Репродуктивный процесс в демографическом развитии России Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

■ я _i_ \j ISSN 2U I I -5U2 I

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

21.12.2009 г. УДК: 614.1:314.144+613.888.15

Суханова Л.П.

Репродуктивный процесс в демографическом развитии России

ФГУ ПНИИОИЗ Росздрава. Москва Suhanova L.P.

Reproductive process as the factor of demographic development of Russia

Federal Public Health Institute. Moscow.

На основании статистического мониторинга численности и структуры родившегося в постсоветской России потомства (родившихся живыми и мертвыми, умерших в период младенчества, а также «потерянных» плодов при спонтанных и вынужденных абортах) выявлена сопряженность динамики репродуктивных потерь с показателями рождаемости, что свидетельствует о единстве репродуктивного процесса, включающего все этапы раннего онтогенеза. С позиций оценки деторождения как конечного результата многокомпонентного процесса воспроизведения потомства - от момента зачатия до рождения ребенка и достижения им устойчивой постнатальной адаптации -рождаемость может быть повышена лишь при соответствующих позитивных изменениях других этапов раннего онтогенеза, и прежде всего снижении репродуктивных потерь. Анализ параметров «социального здоровья» новорожденных (по числу детей, от которых отказались родители) в сопоставлении с исходами нежелательных беременностей (криминальных и неуточненных абортов) характеризует актуальность социальных проблем репродуктивного процесса в России.

On the basis of statistical monitoring of the number and structure of the posterity which was born in the postSoviet Russia (born alive and dead, died during infancy, and also the "lost" fetus at the spontaneous and forced abortions), the correlation between dynamics of reproductive losses and indicators of birth rate was revealed that testifies to unity of the reproductive process including all stages of early ontogenesis. From the positions of assessing the childbearing as the result of multicomponent process of reproduction of the posterity, from a conception till a child birth and achieving postnatal adaptations, the birth rate can be increased only by implementing corresponding positive changes at other stages of early ontogenesis, and reduction in reproductive losses, first of all. The analysis of “social health” indicators for newborns (by the number of children left by their parents ) in comparison with outcomes of undesirable pregnancy (criminal and not specified abortions) characterizes an urgency of social problems of reproductive process in Russia.

Ключевые слова: репродуктивный процесс, рождаемость, аборт, репродуктивное поведение, репродуктивные потери, социальное здоровье, социальное сиротство, репродуктивная демография.

Key words: reproductive process, birth rate, abortion, reproductive behavior, reproductive losses, social health, social orphancy, reproductive demography.

Уникальный исторический этап развития России, переживаемый нами в постсоветский период, характеризуется устойчивой депопуляцией в результате кардинального изменения динамики демографических процессов - падения рождаемости при сверхвысоком уровне смертности населения [2; 4; 7; 18]. Численность населения России сократилась с 147,7млн. человек в 1990 г. до 142,0 в 2008 г., или на 3,8% - т.е. за последние 17 лет исчез из популяции (не родился или умер) каждый 26-й житель нашей страны! Крайне опасным является демографическое старение населения России - преобладание доли лиц старше трудоспособного возраста (21,0% в 2008 г.) над населением младшего возраста до 17 лет (15,8%), в то время как в 1990 г. соотношение было обратным (соответственно 18,7% и 24,5%)! При этом тенденция снижения числа детей в стране продолжается вследствие крайне низкой рождаемости в 90-е годы.

Очевидно, что стратегия демографической безопасности страны обеспечивается необходимым уровнем рождаемости, и в этом смысле продолжающаяся дискуссия демографов [2; 4; 8; 10], о том, что важнее для преодоления состояния депопуляции в России

- снижение смертности или рост рождаемости - является в некотором роде схоластической и не имеет практического значения, поскольку воспроизведение населения есть абсолютно необходимый процесс, незаменимый ни миграционным, никаким другим - ни экзогенным, ни эндогенным процессом. При обсуждении приоритетов демографического развития России доминирующая роль рождаемости в преодолении депопуляции признается как неоспоримый научный факт большинством исследователей [2; 4; 5; 11]. При этом И.Белобородов [4] остроумно замечает, что борьба со смертностью в качестве меры преодоления демографического кризиса «может иметь радужные перспективы лишь при одном - до сих пор невыполнимом условии - достижении значительной долей населения полного бессмертия».

Таким образом, ведущая роль рождаемости в устранении демографического кризиса в России очевидна. Обеспечение самовоспроизведения населения есть непреложное условие не только развития, но сохранения популяции; именно репродуктивный процесс и его эффективность как в количественном отношении (число деторождений), так и в качественном (здоровье родившегося потомства) определяет жизнеспособность нации и демографическую безопасность страны.

1. Две фазы репродуктивно-демографического развития России

Основным демографическим феноменом 90-х годов в России явилось сокращение рождаемости до небывало низкого уровня (с 13,4 на 1000 населения в 1990 г. до 8,3 в 1999 г., или на 38,1%). Суммарный коэффициент рождаемости (среднее число детей, рожденных женщиной за свою жизнь) прогрессивно снижался в России с 1,89 в 1990 г. до 1,17 в 1999 г. Именно снижение рождаемости в 90-е годы при одновременном увеличении смертности («русский крест») обусловило процесс депопуляции в России в 90-е годы [16].

Проведенный нами [17; 21] статистический мониторинг репродуктивнодемографического процесса в России выявил двухфазную его динамику в течение постсоветского периода - ухудшение показателей в 1991-1999 гг. с последующей тенденцией к их нормализации в 2000-х годах.

Первая фаза - негативная (1991-1999 гг.) характеризовалась значительным ухудшением количественных и качественных показателей воспроизводства населения в условиях падения качества жизни населения: уменьшение рождаемости в стране сопровождалось ростом невынашивания беременности и пренатальных потерь в результате вынужденных прерываний беременности на фоне катастрофических темпов роста экстрагенитальной и акушерской патологии беременных, а также ухудшением здоровья рождающегося потомства. Параллельно снижению рождаемости в 90-х годах происходило негативное изменение структуры родившихся по массе тела - увеличение доли маловесных детей менее 2500г (с 5,51 в 1991г. до 6,36% в наиболее неблагополучном 1999г.), что отражает неблагоприятные условия внутриутробного развития плода и является одним из интегральных показателей ухудшения здоровья рождающегося потомства на уровне популяции. Основными факторами, обусловившими падение репродуктивного потенциала страны в 90-е годы, являются высокий уровень материнской патологии при одновременной трансформации возрастной структуры рождаемости в сторону старшего возраста и увеличении числа родившихся вне брака; нарушение гестационного процесса (большая частота акушерской патологии на фоне высокой экстрагенитальной заболеваемости беременных), а также увеличение числа осложнений в родах.

С позиций службы родовспоможения надо отметить, что 90-е годы характеризовались снижением качества акушерской помощи - ростом кровотечений (с 33,3 на 1000 родов в 1991г. до 39,3 в 1997г.), родового сепсиса (с 1,03 до 1,84%о в 1998-1999гг.), аномалий родовой деятельности (с 96,5 до 135% в 1999г.), а также летальности при кесаревом сечении (с 0,12 до 0,17-0,18 на 100 оперированных в 1993-1996гг.). Неблагоприятная динамика перинатальной патологии характеризовалась ростом антенатальной мертворождаемости (с 5,17% до 5,98% в 1997г.), перинатальной смертности доношенных плодов и детей (с 4,16 в 1991г. до 6,53-6,55% в 1996-1997 гг.), сепсиса новорожденных (с 0,46 до 0,59% в 1999г.), гемолитической болезни (с 6,11% в 1991 до 10,4% в 1998г.), частоты родовой травмы новорожденных (с 23,8% в 1991г. до 32,7% в 1996г.), что предопределило высокую заболеваемость детей на последующих этапах их развития.

Вторая фаза репродуктивно-демографического развития России в течение посткризисных 2000-х годов, стабилизационная, характеризуется улучшением демографических показателей - ростом рождаемости, снижением числа родившихся вне брака (с 30,0% в 2005г. - максимальное значение показателя - до 28,0% в 2007г.); уменьшением числа абортов и снижением числа предотвратимых «потерь беременности»; тенденцией к нормализации структуры родившихся по массе тела, а также снижению заболеваемости беременных и новорожденных, уровень которых, впрочем, до настоящего времени превышает «дореформенный» уровень.

Так, в сравнении с 1991г. в 2007г. у беременных сохраняется превышение уровня анемии - в 2,3 раза (39,0% при исходной частоте 16,6%) , гестоза - в 1,6 раз, болезней щитовидной железы - в 7, патологии мочеполовой системы - в 2,4, сахарного диабета - в 2,3 раза. Индекс здоровья беременных составляет в последние годы лишь 25,3%.

Заболеваемость новорожденных (388,5 на 1000 живорожденных в 2007г.) двукратно превышает исходный уровень (173,7). Сохраняющееся превышение доли маловесных детей (5,75%) над числом недоношенных (5,35%), имеющее в основе своей неблагоприятные условия внутриутробного развития плода, означает, что часть доношенных детей сегодня рождается массой тела менее 2500г., и является объективным подтверждением низкого уровня репродуктивного здоровья женщин и социального неблагополучия населения. Характеризуя динамику «маловесных» детей, нельзя не отметить «подскок» показателя в 2007г. (с 5,66% в 2006г.) при устойчивой тенденции снижения показателя за предшествующие 7 лет - 2000-2006гг. (с 6,36% в 1999г.). Этот факт мы связываем с началом реализации в 2007г. «материнского капитала» и включением «новых» неблагополучных контингентов в процесс деторождения, в связи с чем повторилась ситуация 90-х годов - рост числа маловесных новорожденных в популяции [22] .

В 2007г. в сравнении с уровнем 1991г. выше частота осложнений в родах, в том числе управляемой патологии - нарушений родовой деятельности - на 17,6%, а также кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты - на 20,7%. Сохранение высокого уровня предотвратимой акушерской и перинатальной патологии, нарастающая диспропорция структуры материнской смертности (рост доли акушерских потерь до 85%) и перинатальной (рост удельного веса доношенных до 50% от числа погибших плодов и детей) отражает дефекты медицинской помощи в общей сети родовспоможения, оказавшейся не готовой к увеличению рождаемости в стране, прежде всего, по состоянию ресурсного обеспечения службы. Так, число коек для беременных и рожениц в России к 2008г. в сравнении с 1991г. снизилось в 1,5 раза (с 116,7 тыс. до 80,2 тыс.), а обеспеченность ими на 10.000 женщин фертильного возраста - с 32,4 до 20,5, при том, что число родов в году за данный период уменьшилось лишь на 4,5% - с 1755486 до 1676582. Очевидный дефицит числа акушерских коек определяет снижение уровня родовспоможения и диктует необходимость повышения

материально-технической базы акушерской службы, являющейся своего рода «инструментом формирования общественного здоровья» и столь важной на этапе долгожданного роста рождаемости в стране.

