CC BY
25
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ (АНАЛИЗ ЕВРОПЕЙСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ)
А.Л.АЛЯВИ, М.Л.КЕНЖАЕВ, Х.Х.МАДЖИТОВ, Д.А.АЛИМОВ
Myocardial revascularization for acute coronary syndrome (analysis of European recommendations)
A.L.ALAVI, M.L.KENJAEV, H.H.MAJITOV, D.A.ALIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Рассмотрены главные, основополагающие моменты рекомендаций по реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме. Проводится анализ нескольких моментов реваскуляризации: выявление кандидатов для проведения реваскуляризации миокарда; стратификация риска проведения вмешательства; информирование пациента; создание Heart Team; выбор метода реваскуляризации.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, реваскуляризация миокарда, чрескожные коронарные вмешательства.
This review covers the major, fundamental aspects of recommendations for revascularization in ACS. This review examines several aspects of revascularization: the identification of candidates for revascularization, risk stratification of intervention, patient information, the creation of Heart Team; choice of revascularization.
Keywords: acute coronary syndrome, myocardial revascularization, percutaneous coronary intervention.
Клинические руководства
УДК: 616.132.2-036.11:616.127-089.844
Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) актуальна во всем мире. ИБС является одной из основных причин смерти в развитых странах [1-2]. В последние несколько десятилетий в развитии методов диагностики и лечения различных клинических форм ИБС достигнуты большие успехи. Одним из основных методов лечения пациентов с ИБС является выполнение реваскуляризации миокарда. Коронарное шунтирование (КШ), используемое в клинической практике с 60-х годов, наиболее интенсивно изучаемая хирургическая процедура. В то же время чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), появившееся более 30 лет назад, стало предметом изучения в большем количестве рандомизированных клинических исследований. В области обоих методов реваскуляризации достигнуты значительные технологические успехи - использование стентов с лекарственным покрытием при ЧКВ и артериальных трансплантатов при КШ [3-12].
Однако их роль в лечении ИБС подвергается пересмотру в результате прогресса в консервативном лечении пациентов с данной патологией, включающем активное изменение образа жизни и оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ). Учитывая разнообразие клинических форм и возможных методов лечения ИБС, выбор тактики ведения таких пациентов зачастую представляет собой непростую задачу. Проблема заключается в том, что существует большое количество клинических рекомендаций по ведению пациентов с различными формами ИБС (стабильная стенокардия, острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСПST), острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБST), рекомендации по выполнению КШ или ЧКВ и др.), которые могут несколько по-разному трактовать одни и те же клинические ситуации [13-25].
Лечением ИБС занимаются несколько специалистов (кардиолог, рентгенохирург, кардиохирург), поэтому тактика ведения пациента в значительной степени будет зависеть от того, к какому специалисту он
попал, от личных предпочтений врача или профиля клиники. Неудивительно, что медицинским сообществом предпринимаются активные попытки по оптимизации оказания помощи и выработке универсальных стандартов ведения пациентов, с ИБС. Примером таких усилий являются опубликованные в октябре 2010 г. Европейские рекомендации по реваскуляризации миокарда [3], в которых освещены вопросы, связанные с выполнением реваскуляризации пациентам с различными формами ИБС. Круг рассматриваемых вопросов очень широк: от выбора стратегии лечения пациентов до лекарственного сопровождения и технических аспектов различных процедур реваскуляризации. Мы хотели бы коснуться главных, основополагающих моментов рекомендаций, таких как выявление кандидатов для проведения реваскуляризации миокарда; стратификация риска проведения вмешательства; информирование пациента; создание Heart Team; выбор метода реваскуляризации.
Выявление кандидатов для проведения реваскуляризации миокарда
Данный аспект, по нашему мнению, является основным в лечении пациентов с ИБС. Целью любого медицинского вмешательства, в том числе и реваскуляризация миокарда, должно быть улучшение прогноза (продление срока жизни) и/или улучшения качества жизни пациента. При этом предполагаемая польза вмешательства должна превышать его предполагаемый риск и возможные негативные последствия. Выявление пациентов, которым реваскуляризация принесет наибольшую пользу (в первую очередь в выживании), — главная задача лечения ИБС. Риски, связанные с ИБС, в значительной степени зависят от клинической формы: стабильная стенокардия или ОКС. В лечении пациентов с ОКС польза восстановления проходимости по симптомсвязанной артерии не вызывает сомнения [8-11]. В отношении стабильной ИБС такой определенности нет.
