CC BY
44
№ 5 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.6-002.5-039.35
РЕЦИДИВ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Ю. А. Сороковик, В. В. Борщевский
ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» (г. Минск)
Из 185-ти пациентов с активным мочеполовым туберкулезом в 8,6 % был диагностирован рецидив. Диагноз рецидива нефротуберкулеза в 6,2 % случаев основывался на результатах гистологического исследования и в 93,8 % случаев — на результатах бактериологического исследования. Бактериовыделение при рецидиве мочеполового туберкулеза встречается чаще на 41,05 %, чем при первичном процессе. При рецидиве мочеполового туберкулеза лекарственная устойчивость встречается чаще на 56,4 %, чем при первично выявленном мочеполовом туберкулезе. Экономические затраты на лечебные мероприятия при рецидиве значительно превышают таковые при первичном мочеполовом туберкулезе. Данная работа была направлена на поднятие вопроса о рецидивировании мочеполового туберкулеза и изучение его особенностей с целью улучшения оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Ключевые слова: мочеполовой туберкулез, рецидив туберкулеза.
Сороковик Юрий Александрович — ординатор туберкулезного (урологического) отделения ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», г. Минск, контактный телефон: +375296127909, e-mail: [email protected]
Борщевский Валентин Викентьевич — кандидат медицинских наук, заведующий туберкулезным (урологическим) отделением ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», г. Минск, контактный телефон: +3752-96-89-87-95, e-mail: [email protected]
Введение. Проблема рецидива мочеполового туберкулеза в литературе представлена скудно. Данных по лекарственной устойчивости при рецидиве туберкулеза данной локализации не найдено в литературных источниках. Все это побудило нас к изучению данной проблемы более детально [1, 3-5].
После первичного контакта в развитии мочеполового туберкулеза проходит определенный латентный период. И он в развитии нефротуберкулеза, по данным разных авторов, различный. По М. Hauge (1954), туберкулез почки клинически проявляется в среднем через 5 лет, по Е. Ausschauer (1957) — через 5-8 лет, по W. Lang (1960) — в среднем через 4 года, а по С. Alken (1960) — через 1-10 лет после гематогенной диссеминации; по Т. П. Мочаловой с соавт. (1965) — через 3-7 лет после первого клинического проявления туберкулеза, по Р. К. Калиновской (1965) — через 4-10 лет, а по Т. Ким (1973) — в среднем через 15 ± 5 лет после выявления легочного туберкулеза; по R. Nagel (1962) — через 8-10 лет после инфицирования, по И. Уилдрих (1963) — спустя 10-20 лет
после него, по S. Fukushima с соавт. (1970) — через 10-20 лет после легочного туберкулеза. По L. Zador (1968), латентный период нефротуберкулеза у 50 % больных составил 5-9 лет, а у некоторых больных — 25-28 лет. Н. Ка^ек (1966) подчеркивает, что туберкулез почки возникает тем позднее, чем интенсивнее предшествующее противотуберкулезное лечение [2].
Целью нашего исследования явилось изучение и оценка рецидивирования при мочеполовом туберкулезе.
Материалы и методы. Нами обследовано 185 пациентов с впервые выявленным туберкулезом мочеполовых органов. Выяснить наличие в анамнезе контакта с больным туберкулезом любой локализации удалось в 9,7 ± 2,2 % случаев (95 % ДИ 5,4-14,0; п = 185), что могло носить причинно-следственный характер. Во многих случаях при обследовании этой группы пациентов без контакта в анамнезе были диагностированы изменения в легких, печени, селезенке, внутрибрюшных лимфоузлах в виде малых и больших остаточных изменений, кальцинатов различной локализации. Туберкулез в анамнезе выявлен у 11,4 ± 2,3 % пациентов (95 % ДИ 6,7-16,0; п = 185). Следовательно, 21,1% пациентов с впервые выявленным туберкулезом мочеполовых органов находились в группе риска (11,4 % — туберкулез в анамнезе и 9,7 % — контакт по туберкулезу).