В течение 2000-х годов отмечено увеличение рождаемости, достигшей в 2008г. исходного уровня 1991г. (12,1 на 1000 населения), суммарного коэффициента рождаемости (СКР) на 17,7% (с 1,17 в 1999г. до 1,41 на 1000 женщин) и коэффициента фертильности (КФ)

- числа родившихся за год на 1000 женщин репродуктивного возраста - на 29% (с 32,1 в 2000г. до 41,4 в 2007г. Впрочем, оба эти показателя (СКР и КФ), характеризующие интенсивность деторождения, в 2007г. оставались ниже уровня 1990г. на 25,7 и 25,0% соответственно (рис.1).

В 2000 гг. продолжается трансформация возрастной структуры рожающих в сторону старшего возраста, т.е. постарение рождаемости. Рост числа родившихся детей наблюдается у женщин старше 30 лет (в возрастной группе 30-34 лет - на 54,8% за 2000-2007гг., 35-39 лет

- на 93,2%, 40-44 лет - на 58,3%), при том, что у молодых женщин число родившихся детей на 1000 женщин за эти годы продолжало снижаться (у 20-24 летних - на 6,5% от уровня 2000г. и на 44,1% от уровня 1990г.).

При этом значение возрастного коэффициента рождаемости в группе 20-24 года (87,5 рождений на 1000 женщин за год) почти сравнялось с показателем в группе 25-29 летних (86,3) за счет опережающих темпов роста коэффициента у женщин последней группы.

Рис.1. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости в России в 1990-2007гг.

Таким образом, речь идет об устойчивой тенденции «постарения» рождаемости в России, приближающейся к европейскому уровню, что вполне объяснимо с социальных позиций современной жизни.

2. Проблема нежелательной беременности и социального сиротства в современной России

Одной из важнейших отечественных проблем современной демографии является проблема «социального сиротства», представляющая собой специфическую форму негативного репродуктивного поведения, снижающего демографический потенциал страны. Речь идет о детях, от которых отказались родители в родильном доме («отказные» дети»), число которых является своеобразным маркером социального здоровья рождающихся детей.

В 2008г. (ранее эти данные не учитывались в статистической форме ГСН №32 -«Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») число новорожденных, от которых отказались родители или родственники в акушерском стационаре, составило 6614 ребенка, или 3,94 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок!). Для сравнения - показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в том же 2008г. составил 2,93 на 1000 живорожденных (умерло 4934 ребенка) и 3,36 с учетом умерших на 2 этапе (всего в 2008г. умерло 5648 новорожденных первой недели жизни). Следовательно, в количественном отношении проблема «раннего социального сиротства» сегодня превышает даже проблему ранней неонатальной смертности. Надо сказать, что приведенные данные об «отказных» детях касаются только акушерских стационаров и не учитывают числа этих детей на вторых этапах выхаживания.

Поскольку речь идет об исходах нежелательной беременности, мы провели корреляционный анализ показателя числа «отказных» детей с числом абортов в регионе за 2008г. по 80 регионам России (без учета автономных округов с числом родов менее 1000 в год). Коэффициент корреляции числа «отказных» детей с общим числом абортов в регионе слабо положительный (г=+0,30). Более выражена (г=+0,44) связь числа «отказных» новорожденных с числом неуточненных абортов, в число которых, как известно, фактически входят криминальные аборты. Наличие прямой зависимости числа этих абортов с числом «отказных» детей отражает вполне логичную связь этих двух параметров, каждый из которых характеризует негативное репродуктивное поведение женщин - нежелание иметь ребенка - и подтверждает тезис о недопустимости отмены или даже сокращении числа абортов при нежелательной (или невозможной) беременности, в том числе аборта по социальным показаниям, поскольку это ведет к росту числа социальных сирот с рождения. А негативные проблемы этих детей в современной России, к сожалению, достаточно широко известны.

Отсутствие связи числа «отказных» детей в регионе с показателем частоты абортов по социальным показаниям (г=+0,03) и криминальных абортов (г=+0,13) отражает явно недостаточное, неадекватное реальной ситуации в стране число производимых социальных абортов - в результате сокращения перечня показаний к ним, согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 14 октября 2003 г. №484 [14] (что наглядно демонстрирует характер кривой на рис. 2 - обвальное падение кривой в 2004г.), отражающее якобы «резкое улучшение» социального положения женщин. Отсутствие четкой связи числа «отказных» детей с числом криминальных абортов характеризует недостоверную (заниженную) регистрацию этих абортов, отнесенных к «критериям качества» службы планирования семьи. При этом важно отметить продолжающийся рост доли неуточненного аборта (как своеобразного «статистического эквивалента» криминального аборта) - с 3,2% в 1991г. до 4,95% в 2008г. в структуре всех абортов.

В табл. 1 представлены регионы с минимальным и максимальным числом «отказных» детей в акушерских стационарах в сопоставлении с числом неуточненных абортов в регионе. Как видно из таблицы, максимальное число «отказных» детей сопровождается наибольшим показателем неуточненных абортов в регионе, что отражает единую природу этих явлений -отказ от деторождения или от родившегося ребенка.

Таблица1

Регионы с минимальным и максимальным числом «отказных» детей в акушерских стационарах в сопоставлении с числом неуточненных абортов в 2008г.

Регионы с минимальным числом «отказных» новорожденных Регионы с максимальным числом «отказных» новорожденных

Название региона Число отказных детей На 1000 родившихся живыми Аборты неуточненные на 1000 родившихся живыми Название региона Число отказных детей На 1000 родившихся живыми Аборты неуточненные на 1000 родившихся живыми

Рязанская область 0,17 36,10 Ленинградская область 8,24 159,88

Республика Дагестан 0,20 2,63 Ивановская область 8,14 17,93

Московская область 0,81 24,62 Новосибирская область 6,86 88,40

Кабардино- Балкарская Республика 1,73 12,02 Новгородская область 6,84 45,00

Республика Марий Эл 1,76 15,74 Челябинская область 6,66 43,98

Курская область 1,97 0,18 Нижегородская область 6,56 55,94

Белгородская область 2,03 54,77 Хабаровский край 6,45 56,20

Республика Мордовия 2,09 42,75 Свердловская область 6,43 74,26

Республика Калмыкия 2,09 0,00 Кемеровская область 6,40 103,84

Ярославская область 2,56 18,31 Томская область 6,30 89,98

Республика Северная Осетия-Алания 2,64 0,00 Архангельская область 6,28 92,33

Брянская область 2,64 12,87 Смоленская область 6,08 101,27

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 3,94 40,16 Красноярский край 5,99 69,85

Приведенные данные о числе «отказных» детей как о «социальном нездоровье» рождающегося поколения диктуют необходимость тщательного анализа причин этого явления с изучением социальных факторов. Очевидно, что решение проблемы реальной социальной защиты женщин с детьми выходит за пределы компетенции здравоохранения, однако считаем необходимым акцентировать внимание на данной проблеме, обозначающей высокую значимость социальных факторов в репродуктивном процессе.

Проблема социального сиротства как важная национальная проблема является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих и морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям [9], и число «отказных» детей в акушерском стационаре как важный объективный критерий оценки социально-экономического благополучия общества и «социального здоровья» родившихся детей должно быть целевым индикатором эффективности управления регионом. Анализ причин, обрекающих детей на социальное сиротство с рождения, должен быть основой для разработки стратегии улучшения

социально-экономической и демографической ситуации на уровне популяции особенно в современных условиях нового экономического кризиса в стране и очередного ухудшения уровня жизни населения. При этом речь идет о важности системных социальных мер популяционного характера, а не однократных дотациях или «точечных мерах» в отношении некоторых избирательных групп населения.

Другой стороной проблемы социального сиротства является проблема целесообразности (вернее нецелесообразности) ограничения искусственного аборта и сокращения перечня социальных и медицинских показаний к прерыванию беременности. Резкое снижение числа абортов по социальным показаниям произошло в 2003г. (рис.2) в связи с сокращением перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности с 13 позиций (согласно Приказу МЗМП РФ №242 от 11.06.1996г. [15]) до 4-х фактически «критических» состояний (решение суда о лишении или ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности 1-11 группы у мужа или смерть мужа во время беременности) в 2003 г. [14].

Закономерным следствием сокращения социальных показаний к прерыванию беременности стало изменение структуры абортов - повышение доли абортов по медицинским показаниям (с 2,3 в 2002г. до 2,9% от общего числа абортов в 2004г.), а также «неуточненных» с 4,46 до 4,77% за те же годы. Число учтенных криминальных абортов за один год увеличилось на 30,3% - с 1838 в 2002г. до 2395 в 2003г., (при этом необходимо учитывать, что истинное число криминальных абортов существенно больше, поскольку в стационар поступают лишь женщины с тяжелыми осложнениями внебольничных абортов) доля их возросла с 0,103 до 0,143%, распространенность на 1000 женщин фертильного возраста - с 0,046 до 0,060, а на 100 родившихся - с 0,13 до 0,17 (рис.2).

Рис.2. Динамика социальных абортов (верхний рисунок), абортов по медицинским показаниям (в центре) и криминальных (нижний рисунок) в России - удельный вес, число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (ЖФВ) и на 100 родившихся живыми и мертвыми (р.ж.м.) в 1992-2008гг.

Характерно увеличение в те же годы доли поздних абортов - с 1,51% до 1,55% от числа всех абортов (при устойчивой тенденции снижения показателя в прежние годы), а также рост в структуре материнской смертности удельного веса умерших от абортов, начатых вне лечебных учреждений с 14,5% в 2002г. до 15,6% в 2004г. В последующие годы число криминальных абортов значительно снизилось вследствие, прежде всего, «директивных» мер по их учету («неучету») - при одновременном увеличении числа неуточненных абортов до 4,90% в 2007г. Следовательно, говорить о пользе принятых мер по сокращению социальных показаний к прерыванию беременности не приходится - желаемого улучшения ситуации ни в социальной сфере, ни с абортами не произошло.

Сохраняющееся большое число абортов остается традиционной медико-социальной проблемой в репродуктивном процессе современной России. Оценивая динамику общего числа абортов в течение постсоветского периода, надо отметить тенденцию увеличения их в годы снижения рождаемости (г=-0,28), причем по регионам в 2008 г. наблюдается та же тенденция - абортов больше в регионах с низкой рождаемостью - связь отрицательная (г=-

0,27 по 80 регионам), и вполне закономерная - хотя и статистически недостоверна. В отношении неуточненных абортов отрицательная связь их числа с показателем рождаемости очевидна (г=-0,60) , т.е. больше неуточненных абортов при меньшей рождаемости, что вполне закономерно и характеризует негативное репродуктивное поведение женщин.

Таким образом, следует отметить прежде всего высокую значимость социальных факторов и «социального нездоровья» в репродуктивном процессе современной России. Проблема нежелательной беременности, отражая, безусловно, недостаток контрацептивной культуры у населения нашей страны, в то же время требует тщательного научно обоснованного решения проблемы аборта (в том числе по социальным показаниям), его доступности и безопасности. Большое число «отказных детей», с одной стороны, бесспорно свидетельствует о дефиците «ответственного родительства» в нашем обществе и возможно недостаточной доступности аборта, с другой - является показателем «социального здоровья» рождающегося потомства в современной России, характеризуя низкое его качество, т.е. «социальное нездоровье».

