CC BY
87
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.34-007.44-036.65-053.2-08
В. В. Подкаменев 1, И. А. Пикало 1, И. С. Шарапов 2, Е. М. Петров 2, М. И. Потемкин 2, В. Х. Латыпов 2, Н. И. Михайлов 2, С. В. Мороз 2
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК У ДЕТЕЙ
1 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России
(ректор — проф. И. В. Малов); 2 ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница»
(главврач — проф. В. А. Новожилов), г. Иркутск
ЦЕЛЬ. Исследование частоты и клинических особенностей рецидивирующей инвагинации кишок у детей. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Ретроспективный анализ всех пациентов с инвагинацией кишок за период с 2006 по 2016 г. РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 268 детей с инвагинацией кишок рецидивы в количестве 45 эпизодов наблюдались у 39 (14,5 %). Повторная инвагинация в 3 раза чаще наблюдалась у мальчиков, по сравнению с девочками (29; 74,4 °%о против 10; 25,6 %) и в 4 раза чаще у детей в возрасте старше года. Преобладающее число пациентов (28; 71,8 %) поступили в первые 12 ч от начала заболевания. Рецидив инвагинации кишок чаще встречался после консервативной дезинвагинации, чем при хирургическом лечении (17,8 % против 2,5 %; р = 0,026). Патологические образования в кишечнике (дивертикул Меккеля, удвоение тонкой кишки) выявлены у 3 (7,7 % ) из 39 пациентов с рецидивирующей инвагинацией, по сравнению с 3 (1,3 %) из 229 пациентов без рецидива (р = 0,05). Консервативное лечение рецидива инвагинации кишок выполнено у 23 (59,0 %), хирургическое — у 16 (41,0 %) детей. Тяжёлых осложнений и летальных исходов не было. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Отмечается тенденция к росту частоты рецидивирующей инвагинации кишок у детей, особенно после консервативного лечения. Ключевые слова: инвагинация кишок, рецидив, дети
V. V. Podkamenev 1, I.A. Pikalo 1, I. S. Sharapov 2, E. M. Petrov 2, M. I. Potemkin 2, V. Kh. Latypov 2, N. I. Mikhailov 2, S. V. Moroz 2
Recurrent intussusception in children
1 Irkutsk State Medical University; 2 Municipal Ivano-Matreninskaya Children Clinical Hospital, Irkutsk OBJECTIVE. The study considered the rate and clinical features of recurrent intussusception in children. MATERIAL AND METHODS. Retrospective analysis was made in all patients with intussusception at the period from 2006 to 2016. RESULTS. There were observed 45 cases of intussusception recurrence in 39 (14,5 %) children out of 268. Relapse of intussusception was three times more frequent in boys compared with girls (29 (74,4 %) vs 10 (25,5 %) and it was four times more frequent in children older than one year. The majority of patients (28 (71,8 %) have been admitted to hospital at the first 12 hours since onset of disease. Recurrence of intussusception was more frequent after conservative disinvagination compared with surgery (17,8 % vs 2,5 %; p = 0,026). Pathological formation of the
intestine (Meckel's diverticulum, doubling of the small intestine) were detected in 3 (7,7 %) out of 39 patients with relapse intussusception compared with 3 (1,3 %) out of 229 patients without recurrence (p = 0,05). Conservative treatment was conducted in 23 (59 %) patients and 16 (41,0 %) patients underwent surgery. There weren't noted severe complications of lethal outcomes. CONCLUSIONS. The authors observed the tendency of frequent recurrence of intussusception in children, especially after conservative treatment. Key words: intussusception, recurrence, children
Введение. Инвагинация кишок продолжает оставаться наиболее частой формой приобретённой кишечной непроходимости у детей. Неоперативное лечение с введением воздуха в толстую кишку под давлением или гидростатическая дезинвагинация бывают эффективными более
чем у 80 % детей [1, 3, 13, 14]. Однако высокая результативность консервативных методов дезинвагинации стала сопровождаться ростом числа рецидивов заболевания, нередко многократных. Если 35 лет назад частота рецидивов составляла 1,5 % [6], то в настоящее время — 14,5 % [13].
Небольшое число публикаций, посвящённых проблеме рецидивирующей инвагинации кишок у детей, дискуссионность многих её аспектов явились побудительным мотивом к анализу собственных наблюдений и обобщению опубликованных данных.