По структуре ранее перенесенного специфического процесса больные распределились следующим образом: в 71,4 % в анамнезе был туберкулез легких, в 19 % — костный туберкулез, в 4,8 % — половой (эта группа женщин с туберкулезным сальпингитом в анамнезе) и в 4,8 % — в детстве наблюдались по поводу виража. Средняя продолжительность почечного анамнеза до момента выявления мочеполового туберкулеза, по нашим данным, составила 5,2 ± 0,56 года (а = 7,57; п = 185). Диапазон был от 1-4-х недель (острое начало), которое было отмечено у 8,6 %, и до 40 лет (хроническое затяжное течение).
По продолжительности почечного анамнеза пациенты расположились следующим образом: почечный анамнез до 1 года был у 43,8 ± 3,6 % (95 % ДИ 36,6-50,9; п = 185) пациентов; от 1 года до 5 лет — в 30,2 ± 3,3 % (95 % ДИ 23,5-36,8; п = 185) случаев; от 5 до 10 лет — в 13 ± 2,4 % (95 % ДИ 8,1-17,8; п = 185) случаев; более 10 лет — в 13 ± 2,4 % (95 % ДИ 8,1-17,8; п = 185) случаев. Длительный период до выявления
туберкулезного воспаления говорит о малой настороженности и осведомленности врачей общей сети в отношении туберкулеза мочеполовой локализации, что требует повышения знаний практикующими врачами и студентами высших медицинских учреждений по основным вопросам клиники и диагностики мочеполового туберкулеза.
Результаты. Абсолютно достоверными признаками рецидива туберкулеза мочеполовых органов можно считать обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) в моче, секрете простаты, сперме или отделяемом свищей и выявление клеток Пирогова-Лангханса и гигантоклеточных гранулем при гистологическом исследовании биоптата [11]. Все остальные симптомы патогномоничными не являются и позволяют лишь заподозрить заболевание.
Распределение больных в зависимости от времени, прошедшего с момента впервые выявленного специфического процесса до рецидивирования мочеполового туберкулеза, представлено на рис. 1.
Из представленных данных видно, что в 25 ± 10,8 % (95 % ДИ 3,6-46,4; п = 16) случаев рецидив встречался до 3 лет с момента первичного лечения, в 37,5 ± 12,1 % (95 %
ДИ 13,6-61,4; п = 16) случаев в период с 3 до 10 лет и в 37,5 ± 12,1 % (95 % ДИ 13,6-61,4; п = 16) более 10 лет. Средний срок от момента первичного лечения составил 13,1 ± 3,3 лет (а = 13,4, п = 16), минимальный 1 год, а максимальный 42 года.
37,50% 37,50%
■ до 3 лет ы отЗ до 10 лет о более 10 лет
Рис. 1. Продолжительность дорецидивного периода
Каких-либо достоверных данных в пользу того, что рецидивирование происходит чаще в период до 3 лет либо в период с 3 до 10 лет, либо свыше 10 лет, не выявлено. Пациенты с рецидивом специфического процесса относительно равномерно распределились по времени рецидивирования. Все эти данные свидетельствуют о необходимости длительного диспансерного наблюдения больных с мочеполовым туберкулезом.
В зависимости от места жительства пациенты с рецидивом распределились следующим образом: на долю городских жителей приходится 87,5 %, а на долю сельского
населения — 12,5 %. По половому составу распределились пациенты так: рецидив чаще диагностировался у женского населения — в 62,5 ± 12,1 % (95 % ДИ 38,6-86,3; п = 16), а на долю мужского населения приходится 37,5 ± 12,1 % (95 % ДИ 13,6-61,3; п = 16). Средний возраст составил 55,5 лет (от 19 лет до 79 лет).
