CC BY
9
5. Реваскуляризация миокарда: рекомендации
5.1. ЧКВ - общие положения
Класс IIb
1. Стратегия многососудистого ЧКВ в отличие от ЧКВ только симптом-связанной артерии может быть разумной у пациентов, которым проводят реваскуляризацию как часть лечения ОКСбпБГ (169, 184-189). (Уровень доказательности: В)
5.1.1. ЧКВ - пероральная и внутривенная антитромбоцитарная терапия
Класс I
1. Пациенты, которые до ЧКВ уже принимают ежедневно аспирин, должны принять еще от 81 до 325 мг аспирина некишечно-растворимой формы до ЧКВ (27, 190-192). (Уровень доказательности: B)
2. Пациенты, которые не принимают аспирин, должны принять как можно скорее 325 мг аспирина некишечно-растворимой формы до ЧКВ (27, 190-192). (Уровень доказательности: B)
3. После ЧКВ аспирин следует принимать неопределенно долго в дозе от 81 до 325 мг в день (28, 142, 193). (Уровень доказательности: B)
4. Нагрузочная доза ингибитора рецептора P2Y12 назначается пациентам перед процедурой ЧКВ со стентированием (27, 147, 170, 172, 194-197). (Уровень доказательности: А)
Варианты включают в себя:
а) клопидогрель: 600 мг (170, 194-196, 198-200) (Уровень доказательности: B) или
б) прасугрель: 60 мг (172) (Уровень доказательности: B) или
в) тикагрелор: 180 мг (147) (Уровень доказательности: B)
5. У пациентов с ОКСбпST и факторами высокого риска (например, повышенный уровень тропонина) без предварительного приема клопидогреля или тикагрелора целесообразно назначение во время ЧКВ ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (абцик-симаб, двойной болюс эптифибатида или высокую дозу болюсно тирофибана) (201 -204). (Уровень доказательности: А)
6. У пациентов с ОКС, которым проведено стентирование (голометаллическим стен-
том или стентом, выделяющим лекарства), терапия ингибиторами P2Y12 должна проводиться в течение не менее 12 мес (169). Варианты включают в себя:
а) клопидогрель: 75 мг в день (170, 171) (Уровень доказательности: В) или
б) прасугрель: 10 мг в день (172) (Уровень доказательности: B) или
в) тикагрелор: 90 мг 2 раза в день (147) (Уровень доказательности: B)
Класс IIa
1. Более предпочтительно назначение тикагрелора по сравнению с клопидогрелем у пациентов с ОКСбпБГ, которые лечатся ранним инвазивным вмешательством и/или стентированием коронарных артерий (147, 148). (Уровень доказательности: B)
2. Более предпочтительно назначение прасугреля по сравнению с клопидогрелем у пациентов с ОКСбпБГ, которым выполнена ЧКВ и у которых отсутствует высокий риск кровотечения (172, 205). (Уровень доказательности: B)
3. У пациентов с ОКСбпБТ" и факторами высокого риска (например, повышенный уровень тропонина), которым назначен НФГ и клопидогрель, целесообразно вводить ингибиторы ГП IIb/IIIa (абциксимаб, двойной болюс эптифибатида или высокую дозу болюсно тирофибана) во время ЧКВ (206-208). (Уровень доказательности: B)
4. После ЧКВ целесообразно назначение 81 мг в день аспирина с предпочтением к более высокой поддерживающей дозе (170, 190, 209-212). (Уровень доказательности: B)
5. Если риск осложнений из-за кровотечения перевешивает ожидаемую пользу рекомендуемой продолжительности терапии ингибитором P2Y12 после имплантации стен-та, целесообразно рассмотрение раннего прекращения терапии ингибитором P2Y12 (например, <12 мес) (169). (Уровень доказательности: С)
Класс IIb
1. Продолжение ДАТ более 12 мес может быть рассмотрено у пациентов, перенесших имплантацию стента. (Уровень доказательности: С)