Для преодоления социального сиротства необходима трезвая оценка и реальное осмысление проблемы нежелательной беременности - с учетом существующего в нашей стране (к сожалению, традиционного для определенных контингентов российских женщин) подхода к решению этой проблемы - аборта любой ценой, вплоть до криминального, или отказа от ребенка как приемлемого варианта репродуктивного поведения.

При этом очевидно, что попытки волюнтаристскими методами воздействовать на репродуктивный выбор (запрещением аборта) и таким образом способствовать повышению рождаемости означают непонимание сути проблемы и не могут быть эффективными, поскольку в основе артифициальных прерываний беременности лежит сознательный отказ женщины от деторождения. Введенное сокращение перечня социальных и медицинских показаний к прерыванию беременности, как и предлагаемые меры по запрещению или ограничению искусственных абортов, способны привести лишь к росту криминальных абортов или рождению нежеланных детей с неизбежными проблемами социального сиротства, беспризорных и безнадзорных детей, о чем убедительно говорят приведенные данные о числе «отказных» детей.

3. Качество рождающегося потомства и репродуктивные потери

В условиях прогнозируемого нарастания депопуляции в России и демографического старения населения первоочередное значение имеет качество рождающегося поколения. Основной характеристикой жизнеспособности потомства является уровень репродуктивных

потерь, наряду с параметрами физического здоровья рождающихся детей и уровнем наследственной патологии - врожденных пороков развития.

Понятие «репродуктивные потери» (потери в процессе воспроизведения потомства) как качественный показатель эффективности репродуктивного процесса и критерий общественного здоровья населения в медицинской статистике трактуется неоднозначно [6;24]. Некоторые авторы [24] предлагают относить к репродуктивным потерям потери зачатий (беременностей) на протяжении всего срока гестации и в течение первого года жизни ребенка, включая все аборты, в т.ч. медицинские легальные, а также внематочные беременности. Последняя, с нашей точки зрения, не должна включаться в репродуктивные потери, поскольку представляет собой в большей степени патологическое состояние репродуктивного процесса, чем планируемую беременность. Искусственный аборт «по желанию» женщины, являющийся негативным проявлением репродуктивного поведения, при всех его отрицательных свойствах и возможных осложнениях, тем не менее, с нашей точки зрения, не является «потерей» плода, а отражает лишь неэффективность контрацепции [21]. Предлагаемое авторами расширенное толкование репродуктивных потерь с включением эктопической беременности и искусственных абортов сводит к очевидному минимуму истинные потери плода и ребенка при желательной беременности в результате существенного преобладания искусственных абортов, составляющих в прежние годы до 80% от числа всех репродуктивных потерь, что фактически лишает смысла вычисление истинных «потерь».

Сохраняющееся большое число абортов остается одной из основных медикосоциальных проблем в нашей стране, причем уменьшение их числа в последние годы связано с недорегистрацией их в коммерческих учреждениях [17;21;22]. При этом очевидно неблагоприятное изменение структуры абортов - рост доли самопроизвольных и «вынужденных» прерываний беременности по социальным и медицинским показаниям.

С позиций известной трактовки репродуктивного поведения как системы действий и отношений, опосредующих или рождение или отказ от рождения [5], искусственный артифициальный аборт как «отказ от рождения» противопоставляется беременности желанной и не может быть объединен с самопроизвольными и вынужденными абортами по медицинским и социальным показаниям, характеризующими эффективность (вернее неэффективность и невозможность) репродуктивной функции женщины [21]: число самопроизвольных абортов характеризует патологию репродуктивной функции женщины, аборты по медицинским показаниям отражают число беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями или патологией внутриутробного плода, т.е. уровень здоровья матери и плода; аборты социальные характеризуют уровень социального неблагополучия («социального нездоровья»), исключающие возможность деторождения. Суммарное число этих абортов является интегральным показателем состоятельности репродуктивной функции женщин.

Младенческая смертность, наряду с перинатальной, безусловно, относится к репродуктивным потерям, поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок не является вполне самостоятельным организмом и физиологически зависим от организма матери, а, во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода. Для суммарной оценки репродуктивных потерь в течение перинатального периода и младенческого возраста было введено понятие «фетоинфантильные потери» [26;27], включающее число мертворожденных и умерших детей в течение первого года жизни.

К истинным («физическим») репродуктивным потерям плода и ребенка мы считаем целесообразным относить прямые потери при несостоявшейся желательной или невозможной (по объективным причинам) беременности:

1. пренатальные (ранние) «потери плода» - до 27 недель беременности (согласно отечественным критериям перинатального периода) - в результате самопроизвольных и «вынужденных» абортов по медицинским и социальным показаниям;

2. фетоинфантильные потери (с 28 недель беременности до 365 дня постнатальной жизни), включающие мертворождаемость и младенческую смертность. Понятно, что перинатальная смертность (мертворождаемость с 28 недель гестации и ранняя неонатальная смертность в течение первой недели жизни) включается в фетоинфантильные потери.

Определившись с понятием «репродуктивные потери», рассмотрим их как демографический феномен в течение постсоветского периода. Значимость всех репродуктивных потерь в воспроизводстве населения доказывается их числом, достигающим по среднегодовому показателю за 17 лет 20,4 на 100 родившихся живыми - каждая пятая беременность из числа желанных (табл.2,3).

Таблица 2

Суммарные данные о числе родившихся и репродуктивных потерях в России в

1991-2007гг.

Показатель Абсолютное число (сумма за 1991-2007гг.) На 1000 родившихся живыми

Число родившихся живыми детей массой тела 1000г и более 23.693.259

Число родившихся мертвыми массой тела 1000г и более 169.059 7,14

Число умерших на 1 году жизни 365.109 15,4

Самопроизвольные выкидыши 3.076.489 129,9

Аборты по медицинским пказаниям 760.625 32,10

Аборты по социальным показаниям 461.985 19,50

Общие репродуктивные потери 4.833.267 204,0

В т.ч. : - фетоинфантильные потери (ФИП) (мертворожденные массой тела 1000г и более и умершие на первом году жизни) 534.168 22,6

- пренатальные потери (в сроке гестации менее 28 недель) -сумма абортов спонтанных, по социальным и медицинским оказаниям 4.299.099 181,45

-из их числа - в сроке гестации 22-27 недель 286.959 12,11

Таблица 3

Динамика и структура репродуктивных потерь в России в 1991-2007гг

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Число родившихся живыми (абс) 1752745 1559095 1390981 1389619 1344137 1276694 1237636 1262837 1198631 1247490 1297176 1379557 1438584 1463429 1415799 1457826 1581023

Число родившихся мертвыми (абс) 15558 13269 11147 11040 10244 10146 10067 9505 8854 8494 8778 8996 8935 8713 8276 8294 8743

Самопроизвольные аборты (абс) 232131 206265 194898 194269 186277 179659 173193 171601 170490 173905 167291 174282 170532 171592 168140 168026 173938

Аборты по медицинским показаниям (абс) 56471 47304 40900 42794 44923 45986 46458 48558 43884 42232 41109 41234 43862 47928 42703 44109 40170

Аборты по социальным показаниям (абс) н/д 25713 34845 30276 31510 38035 43063 44250 46469 43687 41646 40072 30674 5801 2683 1933 1328

Умерло детей до года (абс) 32492 29208 27946 26141 24840 22825 21735 21097 20731 19286 19104 18407 17948 17339 16073 15079 14858

Общие репродуктивные потери (абс) 336652 321759 309736 304520 297794 296651 294516 295011 290428 287604 277928 282991 271951 251373 237875 237441 239037

В т.ч. пренатальные (абс) 288602 279282 270643 267339 262710 263680 262714 264409 260843 259824 250046 255588 245068 225321 213526 214068 215436

фетоинфантильные потери (абс) 48050 42477 39093 37181 35084 32971 31802 30602 29585 27780 27882 27403 26883 26052 24349 23373 23601

Общие репродуктивные потери на 100 р.ж. 19,2 20,6 22,3 21,9 22,2 23,2 23,8 23,4 24,2 23,1 21,4 20,5 18,9 17,2 16,8 16,3 15,1

Пренатальные потери на 100 р.ж. 16,47 17,91 19,46 19,24 19,54 20,65 21,23 20,94 21,76 20,83 19,28 18,53 17,04 15,40 15,08 14,68 13,63

Фетоинфантильные потери на 100 р.ж. 2,74 2,72 2,81 2,68 2,61 2,58 2,57 2,42 2,47 2,23 2,15 1,99 1,87 1,78 1,72 1,60 1,49

Общие репродуктивные потери на 1000 женщин фертильного возраста 9,36 8,89 8,44 8,14 7,82 7,71 7,61 7,58 7,44 7,25 6,99 7,09 6,80 6,29 5,99 6,01 6,11

Соотношение потерь пренатальных и ФИП 6,0 6,6 6,9 7,2 7,5 8,0 8,3 8,6 8,8 9,4 9,0 9,3 9,1 8,6 8,8 9,2 9,1

СТРУКТУРА ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ (% К ФИП)

Доля мертворожденных 32,4 31,2 28,5 29,7 29,2 30,8 31,7 31,1 29,9 30,6 31,5 32,8 33,2 33,4 34,0 35,5 37,0

Доля умерших до года 67,6 68,8 71,5 70,3 70,8 69,2 68,3 68,9 70,1 69,4 68,5 67,2 66,8 66,6 66,0 64,5 63,0

СТРУКТУРА ОБЩИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ (% К ОРП)

Самопроизвольные аборты (%) 69,0 64,1 62,9 63,8 62,6 60,6 58,8 58,2 58,7 60,5 60,2 61,6 62,7 68,3 70,7 70,8 72,8

Аборты по медицинским показаниям (%) 16,8 14,7 13,2 14,1 15,1 15,5 15,8 16,5 15,1 14,7 14,8 14,6 16,1 19,1 18,0 18,6 16,8

Аборты по социальным показаниям (%) 8,0 11,2 9,9 10,6 12,8 14,6 15,0 16,0 15,2 15,0 14,2 11,3 2,3 1,1 0,8 0,6

Родившиеся мертвыми (%) 4,6 4,1 3,6 3,6 3,4 3,4 3,4 3,2 3,0 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5 3,5 3,5 3,7

Умершие до года (%) 9,7 9,1 9,0 8,6 8,3 7,7 7,4 7,2 7,1 6,7 6,9 6,5 6,6 6,9 6,8 6,4 6,2

За период 1991-2007гг. в стране произошло 23.684.905 родов; родилось живыми 23.693.259 детей, мертвыми 169.059; умерли в течение первого года жизни 365.109. Таким образом, фетоинфантильные потери (ФИП) составили по среднегодовому показателю за 17 лет 22,6 на 1000 родившихся живыми, или каждый 44-й жизнеспособный ребенок рождался мертвым или не доживал до 1 года. Число пренатальных потерь в сроке менее 28 недель гестации (самопроизвольных и вынужденных абортов) за 17-летний период составило суммарно 4.299.099 (181,4 на 1000 родившихся живыми или 152,7 на 1000 всех закончившихся беременностей), те. каждая 7-ая беременность в сроке менее 28 недель (без учета искусственных абортов по желанию) была прервана вынужденно или прервалась спонтанно.