Цель исследования — анализ исходов лечения детей с инвагинацией кишок, исследование частоты, клинических и демографических особенностей её рецидивирующих форм.
Материал и методы. При ретроспективном анализе данных о всех пациентах с инвагинацией кишок, леченных в Ивано-Матренинской детской клинической больнице г. Иркутска за период с 2006 по 2016 г., учитывали следующие характеристики: возраст, пол, клинические симптомы, тип инвагинации, продолжительность заболевания, используемые методы диагностики и лечения, а также исходы. В качестве исходов рассматривали выздоровление и рецидив заболевания. Произведено сравнение частоты рецидивов инвагинации кишок в зависимости от методов лечения, наличия патологических образований в кишечнике, пола и возраста пациентов.
Статистический анализ данных осуществлен с помощью программного обеспечения Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США, 2010 г.). При сравнении качественных показателей использовали критерий х2. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты. За последние 10 лет в клинике лечились 268 детей с инвагинацией кишок. Число случаев заболевания колебалось от 11 до 41 в год. Рецидив инвагинации в количестве 45 эпизодов наблюдался у 39 (14,5 %) детей. Повторная инвагинация в три раза чаще встречалась у мальчиков, по сравнению с девочками (29 и 10 соответственно). Возраст пациентов с рецидивирующей инвагинацией представлен в табл. 1.
Интервал времени от первичной дезинвагина-ции до рецидива колебался от 24 ч до 12 мес. При этом у 27 (69,2 %) повторная инвагинация кишок возникла в течение первых 6 мес после лечения. Число эпизодов рецидива инвагинации кишок колебалось от 1 до 4 (табл. 2).
Основными симптомами рецидивирующей инвагинации кишок были приступообразные боли в животе, рвота и кровянистые выделения из прямой кишки. Преобладающее число пациентов (28, 71,8 %) поступили в первые 12 ч от начала рецидива заболевания. Не было детей со сроком заболевания более 24 ч. Консервативное лечение с введением воздуха в толстую кишку под давлением выполнено у 207 (77,2 %) детей с первичной инвагинацией кишок, из которых у 37 (17,8 %) в последующем возникли 43 эпизода рецидива (табл. 3).
Выявлены статистически значимые различия в частоте рецидивов инвагинации кишок после
Таблица 1
Возраст пациентов с рецидивом инвагинации
Возраст Число случаев Частота, %
Младше 1 года 6 15,4
1-3 года 21 53,8
3-7 лет 10 25,6
Старше 7 лет 2 5,2
Таблица 2
Число эпизодов рецидива инвагинации
Число эпизодов рецидива Число пациентов Частота, %
1 35 77,8
2 3 6,7
3 - -
4 1 2,2
Таблица 3
Частота рецидива инвагинации кишок в зависимости от метода лечения
Лечение Число пациентов Частота рецидива
Консервативное 207 37 (17,8 %)
Самостоятельное расправление 10 1 (10 %)
Лапароскопическая дезинвагинация 40 1 (2,5 %)
Лапаротомия, дезинвагинация 8 0
Резекция кишки, анастомоз 3 0
консервативной и хирургической дезинвагинации (17,8 % против 2,5 %) (р < 0,026). После 10 случаев спонтанной дезинвагинации наблюдался 1 случай повторной через 24 ч. Из 11 пациентов, которым выполнена лапаротомия, ручная дезинвагинация или резекция кишки с анастомозом, рецидивов заболевания не было.
С патологическими образованиями в кишечнике наблюдались 6 детей, из которых у 4 (1,5 %) в возрасте от 6 мес до 14 лет имелся дивертикул Меккеля и 2 (0,7 %) в возрасте 4 и 14 лет — удвоение тонкой кишки. Общая частота механических причин инвагинации составила 2,2 %. Патологические образования в кишечнике выявлены у 3 (7,7 %) из 39 пациентов с рецидивом инвагинации, по сравнению с 3 (1,3 %) из 229 пациентов без рецидива инвагинации (р < 0,057). Лечение рецидивирующей инвагинации кишок представлено в табл. 4.
