CC BY
24
’1 25 декабря 2002 г. Клиническая фармакология \/ 31
____________________________________________________________________________________________ги_______________
Ретроспективно-проспективное исследование фармакотерапии острых респираторных заболеваний у детей у амбулаторных условиях
Д. Р. МАГСУМОВА, О. И. ПИКУЗА, Л. Е. ЗИГАНШИНА.
Казанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия, Казань.
По эпидемиологическим данным острые респираторные заболевания (ОРЗ) ежегодно переносят 64% детей, не достигших 5-летнего возраста (13), а в целом, распространенность заболеваний органов дыхания у детей и подростков в 6,3 раза выше, чем у взрослых (6). Основной проблемой при выборе тактики лечения врачом является решение вопроса об использовании антибактериальных препаратов. В условиях обширного рынка и рекламы фармацевтической продукции возникает необходимость оценки истинной картины использования антибактериальных средств в различных регионах. Исследования, изучающие их применение, в последние годы проводятся во всем мире. Они позволяют обнаружить закономерности развития бактериальной устойчивости, служат основой для разработки образовательных программ, справочной литературы (7).
Цель исследования
Провести сравнительный анализ фармакотерапии неосложненных острых респираторных заболеваний и острых бронхитов у детей в 1998 и 2000 гг. в амбулаторных условиях, оценить влияние антибактериальных средств на показатели течения острых респираторных заболеваний.
Материал и методы исследования
Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей проведено на базе различных поликлиник Казани. Для проведения исследования отбирались пациенты без хронической патологии с диагнозами «острое респираторное заболевание» (ОРЗ), обратившиеся к врачу в первые три дня заболевания. Объем проанализированного материала составил 472 случая в 1998 и 491 случай в 2000 годах. Источниками информации служили «Истории развития ребенка» (ф. № 112-у), отобранные случайным методом. Полученная информация была обработана путем вычисления стандартного набора статистических показателей, использующихся в описательной статистике с помощью компьютерной программы Excel для Windows 1998. Анализ терапии проводили в трех возрастных группах: от 0 до 3 лет, от 3 до 7 лет, от 7 до 15 лет. Для оценки влияния антибактериальных средств на показатели течения ОРЗ случайным способом были отобраны 2 группы больных. В первой группе (57 случаев) антибактериальную терапию проводили, а во второй (68 случаев) — лечение проводилось симптоматическими средствами (жаропонижающие, сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающие препараты, витамины). Общее состояние во всех, принятых во внимание случаях, в момент заболевания оценивалось, как удовлетворительное или среднетяжелое.
Результаты исследования и обсуждение
В ходе анализа было установлено, что в 1998 г. большинство проанализированных больных с ОРЗ (68,3+2,1 %) получили от 3 до 5 лекарственных препаратов одновременно, а в раннем возрасте 22,8% больным было рекомендовано более пяти препаратов, что свидетельствует о наличии полипрагмазии (табл. 1). Несмотря на то, что основной этиологической причиной ОРЗ является вирусная инфекция, антибактериальные средства назначали необоснованно часто (в 65,7±2,2% случаев) (табл. 2). При этом, предпочтение врачи отдавали ко-тримоксазолу (22,8+2,6% объема всех использованных антибактериальных средств), эритромицину и ампициллину (по 18,4+2,2%, соответственно). В раннем возрасте по частоте назначений лидировал амоксициллин, а в дошкольном и школьном возрасте — ко-тримоксазол. Следует отметить, что детям с неосложненными ОРЗ назначали и такой токсичный препарат, как гентамицин, причем, в раннем возрасте — в 7,6% случаев проведения антибактериальной терапии.
Для оценки соответствия назначенных суточных доз антибактериальных средств рекомендуемым справочной литературой мы использовали расчет на долженствующую массу тела ребенка по возрасту с колебаниями ±25% от нормативной. Анализ выявил несоответствие назначенных дози-
ровок нормативным у 63,5+2,7% детей. Наибольшая частота несоответствия была отмечена при оценке использования ампициллина (61,4+6,5%), который практически во всех случаях был выписан в дозе 250 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки без учета возраста заболевшего.
Выявленные проблемы фармакотерапии острых заболеваний дыхательных путей были обсуждены совместно с главными врачами детских поликлиник Казани на секции «Круглого стола» в декабре 1998 г., были прочитаны лекции о современных подходах к лечению, в лечебных учреждениях были организованы образовательные курсы.