Суммарное число общих репродуктивных потерь (ОРП (несостоявшихся беременностей, родившихся мертвыми и умерших до года) за анализируемый 17-летний период достигло 4.833.267, или 204,0 на 1000 родившихся живыми (20,4%!), т.е. каждая пятая желанная беременность не была реализована. В общем числе ОРП самопроизвольных абортов было 3.076.489, или 129,9 на 1000 родившихся живыми (12,99 на 100 живорожденных), вынужденных абортов в сроке менее 28 недель 1222610, или 51,6 на 1000 родившихся живыми (абортов по медицинским показаниям 760.625 и по социальным -461.985), мертворожденных (массой тела свыше 1000г) 169.059 (7,14 на 1000), умерло на первом году жизни 365.109 детей (15,4 на 1000 родившихся живыми по среднегодовому показателю за 17 лет).

В структуре суммарных ОРП за 1991-2007 гг. преобладают самопроизвольные аборты, составившие 63,7%; аборты по медицинским показаниям - 15,7%, по социальным - 9,6%. Доля умерших детей первого года жизни составила 7,6%, родившихся мертвыми в сроке гестации «28 недель и более» и массой тела «1000г и более» - 3,5%. Пренатальные суммарные потери (менее 28 недель) составили при этом 88,9%, ФИП (при сроке гестации 28 недель и более) - 11,1%.

Если оценивать пренатальные потери по международным стандартам - не до 28 недель беременности (как в отечественной перинатальной статистике), а до 22 недель (свыше которых «плод» признается жизнеспособным по критериям ВОЗ и гибель его относится к перинатальной смерти), в разряд мертворожденных (а следовательно и фетоинфантильных потерь) должны быть включены 286.959 мертворожденных плодов массой тела 500-999г, родившихся за анализируемый 17-летний период в акушерских стационарах (без учета умерших в гинекологических стационарах). И тогда структура ОРП меняется: доля мертворождаемости в ОРП составит 9,4% (вместо 3,5% при учете мертворожденных только свыше 1000г), а среднегодовое значение показателя мертворождаемости - 19,2 на 1000 родившихся. Показатель ФИП с учетом плодов менее 1000г составит 34,7 на 1000 родившихся, а доля его в структуре всех репродуктивных потерь - 17,0%. Очевидно, что сложности расчета репродуктивных потерь обусловлены особенностями отечественной статистики. Но при любом раскладе структуры ОРП (по отечественным или международным критериям) общие репродуктивные потери составили по среднегодовому показателю за 17 лет 204 на 1000 живорожденных, или 20,4 на 100 родившихся детей.

Столь существенная величина репродуктивных потерь определяет резерв повышения потенциала рождаемости в нашей стране; сохранение хотя бы половины этих беременностей, как и предотвращение мертворождения или гибели умерших младенцев путем обеспечения надлежащих условий выживания плода/ребенка, является реальной альтернативой предлагаемым мерам по запрещению абортов как способу повышения рождаемости.

При анализе структуры репродуктивных потерь в динамике - при общей положительной тенденции показателя - выявлено повышение удельного веса пренатальных

потерь в сравнении с фетоинфантильными потерями - соотношение их увеличилось в 1,5 раза - с 6,0 в 1991г. до 9,1 в 2007г. Следовательно, в настоящее время определяющим фактором в снижении репродуктивных потерь является снижение их на пренатальном этапе -прежде всего за счет самопроизвольных абортов.

При этом следует отметить, как неблагоприятный факт, что распространенность самопроизвольных абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста в последние годы не только не снижается, но имеет тенденцию к росту с 4,26 в 2003 г. до 4,45 в 2007г. Это свидетельствует об ухудшении репродуктивного здоровья современных женщин и снижении их фертильности как способности воспроизводить потомство. Вероятно, это явление связано с тем, что в процесс деторождения вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Негативная динамика самопроизвольных абортов на 1000 женщин фертильного возраста обусловила рост показателя общих репродуктивных потерь среди женщин детородного возраста с 5,99 в 2005 г. до 6,11 в 2007 г.

Важно отметить, что благоприятная динамика общего числа абортов - снижение за счет регистрируемых искусственных прерываний беременности - скрывает (маскирует) неблагополучие с невынашиванием, выявляемое лишь при дифференцированном анализе абортов по виду аборта, в то время как в демографических сборниках обычно анализируется только общее число абортов, без учета того факта, что доля спонтанного аборта среди всех абортов прогрессивно возрастает (с 6,4 в 1991г. до 13,4% в 2007г.), достигая в некоторых регионах, например в г. Москве, 42,8-46% в последние годы (что, впрочем, обусловлено недорегистрацией медицинских абортов).

Благоприятная динамика младенческой и перинатальной смертности достаточно освещена в литературе [17;22]. Важно отметить два момента. Первое - их снижение сопровождается выраженным ростом заболеваемости детей и высоким уровнем деткой инвалидности, не учитываемых в демографии. Второе - неблагоприятную динамику их структуры. Так, снижение уровня перинатальной смертности (с 17,9% в 1991 г. до 9,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2007г.) сопровождается ростом доли доношенных в перинатальных потерях до 50% и увеличением доли мертворождаемости в структуре перинатальных потерь с 53,6 до 64,7% в 2007г. с преобладанием антенатальных потерь. Младенческая смертность в течение 1991-2007гг. снизилась с 17,8 до 9,4 на 1000 родившихся живыми преимущественно за счет уменьшения смертности новорожденных (на 50,9% - с 11,0 в 1991г. до 5,4% в 2007г.), и, прежде всего, за счет снижения ранних неонатальных потерь (на 57,3% - с 8,9 до 3,8% за те же годы). Соответственно опережающим темпам снижения ранних неонатальных потерь их удельный вес в младенческих потерях уменьшился с 50,0 до 40,8%, а в неонатальной смертности - с 80,9 до 70,4%. При этом характерен рост темпов снижения показателей: за 1999-2007 гг. уровень младенческой смертности снизился на 44,4% (с 16,9 до 9,4%), в то время как за 1991-1999гг. - лишь на 5,1%. Необходимо повторить, что официальный показатель младенческих потерь в значительной мере зависит от точности регистрации умерших новорожденных, число которых более чем наполовину определяет показатель младенческой смертности. Уровень перинатальной смертности снизился за 19992007гг. на 36,4% (с 14,3 до 9,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми) при вдвое меньших темпах снижения показателя за 1991-1999гг. (на 17,3%).

При оценке перинатальной и младенческой смертности как критерия эффективности репродуктивного процесса надо отметить существенную долю предотвратимых причин смерти плода или ребенка, достигающих 70-84% [6;20], т.е. потеря плода в большинстве случаев может быть предотвращена (за исключением наследственных причин невынашивания). Следовательно, репродуктивные потери характеризуют не только биологические и социальные факторы неблагополучного исхода беременности, но и медикоорганизационные дефекты оказываемой акушерско-гинекологической или неонатальной

помощи. Однако с демографических позиций для интегральной оценки эффективности репродуктивного процесса важен конечный результат - число «нереализованных» беременностей (неродившихся или невыживших детей) в результате действия комплекса эндогенных или экзогенных причин.

(При этом уместно привести рассуждение, приписываемое Аристотелю [23] о том, что человек имеет ту меру здоровья, которую ему способно предоставить общество; и это в максимальной степени относится к рождающимся детям, на здоровье и смертность которых влияет сложный комплекс взаимосвязанных причин и факторов, сформировавшихся в данном социуме. Уровень медицинской помощи беременной и рожающей женщине, как и рождающемуся ребенку, определяется по большому счету уровнем экономического состояния и политического устройства нашего общества, определившего такие приоритеты развития.)

Говоря о значимости репродуктивных потерь в демографическом процессе, важно отметить, что обычно они недооцениваются демографами, которые учитывают младенческую смертность лишь количественно, и с этих позиций доля умерших детей в возрасте до 1 года действительно ничтожна - за 8 лет 2000-2007гг. число их составило 0,8% от всех умерших за эти годы (138,3 тыс. из 18024,7 тыс.), причем в динамике показатели уменьшаются: в 2007г. доля умерших младенцев снизилась до 0,7%.

Существует мнение, что доля младенческой смертности настолько мала, что внимание к ней в обществе чрезмерно; однако среди всех потерь трудового потенциала, связанных с преждевременной смертностью, на младенческую смертность приходится 15% [10], а с точки зрения потенциальной демографии, с учетом того, что смерть младенцев есть невосполнимая и безвозвратная утрата не только сегодняшнего, но и будущих поколений! - значимость этих потерь трудно переоценить, особенно в условиях сохраняющейся депопуляции и продолжающегося демографического старения населения России. Кроме того, число мертворожденных жизнеспособных плодов, смерть которых в 90% предотвратима (доля врожденных пороков развития как непредотвратимой причины мертворождаемости прогрессивно снижается и в 2007г. составила лишь 6,9% - 37,0 на 100000 родившихся при показателе мертворождаемости 536,4), вовсе не упоминается в демографических потерях, хотя они также весьма значимы как безвозвратная утрата репродуктивного потенциала!

Материнская смертность (МС), строго говоря, к репродуктивным потерям как «потере продукта зачатия» не относится, и число случаев материнской смерти за 8 лет (2000-2007гг.) составило 3344 случая, т.е. 0,018% среди всех умерших за эти годы, однако МС является важнейшим показателем, прежде всего, качества оказываемой медицинской помощи при беременности и в процессе ее прерывания (в родах и при аборте).

Необходимо отметить существующую зависимость уровня смертности плодов и младенцев от экономической ситуации в регионе. Подтверждением зависимости младенческой смертности от материального положения в регионе является положительный коэффициент корреляции между уровнем младенческой смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума (от r=+0,56 в 2003г. до r=+0,43 в 2007г.). Для перинатальной смертности связь по тем же 80 регионам с уровнем бедного населения составила за те же годы r=+0,39 и r=+0,35, а для материнской смертности r=+0,38 и r=+0,42. Следовательно, репродуктивные и материнские потери стабильно выше в бедных регионах.

Таким образом, проблема воспроизводства населения в современной России не только в низкой рождаемости, но в сохраняющемся высоком уровне «несостоявшихся беременностей» и потерянных детей, что характеризует снижение репродуктивного потенциала страны при крайне низком качестве здоровья населения (в том числе, «социального»). Большое число «нерожденных детей» (в результате пренатальных потерь в

сроке гестации менее 28 недель и мертворождаемости в сроке свыше 28 недель), а также не доживших до конца первого года жизни младенцев отражает снижение жизнеспособности потомства и потери жизненного потенциала сегодняшнего поколения (с точки зрения потерянных человеко-лет), обусловливая высокий уровень невосполнимых утрат репродуктивного потенциала сегодняшнего и будущих поколений России. Большое число нереализованных беременностей (пренатальной и фетоинфантильной смертности) к сожалению, не учитываемых в качестве объекта демографических исследований, является основной специфической особенностью репродуктивного процесса в современной России.