Консервативная дезинвагинация была успешной у 59,0 % детей, и у 41 % потребовалось
Таблица 4
Лечение рецидивов инвагинации
Лечение Число пациентов Частота, %
Консервативное 23 59,0
Лапароскопическая 13 33,3
дезинвагинация, цекопексия
Лапароскопическая 2 5,1
дезинвагинация, резекция
дивертикула Меккеля
Лапаротомия, резекция 1 2,6
тонкой кишки с удвоением
хирургическое лечение. При этом лапароскопическая дезинвагинация выполнена у 15 (38,5 %) детей, из которых у 13 она сопровождалась цекопек-сией для профилактики повторной инвагинации. Лапароскопическая дезинвагинация и резекция дивертикула Меккеля выполнена у 2 детей. Лапа-ротомия и резекция тонкой кишки в связи с её удвоением после его лапароскопической визуализации была выполнена у ребёнка 4 лет.
Из 6 пациентов с патологическими образованиями в кишечнике оперированы 3, из которых 2 ребёнка с дивертикулом Меккеля и 1 — с удвоением тонкой кишки. Консервативное лечение проведено у остальных 3 детей с развитием в последующем рецидивов инвагинации кишок. Один эпизод рецидива наблюдался у ребёнка 4 лет с удвоением тонкой кишки через 2 мес после консервативной дезинвагинации. Из 2 детей с дивертикулом Меккеля у 1 ребёнка был один эпизод рецидива и у другого 4 эпизода рецидива инвагинации. За последние 10 лет тяжёлые осложнения и летальные исходы отсутствовали.
Обсуждение. Частота рецидивирующей инвагинации кишок колеблется от 5 до 20 % [1, 2, 4, 12, 13, 15]. При этом после дезинвагинации с помощью клизмы с взвесью сульфата бария рецидивы заболевания развивались в 8-15 % случаев, после гидростатической дезинвагинации под контролем УЗИ — от 5,2 до 20 %, после пневматической дезинвагинации — от 5,4 до 15,4 % и после хирургического лечения — от 1 до 3 % [7, 14]. Повторной инвагинации не наблюдается после хирургического лечения, связанного с резекцией дезинвагинированной кишки. Низкая частота рецидивов после хирургического лечения объясняется наличием спаечного процесса, который формируется после ручной дезинвагинации и препятствует рецидиву 15]. Результаты наших наблюдений согласуются с опубликованными данными о более высокой частоте рецидивов инвагинации кишок после консервативного лече-
ния, по сравнению с хирургическим, в частности, с лапароскопической дезинвагинацией (17,8 % против 2,5 %; р < 0,026).
Из демографических особенностей следует отметить преобладание детей с рецидивирующей инвагинацией в возрасте старше года (84,6 %). Это связано с общей тенденцией, которую мы наблюдаем в последние годы,— увеличение числа детей с инвагинацией кишок в возрасте после года. Если 30 лет назад в клинику поступали до 80 % детей с инвагинацией кишок в возрасте до года [5], то в настоящее время — 16 %.
Рецидивирующая инвагинация кишок чаще встречается у мальчиков, по сравнению с девочками, и это соотношение колеблется от 1,5 : 1 до 3 : 1. Обращает на себя внимание госпитализация всех детей до 24 ч, что обусловлено, видимо, настороженностью родителей вследствие их осведомленности о данном заболевании.
По нашим данным, у 90 % детей имелся один эпизод рецидива, и только у 10 % наблюдались множественные эпизоды рецидива инвагинации кишок. Частота множественных эпизодов рецидива, сообщаемая в публикациях, достигает 32 %, которые могут встречаться в период от нескольких дней до нескольких лет [10]. Частота рецидивов повышается с каждым последующим эпизодом до третьего включительно. У детей после трех эпизодов рецидива инвагинации, риск последующих рецидивов превышает 50 % [12]. Мы полагаем, что более низкая частота множественных эпизодов рецидива инвагинации у наших пациентов связана с лапароскопической дезинвагинацией и цекопексией, которая выполнена у 13 (33,3 %) детей. Ни у одного ребёнка в последующем не было повторной инвагинации. Илеоцекопексию для профилактики рецидивирующей инвагинации после безуспешного консервативного лечения рекомендуют Я. №тагэ и соавт. [15], которые также отмечают отсутствие последующих рецидивов.
