CC BY
176
УДК: 616.72-002.771-031.64-08
РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ
И.Б. Башкова1, Л.В. Тарасова1-2, Е.И. Бусалаева1-2,
1ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, 2ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары
Код специальности ВАК: 14.01.04
Дата поступления 26.09.2017
Бусалаева Елена Исааковна - e-mail: [email protected]
Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание костно-мышечной системы у лиц старше 50 лет с характерными болями в проксимальных группах мышц в сочетании с высоким острофазовым воспалительным ответом и выраженным терапевтическим эффектом небольших доз преднизолона. Имеющиеся современные диагностические критерии не умаляют важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Описан клинический случай пациента старше 50 лет с типичными клиническими и лабораторными проявлениями заболевания, которое, тем не менее, не было своевременно диагностировано. Представлен анализ 20 наблюдений больных ревматической полимиалгией. Несмотря на классический дебют и дальнейшее течение заболевания, своевременная диагностика значительно запаздывает, что обусловлено низкой осведомленностью врачей о данной патологии.
Ключевые слова: ревматическая полимиалгия, классификационные критерии, глюкокортикоиды.
Rheumatic Polymyalgia is an inflammatory disease of the musculoskeletal system in persons over 50 years of age with typical pains in proximal muscle groups, combined with a high acute phase inflammatory response and a pronounced therapeutic effect of small doses of prednisolone. Available modern diagnostic criteria do not diminish the importance of careful history collection and examination of the patient. The clinical case of a patient over 50 years of age with typical clinical and laboratory manifestations of the disease, which nevertheless was not timely diagnosed, is described. The article presents monitorings of 20 patients with rheumatic polymyalgia . The disease onset and progress are well descibed. Nevertheless up-to-date diagnosing is done much later than it should highlighting the physicians' being unfamiliar about this condition.
Key words: polymyalgia rheumatica, classification criteria, glucocorticoids.
«Редкие болезни остаются редкими, пока они малоизвестны» - это изречение швейцарского педиатра Г. Фанко-ни целиком и полностью можно отнести к ревматической полимиалгии (РП). По данным разных авторов, распространенность РП в популяции составляет от 12,8 до 68,3 на 100 тыс. населения в возрасте старше 50 лет, у женщин она развивается в 2-3 раза чаще, наиболее высока заболеваемость в странах Северной Европы и Скандинавии [1]. Такой большой разброс показателей в какой-то мере отражает уровень знаний врачей о данной патологии.
Стоит отметить, что РП, описанная как «сенильная ревматическая подагра» (Bruce W., 1888), «миалгический синдром с системными реакциями» (Kersley G., 1951), «ризо-мелический псевдополиартрит» (Forestier J., Certonciny A., 1953) [2], и в настоящее время имеет характерные клинические проявления и закономерное течение.
Сегодня РП рассматривается как воспалительное заболевание костно-мышечной системы, которое развивается только у лиц старше 50 лет. Для РП характерны интенсивные боли и скованность мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи в сочетании с системными проявлениями (лихорадка, снижение массы тела), выраженным повышением острофазовых показателей крови и быстрым улучшением при назначении глюкокортикоидов (ГК) в небольших дозах [2, 3].
При РП нет патогномоничных признаков, поэтому постановка диагноза зачастую достаточно сложна, особенно при недостаточной теоретической подготовке к «встрече» с данной патологией. Основой верификации диагноза РП по-прежнему остается тщательный сбор анамнеза, уточнение клинико-анамнестических данных и осмотр пациента [4].
Как следует из определения, «визитной карточкой» заболевания служит выраженный болевой синдром в проксимальных группах мышц и параартикулярных мягких тканях плечевого (область плечевых суставов и проксимальных отделов плеч) и тазового пояса (область тазобедренных суставов, ягодицы, проксимальные отделы бедер). Довольно часто присутствует боль и в области шеи. Проксимальный, или так называемый «ризомелический» тип локализации миалгий отмечается всегда, несмотря на возможность распространения боли на ключицы, верхнюю половину грудной клетки, поясницу, подколенные области.