91,40%
Рис. 2. Рецидив мочеполового туберкулеза
Рецидив мочеполового туберкулеза нами был диагностирован в 8,6 ± 2,1 % случаев (95 % ДИ 4,6-12,7; п = 185) (рис. 2). Диагноз рецидива нефротуберкулеза в 6,2 % случаев основывался на результатах гистологического исследования и в 93,8 % случаев на результатах бактериологического исследования, что видно на следующем рис. 3.
Следовательно, диагноз рецидива мочеполового туберкулеза основывался только на результатах морфологического либо микробиологического исследований.
Рис. З. Верификация рецидива мочеполового туберкулеза
При наличии микобактериурии, доказанной бактериологически, производилось определение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Лекарственно-устойчивый туберкулез — это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам [5, 6]. Мерой или критерием лекарственной
чувствительности (устойчивости) является минимальная концентрация препарата, ингибирующая рост МБТ в стандартных лабораторных условиях. Чувствительными считаются МБТ, которые сохраняют способность к росту при определенных концентрациях противотуберкулезных препаратов (ПТП) в питательной среде. Популяция МБТ считается резистентной, если > 1 % бактерий устойчивы к определенной
концентрации ПТП.
Среди пациентов с рецидивом мочеполового туберкулеза лекарственная устойчивость зарегистрирована в 73,3 ± 11,4 % (95 % ДИ 50,8-95,9; п = 15) случаев от всех бактериовыделителей и только в 26,7 ± 11,4 % (95 % ДИ 4,1-49,2; п = 15) была сохранена чувствительность ко всем ПТП.
Рис. 4. Форма лекарственной устойчивости при рецидиве мочеполового туберкулеза
При наличии лекарственной устойчивости МБТ необходимо обязательно указывать форму лекарственной устойчивости для определения тактики лечения (рис. 4).
Под монорезистентностью понимают лекарственную устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТП первого ряда. Полирезистентность — это форма лекарственноустойчивого туберкулеза, которая проявляется нечувствительностью к двум и более медикаментам, исключая случай множественной лекарственной устойчивости (т.е. если в перечень устойчивых препаратов не входит одновременно изониазид и рифампицин). Множественная лекарственная устойчивость — это форма лекарственной устойчивости туберкулеза, при которой МБТ всегда имеют резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину с или без устойчивости к другим ПТП. Широкая лекарственная устойчивость представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду плюс к любому из фторхинолонов, плюс к одному из инъекционных лекарственных средств второго ряда (канамицин, амикацин или капреомицин).
Форма лекарственной устойчивости при рецидиве представлена на рис. 4. Монорезистентность диагностирована не была. Полирезистентность была диагностирована в 20 % случаев бактериовыделения, МЛУ — в 33,3 % случаев, ШЛУ — в 20 %.
Определив форму лекарственной устойчивости при рецидиве, для назначения индивидуального лечения необходимо знать к каким именно ПТП устойчива МБТ. Определив лекарственную устойчивость (ЛУ) у всех пациентов с бактериовыделением, можно определить структуру ЛУ (рис. 5).
Рис. 5. Структура ЛУ, %
Наиболее часто ЛУ при рецидиве мочеполового туберкулеза определяется к стрептомицину (17 ± 5,1 %; 95 % ДИ 6,8-27,1; п = 53), изониазиду (17 ± 5,1 %; 95 % ДИ 6,8-27,1; п = 53) и рифампицину (15,2 ± 4,9 %; 95 % ДИ 5,4-24,9; п = 53). В меньшей степени ЛУ встречается к амикацину, офлоксацину, канамицину, этионамиду и ПАСК (7,5 ± 3,6 %; 95 % ДИ 3,7-14,6; п = 53). Реже всего устойчивость встречается
к ломефлоксацину, микобутину, этамбутолу и пиразинамиду (от 1,9 ± 1,8 до 3,8 ± 2,6 % при 95 % ДИ от 0,1 до 8,9; п = 53).