ОКСББТ
Несмотря на прогресс в медикаментозном и интервенционном лечении пациентов с ОКСБST, заболеваемость и смертность при данной форме ИБС остаются высокими. Однако пациенты с ОКСБST представляют собой очень разнородную группу с различным прогнозом. Следовательно, ранняя стратификация риска является основным моментом при выборе стратегии лечения. Как было сказано выше, основными целями выполнения реваскуляризации являются устранение симптоматики и улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза.
Рандомизированные клинические исследования (РКИ) и метаанализы показывают, что ранняя инвазив-ная тактика с оптимальной сопутствующей терапией у хорошо отобранной группы пациентов высокого риса с ОКСБST приводит к выраженному улучшению как качества жизни, так и прогноза (с некоторым увеличением количества ИМ во время начальной госпитализации - ранний риск) [24,25]. В то же время у пациентов низкого риска активные интервенционная стратегия и медикаментозная терапия сопряжены с малой пользой, повышенным риском и высокой стоимостью.
Выявление пациентов высокого риска осуществляется на основе клинической картины, изменений ЭКГ, повышения кардиоспецифических ферментов. Существует ряд моделей стратификации риска у пациентов с ОКСБST. Европейское общество кардиологов рекомендует использовать модель GRACE risk score (www.outcomes-umassmed.org/grace) в повседневной клинической практике как для предсказания госпитальной смертности, так и для определения долгосрочного прогноза у пациентов с ОКСБST и выявления кандидатов для ранней инвазивной стратегии [26, 27]. В настоящее время большое количество данных, полученных из РКИ, подтверждает преимущество ранней инвазивной стратегии перед консервативной, и у пациентов высокого риска интервенционное вмешательство должно быть выполнено как можно раньше [28].
Пациенты высокого риска с GRACE risk score >140, если это возможно, должны подвергаться ангиографии в течение первых 24 ч [29]. Более того, существуют пациенты очень высокого риска: рефрактерный ангинозный приступ, рецидивирующие ангинозные приступы, гемодинамическая нестабильность, желудочковые нарушения ритма, острая сердечная недостаточность, спонтанная депрессия (или транзиторная элевация) сегмента ST>1 мм, глубокая депрессия сегмента ST в отведениях V2-4. Данные пациенты не включались в РКИ, но у них жизнеспасительное вмешательство должно быть выполнено безотлагательно (по возможности в течение первых 2 ч). У пациентов низкого риска (GRACE risk score <108) с нормальным уровнем тро-понина (особенно женщин) без рецидивирующих симптомов и стрессиндуцированной ишемии может быть безопасна консервативная стратегия лечения.
ОКСПБТ
Все пациенты с O^nST относятся к группе очень высокого риска. Главной задачей их лечения является скорейшее восстановление адекватного кровотока по инфарктсвязанной артерии. Эта задача может быть достигнута с помощью фибринолитической терапии или ЧКВ. Данные ряда РКИ доказывают преимущество первичного ЧКВ перед госпитальным фибринолизом
по улучшению прогноза пациентов с OKCnST в первые 6-12 ч заболевания [16]. В странах, переходящих от фибринолиза к первичному ЧКВ, отмечается значительное уменьшение смертности после OKCnST [11, 14]. Главной целью организации помощи пациентам с OKCnST является стремление выполнения ЧКВ опытной бригадой операторов с минимальной временной задержкой с момента появления симптомов.
Пациенты, доставленные в стационар без возможности выполнения первичного ЧКВ, должны переводиться в ЧКВ-стационары даже без фибринолиза, если предполагаемое время до вмешательства с момента первичного медицинского контакта (ПМК) составляет менее 2 ч. Если предполагаемое время ЧКВ (раздувание баллона) с момента ПМК превышает 2 ч (или более 90 мин для пациентов старше 75 лет или с большим объемом поражения передней локализации, или недавним появлением симптомов), то следует немедленно проводить фибринолитическую терапию и затем в любом случае переводить пациента в ЧКВ-центр, где ЧКВ следует провести в интервале 3-24 ч или безотлагательно (в случае спасительного ЧКВ) [20-23]. ЧКВ-центры должны работать 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Фибринолиз, особенно догоспитальный, должен быть выполнен при задержке проведения первичной ЧКВ [24]. Выполнение ЧКВ в течение первых 24 ч может быть полезно даже после успешного фибринолиза [25-27]. Пациенты, доставленные в течение первых 12-24 ч (возможно, даже в первые 60 ч) с момента появления симптомов, даже при стабильном состоянии могут получить улучшение прогноза после выполнения ранней КАГ и возможного ЧКВ [12-17]. Пациенты без ангинозной боли или стрессиндуцированной ишемии, доставленные в течение 3 -28 дней с момента начала заболевания и при наличии стойкой окклюзии инфарктсвязанной артерии, не получают преимущества в прогнозе после ЧКВ [18,19]. Кроме случаев кардиогенного шока, ЧКВ должно ограничиваться только инфарктсвязанной артерией.
