Рецидивирующий тромбоз левого желудочка у больного с тромбофилией смешанной этиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Cacalia hastata Ь. // Здоровье и образование в XXI веке: материалы IV Международной научно-практической конференции. - М., 2003. - С.467-468.

9. Основы аналитической химии. /Под ред. Ю.А. Золотова. - Кн. 1. - М., 2002. - 494 с.

10. Растительные ресурсы России: Дикорастущие цветко-

вые растения, их компонентный состав и биологическая активность. - Т. 4. Семейства СарийНасеае-ЬоЬеНасеае. - СПб.; М., 2011. - 630 с.

11. Химический анализ лекарственных растений: Учебное пособие для фармацевтических вузов. / Под ред. Н.И. Гринкевич. - М., 1983. - 176 с.

REFERENCES

1. Belikov V., Tochkova T. Complexation reaction in the analysis of flavonoids // Matter of second confederatate workshop by phenolic compounds. - Alma-Ata, 1973. - P.168-172. (in Russian)

2. Vavilov V. Chemical- pharmacognostical investigation Panzeria lanata, Panzeria canescens: Author. dis. ... PhD. -Kharkiv, 1973 . - 20 p. (in Russian)

3. Vardanyan S. Attempts to treat tumors in medieval armenical medicine. - Yerevan, 1976. - 63 p. (in Russia)

4. Varlakov M. Selected Works / Ed. A.D. Turovoy. - Moscow, 1963. -172 p. (in Russian)

5. Vershinin N., Yablokov D. Pharmacology and clinic Siberian plants with sedative and hypotensive action // New drug plants by Siberian and its new pharmaceutical substances. - Tomsk, 1946. - P.10-16. (in Russian)

6. Wild useful plants Russia / Ed. A. Budantsev, E. Lesiovskaya.

- St. Petersburg, 2001. - 663 p. (in Russian)

7. Olennikov D. Phytochemical research leaves Kakalia (Cacalia Hastata L.): Author. dis. ...cand. pharm. sciences. - Ulan-Ude, 2003. - 21 p. (in Russian)

8. Olennikov D., Tsyrenzhapov A., Tankhaeva L., Nikolaeva G. Cardioprotective effect of organic acids leaves Cacalia hastata L. //Healf and formation in XXI century: matter IV international conference. - Moscow, 2003. - P.467-468. (in Russian)

9. Fundamentals of analytical chemistry / Ed. Y. Zolotov -Moscow, 2002. - 494 p. (in Russia)

10. Plant Resources of Russia: Wild flowering plants , their component structure and biological activity. - Vol. 4. Family Caprifoliaceae-Lobeliaceae. - St. Petersburg, Moscow, 2011. -630 p. (in Russia)

11. Chemical analysis of medicinal plants / Ed. N. Grinkevitch.

- Moscow, 1983. - 176 p. (in Russian)

Информация об авторах:

Корнопольцева Татьяна Владимировна - к.фарм.н., научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований ИОЭБ СО РАН, 670047, г. Улан-Удэ, ул. Сахьяновой, 6, тел. (3012) 434743, e-mail: [email protected]; Батоева Елена Аполлоновна - к.м.н., докторант, e-mail: [email protected]; Асеева Тамара Анатольевна - д.ф.н., профессор, заведующий лабораторией медико-биологических исследований, ИОЭБ СО РАН, e-mail: [email protected]; Дашинамжилов Жаргал Балдуевич - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории экспериментальной фармакологии ИОЭБ СО РАН, e-mail: [email protected]

Information About the Authors:

Kornopoltseva Tatyana - PhD, researcher, laboratory of biomedical research of the Federal State Budget Institution of Science, 670047, Russia, Ulan-Ude, Sakhyanovoy str., 6, tel. (3012) 434743, e-mail: [email protected]; Batoeva Elena Apollonovna -MD, e-mail: [email protected]; Aseeva Tamara A. - PhD, DSc, professor, head Laboratory for biomedical research, e-mail: [email protected]; Dashinamzhilov Zhargal Balduevich - MD, senior researcher, e-mail: [email protected].