4. Сопряженность показателей рождаемости и уровня репродуктивных потерь в динамике постсоветского периода

Динамический анализ «потерянного» потомства (неродившихся и умерших на ранних этапах онтогенеза) в течение постсоветского периода в стране выявил неравномерный характер распределения как всего массива репродуктивных потерь, так и его отдельных компонент по годам анализируемого периода. Выявлена обратная связь числа репродуктивных потерь с уровнем рождаемости в стране - увеличение числа погибших плодов и детей в годы минимальной рождаемости и снижение потерь при нарастании интенсивности деторождения; наибольшее число общих репродуктивных потерь (ОРП) отмечено в 1999г. (табл.3, рис. 3). Данная закономерность проявляется и в отношении показателя перинатальной смертности доношенных детей, а также в отношении числа родившихся детей с малой массой тела (рис.3).

Число родмтинся малой массы тела и коэфф м^иенг рождаемости (г=Ц85)

и, _

10-1 ■ ■

1391 1332 1333 13» 13» 1996 1»? 1998 1393 2С0С- 2 [01 2 [02 2 [03 2С04 2НВ 2[0Б 200?

а Ровдаеность 12.1 ТД7 94 9.Б 3,3 Е.З ЬБ БЗ Б? 9,1 9, Б 10,3 10,4 1012 104 11.3

I Ни:л» маловесных 1000-243ЭГ -а ИЮр.ливыми 5,51 5,Е6 5,34 5.32 5,БЗ 5,9? 6,02 636 6,11 Б10 5,9? 5,30 5,® 5,?4 5.Е6 5,75

Рис.3 Сопоставление коэффициента рождаемости (на 1000 населения) в 1991-2007гг. 1)с показателем перинатальной смертности доношенных на 1000 родившихся (вверху), 2) общими репродуктивными потерями на 100 родившихся живыми (в центре),

3) числом маловесных детей на 100 родившихся живыми - правая шкала, рождаемость на 1000 населения - левая шкала (нижний рисунок)

Следовательно, в годы падения рождаемости наблюдаются объективные признаки снижения жизнеспособности рождающегося потомства - ухудшение физического развития родившихся детей (рост числа маловесных) и увеличение перинатальных и репродуктивных потерь.

На рисунке 3 наглядно представлена обратная зависимость репродуктивноперинатальных параметров от рождаемости в динамике за 17 лет. Отрицательный коэффициент корреляции анализируемых перинатально-репродуктивных показателей (ОРП, перинатальной смертности доношенных и числа маловесных детей) с уровнем рождаемости (-0,80; -0,83; -0,85) объективно подтверждает взаимосвязь параметров, характеризующих качество рожденного потомства, с количественными показателями интенсивности деторождения, что отражает единство репродуктивных и демографических параметров и позволяет говорить об их взаимосвязи как объективной закономерности процесса воспроизводства населения, детерминируемого едиными социально-экономическими факторами.

В отношении младенческой и особенно перинатальной смертности значение коэффициентов корреляции с показателем рождаемости существенно меньшее (г=-0,38 и г=-

0,19) (рис.4).

Рис.4 Погодовые темпы прироста (убыли) показателя рождаемости и

1)младенческая смертность и ее компоненты - неонатальная ННС 0-27 дня жизни, постнеонатальная 28-365 дней и рождаемость (рисунок верхний слева);

2)перинатальная смертность (ПС) и ее компоненты - мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность (РННС 0-6 дня) (рисунок верхний справа)

3)общие репродуктивные и фетоинфантильные потери (рисунок нижний слева)

4) материнская смертность и репродуктивные потери (рисунок нижний справа) в

России в динамике 1995-2007гг.

Это можно объяснить меньшей достоверностью данных показателей в связи с неполной регистрацией умерших малой массы. Однако по темпам изменения показателей перинатальной и младенческой смертности видно, что в годы наибольшего прироста рождаемости темпы убыли репродуктивных потерь, а также показателя материнской смертности, были выше. Темпы роста коэффициента рождаемости находятся практически в «противофазе» с темпами изменения репродуктивных, фетоинфантильных потерь, а также материнской смертности. Темпы снижения перинатальной смертности (ПС) и ее компонент -ранней неонатальной смертности (РННС) и мертворождаемости (М) - почти равномерны в течение всего изучаемого периода и в меньшей степени связаны с коэффициентом рождаемости, особенно показатель мертворождаемости; более слабая их связь с рождаемостью в сравнении с общими репродуктивными потерями отражает меньшую достоверность показателей перинатальной смертности. В отношении ПС доношенных детей как более достоверного перинатального показателя, не зависимого от степени «недорегистрации» умерших маловесных обратная связь с рождаемостью более существенна (коэффициент корреляции г=-0,83).

Характерно, что наибольшие темпы улучшения репродуктивных показателей (снижение потерь и рост рождаемости) приходятся на 2000-е годы, причем «прерывание» позитивных тенденций в 2005г. характеризовалось синхронными изменениями показателей -снижением рождаемости и одновременным замедлением погодовых темпов снижения практически всех компонент анализируемых репродуктивных потерь (рис.4,5). Однотипность изменений перинатальных и репродуктивных параметров и четкая сопряженность их с коэффициентом рождаемости выявляет общую закономерность - обратную зависимость перинатально-репродуктивных параметров здоровья (точнее нездоровья) рождающегося поколения с интенсивностью деторождения.

Рис.5. Динамика темпов изменения репродуктивных потерь, показателя рождаемости, суммарного коэффициента рождаемости (СКР) и коэффициента фертильности (КФ) в 1991-2007гг. Вверху - погодовые темпы изменения показателей Внизу - в сравнении с 1991г.

На рис. 5 представлена динамика темпов изменения репродуктивных потерь в сопоставлении с темпами изменения показателя рождаемости, суммарного коэффициента рождаемости (СКР) и коэффициента фертильности (КФ) в 1991-2007гг. Рисунок наглядно демонстрирует главную закономерность репродуктивного процесса - противоположный характер изменения темпов роста интенсивности деторождения, и репродуктивных потерь, в том числе, в 2005 г. (когда «упала» рождаемость, сохранилась противоположная тенденция изменения показателей ОРП.

Однако на рисунке виден другой важный феномен, представляющий интерес при изучении демографических и репродуктивных параметров. Речь идет о различии показателей интенсивности деторождения - с одной стороны коэффициента рождаемости, рассчитываемого как число родившихся на 1000 населения, с другой - коэффициентов фертильности КФ и СКР, рассчитываемых на 1000 женщин репродуктивного возраста.

Это различие вполне закономерно и основано на разнице динамики указанных контингентов: если численность населения (знаменатель при расчете коэффициента рождаемости) устойчиво уменьшалась за анализируемый 17-летний период (суммарно на 3,8%), то численность женщин фертильного возраста (знаменатель при расчете КФ и СКР) столь же устойчиво увеличивалась до 2004 г. (на 11,1% от уровня 1991 г.) и снизилась лишь в последние три года (на 2,8%). В результате разной динамики знаменателей показатель рождаемости в 2007г. оказался ниже уровня 1991 г. лишь на 6,6% (а к 2008г достиг дореформенного уровня - 12,1 на 1000 населения), в то время как КФ уменьшился за 17 лет (1991-2007гг.) на 17%, а СКР - на 18,8%. Это различие наглядно видно на рис.5 (нижний рисунок).

Поскольку в динамике показатель рождаемости относительно «завышается» (вследствие устойчивого сокращения численности населения, т.е. уменьшения знаменателя), мы считали целесообразным при анализе зависимости репродуктивных потерь от интенсивности деторождения сопоставить уровень потерь не только с коэффициентом рождаемости, но и СКР и КФ, а также с числом родившихся живыми (рис.5, табл.4). При корреляционном анализе показателей интенсивности деторождения с перинатальнорепродуктивными параметрами (ОРП, пренатальными потерями, перинатальной смертностью доношенных, а также числом «маловесных» детей менее 2500г) выявлена та же закономерность - отрицательные коэффициенты корреляции показателей интенсивности деторождения и репродуктивных потерь (повышающихся в годы снижения рождаемости и уменьшающихся в годы ее роста); при этом величина коэффициентов корреляции в отношении показателя рождаемости большая за счет отмеченного феномена («статистического артефакта») (табл.4).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции показателей репродуктивных потерь и числа «маловесных» детей с показателями интенсивности деторождения в России (19912007гг.)

Общие репродуктивные потери Пренатальные потери Перинатальная смертность доношенных Число маловесных (менее 2500г)

Коэффициент рождаемости -на 1000 населения -0,80 -0,85 -0,83 -0,85

КФ - число родившихся живыми на 1000 женщин 1549 лет -0,50 -0,59 -0,75 -0,84

Число родившихся живыми (абс.) -0,70 -0,76 -0,82 -0,86

При анализе корреляционных связей важно отметить разное смысловое значение: 1 -анализа динамических рядов (в нашем случае репродуктивных и демографических параметров в течение 17 лет постсоветского периода); 2 - региональных связей показателей в течение одного года. Очевидно, что эти коэффициенты могут не совпадать, поскольку анализ динамических рядов общероссийских (популяционных) показателей в течение 1991-2007гг. (17-летнего периода) отражает тенденции их развития во времени на популяционном уровне, и закономерность их изменения в динамике может не совпадать с соотношением показателей по отдельным категориям населения, в том числе по регионам, в конкретный момент времени.

Так, в динамике за 17 лет соотношение младенческой смертности и рождаемости -обратное, коэффициент корреляции отрицательный (г=-0,38) (т.е. на популяционном уровне младенческая смертность была выше в годы низкой рождаемости). В то же время связь этих

составляющих по регионам стабильно положительная (от г=+0,53 до г=+0,59 в разные годы), т.е. младенческая смертность тем выше, чем выше рождаемость в регионе.

Та же ситуация с частотой абортов по социальным показаниям, для которых коэффициент корреляции с рождаемостью при анализе динамических рядов за 17 лет отрицательный (г=-0,89), т.е. больше абортов в годы меньшей рождаемости, в то время как при корреляционном анализе по регионам связь положительная (г=от +0,43 до +0,46 в разные годы), т.е. в регионах с большей рождаемостью выше число социальных абортов.

5. Понятие о репродуктивном процессе

Анализ динамических рядов перинатально-репродуктивных параметров в России в течение 17-летнего периода в сопоставлении с показателями интенсивности деторождения выявил тесную взаимосвязь отдельных составляющих репродуктивного процесса. Сопряженность показателей рождаемости с уровнем репродуктивных потерь (внутриутробных и постнатальных), показателями физического развития рожденных детей в течение переходного периода свидетельствует о внутренней связи количественных и качественных параметров репродуктивного процесса, детерминируемых едиными социальноэкономическими факторами.

Репродуктивным процессом является эволюционно сформировавшийся генетически запрограммированный физиологический многокомпонентный процесс воспроизведения потомства с момента зачатия до рождения ребенка и достижения им устойчивой постнатальной адаптации.

Репродуктивный процесс включает несколько последовательных этапов развития: созревание плода, рождение ребенка и достижение им способности к самостоятельной жизни. Концептуальной основой репродуктивного процесса, включающего внутриутробный и постнатальный период развития плода/ребенка, является единство всех компонент, обеспечивающих последовательные этапы онтогенеза.