При рецидиве мочеполового туберкулеза (рис. 6) чаще всего диагностируется папиллит — в 43,7 ± 12,4 % (95 % ДИ 19,2-68,1; п = 16) и кавернозный процесс — в 31,2 ± 11,5 %
(95 % ДИ 8,3-54,1; п = 16). Если объединить полученные данные в две группы в зависимости от степени распространенности процесса, то получим следующие группы:
1. Распространенный мочеполовой туберкулез (сочетание нефротуберкулеза с туберкулезным процессом нижних мочевыводящих путей или с половым туберкулезом) или деструктивный нефротуберкулез.
2. Не деструктивный мочеполовой туберкулез или половой туберкулез.
Частота встречаемости одной и второй групп при рецидиве мочеполового туберкулеза составила по 50 ± 12,5 % (95 % ДИ 25,3-74,6; п = 16). При первичном мочеполовом туберкулезе первая группа, т. е. распространенный и деструктивный туберкулез, встречается в 61,6 % случаев, что на 11,4 % больше, чем при рецидиве.
Рис. 6. Нозологические формы мочеполового туберкулеза при рецидиве, %
Для сравнительного комплексного анализа бактериовыделителей, ЛУ и рецидивирования мы разделили исследуемых пациентов (первично выявленных и с рецидивом мочеполового туберкулеза) на две группы по признаку бактериовыделения (МБТ+ и МБТ—) (табл. 1) и ЛУ (с ЛУ и без ЛУ) (табл. 2).
Таблица 1
Бактериовыделение
Форма мочеполового туберкулеза МБТ+, % МБТ—, % Всего
Рецидив 93,75 (п = 15) 6,25 (п = 1) 8,65 % (п = 16)
Впервые выявленный 52,7 (п = 89) 47,3 (п = 80) 91,35 % (п = 169)
Всего 56,21 (п = 104) 43,79 (п = 81) 185
Таблица 2
Лекарственная устойчивость
Форма мочеполового туберкулеза с ЛУ, % без ЛУ, % Всего
Рецидив 73,3 (п = 11) 26,7 (п = 4) 14,42 % (п = 15)
Впервые выявленный 16,9 (п = 15) 83,1 (п = 74) 85,58 % (п = 89)
Всего 25 (п = 26) 75 (п = 78) 104
Следовательно (табл. 2), бактериовыделение при рецидивировании мочеполового туберкулеза встречается чаще на 41,05 % ^ = 2,9; р < 0,005), чем при первичном процессе: при первичном мочеполовом туберкулезе бактериовыделение выявлено в 52,7 ± 3,8 % (95 % ДИ 45,1-60,2; п = 169), а в случае рецидива мочеполового туберкулеза
бактериовыделение выявляется в 93,5 ± 6,1 % (95 % ДИ 81,8-99,2; п = 16).
При рецидиве мочеполового туберкулеза ЛУ встречается чаще на 56,4 % ^ = 4,35; р <
0,001), чем при первично выявленном мочеполовом туберкулезе: при первичном мочеполовом туберкулезе ЛУ среди бактериовыделителей выявлена в 16,9 ± 4,7 % (95 % ДИ 11,0 -29,5; п = 89), а в случае рецидива мочеполового туберкулеза ЛУ среди бактериовыделителей выявляется в 73,3 ± 11,4 % (95 % ДИ 50,8-95,9; п = 15).
В 43,8 ± 12,4 % (95 % ДИ 19,2-68,2; п = 16) случаев при рецидиве мочеполового туберкулеза приходилось прибегать к оперативному вмешательству:
• доля нефрэктомий в структуре оперативных вмешательств при рецидиве составила 42,8 ± 18,7 (95 % ДИ 5,9-79,7; п = 7);
• доля эпидидимэктомий в структуре оперативных вмешательств при рецидиве составила 28,5 ± 17,0 (95 % ДИ 1,1-62,2; п = 7);
• доля нефрэктомий в структуре оперативных вмешательств при рецидиве составила 28,5 ± 17,0 (95 % ДИ 1,1-62,2; п = 7).