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© МОРОВА Н.А., ЦЕХАНОВИЧ В.Н., ВОРОБЬЕВА И.А. - 2014 УДК 616.124.2 - 005.6 - 036:616.151.5

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ТРОМБОЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНОГО С ТРОМБОФИЛИЕЙ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Наталия Александровна Морова1, Валерий Николаевич Цеханович2, Ирина Анатольевна Воробьева2 ('Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. В.И. Совалкин; 2Областная клиническая больница,

гл. врач - к.м.н. К.Л. Полежаев)

Резюме. Представлено описание случая рецидивирующего тромбоза левого желудочка у больного, страдающего антифосфолипидным синдромом и наследственной тромбофилией. Выявлено повышение активности VIII фактора, резистентность V фактора к активированному протеину С, ДНК-полиморфизм в генах FGB и MTHR. Тромбоз сердца осложнился эмболиями в артерии нижних конечностей и мезентериальные артерии. Триггерами развития тромбозов могли стать курение и хирургическое вмешательство.

Ключевые слова: левый желудочек, тромбоз, антифосфолипидный синдром.

RECURRENT THROMBOSIS OF THE LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH THROMBOPHILIA OF MIXED ETIOLOGY

N.A. Morova1, V.N. Tsekhanovic2, I.A. Vorobieva2 ('Omsk State Medical Academy; 2Omsk Regional Clinical Hospital, Russia)

Summary. There has been presented a clinical case of recurrent thrombosis of the left ventricle in a patient with antiphospholipid syndrome and hereditary thrombophilia. The increase in the activity of factor VIII, factor V resistance

to activated protein C, DNA polymorphism in genes FGB and MTHR have been revealed. Triggers of thrombosis could be smoking and surgery. The thrombosis of heart was complicated by multiple embolism in the arteries of the lower extremities and mesenteric artery.

Key words: left ventricle, thrombosis, anti-phospholipid syndrome.

Тромбозы левого желудочка (ЛЖ) являются частым осложнением инфарктов миокарда и дилатационной кардио-миопатии - заболеваний, при которых поверхность эндокарда утрачивает свою атромбогенность, возникают нарушения внутрисердечной гемодинамики, а также происходит активация всех звеньев системы гемостаза. Возникновение тромбоза ЛЖ у человека без кардиальной патологии возможно только при тромбофилических состояниях (наследственных или приобретенных). Описаны такие наследственные формы нарушений гемостаза как дисфибриногенемия, дефицит кофактора гепарина, дисплазминогенемия, дефицит естественных антикоагулянтов, повышенная предрасположенность тромбоцитов к агрегации [5]. Приобретенные тромбо-филии развиваются на фоне антифосфолипидного синдрома (АФС) [4], онкологических заболеваний. Считают, что синтез антител к фосфолипидам у человека не может спровоцировать клинически значимые нарушения гемостаза, а только создает условия для гиперкоагуляции («первый удар») [4]. Дополнительные факторы («второй удар») усиливают активацию каскада свертывания крови, уже вызванную антителами. Такими факторами могут явиться - беременность, курение, хирургические операции и особенно - врожденные тромбофилии. Клинические проявления АФС весьма полиморфны. Наиболее часто при АФС наблюдаются венозные тромбозы и связанные с ними тромбоэмболии в легочную артерию [2, ]. Поражение артериальной системы встречается реже, но протекает, как правило, более драматично, часто возникая неожиданно. Описаны случаи инфарктов миокарда, тромбозов ветвей легочной артерии [6], инсультов, окклюзии периферических артерий, сосудов брюшной полости [1,6]. Диагностические трудности вызывает АФС с поражением мелких артерий и микроциркуляторного русла. В этих случаях часто выставляют диагноз рассеянного склероза, дисциркуляторной энцефалопатии, системных васкулитов [4]. Поражение клапанного аппарата сердца имитирует ревматическое поражение сердца, инфекционный эндокардит [6]. Для лечения АФС, проявившегося тромбозами, назначают антикоагулянты, малые дозы ацетилсалициловой кислоты [1,2,3].

В нашем случае у больного молодого возраста рецидивировал тромбоз одной и той же локализации (левый желудочек сердца), что свойственно первичному АФС.

Больной В., 23 лет. Начало заболевания связывает с ап-пендэктомией. Спустя три недели после операции развился приступ резкой интенсивной боли по всему животу. При видеолапароскопии выявлены признаки нарушения мезен-териального кровообращения, некроз подвздошной кишки. Проведена лапаротомия, резекция подвздошной и слепой кишок с илеотрансверзоанастомозом «бок в бок». В раннем послеоперационном периоде возникла эмболия в левую бедренную артерию, произведена непрямая тромбоэмболэктомия. При поиске источника тромбоэмболии при эхокардиографии обнаружено флотирующее, эмболоопасное образование ЛЖ, крепящееся в области верхушки, размерами 2х3 см (рис. 1). Предпринято хирургическое вмешательство по жизненным показаниям. Под искусственным кровообращением произведена вентрикулотомия в области верхушки ЛЖ. При ревизии ЛЖ обнаружен тромб, фиксированный в области трабекулы. Произведено удаление образования из ЛЖ (гистологически -тромб). Назначена антикоагулянтная терапия (гепарин с переводом на варфарин), однако дома больной принимал препарат нерегулярно.