При этом рождение ребенка, учитываемое как главный и единственный критерий репродуктивного процесса, является лишь конечным этапом внутриутробного онтогенеза (при наличии риска возникновения постнатальной патологии, вплоть до возможной гибели ребенка).

На уровне популяции рождаемость является результирующей составляющей единого многокомпонентного репродуктивного процесса населения и не может быть изменена изолированно от других составляющих, прежде всего, от предшествующих этапов развития плода. Это подтверждается взаимосвязью рождаемости и показателей эффективности внутриутробного развития, клиническим маркером которой являются пренатальные потери (невынашивание беременности) и ФИП. Соответственно, для повышения рождаемости как конечного результата многоэтапного репродуктивного процесса необходимо повышение эффективности каждой его составляющей, основными из которых являются:

1. здоровье женского населения (физическое, репродуктивное, а также социальное) как главное условие рождения здорового потомства;

2. репродуктивное поведение как система действий и отношений, опосредующих рождение или отказ от рождения, т.е. определяющих выбор женщины (рождение -нерождение - отказ от ребенка);

3. характер гестационного и родового процесса, эффективность которого определяет здоровье рождающегося потомства, в т.ч. уровень репродуктивных потерь;

4. качество жизни населения и уровень медицинской и социальной помощи женщине (семье) как фактор, обусловливающий репродуктивный выбор и исход беременности для женщины и плода (ребенка).

Важно отметить, что в отличие от стереотипных двух вариантов репродуктивного поведения женщины (рождение или отказ от рождения), в наших условиях надо выделять третий вариант выбора - отказ от ребенка.

Признаками нарушения репродуктивного процесса (соответственно последовательным этапам его) являются:

- патология зачатия (бесплодие, эктопическая беременность, врожденные пороки развития и хромосомные нарушения плода, отражающие наследственную патологию генетического аппарата половой клетки);

- патологическое течение беременности (невынашивание, клиническим эквивалентом которого являются спонтанные аборты; фетоплацентарная недостаточность и задержка развития плода, внутриутробное инфицирование, гипоксические нарушения и т.д.);

- патология родов (интранатальные повреждения плода - травматические, гипоксические и т.д.); репродуктивные потери (пренатальные, перинатальные и младенческие - их уровень и структура);

- неонатальная и младенческая заболеваемость и смертность, а также детская инвалидность.

Индикаторами репродуктивного процесса являются показатели интенсивности деторождения (причем более информативным и достоверным является коэффициент фертильности - число живорожденных на 1000 женщин фертильного возраста, чем коэффициент рождаемости на 1000 населения), структура и уровень абортов, исходы родов, параметры здоровья матери, а также уровень и структура репродуктивных потерь (как показатель жизнеспособности рожденного потомства и качества медицинской помощи).

Эффективность репродуктивного процесса определяется соотношением благоприятных и неблагоприятных репродуктивных исходов и уровнем репродуктивных потерь, включая ранние потери. Необходимым условием эффективного процесса воспроизведения является должный уровень репродуктивного здоровья родителей, в том числе, отсутствие наследственной патологии, и благоприятные условия жизни населения, включая социальные, экологические и экономические факторы.

Критерием эффективности репродуктивного процесса является не только число рожденных детей, но и качество рожденного потомства, важнейшими индикаторами которого являются:

1. уровень репродуктивных потерь (внутриутробных и постнатальных), характеризующих степень жизнеспособности рождающегося потомства (наряду с качеством медико-социальной помощи);

2. параметры физического развития родившихся детей (число «маловесных» детей в популяции, характеризующее условия внутриутробной жизни плода, а также число врожденных пороков развития);

3. «социальное здоровье» рожденного потомства (уровень раннего социального сиротства, определяемое по числу «отказных» детей).

Состояние здоровья плода и родившегося ребенка как главного участника репродуктивного процесса характеризует его результативность; жизнеспособность популяции определяется динамикой числа деторождений с учетом параметров здоровья рождающегося потомства и рожающих женщин - главных участников репродуктивного процесса.

Материнская смертность или тяжелая утрата здоровья женщины в процессе реализации функции воспроизведения потомства характеризует исходную патологию женщины (в т.ч. «социальное нездоровье») и дефекты медицинской помощи при беременности или в процессе ее прерывания.

Итак, репродуктивный процесс включает несколько последовательных этапов развития, созревания плода, рождения ребенка и достижения им способности к самостоятельной жизни, включая факторы, обеспечивающие течение гестационного процесса, развития плода и рождения ребенка. При этом рождение, учитываемое как главный (а в демографической статистике единственный) критерий репродуктивного процесса, является лишь конечным этапом многокомпонентного процесса воспроизведения населения, эффективность которого обусловлена комплексом эндогенных и экзогенных факторов.

Оценка эффективности репродуктивного процесса только по числу рожденных детей без учета качества родившихся детей и репродуктивных потерь создает иллюзию благополучия рождаемости в стране. При этом, как показано выше, показатель рождаемости, рассчитываемый на общее население, оказывается несколько завышенным за счет продолжающегося снижения численности населения; более достоверным является показатель числа рожденных детей на число женщин фертильного возраста.

Оценивая репродуктивную ситуацию в современной России, следует выделить две проблемы воспроизведения потомства: с одной стороны, медицинскую, ответственную преимущественно за качество рождающегося поколения и число репродуктивных потерь, и социальную, определяющую число деторождений, т.е. репродуктивное поведение женщин (в т.ч. число абортов при нежелательной беременности), а также уровень «социального здоровья» и «социального сиротства».

К сфере ответственности здравоохранения и медицинской помощи относятся предотвратимые репродуктивные потери преимущественно в перинатальном периоде, а также утрата жизни или здоровья ребенка в результате осложнений в процессе или после рождения. Основными факторами риска при несостоявшейся беременности (спонтанных и вынужденных абортах) являются социальные и экономические причины, в т.ч. материальные условия, условия труда и т.д.

Социальные факторы в репродуктивных потерях не так тщательно анализируются, как медицинские, но они не менее важны и должны учитываться при обсуждении проблемы улучшения демографической ситуации и оптимизации процесса воспроизведения населения. Как отмечено выше, анализ уровня потерь в сопоставлении с долей бедного населения в регионе выявил положительный коэффициент корреляции между уровнем младенческой, материнской и перинатальной смертности с числом лиц с доходами ниже прожиточного минимума. Следовательно, репродуктивные и материнские потери стабильно выше в бедных регионах, что определяет значимость экономических факторов в снижении репродуктивного потенциала населения. Положительная связь доли бедного населения с уровнем рождаемости (+0,34 до +0,37 в 2006-2007гг.) отражает устойчивый стереотип - положительное репродуктивное поведение бедных.

Введение и реализация в стране «материнского капитала» в 2007г. способствовало повышению уровня рождаемости, причем, как следует из приведенного анализа возрастных коэффициентов рождаемости по повторным рождениям [3], рост числа деторождений произошел преимущественно за счет повторных рождений, особенно в возрастных группах 25-29 лет и 30-34 года, что автор считает вполне закономерным.

Однако с учетом фактора «социального нездоровья» родившихся детей, увеличившегося числа «маловесных» детей в 2007г. и высокого уровня ранних потерь - роста числа самопроизвольных абортов среди женщин фертильного возраста - динамику репродуктивного процесса в современной России нельзя считать однозначно позитивной.

Приведенные данные о числе «отказных детей» в родильном доме свидетельствуют об актуальности проблемы «несознательного материнства» (или «демографической незрелости» родителей) и диктуют необходимость детального анализа репродуктивного поведения женщин (семей) в современных условиях для выявления резервов улучшения ситуации.

Близка к проблеме материнской (родительской) ответственности за здоровье детей проблема родов вне лечебных учреждений - так называемых родов «без последующей госпитализации», когда женщина сознательно рожает дома, без профессиональной акушерской помощи. При этих родах отмечаются крайне негативные результаты: мертворождаемость достигла в 2008г. 49,1 на 1000 родившихся, т.е. в 9,5 раз выше, чем в акушерских стационарах (5,18), ранняя неонатальная смертность выше в 18 раз (соответственно 48,4 и 2,67), а перинатальная смертность - в 12 раз (95,1 и 7,84). При этом результаты подобных родов ухудшаются в динамике: в 2004-2005гг. показатель перинатальной смертности в этих родах составлял 53,3-37,2 на 1000 родившихся (что, впрочем, также в 4-5 раз выше популяционного показателя). Видимо, данная проблема должна быть расценена как социальная, а роды - вне учреждений родовспоможения (роды «в воде» и проч.) - следует запретить законодательно как представляющие чрезмерную опасность для рождающегося ребенка.

6. Репродуктивная демография как основная проблема воспроизводства населения России

Репродуктивный процесс, зависимый от разных сфер жизнедеятельности общества (исходное здоровье родителей, социально-экономические условия жизни, этнические нормы и устои, психологические и поведенческие реакции, уровень медицинской помощи и т.д.), анализируется с разных точек зрения, в разных аспектах исходя из задач и возможностей соответствующей сферы деятельности или отрасли науки.

1. С биологических позиций [25], снижение плодовитости популяции при неблагоприятном изменении внешней среды (или внешней угрозе) сопровождается закономерным ростом репродуктивных потерь. Неблагополучие окружающей среды является своеобразным сигналом для репродуктивной системы, угнетающим ее функцию, и уменьшение фертильности популяции сопровождается снижением жизнеспособности потомства. Следовательно, выявленное нами обратное соотношение показателей рождаемости с уровнем репродуктивных потерь и физического развития родившихся в кризисные годы в стране позволяет говорить о том, что репродуктивное поведение населения в определенных исторических условиях фактически определяет не только оптимальную интенсивность деторождения (наиболее рациональную в реальных социально-экономических условиях), но и возможную степень жизнеспособности рождающегося потомства, т.е. увеличение репродуктивных потерь при уменьшении рождаемости является биологически закономерным процессом общего снижения репродуктивной активности популяции в условиях неблагоприятного изменения социально-экономических условий.

2. С позиции демографии изучаются преимущественно количественные аспекты рождаемости, в том числе с точки зрения оценки контингентов рожающих женщин по возрастной структуре, брачности, детности, а также особенности репродуктивного поведения и условия, определяющие выбор женщины [2, 4, 5, 8]. Авторами подробно анализируются причины сокращения потребности семьи в детях; репродуктивные мотивы, установки; идеальное, желаемое и ожидаемое число детей как индикаторы репродуктивного поведения;

роль контрацепции и абортов в динамике уровня рождаемости [2, 8]. Именно с демографических позиций была изучена результативность мер помощи семьям с детьми -материнского капитала [3]. Однако, в задачи демографии как науки не входит изучение качества рожденного потомства (за исключением младенческой смертности, учитываемой лишь количественно). Вероятно, анализ показателей «репродуктивной демографии» с точки зрения качества рожденного потомства в общей демографии не проводится из-за отсутствия соответствующей задачи, а также должного «инструмента» статистического анализа, имеющегося в медицинской статистике. В то же время репродуктивная демография, видимо, должна быть составной частью общей демографической науки с точки зрения необходимости учета репродуктивных потерь, во-первых, как невосполнимой безвозвратной утраты потенциала воспроизведения последующих поколений, во-вторых как индикатора жизнеспособности рождающегося поколения.