Миалгический синдром при РП имеет ряд характерных особенностей. Мышечные боли постоянные, но усиливаются при движении, не уменьшаются даже ночью. Из-за этого пациенту приходится часто менять положение в постели из-за возобновления и/или усиления болей в областях, подверженных нагрузке массой тела [3]. Зачастую пациент «боится пошевелиться по ночам, поскольку все тело пронзает интенсивная боль».
Для РП типична мышечная скованность не только по утрам в момент пробуждения («тело заковано в жесткий корсет»), но и после длительного периода неподвижности [5].
Постоянным признаком РП можно считать ограничение активных и пассивных (в меньшей степени) движений в плечевых и тазобедренных суставах за счет снижения мышечной силы, но при отсутствии явной мышечной слабости [3]. Столь ярко выраженный болевой синдром делает пациента зависимым от посторонней помощи при совершении простейших бытовых действий, в том числе и в рамках самообслуживания.
При объективном осмотре пораженных областей выявляется лишь незначительная болезненность при пальпации в области бугорков головок плечевых костей и больших вертелов бедренных костей. Как подчеркивает Н.В. Бунчук, такой диссонанс между значительной выраженностью боли и небольшой пальпаторной болезненностью тканей в болевых зонах - типичное явление для РП [2, 3].
Повышение температуры тела, как правило, до субфе-брильных цифр присоединяется в среднем через 2-3 недели, в разгар заболевания. Это очень важно, поскольку при РП повышение температуры никогда не предвосхищает болевой мышечный синдром и не сопровождается катаральными явлениями со стороны дыхательных путей. Врачу необходимо это четко выяснить при сборе анамнеза при первом визите пациента во избежание диагностических ошибок. Мы наблюдали ситуации, когда врач в первую очередь фиксировал повышение температуры тела, а ми-алгии расценивал как проявление лихорадочного синдрома, проводя необоснованную антибактериальную терапию.
После достижения апогея (несколько дней - недель) заболевание может приобрести волнообразное течение с чередованием периодов обострения и затихания болей [2].
Миалгии нередко сопровождаются артритом. Преимущественно это периферический моно- или олигоартрит. В процесс вовлекаются коленные, лучезапястные или грудино-ключичные суставы, а мелкие суставы кистей и стоп намного реже. Симметричность поражения суставов при РП необязательна.
Заинтересованность параартикулярных тканей достаточно частое явление. Бурситы, теносиновиты определенной локализации включены в современные классификационные критерии. Намного реже (18%) может наблюдаться развитие синдрома запястного канала, но выраженность парестезий, по сравнению с проксимальными миалгиями, умеренная [2]. Еще реже (до 10%) встречается умеренно выраженный диффузный отек кистей со сгиба-тельной контрактурой пальцев из-за ладонного фасциита и поражения сухожилий сгибателей пальцев, полностью купирующиеся на фоне лечения ГК [2]. Мы наблюдали женщину 71 года, у которой при характерной клинической картине дебюта РП через несколько недель появились онемение пальцев обеих кистей, парестезии, усиливающиеся по ночам. В ходе обследования неврологом выявлен двусторонний синдром запястного канала (туннельная нейропатия срединного нерва). Через месяц неэффективной консервативной терапии была выполнена пластика карпальной связки и невролиз срединного нерва слева. Значимого улучшения самочувствия в послеоперационном периоде больная не отмечала и от аналогичного вмешательства на правой кисти отказалась. При этом у пациентки было повышение содержания С-реактивного белка (СРБ) до 53 мг/л и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по Вестергрену до 78 мм/ч, на что не было обращено должного внимания. Необходимо также отметить, что диффузный умеренно выраженный отек правой кисти со сгибательной контрактурой пальцев, вероятно, за счет ладонного фасциита и парастезии пальцев полностью купировались на фоне лечения ГК. Спустя 1 мес. от начала терапии ГК наблюдалось снижение уровней СОЭ до 35 мм/ч и СРБ до 12 мг/л. Пациентка в течение месяца
вернулась к исходной массе тела. Полностью купирован субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах, в посторонней помощи не нуждается [6].