Через месяц вновь возникли интенсивные боли в животе. При диагностической лапароскопии данных за мезентериаль-ный тромбоз и другую острую хирургическую патологию не выявлено. ЭхоКГ - в ЛЖ визуализируется объемное фрагмен-тированное образование больших размеров. Предпринята операция. Обнаружен тромб, свободно лежащий в полости ЛЖ. Тромб удален. При обследовании, предпринятом с целью поиска причин рецидивирующего тромбоза ЛЖ, выявлены признаки АФС - волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину. Также выявлены признаки наследственной

Рис. 1. Эхокардиография в парастернальной позиции. Визуализируется тромб, фиксированный в области верхушки левого желудочка.

тромбофилии - повышение активности VIII фактора, резистентность V фактора к активированному протеину С, ДНК-полиморфизм в генах FGB и MTHR. Данных за системное воспалительное заболевание соединительной ткани и системные васкулиты не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получал гепарин, ацетилсалициловую кислоту, сеансы плазмафереза. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией принимать варфарин (целевой уровень МНО 2,5-3,5) и ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в день.

После выписки больной самостоятельно прекратил прием варфарина. Через два месяца появились признаки окклюзии общей бедренной артерии и артерий голени слева, произведена резекция бедренной артерии с протезированием. ЭхоКГ - визуализируется тромб в ЛЖ. Предпринята операция. Во время операции обнаружен тромб, фиксированный в области верхушки ЛЖ, произведено удаление тромба. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, уровень МНО контролировал нерегулярно.

Ухудшение состояния возникло через год, когда вновь появились боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после еды, эпизоды лихорадки до 39 градусов. Произведена целиакография и мезентерикография. При мезентерико-графии определяется окклюзия ветвей верхней брыжеечной артерии (артерии тощей кишки) с восстановлением кровотока через сеть коллатералей. При ЭхоКГ в ЛЖ обнаружен тромб средней интенсивности. Общий анализ крови: Hb 75 г/л, эритроциты 3,7 х 1012/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоциты 16,1х109/л, тромбоциты 448х109/л, СОЭ 44 мм/ч. Коагулограмма: АЧТВ 30 сек, фибриноген 6,4 г/л, РФМК 28 мг/100 мл, тромбиновое время 19 с, МНО 1,4. Определяется высокий уровень D-димеров (0,6 мг/л). Определяется волчаночный антикоагулянт. Биохимический анализ крови: АЛТ 51 ед/л, АСТ 55 ед/л, щелочная фосфатаза 177 ед/л, ЛДГ 303 ед/л, альфа-амилаза 74 ед/л, креатинкиназа 692 ед/л, общий белок 59 г/л. В связи с хорошим развитием коллатерального кровообращения решено операцию отложить. На фоне медикаментозного лечения симптомы частичной кишечной непроходимости удалось купировать, тромб в ЛЖ значительно уменьшился в размерах, стал плотным.

Выписан в удовлетворительном состоянии. К сожалению, в последующем у больного возник новый эпизод эмболии в ме-зентериальные артерии, осложнившийся некрозом кишечни-

ка, перитонитом, что стало причиной летального исхода.

В данном случае больной без патологии сердца страдал гетерогенной тромбофилией, проявившейся рецидивирующим тромбозом ЛЖ с множественными эмболиями. Отсутствие признаков системного воспалительного процесса позволяет считать АФС первичным. Сочетание АФС и наследственной тромбофилии резко повысило риск развития тромбоза. Курение, которое считается фактором риска развития тромбозов на фоне АФС [2], могло способствовать развитию тромбоза в этих условиях. Еще одним фактором (вторым «ударом»), способствовавшим развитию тромбоза,

могло послужить хирургическое вмешательство (аппендэк-томия).

При лечении больных с тромбофилиями чрезвычайно важно поддерживать нужный уровень гипокоагуляции. Возможной причиной неблагоприятного течения заболевания с частыми рецидивами тромбоза мог стать недостаточный уровень гипокоагуляции, перерывы в антикоагулянтной терапии.