3. С социально-экономических позиций изучаются проблемы не только количественных, но и качественных характеристик народонаселения [1;16]. Авторы, анализируя «качество человеческих ресурсов», отмечают, что последующее поколение обладает меньшим потенциалом здоровья (как физического, так и психического); что больные матери рожают больных детей, и новое поколение не способно физически себя восстановить; что бедные семьи воспроизводят бедных; что снижается интеллектуальный уровень российской популяции и, наконец, что эпидемический характер приобрели нозологические формы болезней, имеющие социальную природу (СПИД, сифилис, туберкулез, наркомания, алкоголизм и др.). В качестве основных социально-экономических проблем в стране называются: катастрофическое снижение доходов и материальной обеспеченности основной части населения, высокая доля бедных при чрезвычайно скудном определении уровня бедности, беспрецедентная поляризация условий жизни, значительные масштабы безработицы и невыплата заработков, деградация социального обеспечения и фактическое разрушение социальной сферы. Авторы считают, что успех дальнейших социально-экономических преобразований в стране невозможен без учета «социального императива»; с точки зрения понимания возможных механизмов преодоления демографического кризиса высказан тезис о том, что «репродуктивное поведение в переходных обществах является экономически рациональным в контексте исторически определенных социально-экономических целей - в границах, определяемых биологическими и психологическими факторами».

Однако, создается впечатление, что результаты столь глубокого социальноэкономического анализа репродуктивной ситуации в стране не находят должного отражения в государственных документах, посвященных проблеме демографического развития и преодоления депопуляции. Во всяком случае, в доступной научной литературе отсутствует убедительное обоснование введения экономических мер по повышению рождаемости, в т.ч. «материнского (семейного) капитала».

4. В здравоохранении, ответственном за сохранение здоровья населения, основополагающим является анализ и обеспечение качественных характеристик репродуктивных контингентов - здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, а также квалифицированной доступной медицинской помощи. Главной задачей клинической медицины является устранение нарушений репродуктивной функции женщин (в меньшей степени - и мужчин) на всех этапах гестации, начиная с зачатия (лечение бесплодия); обеспечение оптимального течения беременности с выявлением патологии внутриутробного развития и оказанием необходимой антенатальной помощи, рациональное бережное родоразрешение, исключающее развитие предотвратимых осложнений; снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, а также качественная педиатрическая помощь.

В медицинской репродуктологии основное внимание уделяется проблеме коррекции нарушений репродуктивной функции и прежде всего методам лечения бесплодия (вспомогательные репродуктивные технологии, включая экстракорпоральное оплодотворение и т.д.), клиническим проблемам невынашивания беременности («синдром потери плода») с анализом причин ее развития и методов лечения. При этом потери плода анализируются также лишь с клинической точки зрения - как следствие неэффективности лечебнодиагностического процесса при невынашивании беременности, а не с общих демографических позиций.

Количественные параметры рождаемости - число родов, абортов, а также численность и структура контингентов женского и детского населения учитываются медицинской статистикой в основном для планирования объемов медицинской помощи и ресурсов различных служб. Репродуктивные потери изучаются как критерий качества оказываемой медицинской помощи, и. прежде всего, родовспоможения, с позиций выявления резервов и разработки мер по снижению неблагоприятных репродуктивных исходов, но не с демографических позиций - как «нереализованную» рождаемость и утрату репродуктивного потенциала населения. Последнее не входит в задачи медицинских дисциплин.

И в результате никем не учитываются «нерожденные» дети и умершие в младенчестве как невосполнимые («безвозвратные») демографические потери - как утрата человеческого потенциала страны - репродуктивного, трудового, в т.ч. интеллектуального, оборонного и т.д.). В то же время предотвратимость перинатальных потерь и ранних потерь беременности достигает 70-84% на разных этапах гестации [6;20], и это является очевидным резервом роста рождаемости в стране.

Таким образом, в настоящее время не разработаны механизмы решения «смежных» медико-социально-демографических проблем и межотраслевого взаимодействия на управленческом уровне, и разрозненное изучение различных аспектов репродуктивного процесса с точки зрения разных наук по-своему - без интегральной его оценки - не позволяет выработать верное решение для выхода из кризисной ситуации.

Не достигнуто должного «взаимопроникновения» медицинской и социальной сфер

(в т.ч. данных отраслей статистики), что абсолютно необходимо для успешного решения «смежных» репродуктивных проблем.

Так, в 2008г именно медицинская статистика высветила важнейшие социальные проблемы репродуктологии [19] - раннего «социального сиротства» по числу «отказных» детей в родильных домах (число которых превысило число умерших новорожденных); а также крайне неблагоприятные исходы нежелательной беременности, в частности, негативные результаты абортов в позднем сроке - высокая частота операции гистерэктомии в сроке 22-27 недель беременности (26,6 на 1000 поздних абортов, или каждая 37-я женщина, при частоте этих операций в родах 1,74 на 1000 родов) и высокая летальность при «поздних абортах»; на основании этого анализа было предложено определить критерии перинатального периода не с 28, а с 22 недель гестации не с точки зрения интересов плода/ребенка, а с позиций сохранения здоровья матери.

Наиболее важной проблемой сегодня является проблема нежелательных беременностей и репродуктивного поведения женщин. Насколько своевременны и правильны меры по сокращению социальных показаний к прерыванию беременности (Приказ Минздравсоцразвития от 14 октября 2003г. №484) [14], насколько изучены результаты принятых мер с точки зрения медицинских и социальных исходов как для матери, так и для рожденных детей в условиях сокращения показаний к нежелательной и невозможной беременности. Насколько рациональна в условиях современного кризиса проводимая политика в отношении социальных абортов, которые фактически устранены за

счет предельного ограничения показаний к ним (4 позиции вместо 13!). То же относится к абортам по медицинским показаниям (Приказ МЗСР РФ от 03.12.2007г. №736) [13], согласно которому например «физиологическая незрелость» как показание к прерыванию беременности у юных женщин ограничена возрастом 14 лет.

Так кто же должен изучать комплекс обозначенных проблем репродуктивной демографии? И что является основанием для принятия важнейших масштабных решений по репродуктивным проблемам на государственном уровне? Очевидно, что в условиях устойчивой депопуляции в России и весьма пессимистичных прогнозов численности и структуры населения страны, репродуктивная демография должна стать неотъемлемой составной частью не только демографии, но и социологии и здравоохранения - единой медико-социально-демографической проблемой.

С позиций интеграции медицинской статистики репродуктивного процесса, учитывающей деторождение и итоги предшествующих ему этапов реализации репродуктивной функции (с точки зрения качества рожденного и причин «нерожденного» потомства), и демографической статистики, учитывающей количественно интенсивность рождаемости (с анализом закономерностей воспроизводства населения «как непрерывного процесса возобновления его численности и структуры в ходе смены одного поколения другим» [11]), необходимо сопоставление этих показателей, с учетом эффективности каждой фазы репродуктивного процесса.

Сформулированное понятие о репродуктивном процессе как едином многоэтапном процессе воспроизведения потомства, а также выявленная связь интенсивности деторождения и числа репродуктивных потерь («несостоявшихся» беременностей) дает основание говорить об этиопатогенетическом единстве количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса.

С позиций «эффективной рождаемости» [8] (термин, характеризующий не просто число рожденных детей, но тех, которые выживают, социализируются, участвуют в экономической жизни и по всем параметрам заменяют своих родителей) сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и инвалидности детского населения, социального нездоровья рождающихся детей (как и рожающих женщин), а также число «нереализованных» беременностей не позволяет согласиться с оптимистичной оценкой ситуации в стране. Речь идет об устойчивой долговременной тенденции снижения репродуктивного потенциала населения нашей страны. Оценка динамики рождаемости сугубо количественно создает иллюзию благополучия демографического развития, однако «рождаемость для рождаемости», любой ценой и без учета качественных характеристик рождающегося потомства, очевидно, является источником новых социальных и демографических проблем в перспективе.

7. Меры по оптимизации репродуктивного процесса

Итак, основной особенностью репродуктивного процесса в современной России является не только низкая рождаемость, но и снижение качества здоровья рожденного потомства и сохраняющийся высокий уровень потерь плода на всех этапах раннего онтогенеза.

При определении значимости различных факторов, влияющих на эффективность процесса рождаемости, и разработке мероприятий, способствующих его оптимизации, необходимо выделить две основные группы факторов: социальные и медикоорганизационные.

А. Социальные меры

Негативное влияние социальных факторов на процесс воспроизводства населения, наиболее полно освещаемое Н.М.Римашевской и ее школой [1;16] и подтверждаемое уровнем «социального сиротства», положительной корреляционной связью уровня младенческой и материнской смертности с числом бедного населения, высокой частотой «маловесных» новорожденных вследствие плохих условий внутриутробного развития плода, определяет важную роль социальной составляющей в репродуктивном процессе.

Однако, отмечая значимость фактора неблагоприятных социальных условий и бедности населения в репродуктивном неблагополучии в России, следует говорить не о помощи в каких бы то ни было частных формах (тем более однократной денежной дотации) ограниченным контингентам рожающих женщин, а о необходимости системного повышения качества жизни населения на популяционном уровне.

Б.Т.Величковский (2009) [7], сформулировавший понятие «социального стресса» в современном российском обществе, настаивает на «необходимости увеличения не пособий, а заработка, являющегося базовой ценностью для дееспособного человека»; только улучшение социального положения и повышение экономического благополучия населения способно обеспечить демографическое развитие страны и реально улучшить качество рождающегося потомства. Для этого необходимы системные регулярные меры по повышению уровня жизни всего населения, уменьшению социального расслоения населения и устранению «социального стресса», особенно в современных условиях очередного кризиса в стране.

Неблагоприятные тенденции социального развития, проявившиеся в России в течение последнего года, не могут не ухудшить еще более репродуктивно-демографическую ситуацию в стране вследствие новых социально-экономических потрясений, роста безработицы и уровня бедности населения. В этих условиях основной задачей государства является обеспечение социальной защиты прежде всего, наиболее уязвимых и менее всего защищенных групп населения - женщин и детей, определяющих здоровье будущих поколений.

При оценке уровня социального благополучия населения нашей страны должен быть введен дополнительный критерий - число «отказных» детей как важный объективный критерий «социального здоровья» рожающих женщин и родившегося потомства. Данный показатель должен быть целевым индикатором социально-экономической и демографической ситуации на уровне популяции.

Б. Медицинские меры

Основными медицинскими мерами повышения эффективности репродуктивного процесса являются совершенствование необходимой медицинской помощи при планировании семьи, при производстве аборта, особенно в поздние сроки гестации, при ведении беременности и родоразрешении - с акцентом на профилактику предотвратимой патологии матери и плода/ребенка и снижение репродуктивных потерь.