2014 AHA/ACC Рекомендации по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
Таблица 9. Дозирование парентеральных антикоагулянтов в течение ЧКВ
Медикаменты* У пациентов, которые получали ранее антикоагулянтную терапию У пациентов, которые не получали ранее антикоагулянтную терапию
Эноксапарин Если предыдущая подкожная (п/к) доза эноксапарина вводилась более 8-12 ч до ЧКВ или если было введено менее 2 терапевтических подкожных доз эноксапарина, следует назначить эноксапарин внутривенно (в/в) в дозе 0,3 мг/кг Если предыдущая п/к доза введена в течение ближайших 8 ч, не следует вводить эноксапарин дополнительно 0,5-0,75 мг/кг внутривенно нагрузочная доза
Бивалирудин Для пациентов, которые получали НФГ, подождать 30 мин, затем ввести нагрузочную дозу 0,75 мг/кг в/в, затем в/в инфузия 1,75 мг/кг/ч Для пациентов, уже получающих инфузию бивалирудина, дать дополнительную нагрузочную дозу 0,5 мг/кг и увеличить инфузию до 1,75 мг/кг/ч в течение ЧКВ 0,75 мг/кг нагрузочная доза, 1,75 мг/кг/ч в/в инфузия
Фондапаринукс При предыдущем лечении фондапаринуксом назначить дополнительно в/в лечение антикоагулянтом, обладающим анти-IIa активностью, рассмотреть возможность назначения ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов Н/О
НФГ Планируются в/в ингибиторы ГП IIb/IIIa рецепторов: дополнительное введение НФГ при необходимости (примерно 2000-5000 ЕД), чтобы достичь ACT 200-250 с Не планируются ингибиторы ГП IIb/IIIa рецепторов: дополнительное введение НФГ при необходимости (примерно 2000-5000 ЕД), чтобы достичь АСТ 250-300 с для HemoTec, 300-350 с для Hemochron Планируются в/в ингибиторы ГП IIb/IIIa рецепторов: 50-70 ЕД/кг нагрузочная доза, чтобы достичь ACT 200-250 с Не планируются ингибиторы ГП IIb/ IIIa рецепторов: 70-100 ЕД/кг нагрузочная доза, чтобы достичь ACT 200-250 с для HemoTec, 300-350 с для Hemochron
* Препараты представлены по порядку в соответствии с классом рекомендаций и уровнем доказательности как указано в преамбуле. Если указано более 1 препарата с одинаковыми уровнями доказательности и нет никаких сравнительных данных, то препараты перечисляются в алфавитном порядке. ACT - активированное время свертывания крови; ГП - игибиторы IIb/IIIa гликопротеина; Н/О - не определено; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; НФГ - нефракционированный гепарин. Печатается с разрешения Levine и др. (27)
Класс III: вред
1. Прасугрель не следует назначать пациентам с перенесенным инсультом или тран-зиторной ишемической атакой в анамнезе (172). (Уровень доказательности: В)
5.1.1.1. ЧКВ - ингибиторы ГП ПЬ/Ша
Класс I
1. У пациентов с ОКСбпБТ" и факторами высокого риска (например, повышенный уровень тропонина) и не принимавших предварительно клопидогрель или тикагре-лор, целесообразно вводить ингибиторы ГП 11Ь/111а (абциксимаб, двойной болюс эптифи-батида или высокую дозу болюсно тиро-фибана) во время ЧКВ (201-204). (Уровень доказательности: А)
Класс 11а
1. У пациентов с ОКСбпБТ" и факторами высокого риска (например, повышенный уровень тропонина), которым назначен НФГ и клопидогрель, целесообразно вводить ингибиторы ГП 11Ь/111а (абциксимаб, двойной болюс эптифибатида или высокую дозу болюсно тирофибана) во время ЧКВ (206, 207). (Уровень доказательности: В)
5.1.2. Антикоагулянтная терапия
у пациентов с перенесенным ЧКВ
См. табл. 9 для получения информации о дозировании парентеральных антикоагулянтов во время ЧКВ.