Снижение массы тела различной степени выраженности встречается при РП всегда, причем за достаточно короткий промежуток времени. Пожилой возраст пациента, впервые возникший интенсивный и стойкий болевой синдром, в том числе и в ночное время, субфебрилитет, «не поддающийся» антибактериальным препаратам, повышение острофазовых показателей крови - всё это настраивает врача-терапевта на длительный и напрасный поиск онкологического заболевания, затягивая тем самым начало адекватного лечения.
Лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, дальнейшее похудение, тревожное состояние быстро купируются с началом терапии ГК, исходная масса тела восстанавливается в течение 1-2 месяцев.
Значительное повышение СОЭ выше 40 мм/ч по методу Вестергрена считается обязательным признаком РП и наблюдается у каждого пациента в активной фазе заболевания [2]. Помимо этого отмечается повышение других неспецифических маркеров активности процесса: СРБ, фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6 [2]. Анемия при РП нормохромная, нормоцитарная, но уровень гемоглобина не ниже 90 г/л. В литературе описаны случаи повышения лейкоцитов (до 23х109/л) и тромбоцитов (до 640х109/л) у пациентов с РП [7], которые на фоне терапии ГК достаточно быстро нормализуются. Это, вероятнее всего, объясняется реактивным характером их повышения.
ТАБЛИЦА 1.
Предварительные классификационные критерии РП (АСЙ/ЕиШ, 2012)
Обязательные критерии: возраст 50 лет и старше + двусторонняя боль в области плечевого пояса + повышение уровня сОэ и/или СРБ
Критерий Подсчет при отсутствии данных УЗИ (0-6 баллов) Подсчет при наличии данных УЗИ (0-8 баллов)
Утренняя скованность более 45 мин 2 2
Боль в области тазобедренных суставов или ограничение их подвижности 1 1
Отсутствие ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду (АЦЦП) 2 2
Отсутствие поражений (боли) других суставов 1 1
Наличие как минимум одностороннего под-дельтовидного бурсита и/или теносиновита двуглавой мышцы плеча, и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксилляр-ного отдела) и как минимум одностороннего синовита тазобедренного сустава и/или трохантерного бурсита - 1
Наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита двуглавой мышцы плеча или синовита плечевых суставов - 1
Для подтверждения диагноза РП: • при отсутствии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать минимум 4 балла; • при наличии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать минимум 5 баллов
Гиперферментемия (повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы) в активной фазе РП встречается в 16-29% [2]. Лабораторные изменения быстро возвращаются в диапазон референсных значений при терапии ГК. Стоит отметить, что повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы не наблюдается, несмотря на выраженность полимиалгического синдрома. Не характерно для РП и обнаружение антинуклеарных и анти-нейтрофильных цитоплазматических антител, а прокаль-цитониновый тест остается отрицательным.
В популяционных исследованиях было показано, что клинические симптомы РП выявляются у пациентов с гиган-токлеточным артериитом (ГКА) в 40-60%, а в 16-21% случаев РП присоединяется ГКА [2, 8]. Учитывая высокую вероятность существования этих заболеваний у одного пациента, от лечащего врача требуется особая настороженность. В этой связи, чтобы не пропустить проявления неявно протекающего васкулита, следует активно выявлять у пациента жалобы на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).
До 2012 г. наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии диагностики РП, предложенные H.A. Bird и соавт. (1979) [9]. Современные классификационные критерии, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г., наряду с клиническими и лабораторными признаками, включают еще и ультразвуковые критерии (таблица 1) [8]. Специфичность нового диагностического критерия - обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РП - чрезвычайно высока и составляет 99,1% [10].
Традиционно назначаемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и простые анальгетики в купировании болевого синдрома при РП, как правило, оказываются недостаточно эффективными [11]. Они только лишь приводят к уменьшению интенсивности болей, но полностью их не купируют. Препаратами первой линии в лечении РП являются ГК. Для большинства пациентов с РП без сочетания с ГКА достаточно назначения преднизолона в дозе 15 мг/сут. или эквивалентной дозы метилпреднизоло-на (12 мг/сут). ГК, в отличие от НПВП, приводят к уменьшению выраженности болей уже через 1-3 суток после начала приема препарата, проявляя так называемый «драматический», или «излечивающий» эффект. Значительно уменьшается выраженность миалгического синдрома, артрита, синдрома запястного канала и отека кистей, нарастает объ-
ем активных движений в крупных суставах. Также быстро нормализуется температура тела, улучшается общее самочувствие, возвращается интерес к жизни. По мнению Н.В. Бунчука, «излечивающий» эффект ГК может иметь даже большее диагностическое значение, чем выявление в момент первой консультации типичных, но неспецифических клинических и лабораторных проявлений заболевания [2].