Во всех случаях возникновения рецидивирующих, а также первичных необъяснимых тромбозов необходимо обследование системы гемостаза, поиск причин тромбофилии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биденко М.А., Калягин А.Н., Новохатько О.И. Антифосфолипидный синдром как причина возникновения инсульта // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2007. - Т. 73. №6. - С.87-90.

2. КондратьеваЛ.В., Решетняк Т.М. Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме // Современная ревматология. - 2009. - №3. - С.18-22.

3. Кондратьева Л.В., Решетняк Т.М. Уровни II, V,VII факторов свертывания крови у больных системной красной вол-

чанкой и антифосфолипидным синдромом // Современные проблемы ревматологии. - 2005. - №2. - С.126-131.

4. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. - М., 2004. - 434 с.

5. Павлова Т.В., Кузина Т.Н. Актуальные вопросы современной гемостазиологии. - Самара, 2012. - С.93-94.

6. Решетняк Т.М., Александрова Е.Н., Штивельбанд И.Б. и др. Катастрофический антифосфолипидный синдром // Современные проблемы ревматологии. - 2005. - №2. - С.135-150.

REFERENCES

1. Bidenko M.A., Kalyagin A.N., Novohatko O.I. Antiphospholipid syndrome as the course of occurrence of the insult // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2007. - Vol. 73. №6. - P.87-90. (in Russian)

2. Kondratieva L.V., Reshetnyak T.M. Prevention of thrombosis in antiphospholipid syndrome // Sovremennaya Reumatologia. -2009. - №3. - P. 18-22. (in Russian)

3. Kondratieva L.V., Reshetnyak T.M. Levels II, V, VII clotting factors in patients with systemic lupus erythematosus and

antiphospholipid syndrome // Sovremennie problem reumatologii.

- 2005. - №2. - P.126-131.

4. Nasonov E.L. Antiphospholipid syndrome. - Moscow, 2004.

- 434 p.

5. Pavlova T.V., Cousin T.N. Actual problems of modern Hemostasis. - Samara, 2012. - P.93-94.

6. Reshetnyak T.M., Aleksandrova E.N., Shtivelband I.B., et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome // Sovremennie problem reumatologii. - 2005. - №2. - C.135-150.

Информация об авторах:

Морова Наталия Александровна - профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, д.м.н., 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, e-mail: [email protected]; Цеханович Валерий Николаевич - заведующий отделением кардиохирургии, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии, д.м.н., 644111, ул.Березовая, 3, ОКБ, e-mail: [email protected]; Воробьева Ирина Анатольевна - заведующая отделением функциональной диагностики.

Information About of the Authors:

Morova Natalia A. - professor department of hospital therapy with the course of endocrinology, MD. 644043, Omsk, Lenin str., 12, e-mail:[email protected]; Tsekhanovic Valeriy N. - head of the department of cardiac surgery, professor of the department of surgery with the course of urology, MD, 644111, Omsk, str.Berezovaia, 3, [email protected]; Vorobieva Irina A.- head of the

department functional diagnostics, 644111, Omsk, str. Berezovaia, 3

© АНКУДИНОВ А.С., ЗИМИНА И.А., ФЕДОТОВА В.Н., ГОРБАЧЕВА М.В., НАШАТЫРЕВА М.С., КИСЕЛЕВА Е.Р., ШВЕЦОВА Е.А. - 2014 УДК: 373.6/9:34

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Андрей Сергеевич Анкудинов1,2, Ирина Анатольевна Зиммина2, Валентина Николаевна Федотова2, Марина Викторовна Горбачева2, Мария Сергеевна Нашатырева2, Елизавета Родионовна Киселева2,

Екатерина Александровна Швецова2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. А.Н. Калягин; 2Иркутская городская клиническая больница №1, гл. врач - Л.А. Павлюк)

Резюме. Диагностика инфекционного эндокардита остается трудной задачей, не смотря на современные лабораторные и инструментальные возможности. Приводится клинический пример диагностики и дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, дифференциальный диагноз, иммунодефицит, критерии Дюка, эхокардиография.

PROBLEMS IN THE DIAGNOSIS OF INFECTIOUS ENDOCARDITIS

A.S. Ankudinov1'2, I.A. Zimina2, V.N. Fedotova2, M.V. Gorbacheva2, M.S. Nashatyreva2, E.R. Kiswleva2, E.A. Shvetsova2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1, Russia)

Summary. Diagnosis of infective endocarditis remains a challenge, despite the modern laboratory and instrumental abilities. Driven by a clinical example of diagnosis and differential diagnosis of infectious endocarditis. Key words: Endocarditis, differential diagnosis, immunodeficiency, echocardiography.