Стратификация риска проведения вмешательства
Еще раз отметим, что необходимо взвешивать риски и пользу любой лечебной стратегии. В этой связи очень важна задача оценки риска того или иного вмешательства, в нашем случае реваскуляризации миокарда, и сравнение этого риска с возможным риском, связанным с самим заболеванием. В настоящее время в кардиологии существует несколько моделей стратификации риска различных процедур реваскуляризации миокарда (EuroSCORE, SYNTAX score, The Society of Thoracic Surgeons (STS) score). Данные модели были выработаны на разных популяциях пациентов с разными конечными точками и различными временными рамками. Поэтому сравнительный анализ этих моделей затруднен, и в настоящее время невозможно рекомендовать какую-либо одну модель как универсальную.
Однако важно понимать, что данные модели не могут точно предсказать судьбу каждого конкретного пациента, и важно оценивать критически, насколько та или иная модель может быть соотнесена с конкретной клинической ситуацией.
Информирование пациента
Получение информированного согласия пациента на проведение того или иного медицинского вмешательства является основным этическим и юридиче-
ским требованием современной медицинской практики. Объективное и адекватное информирование пациента должно являться одним из основных звеньев процесса принятия клинического решения. Информация для пациента должна быть объективной и беспристрастной, понятной для пациента, основанной на надежной современной доказательной базе. Также пациент должен быть ясно информирован о необходимой ОМТ, включающей антиагрегантную терапию, статины, ß-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента и других методах вторичной профилактики. Плановые высокорисковые ЧКВ (стенозы дистального сегмента ствола ЛКА, бифуркационные стенозы, вовлекающие крупные боковые ветви, единственно оставшиеся коронарные артерии, хронические полные окклюзии) должны выполняться опытными операторами в центрах, где могут обеспечить экстренную кардиохирургическую помощь, циркуляторную поддержку и полное анестезиологическое пособие.
Heart Team
При стабильном течении ОКС и многососудистом поражении коронарных артерий решение о дальнейшей тактике лечения должны принять несколько специалистов: кардиолог, рентгенохирург, кардиохирург (так называемая Heart Team). Такая команда специалистов должна получить полную информацию о пациенте для объективной оценки клинической ситуации, пользы и возможных рисков различных лечебных стратегий. Принятие клинического решения должно основываться на достижении консенсуса между различными специалистами, входящими в Heart Team. При необходимости должны быть привлечены консультанты других специальностей (анестезиолог, терапевт, гериатр и др.). Вся полученная информация и окончательное решение должны быть в доступной и простой форме обсуждены с пациентом. Понятно, что процесс принятия такого взвешенного решения требует определенного времени. Поэтому реваскуляриза-ция миокарда, как правило, не должна выполняться во время диагностической катетеризации (КАГ/ коронарошунтографии - КШГ).
Выбор метода реваскуляризации
После определения необходимости в реваскуляризации необходимо определиться с ее методом: КШ или ЧКВ. В рассматриваемом нами документе процесс выбора метода реваскуляризации основан на доказательствах и учитывает многие факторы: клиническую форму ИБС, стратификацию риска пациента, выполненную на основании неинвазивных и инвазивных методик, коронарную анатомию, сопутствующую патологию, предпочтения пациента и доступность того или иного метода реваскуляризации. Остановимся несколько подробнее на выборе способа реваскуля-ризации при различных клинических ситуациях.
В настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о положительном влиянии ЧКВ на прогноз пациентов со стабильным течением ИБС по сравнению с ОМТ [30]. Только один метаанализ выявил незначительное уменьшение смертности у пациентов со стабильной ИБС, подвергнутых ЧКВ. В этой связи большое практическое значение имеют результаты исследования COURAGE [11], в которое включали пациентов со значимым стенозированием коронар-
ных артерий и документированной ишемией миокарда (пациентов со стенозами ствола ЛКА и сниженной ФВ ЛЖ не включали). Рандомизированы в две группы 2287 пациентов: только ОМТ и ОМТ+ЧКВ. По результатам наблюдения в среднем в течение 4,6 года не было отмечено значимой разницы между группами по композитной точке, включавшей в себя смерть, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализацию с нестабильной стенокардией. В группе ЧКВ достоверно реже требовалось выполнять дополнительную реваскуляриза-цию. Выводом из этого исследования является заключение, что добавление ЧКВ к ОМТ не улучшает прогноз пациентов со стабильной ИБС.