Механические причины инвагинации кишечника установлены у 3 (7,7 %) из 39 пациентов с рецидивом заболевания, по сравнению с 3 (1,3 %) из 229 пациентов без рецидива инвагинации (р < 0,05). Патологические образования в кишечнике обусловливают 6-кратное повышение частоты рецидивов инвагинации кишок. Их частота увеличивается с возрастом, у детей старше 5 лет при рецидивирующей инвагинации в 10 раз чаще выявляются патологические образования в кишечнике [8, 10 ]. Они встречаются у 4 % детей с одним эпизодом рецидива и у 14 %
с множественными эпизодами рецидива инвагинации [10].
В прошлом рецидивирующая инвагинация являлась показанием к хирургическому лечению [6]. Однако в настоящее время консервативная дезинвагинация даже при многократных эпизодах рецидива является общепризнанной тактикой лечения [1, 2, 14]. Хирургическое лечение показано только при безуспешном консервативном лечении после повторных попыток расправления инвагината, наличии осложнений и документированного подтверждения патологических образований в кишечнике.
Наше исследование показало, что консервативная дезинвагинация с введением воздуха в толстую кишку под давлением бывает успешной у 59 % детей с рецидивирующей инвагинацией. Остаётся дискуссионным вопрос о показаниях к хирургическому лечению в зависимости от количества эпизодов рецидива. Случай с четырёхкратным рецидивом инвагинации вследствие дивертикула Меккеля убеждает нас в необходимости хирургического лечения детей в возрасте старше 2 лет с более чем одним эпизодом рецидива, что рекомендуют ряд других авторов [10, 15].
Среди хирургических методов лечения рецидивирующей инвагинации мы предпочитаем лапароскопическую дезинвагинацию, как минимально-инвазивную технологию. Данная методика была применена у 15 (38,5 %) детей, из которых у 13 она сопровождалась цекопексией и у 2 — резекцией дивертикула Мек-келя. Многоцентровое исследование, посвящённое оценке эффективности лапароскопической дезин-вагинации после безуспешного гидростатического расправления, показало, что частота конверсии в лапаротомию составляет 31,9 % и её риск связан с продолжительностью заболевания, наличием перитонита и патологических факторов в кишечнике [9].
Частота спонтанных дезинвагинаций среди наших пациентов составила 3,7 %, что существенно ниже данных других авторов — 5,8-17 % [2, 13]. Из 10 пациентов с самостоятельно расправившимся инвагинатом рецидив возник у 1 (10 %) ребёнка через 24 ч. Возрастающее число пациентов со спонтанной дезинвагинацией может быть объяснено широким использованием абдоминальной ультрасонографии и накопленным опытом в диагностике этого патологического состояния.
Выводы. 1. Частота рецидивирующей инвагинации кишок составляет 14,5 %, она в три раза чаще встречается у мальчиков и в 4 раза чаще у детей старше года.
2. Рецидив инвагинации в 7 раз чаще возникает после консервативной дезинвагинации, по сравнению с хирургическим лечением.
3. Патологические образования в кишечнике обусловливают 6-кратное повышение частоты рецидива инвагинации.
4. Лечение рецидивов инвагинации должно быть консервативным. Хирургическое лечение показано при безуспешном консервативном лечении, у детей старше 2 лет с более чем одним эпизодом рецидива. Из хирургических способов лечения целесообразна лапароскопическая дезин-вагинация с цекопексией.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Беляев М. К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия.
2010. № 4. С. 25-28 [Belyaev M. K. Rasshirenie pokazanii k kon-servativnomu lecheniyu invaginatsii kishechnika u detei // Detskaya khirurgiya. 2010. № 4. P. 25-28].
2. Бутакова Н. А., Губов Ю. П., Гогин В. Н., Балалаев Ю. К. К вопросу о рецидивирующей инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. 2011. № 2. С. 8-11 [Butakova N.A., Gubov Yu.P., Gogin V. N., Balalaev Yu.K. K voprosu o retsidiviruy-ushchei invaginatsii kishechnika u detei // Detskaya khirurgiya.
2011. № 2. P. 8-11].
3. Врублевский С. Г., Поддубный И. В., Трунов В. О. и др. Неотложная абдоминальная патология у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2015. № 3. С. 32-35 [Vrublevskii S. G., Poddubnyi I. V., Trunov V. O. et al. Neotlozhnaya abdominal'naya patologiya u detei rannego vozrasta // Detskaya khirurgiya. 2015. № 3. P. 32-35].