Заключение. Проблема рецидива мочеполового туберкулеза достаточно серьезна: оперативное лечение при рецидиве мочеполового туберкулеза в наших исследованиях проведено в 43,8 % случаев, из них в 31,25 % выполнены органоуносящие оперативные вмешательства. Рецидив мочеполового туберкулеза диагностируется в 8,6 % случаев (преимущественно с гистологической верификацией диагноза — в 93,8 %). Микобактериурия и ЛУ при рецидиве представлена достаточно широко и диагностируется значительно чаще, чем при первичном мочеполовом туберкулезе: на 41,05 и 56,4 % соответственно. Экономические затраты на лечебные мероприятия при рецидиве значительно превышают таковые при первичном мочеполовом туберкулезе. Данная работа была направлена на поднятие вопроса о рецидивировании мочеполового туберкулеза и изучение его особенностей с целью улучшения оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Список литературы
1. Борщевский В. В. // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 2. — С. 32-34.
2. Туберкулез мочеполовой системы : руководство для врачей / Под ред.
Т. П. Мочаловой. — М., 1993.
3. Камышан И. С. Возможности экспрессных методов диагностики туберкулеза почек / И. С. Камышан, А. Н. Мамс, П. И. Степанов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 9. — С. 39-43.
4. Борщевский В. В. Хирургическое лечение распространенных форм туберкулеза мочевой системы / В. В. Борщевский // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 6. — С.32-34.
5. Рудой М. И. Лекарственная непереносимость противотуберкулезных препаратов и методы ее устранения / М. И. Рудой, Г. А. Смаилова, С. К. Марданов // Проблемы туберкулеза. — 1991. — № 2. — С. 32-35.
RECURRENCE OF UROGENITAL TUBERCULOSIS
Y. A. Sorokovik, V. V. Borschevsky
SE «RSPC of Pulmonology and Phthisiology» (Minsk c.)
Recurrence was diagnosed in 8,6% of cases from 185 patients with active urogenital tuberculosis. The diagnosis of nephrotuberculosis recurrence in 6,2% of cases was based on results of histological research and in 93,8% of cases — on results of bacteriological research. Bacterioegestion at recurrence of urogenital tuberculosis takes place more often on 41,05%, than at primary process. Medicinal stiffness meets more often on 56,4 % at urogenital tuberculosis recurrence, than at initially revealed urogenital tuberculosis. Economic costs to medical actions at recurrence considerably exceed those one at primary urogenital tuberculosis. This work was referred to raising the question of recurrence of urogenital tuberculosis and studying of its features for the purpose of improvement of delivery of health care to this category of patients.
Keywords: urogenital tuberculosis, tuberculosis recurrence.
About authors:
Sorokovik Yury Aleksandrovich — intern of tubercular (urological) unit at SE «RSPC of Pulmonology and Phthisiology», contact phone: +375296127909, e-mail: [email protected]
Borschevsky Valentin Vikentyevich — candidate of medical sciences, head of tubercular (urological) unit at SE «RSPC of Pulmonology and Phthisiology»,. contact phone: +3752-96-8987-95, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Borschevsky V. V. // Probl. ov tub. — 1999. — № 2. — P. 32-34.
2. Tuberculosis of urogenital system: guidance for doctors / Under the editorship of T. P. Mochalov. — M, 1993.
3. Kamyshin I. S. Opportunities of express methods of renal tuberculosis diagnostics / I. S. Kamyshan, A. N. Mams, P. I. Stepanov // Problems of tuberculosis and illnesses of lungs. — 2006. — № 9. — P. 39-43.
4. Borschevsky V. V. Surgical treatment of widespread forms of tuberculosis of urinary system / V. V. Borschevsky // Tuberculosis Problems. — 1999. — № 6. — P. 32-34.
5. Rudoy M. I. Medicinal intolerance of antituberculous preparations and methods of its elimination / M. I. Rudoy, G. A. Smailova, S. K. Mardanov // Tuberculosis Problems. — 1991. — № 2. — P. 32-35.