В то же время превосходство КШ над ОМТ у выбранной когорты пациентов доказано в метаанализе 7 РКИ [21]. КШ улучшают и прогноз, и качество жизни по сравнению с одной ОМТ у пациентов со стабильной ИБС. Такое превосходство достигается у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий (ствол ЛКА, многососудистое поражение, особенно с вовлечением проксимального сегмента ПМЖА). Преимущество КШ еще больше у пациентов с тяжелой симптоматикой, малой толерантностью к физической нагрузке и ухудшенной функцией ЛЖ. Превосходство КШ подтверждено и в недавнем метаанализе даже по сравнению с современной ОМТ [26]. Плата за это -повышенный риск церебральных сосудистых осложнений, особенно у пациентов с поражением ствола ЛКА. Неоднократно предпринимались попытки сравнения двух методов реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС и различной коронарной анатомией. При тяжелом поражении коронарных артерий КШ длительно являлось «золотым стандартом» оказания помощи таким пациентам. Однако в последние 10 лет был достигнут большой прогресс в развитии ЧКВ, в связи с чем предпринимаются попытки по пересмотру места КШ в лечении пациентов с ИБС. В изучаемом нами документе рассматривается несколько клинических сценариев, когда требуется выбор между КШ и ЧКВ. При поражении проксимального сегмента ПМЖА по данным 2 метаанализов не выявлено достоверной разницы в выживаемости, частоте инфаркта миокарда и цереброваскулярных осложнений между КШ и ЧКВ [30,31]. Однако при ЧКВ частота повторной реваскуля-ризации в 3 раза выше. При многососудистом поражении коронарных артерий проведено более 15 РКИ по сравнению КШ и ЧКВ и только 1 РКИ, сравнивающее ЧКВ с КШ и ОМТ (MASS II [27]. Большинство пациентов в этих РКИ имели умеренное поражение коронарных артерий (одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального сегмента ПМЖА) и нормальную сократимость ЛЖ. Метаанализ этих исследований выявил превосходство КШ над ЧКВ по влиянию на прогноз пациентов, но в основном за счет уменьшения потребности в повторной реваскуляризации с минимальным положительным влиянием на выживаемость, в основном у пациентов старше 65 лет и больных сахарным диабетом [21,22]. В РКИ MASS II КШ превзошло ЧКВ и ОМТ, но также в основном за счет уменьшения потребности в повторной реваскуляриза-ции, при этом группы ЧКВ и ОМТ достоверно не отличались. Возможно, такое умеренное влияние КШ на прогноз пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий связан с тем, что в данные иссле-
дования включали пациентов на самом деле с умеренным поражением коронарных артерий. Поэтому такое большое значение приобрело РКИ SYNTAX [27]. В данное исследование вошли пациенты с тяжелым коронарным атеросклерозом, включая поражения ствола ЛКА и/или 3-сосудистое поражение. Пациентов рандомизировали в группы КШ и ЧКВ или включали в регистр в случае невозможности выполнения рандомизации. Целью исследования была попытка доказать, что ЧКВ не уступает по своей эффективности КШ у выбранной популяции пациентов за период наблюдения, равный 5 годам. По данным двухлетнего наблюдения (а также учитывая неопубликованные данные за 3 года), видно, что уровень неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (общая смертность, инсульт, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация) значительно меньше в группе КШ: 16,3% против 23,4% при ЧКВ (p<0,001). Это преимущество обусловлено в первую очередь частотой повторной реваскуляризации в группе ЧКВ [24].
Как было отмечено выше, главной задачей реваску-ляризации при ОКС является восстановление полной проходимости «виновного» сосуда [17-22]. В настоящее время методом выбора является ЧКВ. При невозможности выполнения ЧКВ с целью реваскуляризации у пациентов с ОКС может использоваться КШ, однако с тем отличием, что чем больше времени пройдет между появлением симптомов и операцией, тем лучше [28 -31]. После успешного ЧКВ на «виновной» артерии вмешательство на других пораженных сосудах может быть безопасно отложено до полной стабилизации состояния пациента. К сожалению, выявление симп-томсвязанной артерии часто является непростой задачей, особенно у пациентов с ОКСБST. В этом случае для определения объема вмешательства может быть использована ФРК. После стабилизации состояния пациента с ОКС к нему применяются стандарты ведения пациентов со стабильной ИБС.
Заключение
Реваскуляризация миокарда - это одна из важнейших составляющих современного лечения пациентов с ИБС. Врач, занимающийся лечением таких больных, каждый день сталкивается с необходимостью непростого выбора наиболее эффективной и в то же время безопасной терапевтической стратегии. Помощь ему в этом выборе и является главной целью рассмотренных нами Рекомендаций по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов.