Лечение РП подразделяется на три этапа: начальная терапия ГК (индукция ремиссии), поддерживающая терапия (постепенное снижение дозы ГК) и полная отмена ГК [12]. Желательно достичь ремиссии заболевания в срок не более 4 недель. В случае неполной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, сохранения болевых ощущений, скованности, ограничения движений целесообразно повышение дозы преднизолона на 5 мг и проведение «ревизии» диагноза.
По мере стихания клинических проявлений РП через 4 недели начинают постепенное снижение дозы ГК по 2,5 мг/мес. (в пересчете на преднизолон) до суммарной дозы 10 мг/сут. Далее темпы снижения дозы ГК еще более медленные, например, по 1-1,25 мг в течение 2 мес. [12, 13]. Как правило, терапия ГК продолжается на протяжении как минимум одного года. Быстрая или тем более внезапная отмена ГК может привести к обострению РП как на ранних, так и на поздних этапах лечения. Залогом успешного лечения РП, особенно в первые 2-3 мес., является регулярность врачебного контроля.
В случае возникновения обострения РП рекомендуется повысить дозу преднизолона до последней эффективной (как правило, на 2,5 мг), а попытку дальнейшего снижения дозы ГК отложить на срок до 2 мес. Игнорировать развившееся обострение заболевания не следует, поскольку дальнейшее снижение дозы ГК может привести к усилению выраженности клинических проявлений РП и опасности присоединения гигантоклеточного артериита [2].
Снижение дозы преднизолона должно проводиться под обязательным контролем лабораторных данных, в частности, уровня СОЭ и/или СРБ (не реже 1 раза/мес. в первые 3 мес. терапии, далее - с кратностью 1 раз в 2-3 мес.).
В случае невозможности снижения дозы преднизолона менее 10 мг/сут. из-за частых обострений заболевания или при развитии серьезных нежелательных реакций на фоне терапии ГК (дестабилизация артериальной гипер-тензии, развитие язвы желудка, сахарного диабета, осте-опороза) к лечению добавляется метотрексат, обладающий стероидсберегающим эффектом, в дозе 10 мг/нед. [12, 13]. При недостаточной эффективности метотрексата или возникновении нетяжелых нежелательных реакций при приеме препарата внутрь целесообразно парентеральное введение метотрексата (подкожно или внутримышечно).
Несмотря на кажущуюся редкость заболевания за последние 5 лет мы наблюдали 20 пациентов с РП, только один из них - мужчина. Средний возраст всех пациентов составил 69,2±6,5 года (от 61 года до 82 лет). У всех присутствовало три обязательных диагностических критерия (возраст старше 50 лет + двусторонняя боль в области плечевого пояса + повышение уровня СОЭ и/или СРБ). В таблице 2 приведена частота встречаемости симптомов у наблюдаемых нами пациентов.
ТАБЛИЦА 2.
Основные симптомы РП у наблюдаемых больных (n=20)
Клинические проявления Частота встречаемости (%)
Типичный болевой синдром 100
Боли в тазовом поясе 100
Утренняя скованность более 45 мин 80
Повышение температуры тела 50
Снижение массы тела 66
Анемия 80
Сумма диагностических баллов более 4 80
Отсутствие эффекта НПВП 80
Неполный эффект НПВП 20
Типичный болевой синдром в области плечевого пояса с последующим присоединением болей в тазовом поясе отмечен в 100%. Утренняя скованность в отдельных случаях продолжалась до четырех часов. Восемнадцать человек были серонегативны по РФ и/или АЦЦП, в двух случаях эти анализы не были проведены. Также в большинстве случаев имели место системные проявления. Повышение СОЭ и/или СРБ отмечено у всех пациентов. Клинических симптомов ГКА (активно проводился расспрос о наличии головных болей и их характере, преходящих нарушениях жевания или зрения, осматривались и пальпировались височные артерии, определялись поля зрения) ни у одного из пациентов выявлено не было. Также проводилась дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (ревматоидный артрит, поздние спондилоартриты, полимиозит, патология околосуставных мягких тканей плеча, фибромиалгия, вирусные инфекции, паранеопластический синдром, патология паращито-видных желез, дефицит витамина D, множественная миело-ма), которые имеют свои отличительные признаки [6].