Исследование, проводившееся в 2000 г., выявило существенные изменения в практике лечения неосложненных форм ОРЗ. Об этом свидетельствует снижении лекарственной нагрузки — достоверное увеличение числа больных, терапия которых проводилась менее, чем тремя препаратами (табл. 1). Примечательным является двукратное уменьшение частоты назначения врачами антибактериальных средств при лечении неосложненных острых респираторных заболеваний (табл. 1). Тем не менее проблема нерационального использования антибактериальных препаратов не разрешена. В первую очередь, речь идет о необоснованно широком использовании средств этой группы в лечении инфекций преимущественно вирусной этиологии (12), что является серьезной проблемой во многих странах (8; 9). Между тем, по данным анализа рандомизированных контролируемых исследований риск возникновения бактериальных осложнений и других отрицательных изменений в клиническом состоянии больного составляет лишь 2-15% (4; 8), в связи с чем многими исследователями сделан вывод о неправомочности использования антибактериальных средств, как препаратов первого выбора при ОРЗ (4; 5; 8; 11).
Качество выбора антибактериальных средств изменилось незначительно. Ко-тримоксазол использовали по-прежнему часто — в 21,4±3,1% случаев. Между тем, основной бактериальный возбудитель заболеваний органов дыхания, пневмококк, в большинстве случаев резистентен к нему (2; 3). Другой популярный препарат, ампициллин, в 80,0+6,3% случаев был назначен в заниженных дозировках. Детям раннего и дошкольного возраста в большинстве случаев назначали амоксициллин, а школьникам — эритромицин. Гентамицин детям с диагнозом ОРЗ в 2000 г. не назначался. Дозировки антибактериальных препаратов соответствовали рекомендуемым по-прежнему редко — лишь в 56,5+3,9%.
Результаты проведенной оценки влияния антибактериальных препаратов на течение острых респираторных заболеваний представлены в таблице 2. Средняя длительность заболевания и доля больных, выздоровевших позже 7 дня болезни, была существенно больше в группе детей, получавших антибактериальные препараты (р<0,01), у таких пациентов болезнь нередко принимала прогрессирующий характер, чаще регистрировались осложнения и наблюдались побочные лекарственные реакции в виде крапивницы, рвоты, диспепсии, тромбоцитопении.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии положительного влиянии антибактериальных средств на течение острых респираторных заболеваний. Вопреки ожидаемому положительному эффекту, они не ускоряли выздоровление больных и не уменьшали риск возникновения осложнений. Эти данные перекликаются с результатами, полученными другими исследователями, в том числе и при обследовании детей грудного возраста (8; 11). В определенной степени это может объясняться супрессивным влиянием антибактериальных препаратов на естественные факторы защиты организма (1). Нецелесообразность широкого применения антибактериальных средств связана и с опасностью формирования бактериальной устойчивости микроорганизмов, что в последние годы стало типичной проблемой медицины. В качестве примера можно привести опыт скандинавских стран, где принята государствен
Окончание на 32-й стр.
Клиническая фармакология
’1 25 декабря 2002 г.
Ретроспективно-проспективное исследование фармакотерапии острых респираторных заболеваний у детей у амбулаторных условиях
Продолжение. Начало на 31-й стр.
ная программа по рациональному использованию антимик-робных средств, что привело к сокращению использования антибактериальных препаратов на 22-40%, в результате чего, распространенность пенициллин-устойчивого пневмококка практически не увеличивалась за последнее десятилетие (9; 10). В этих условиях, ужесточение контроля за применением антибактериальных средств, в том числе и при острых респираторных заболеваниях, как самых частых в детской практике, имеет важное значение.
Выводы
1. Образовательные мероприятия привели к двукратному урежению использования антимикробных средств при лечении острых респираторных заболеваний (с 65,7 до 35,2%) и уменьшению суммарной лекарственной нагрузки за двухлетний срок наблюдения.
2. Анализ влияния антибактериальной терапии на показатели течения острых респираторных заболеваний выявил нецелесообразность широкого их применения: увеличение длительности заболевания, повышение частоты бактериальных осложнений и риска возникновения побочных лекарственных реакций.
Литература
1. Волчек И. В. Новые подходы к терапии бактериальных и вирусных инфекций//Тегга тесПса — 1998, № 4, с. 11-19.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л. С. Страчунского, Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. — Москва, 2002.
3. Страчунский Л. С., Бойко Л. М., Блохин Б. М., Авдеева Т. Г. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике//Антибиотики и химиотерапия. — 1997, т. 42, № 10, с. 10-14.
4. Таточенко В. К., Катосова Л. К. Антибиотики при бактериальных ОРЗ у детей//Антибиотики и химиотерапия. — 1999, № 9, с. 13-18.
5. Таточенко В. К., Рачинский С. В., Волков И. К, Федоров А. М. и др. Практическая пульмонология детского возраста. — Москва, 2000, 268 с.
6. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский медицинский журнал. — 2000, № 17, с. 727-729.
7. Blix Н. S., Ronning М., Strom Н. Drug utilization of antibacterials — a comparison between different European countries/ /Eurodurg Meeting 2001 «Integrating drug utilization studies in wider Europe». — Prague, Czech Republic, 2001, abstr., p. 42.
8. Fahey Т., Stocks N., Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infections//Arch. Dis. Child. — 1998, September, 79(3), p. 225-30.