Литература
1. Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J. et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008; 117: 1283-1291.
2. Hachamovitch R., Hayes S.W., Friedman J.D. et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 2003; 107: 2900-2907.
3. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriate-
ness Criteria for Coronary Revascularization: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association and the American Society of Nuclear Cardiology. Circulation 2009; 119: 1330-1352.
4. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002; 106: 1883-1892.
5. Botman K.J., Pijls N.H., Bech J.W. et al. Percutaneous coronary intervention or bypass surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 184-191.
6. Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., Udelson J.E. Myocardial viability testing and impact of revasculari-zation on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis. J Amer Coll Cardiol 2002; 39: 1151-1158.
7. Beanlands R.S., Nichol G., Huszti E. et al. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2). J Amer Coll Cardiol 2007; 50: 2002-2012.
8. Mehta S.R., Cannon C.P., Fox K.A. et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: 2908-2917.
9. Fox K.A., Clayton T.C., Damman P. et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2435-2445.
10. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Europ Heart J 2007; 28: 1598-1660.
11. Yan A.T, Yan R.T, Tan M. et al. In-hospital revasculari-zation and one-year outcome of acute coronary syndrome patients stratified by the GRACE risk score. Amer J Cardiol 2005; 96: 913-916.
12. Giugliano R.P., White J.A., Bode C. et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. New Engl J Med 2009; 360: 2176-2190.
13. Mehta S.R., Granger C.B., Boden W.E. et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. New Engl J Med 2009; 360: 2165-2175.
14. Fox K.A., Poole-Wilson P., Clayton T.C. et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005; 366: 914-920.
15. Bavry A.A., Kumbhani D.J., Rassi A.N. et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Amer Coll Cardiol 2006; 48: 1319-1325.
16. Cannon C.P., Weintraub W.S., Demopoulos L.A. et al. Comparison of early invasive and conservative strate-
gies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi-ban. New Engl J Med 2001; 344: 1879-1887.
17. Wallentin L., Lagerqvist B., Husted S. et al. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000; 356: 9-16.
18. Damman P., Hirsch A., Windhausen F. et al. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Amer Coll Cardiol 2010; 55: 858-864.
19. Montalescot G., Cayla G., Collet J.P. et al. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA 2009; 302: 947-954.
20. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.
21. Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006; 113: 2398-2405.
22. Cantor W.J., Fitchett D., Borgundvaag B. et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. New Engl J Med 2009; 360: 2705-2718.
23. Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008; 371: 559-568.
24. Fernandez-Aviles F., Alonso J.J., Castro-Beiras A. et al. Routine invasive strategy within.24 hours of thrombo-lysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1045-1053.
25. Malenka D.J., Leavitt B.J., Hearne M.J. et al. Comparing long-term survival of patients with multivessel coronary disease after CABG or PCI: analysis of BARI-like patients in northern New Engl Circulation 2005; 112: 1371-1376.
26. Smith P.K., Califf R.M., Tuttle R.H. et al. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1420-1428.
27. Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J. et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115: 1082-1089.
28. Aziz O., Rao C., Panesar S.S. et al. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. Brit Med J 2007; 334: 617.
29. Kapoor J.R., Gienger A.L., Ardehali R. et al. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 483-491.
30. Taggart D.P., Thomas B. Ferguson Lecture. Coronary artery bypass grafting is still the best treatment for multivessel and left main disease, but patients need to know. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1966-1975.
31. Naik H., White A.J., Chakravarty T. et al. A meta-analysis of 3,773 patients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for unprotected left main coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 739-747.
32. Park D.W., Seung K.B., Kim Y.H. et al. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) registry. J Amer Coll Cardiol 2010; 56: 117-124.
УТКИРКОРОНАР СИНДРОМДА МИОКАРДНИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯЛАШ (ЕВРОПА ТАВСИЯЛАРИНИНГ ТА^ЛИЛИ)
А.Л.Аляви, М.Л.Кенжаев, Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Уткир коронар синдромда миокардни реваскуля-ризациялашга багишланган тавсияларнинг асосий, энг мух,им жабх,алари куриб чикилган. Реваскуляризация-нинг бир нечта масалалари (миокардни реваскуляри-зациялаш амалиётини утказишга номзодларни аниклаш; амалиётни бажаришнинг хавфларини стра-тификациялаш; беморга ахборот бериш; Heart Teamни яратиш; реваскуляризация усулини танлаш) батафсил ёритилган.
Контакт: Кенжаев Мажид Латипович, Отделение неотложной кардиологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9356452.
