.
57. Xu X.-L., Xing B.-C, Han H.-B. et al. // Carcinogenesis. - 2010. - Vol. 31, N 2. - P. 167-174.
58. Chapuy B, Panse M, Radinski U. et al. // Hae-matologica. - 2009. - Vol. 94, N 11. - P. 1528-1536.
59. Hu C, Li H, Zhu S. et al. // Carcinogenesis. -2008. - Vol. 29, N 12. - P. 2289-2297.
60. Eyler C.E., Rich J.N. // J. Clin. Oncol. - 2008. -Vol. 26, N 17. - P. 2839-2845.
61. ZhangX., KomakiR, Wang L. et al. // Clin. Cancer Res. - 2008. - Vol. 14, N 9. - P. 2813-2823.
62. Yin Y, Castangnino P., Assonian R.K. et al. // Cancer Res. - 2008. - Vol. 68, N 3. - P. 800-807.
63. Carter B. Z., Qui YH., Zhang N. et al. // Blood. -2011. - Vol. 117, N 3. - P. 780-787.
64. Pilloozzi S., Masselli M, De Lorenzo E. et al. // Blood. - 2011. - Vol. 117, N 3. - P. 902-914.
65. Prebet T, Lhoumeau A-C, Arnoulet C. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 13. - P. 2315-2323.
66. Hofmann A., Gerrits B., Schmidt A. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 13. - P. 23-34.
67. Kindler T, Lipka D.B, Fisher T. // Blood. -2010. - Vol. 116, N 24. - P. 5089-5102.
68. Water R.B, Appelbaum FR, Tallman M.S. et al. // Blood. - 2010. - Vol. 116, N 14. - P. 2420-2428.
69. Bosanquet A.G., Nygren P., Weisenthal L.M. // In: G.L. Kaspers, B. Coiffer, M.C. Heinrich, E.H. Estey (eds.). Innovate leukemia and lymphoma therapy. - New York, 2008.- P. 23-43.
70. СвирновскийА,И, Сергиенко Т.Ф., Смирнова ЛА. и др. // Здравоохранение. - 2010. - № 3. - С. 57-60.
71. Rund D. // Leuk. Lymphoma. - 2010. - Vol. 51, N 10. - P. 1771-1772.
72. Drain S, Catherwood M.A, Alexander H.D. // Leuk. Lymphoma. - 2010. - Vol. 51, N 10. - P. 1793-1804.
73. Overdevest J.B., Theodorescu D, Lee J.K. // Clin. Chem. - 2009. - Vol. 55. - P. 684-697.
74. Simile M.M., Frau M., Pascale M.M. et al. // J. Exp. Integr. Med. - 2011. - Vol. 1, N 2. - P. 85-97.
75. Corrado G, Di Stefano A., Salutari V. et al. // J. Chemother. - 2011. - Vol. 23, N 1. - P. 49-52.