9. Lindbaeck М., Berild D., Straand J., Hjortdahl P. Influence of prescription patterns in general practice on anti-microbial resistance in Norway//Br. J. Gen. Pract. — 1999, june, 49(443), p. 436-40.
10. Molstad S., Cars O. Major change in the use of antibiotics following a national programme: Swedish strategic programme for the rational use of antimicrobial agents and surveillance of resistance/ /Scand. J. Infect. Dis. - 1999, 31(2), p. 191-5.
11. Patchev H., Patcheva I., Dimova-Ianeva D. Treatment of upper respiratory tract infections in the first year of life without antibiotics and antipyretics//FoliaMed.—Plovdiv, 1999, 41(1), p. 88-91.
12. Puhakka Т., Ruuskanen O., Leinonen М., Saikku P., Kimpimaki М., Blomqvist S., Hyypia Т., Arstila P. Viruses and bacteria in the etiology of the common cold.//Makela MJ J. Clin. Microbiol. — 1998, february, 36(2), p. 539-42.
13. Wang E. E., Einarson T. R., Kellner J. D. Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: evidence of overprescribing for viral respiratory infections//Clin. Infect. Dis. — 1998, july, 29(1), p. 155-60.
Таблица 1
Объем лекарственной терапии, проводимой детям с острыми респираторными заболеваниями (Казань)
Возраст
прове- До 3 лет От 3 до 7 лет | От 7 до 15 лет Всего
исследо- вания Число лекарственных препаратов, одновременно назначаемых пациенту
От О до 3 | От 3 до 5 і Более 5 От О до 3 [ От 3 до 5 I Более 5 I От 0 до 3 | От 3 до 5 I Более 5 I От 0 до 3 От 3 до 5 Более 5
1998 14,9+12,6*% I 62,3±4,8*% 22,8±4,1*% 16,8±2,9**% І 67,7±3,7**% I 15,5±2,9% 13,8±2,4**%| 71,4±3,1 **% Г 14,8±2,5*% 15,0±1,6**% 68,3±2,1**% 16,7±2,9*%
2000 48,3±5,4*% I 42,5±5,3*% 9,2±3,1*% 37,2±4,0**% 1 50,3±4,2*‘% 12,4±2,7% 46,7±3,Г*% | 45,9±3,1**% | 7,3+1,6*% |44,2±2,24**% 46,6+2,3**% 9,2±1,3*%
* — р<0,05; ** — р<0,01.
Таблица 2
Частота назначения некоторых антибактериальных препаратов детям с неосложненными острыми респираторными заболеваниями в разных возрастных группах (Казань)
частота назначений антибактериальных препаратов (% от n±mp)
Возраст всего до 3 лет от 3 до 7 лет от 7 до 15 лет
годы 1993 г. 2000 г. 1998 г. 2000 г. 1998 г. 2000 г. 1998 г. 2000 г.
ко-тримоксазол 22,8±2,6 21,4±3,1 16,7±2,2 25,8±7,8 31,5+1,8 22,9±6,1 32,6+4,0* 19,1+4,1*
ампициллин 18,4+2,2 23,1+3,2 15,1 ±4,4 19,4±7,1 20,4+3,9 25,0±6,2 18,5±3,3 23,4±4,4
эритромицин 18,4±2,2 19,6±3,0 9,0±3,5 6,5±4,4 16,7+3,6 12,5±4,8 24,4+3,7 27,7±4,6
амоксициллин 15,9±2,1 20,1+3,1 27,3+5,5 35,6+8,6 17,6±3,7 31,2+6,7 8,9±2,5 10,6±3,1
линкомицин 4,2±1,1 ** .** 6,1±2,9* -* 4,6±2,0* -* 3,0±1,5* -*
бензилпенициллин 3,9±1,1 2,3±1,1 9,0±3,5 9,7±5,3 1.9±1.3 2,1" 3,0+1,5* -*
гентамицин 3,6+1,0** .** 7,6+3,3* -* 2,8±1,6 2,2±1,2 -
частота проведения антибактериальной терапии (% от общего числа больных) 65,7±2,2** 35,2±2,2** 65,3±4,7** 35,6±5,1** 67,7±3,7** 33,1±3,9** 64,3±3,3** 36,3±3,0 **
* — р<0,05; ** — р<0,01; л — препарат назначался не более чем в 2 случаях.
Таблица 3
Показатели течения острых респираторных заболеваний у детей при различных видах лечения (Казань, 2000)
Показатели: Антибактериальные препараты в терапии
использовались | не использовались
Средняя длительность заболевания (сут., М±тМ) 11,79±0,49** 8,37±0,31**
Доля больных, выздоровевших к 7 дню заболевания (% от п±тр) 12,3±4,4%** 42,6±6,0%**
Осложнения и прогрессирование заболевания (% от п±тр) 21,1 ±5,4%* 8,1 ±3,2%*
Побочные лекарственные реакции (% от п±тр) 8,8±3,7% -
Объем исследования (п) 57 больных 68 больных
* - р<0,05; ** - р<0,01.