Класс I
1. Антикоагулянты следует вводить пациентам с ОКСбпБТ" во время ЧКВ, чтобы
№ 42/43, 2015
умень шить риск образования внутрикоро-нарного и внутрикатетерного тромбоза. (Уровень доказательности: C)
2. Внутривенное введение НФГ целесообразно у пациентов с ОКСбпБГ с выполненной ЧКВ. (Уровень доказательности: С)
3. Назначение бивалирудина целесообразно в качестве антикоагулянта у пациентов с ОКСбпБГ с выполненной ЧКВ с или без предварительного введения НФГ (154, 213-217). (Уровень доказательности: B)
4. Дополнительную дозу эноксапарина 0,3 мг/кг внутривенно следует вводить во время ЧКВ пациентам с ОКСбпБГ, которые получили менее 2 терапевтических подкожных доз (например, 1 мг/кг подкожно) или получили последнюю подкожную дозу энок-сапарина от 8 до 12 ч до ЧКВ) (152, 218-222). (Уровень доказательности: B)
5. Если ЧКВ выполняется в то время как пациенту назначен фондапаринукс, то дополнительные 85 МЕ/кг НФГ должны вводить внутривенно непосредственно перед ЧКВ из-за риска тромбоза катетера (60 МЕ/ кг внутривенно, если ингибиторы ГП IIb/IIIa используются с дозированием НФГ на основе показателей АЧТВ) (27, 157-159, 223). (Уровень доказательности: B)
6. У пациентов с ОКСбпБГ антикоагулянт-ная терапия должна быть прекращена после ЧКВ, если отсутствует веская причина для продолжения такой терапии. (Уровень доказательности: С)
Класс IIa
1. У пациентов с ОКСбпБГ с выполненной ЧКВ, которые имеют высокий риск осложнений из-за кровотечения, целесообразно использование монотерапии бивалирудином по сравнению с сочетанием НФГ и ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов (154, 215). (Уровень доказательности: B)
Класс IIb
1. Выполнение ЧКВ с эноксапарином может быть целесообразным у пациентов, которым ранее был назначен эноксапарин подкожно для лечения ОКСбпБГ (27, 152, 218-221, 224, 225). (Уровень доказательности: B)
Класс III: вред
1. Фондапаринукс не следует использовать в качестве единственного антикоагулянта для поддержки ЧКВ у больных с ОКСбпБГ в связи с повышенным риском тромбоза катетера (27, 157-159). (Уровень доказательности: B)
5.2. Сроки экстренного АКШ
у пациентов с ОКСбпБТ, у которых
примененяются антиагреганты
Класс I
1. Некишечно-растворимую форму аспирина (от 81 до 325 мг в день) следует назначать пациентам перед АКШ (226-228). (Уровень доказательности: B)
2. У пациентов, направленных для проведения планового АКШ, прием клопидогреля и тикагрелора должен быть прекращен не менее чем за 5 дней до операции (24, 229231) (Уровень доказательности B) и прием прасугрела не менее чем за 7 дней перед операцией (9, 232). (Уровень доказательности: C)
3. У больных, направленных на срочное АКШ, прием клопидогреля и тикагрелора должен быть прекращена по крайней мере за 24 ч до операции, чтобы уменьшить риск возникновения тяжелых кровотечений (9, 230, 233-235). (Уровень доказательности: B)
4. У больных, направленных на АКШ, внутривенное введение ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов (эптифибатид или тирофибан) должно быть прекращено в течение от 2 до 4 ч до операции (236, 237) и абциксимаба за 12 ч до операции, что позволяет ограничивать кровопотерю и потребность в гемо-трансфузии (238). (Уровень доказательности: B)
Класс IIb
1. У пациентов, направленных для срочного АКШ, целесообразно выполнение операции не менее чем через 5 дней после прекращения приема клопидогреля или тика-грелора и не менее чем через 7 дней после прекращения приема прасугреля (Уровень доказательности: С)
2014 AHA/ACC Рекомендации по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