В соответствии с последними критериями РП сумма баллов более 4 (что соответствует достоверному диагнозу) была у 16 человек, в остальных случаях не все данные были представлены в медицинской документации. Однако, как показал анализ наблюдений, диагноз РП выставлялся в среднем через 11 мес. после дебюта заболевания. Причем если в некоторых случаях этот период составлял 4-5 недель, то в одной из ситуаций путь к диагнозу длился 10 лет!
Все больные получали стартовую терапию НПВП, в большинстве случаев неэффективную.
Во всех наблюдаемых случаях после установления диагноза РП начиналась терапия преднизолоном 15 мг/сут. с развитием значительного улучшения в течение первых 3-5 дней, что являлось еще одним аргументом в пользу выставляемого диагноза. Лечение преднизолоном в такой дозе продолжали в течение 2-4 недель с последующим постепенным ее снижением на протяжении одного года под контролем уровня СОЭ и/или СРБ.
В качестве иллюстрации приводим одно из наблюдений.
Больной Т., 65 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в области шеи, плечевого и тазового пояса, постоянные в течение дня, из-за чего с трудом передвигался, повышение температуры тела до 37,5...38°С, выраженную слабость, похудение.
Заболел месяц назад остро: появились боли в бедрах, паховых областях и крестце, трудности при ходьбе, отмечал познабливание, но температуру тела не измерял. Врачом поликлиники состояние расценено как остеохондроз поясничного отдела позвоночника, несмотря на увеличение СОЭ до 65 мм/ч (по Вестергрену). Назначенные инъекции диклофенака незначительно уменьшили боль, но полностью её не купировали. Примерно через 7-10 дней присоединились боли в области шеи, плечевого пояса, что значительно затрудняло самообслуживание. Продолжал прием диклофенака без эффекта. За месяц похудел на 3 кг.
При поступлении в стационар выражение лица страдальческое. Резко ограничены активные движения в плечевых и тазобедренных суставах, шейном отделе позвоночника, ограничение пассивных движений незначительное. Почти все время пациент проводил в постели, не мог самостоятельно умыться, причесаться, одеться. Обращало внима-
ние угнетенное и подавленное состояние больного. Паль-паторно мышцы плечевого пояса и бедер умеренно болезненны, болезненность при пальпации в области головок плечевых костей и больших вертелов бедренных костей. Со стороны внутренних органов без особенностей.
При обследовании выявлено значительное повышение СОЭ (58 мм/ч), уровней СРБ (60 г/л) и фибриногена (7,54 г/л), диспротеинемия - повышение альфа-2 (15,5%) и гамма-глобулинов (24%); снижение уровня гемоглобина (110 г/л). Остальные гематологические показатели в пределах нормы. РФ и АЦЦП не превышали пределы допустимых значений.
Выраженный болевой синдром, типичная локализация болей, их симметричность, отсутствие локальных воспалительных изменений в суставах, значительное повышение СОЭ у пожилого пациента позволили с высокой долей вероятности предположить РП. Клинических проявлений ГКА (головная боль, пальпируемые болезненные височные артерии, преходящие нарушения жевания и зрения) не было. У пациента присутствовали все классификационные критерии РП. Назначена терапия преднизолоном 15 мг/сут. в два приема. На 3-и сутки отмечен выраженный положительный эффект: нормализация температуры тела, значительное уменьшение выраженности болевого синдрома. Больной стал более активным, уменьшились, а затем полностью исчезли трудности в самообслуживании, восстановился сон. Через 3 нед. терапии ГК достигнута полная клиническая ремиссия, СОЭ снизилась до 12 мм/ч. Больной выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями по снижению преднизолона.
Катамнез. В течение одного года преднизолон постепенно отменен. Клинические и лабораторные признаки заболевания не возобновлялись.