4. Ольхова Е. Б., Соколов Ю. Ю., Аллахвердиев И. С. и др. Кишечная инвагинация у детей : Возможности ультразвуковой диагностики // Детская хирургия. 2015. № 1. С. 20-23 [Ol'kho-va E. B., Sokolov Yu.Yu., Allakhverdiev I. S. et al. Kishechnaya invaginatsiya u detei : Vozmozhnosti ul'trazvukovoi diagnostiki // Detskaya khirurgiya. 2015. № 1. P. 20-23].
5. Подкаменев В. В., Урусов В. А. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей. Иркутск : изд-во Иркут. ун-та, 1986. 160 с. [Podkamenev V. V., Urusov V.A. Diagnostika i lechenie invaginatsii kishechnika u detei. Irkutsk : izd-vo Irkut. un-ta, 1986. 160 р.].
6. Рошаль Л. М. Непроходимость желудочно-кишечного тракта // Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хирургия. М. : Медицина, 1979. Ч. II. C. 690-745 [Roshal' L. M. Neprokhodimost' zheludochno-kishechnogo trakta // Doletskii S. Ya., Isakov Yu.F. Detskaya khirurgiya. Moscow : Meditsina, 1979. Ch. II. Р. 690-745].
7. Яницкая М. Ю., Харькова О. А. Этиология и клинические проявления инвагинации кишечника у детей Архангельской области // Экология человека. 2013. № 10. С. 23-31 [Yanitskaya M. Yu., Khar'kova O.A. Etiologiya i klinicheskie proy-avleniya invaginatsii kishechnika u detei Arkhangel'skoi oblasti // Ekologiya cheloveka. 2013. № 10. P. 23-31].
8. Banapour P., Sydorak R., Shaul D. Surgical approach to intussusception in older children : influence of lead points // J. Pediatr. Surg. 2015. Vol. 50, № 4. P. 647-650.
9. Bonnard A., Demarche M., Dimitrin C. et al. Indication for laparos-copy in the management of intussusception : A multicenter retrospective study conducted by the French Study Group for Pediatric Laparoscopy // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43, № 7. P. 1249-1253.
10. Ein S. H., Doneman A. Pediatric Surgery / Ed. by J. I. Grosteld. 6th ed.. Philadelphia : Mosby Else-vier, 2006. P. 1313-1342.
11. Fecteau A., Flageole H., Nguyenl T. et al. Recurrent intussusception : sate use of hyolrostatic enema // J. Pediatr. Surg. 1996. Vol. 31, № 6. P. 859-861.
12. Fisher J. G., Sparks E.A., Turner C. et al. Operative indication in recurrent ileocolic intussusception // J. Pediatr. Surg. 2015. Vol. 50, № 1. P. 126-130.
13. Flaum V., Schneider A., Ferreira C. et al. Twenty years' experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema
under sonography control // J. Pediatr. Surg. 2016. Vol. 51, № 1. P. 179-182.
14. Karadag C., Abbasoglu L., Sever N. et al. Ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception with saline : safe and effective // J. Pediatr. Surg. 2015. Vol. 50, № 9. P. 1563-1565.
15. Niramis R., Watanatittan S., Kruatrachue A. Management of recurrent intussusception : nonoperative or operative reduction? //J. Pediatr. Surg. 2010. Vol. 45, № 11. P. 2175-2180.
Поступила в редакцию 08.02.2017 г.
Сведения об авторах:
Подкаменев Владимир Владимирович (e-mail: [email protected]), д-р мед. наук, проф., зав. курсом детской хирургии;
Пикало Илья Андреевич (e-mail: [email protected]), канд. мед. наук, зав. кафедрой мед. симуляции с центром аккредитации,
ассистент кафедры детской хирургии; Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1;
Шарапов Иван Сергеевич (e-mail: [email protected]), врач детский хирург отделения операционного блока; Петров Евгений Михайлович (e-mail: [email protected]), зав. отделением хирургии; Потемкин Михаил Иванович (e-mail: [email protected]), зав. отделением лучевой диагностики; Латыпов Вячеслав Хамзиевич, зав. отделением операционного блока; Михайлов Николай Иванович, канд. мед. наук, зав. отделением эндоскопии; Мороз Сергей Владимирович (e-mail: [email protected]), врач детский хирург отделения хирургии; Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, 664009, г. Иркутск, ул. Советская, 57.