Недостаточная осведомленность лечащего врача о РП привела к запоздалой диагностике и позднему (спустя пять недель после дебюта заболевания) началу лечения.
Таким образом, типичная клиническая картина, выраженный эффект небольших доз преднизолона являются своеобразной «визитной карточкой» РП, однако диагностика данного заболевания не всегда своевременна. Как показывает анализ собственных клинических наблюдений, врачи первичного контакта недостаточно осведомлены о данной патологии, в результате чего запаздывает и своевременная диагностика, и адекватное лечение РП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барт Б.Я., Кудина Е.В., Ларина В.Н. Клиническое наблюдение ревматической полимиалгии. Клиническая медицина. 2015. № 4 (93). С. 74-78.
Bart B.Y., Kudina E.V. Larina V.N. Klinicheskoe nabludenie rheumaticheskoi polymyalgia Clinicheskaya medicina. 2015. № 4 (93). S. 74-78.
2. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (избранные). М.: МЕД-пресс-информ, 2010. С. 87-136.
Bunchuk N.V. Rheumaticheskie zabolevania pozhilih (izbrannoe). M.: MEDpress-inform, 2010. S. 87-136.
3. Оттева Э.Н., Островский А.Б. Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения. Практическая медицина. 2015. Т. 2. № 3 (88). С. 88-93.
Otteva E.N., Ostrovsskii A. B. Rheumaticheskaya polymyalgia: ot epidemiologii do perspective lechenia. Practicheskaya medicina. 2015. Т. 2. № 3 (88). S. 88-93.
4. Захарова А.Ю., Симонова Н.О., Мутовина З.Ю. и др. Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 3. С. 135-138.
Zaharova A.U., Simonova N.O., Mutovina Z.U. i dr. Differencialnaya diagnostica rheumaticheskoi polymyalgii. Cremlevskaya medicina. Clinicheskii vestnik. 2013. № 3. S. 135-138.
5. Шостак Н.А. Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение. Современная ревматология. 2013. № 3. С. 21-24.
Shostak N.A. Mialgii: podhodi k differencialnoi diagnostic, lechenie. Sovremennaya rheumatologiya. 2013. № 3. S. 21-24.
6. Башкова И.Б., Бусалаева Е.И. Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание. РМЖ (Русский медицинский журнал). Медицинское обозрение. 2017. Т. 1. № 1. С. 48-52.
Bashkova I.B., Busalaeva E.I. Revmaticheskaya polimialgiya: redko diag-nostiruemoe, no neredko vstrechayuscheesya zabolevanie. (RMJ) Russkii medicinskii jurnal. Medicinskoe obozrenie. 2017. T. 1. № 1. S. 48-52.
7. Бычкова Л.В., Воронцова К.О., Новоженова Ю.В., Тришина В.В. Особенности лабораторной диагностики ревматической полимиалгии. Лабораторная служба. 2016. № 5 (2). С. 47-48.
Bichkov L.V., Voroncova K.O. Novozhenova U.V. Osobtnnosti laborator-noi diagnostici rheumaticheskoi polymyalgii. Laboratornaya sluzhba. 2016. № 5 (2). S. 47-48.
8. Dasgupta B., Cimmino Marco A, Hilal Maradit-Kremers et al. 2012 provisional criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Rheumatism/American College of Rheumatology collaboration initiative. Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. Р. 484-492.
9. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.S. et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1979. Vol. 38. P. 434-439.
10. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. Shoulder ultasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control stady. J. Rheumatol. 2001. Vol. 28. P. 1049-1055.
11. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015). Архив внутренней медицины. 2016. № 1 (27). С. 3-5.
Vatutin N.T. Smirnova A.S., Taradin G.G., El'-Hatib M.A. Obzor recomen-dacii po lecheniu rheumaticheskoi polymyalgii (EULAR/ACR 2015). Archiv vnutrennei medicini. 2016. № 1 (27). S. 3-5.
12. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 205-210.
Rossiiskie klinicheskie rekomendacii. Rheumatologia / pod red. E.L. Na-sonova. M.:GEOTAR-Media, 2017. S. 205-210.
13. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74. P. 1799-1807. |