При этом главной стратегией родовспоможения, ответственного за повышение качества медицинской помощи и снижение перинатальной и материнской смертности и заболеваемости, должна быть популяционная стратегия - повышение качества медицинской помощи всем рожающим женщинам и рождающимся детям во всех учреждениях родовспоможения, а не только в перинатальных центрах.

Репродуктивные потери являются критерием качества оказываемой медицинской помощи, и прежде всего родовспоможения, и, судя по уровню перинатальной и младенческой

смертности, значительно превышающей уровни потерь в странах Европы (в том числе, от предотвратимых причин), качество отечественного родовспоможения является недостаточным.

Важным условием улучшения репродуктивного здоровья женщин и обеспечения позитивных результатов репродуктивного процесса, в том числе, снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, является повышение общего уровня социально-экономического развития общества, что особенно важно в современных условиях нового кризиса.

Исходя из понимания важности обеспечения комплекса социальной и медикоорганизационной составляющей в повышении эффективности репродуктивного процесса -повышении уровня жизни и социального положения населения, а также качества медицинской помощи на уровне популяции, особое значение имеет совершенствование механизмов взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты рожающих женщин и семей с детьми.

Важным моментом является оптимизация правовой базы, обеспечивающей координацию деятельности разных структур, ответственных за репродуктивнодемографическую ситуацию в стране (регионе). В частности необходима согласованность работы структур, разрабатывающих оптимальные подходы к решению весьма актуальной проблемы нежелательной беременности и предупреждению «социального сиротства». Очевидно, что в этом вопросе важны научно обоснованные разработки показаний к прерыванию беременности, наряду с принятием эффективных мер по обеспечению современных методов контрацепции, в т.ч. повышение их экономической доступности. Для этого необходимо эффективное взаимодействие учреждений здравоохранения и социальной помощи как единого организма, решающего одну общую задачу. В то же время в этом вопросе отсутствует единая стратегия.

Так, после удаления в 2003 г. [14] из перечня социальных показаний к прерыванию беременности пункта «доход на 1 члена семьи менее прожиточного минимума для региона» (являвшегося показанием для социального аборта по приказу МЗРФ от 11 июля 1996г №242 [15]), введена медико-социальная служба в женской консультации (приказ МЗСР РФ от 01 июня 2007г. №389 [12]), в задачи которой входит «осуществление мероприятий по предупреждению абортов, проведение консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежелательной беременности, формирование у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшая поддержка в период беременности». Из данного пункта неясно, какую реальную поддержку может получить беременная, в семье которой доход на 1 члена составляет менее прожиточного минимума, при нежелании (и невозможности) пролонгировать данную беременность.

С учетом приведенных выше данных о раннем социальном сиротстве и числе «неуточненных» (читай «криминальных») абортов, данная эволюция документов Минздрава требует анализа с точки зрения реальной помощи женщине в решении проблемы репродуктивного выбора. Данная проблема особенно актуальна сейчас в условиях нового кризиса в стране.

В научном и практическом плане с целью улучшения демографической ситуации в России, для разработки идеологии оптимизации репродуктивного процесса, механизмов решения «смежных» медико-социально-демографических проблем и межотраслевого взаимодействия на управленческом уровне необходимо изучение наиболее актуальных вопросов репродуктивной демографии. Учитывая указанное неблагополучие в репродуктивной ситуации, разобщенность сфер, ответственных за решение медико-

социально-демографических проблем при их особой важности в условиях нового кризиса в стране, считаем целесообразным создание научно-практического координационного аналитического центра с включением специалистов демографов, медиков, социологов, экономистов, статистиков и организаторов здравоохранения с функциями:

1. изучения современных проблем репродуктивной демографии (с анализом динамики не только количественных, но и качественных показателей родившихся детей и «неродившегося» потомства - внутриутробных и постнатальных потерь) - для оптимизации демографического развития страны;

2. обоснования и разработки показаний к прерыванию нежелательной беременности - с анализом структуры и динамики абортов, в том числе внебольничных, изучением контингентов женщин, негативных последствий абортов -материнской смертности в абортивные сроки, утраты здоровья женщин при абортах, в т.ч. в результате операций гистерэктомии, при позднем аборте и осложнений аборта;

3. пересмотра сроков перинатального периода с 22 недель беременности с учетом сохранения здоровья не только плода и ребенка, но и женщины-матери;

4. анализа причин и факторов, обусловливающих социальное сиротство в стране и разработки мер по профилактике отказов от детей;

5. согласования деятельности социальных структур и медицинских учреждений для повышения эффективности их взаимодействия в решении репродуктивнодемографических проблем.

Таким образом, основной идеологией стратегии оптимизации воспроизводства населения должен быть системный подход к улучшению всех составляющих репродуктивного процесса. Для повышения рождаемости как конечного результата многокомпонентного репродуктивного процесса необходимы базовые меры по повышению уровня жизни населения на уровне популяции, а также повышение эффективности всех этапов, предшествующих рождению ребенка. В современных условиях нового кризиса в стране особенно важна рациональная социальная политика государства и эффективное взаимодействие учреждений здравоохранения и социальной помощи как единого организма, решающего одну задачу.

Выводы

1. Изучение численности и структуры рождающегося потомства (родившихся живыми и мертвыми, умерших в период новорожденности и младенчества, а также «потерянных» плодов при невынашивании беременности) в России в течение постсоветского периода (1991-2007гг.) в сопоставлении с демографическими тенденциями позволило выявить основную закономерность репродуктивного процесса - сопряженность репродуктивных параметров с показателями рождаемости, что характеризует этиопатогенетическое единство репродуктивного процесса.

2. Снижение интенсивности деторождения сопровождается снижением жизнеспособности и ухудшением здоровья рождающегося потомства, нарушением параметров физического развития новорожденных (увеличением доли маловесных детей в популяции), а также ростом репродуктивных потерь на всех этапах раннего онтогенеза. Значимость репродуктивных потерь в воспроизводстве населения доказывается их числом, достигшим по среднегодовому показателю за 17 лет (1991-2007гг) 20,4% от числа родившихся живыми (каждая пятая беременность!). Проблема воспроизводства населения в современной России не только в низкой рождаемости, но в высоком уровне репродуктивных потерь,

3. Репродуктивный процесс является системным понятием и включает в себя столь важные составляющие, как репродуктивное поведение, установки и выбор женщины,

ее здоровье, материнскую заболеваемость и смертность, потери плода в процессе реализации эволюционной программы воспроизведения потомства (репродуктивные потери), а также здоровье родившихся детей после рождения.

4. Связь уровня репродуктивных потерь с уровнем рождаемости дает основание заключить, что для увеличения рождаемости в стране необходимо улучшение репродуктивного процесса на всех его этапах, и прежде всего уменьшение репродуктивных потерь, а также нормализация весовой структуры рождающихся детей. Попытки изолированно воздействовать на показатель рождаемости, являющийся конечным результатом сложного многокомпонентного репродуктивного процесса, обречены на неуспех.

5. Основополагающим механизмом реализации программы демографического развития страны является совершенствование репродуктивного процесса путем обеспечения комплекса социальных и лечебно-профилактических мероприятий на популяционном уровне, на основании системного научного анализа динамики медико-социальнодемографических тенденций в современной России.

6. Основным индикатором эффективности проводимых мероприятий по демографическому развитию России и результативности репродуктивного процесса должна быть позитивная динамика комплекса репродуктивных параметров - количественных (интенсивности деторождения) и качественных (уровня репродуктивных потерь -пренатальных и фетоинфантильных, параметров физического развития рождающегося потомства, показателей «социального здоровья» по числу «отказных» детей).

7. Важнейшим фактором роста репродуктивного потенциала и предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов для матери и ребенка является снижение уровня предотвратимой патологии в родах и повышение качества родовспоможения, рассматриваемого как инструмент управления общественным здоровьем; главной стратегией родовспоможения должно быть обеспечение безопасности родоразрешения каждой женщины и каждого рождающегося ребенка во всех учреждениях родовспоможения, а не только в перинатальных центрах.

8. Особую актуальность в современной России представляют социальные проблемы репродуктивного процесса, и, прежде всего, проблема нежелательных беременностей и социального сиротства (отказ от детей). Для преодоления этих явлений необходим научный анализ факторов, их обусловливающих, и устранение причин на межведомственном уровне с участием медиков, социологов, экономистов, политиков, демографов.

9. Главным условием повышения репродуктивного потенциала страны является улучшение качества жизни населения; при этом речь идет о необходимости системных социальных мер популяционного характера, а не однократных дотациях или «точечных мерах» в отношении некоторых ограниченных контингентов населения.

10. Учитывая разобщенность сфер и ведомств, ответственных за решение медико-социально-демографических проблем в нашей стране, для оптимизации репродуктивного процесса целесообразно создание научно-практического координационного аналитического центра с включением специалистов демографов, медиков, социологов, экономистов, статистиков и организаторов здравоохранения с основной функцией обеспечения межотраслевого (межведомственного) взаимодействия при изучении актуальных вопросов репродуктивной демографии и разработке согласованного решения проблем воспроизводства населения.

Список литературы

1. Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Рождаемость и общественное здоровье. Народонаселение. - 2007. - №2 - с. 54-76.

2. Архангельский В.Н. Обоснование выбора направлений и мер политики по стимулированию рождаемости /Политика народонаселения: настоящее и будущее. Четвертые Валентеевские чтения. - М.:Макс Пресс, 2005. - С.74-84.

3. Архангельский В.Н.Результативность новых мер помощи семьям с детьми (опыт 2007) //Демогра- фические исследования», №№8-9 http://www.demographia.ru/artides_N/mdex.html?idR=20&idArt=1472

4. Белобородов И. Безальтернативность рождаемости http://www.demographia.ru/artides_N/mdex.html?idR=19&idArt=760

5. Борисов В.А. Демография (учебник для ВУЗов).— М.: NOTA BENE, 2005. —.344с.

6. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики), автореф. дисс....д-ра .мед.наук. М., 1998, 47с.

7. Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. - М.,2009. - 176с.

8. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Богоявленский Д.Д., Захаров С.В., Иванова Е.И., Кваша Е.А., Сакевич В.И., Харькова Т.Л. Демографическая модернизация России, 1900-2000. Под ред. А.Г Вишневского. М.:Новое издательство, 2006 . - 608с.

9. Зелинская Д.И. Социальное сиротство как одна из проблем здравоохранения Российской Федерации //Росс.вестн.перинат.и педиатрии. - 2008. - №1.-С.83-89.

10.Комаров Ю.М. Высокая смертность как ведущая причина депопуляции /Мат.науч-практ.конгрессов 3 Всеросс. Форума «Здоровье нации - основа процветания России», М. 2007. - т.2,ч.2. С.96-101.

11.Медков В.М. Демография. Ростов-на Дону, 2002.

12.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 июня 2007г. №389 «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях»

13.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007г. №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»

14.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 октября 2003г. №484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности.

15.Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 11 июня 1996г. №242 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности»

16.Римашевская Н. М. Социально-экономические и демографические проблемы современной России// Вестник российской академии наук том 74, 2004. - № 3 - с. 209218.

17.Руководство по анализу деятельности службы охраны материнства и детства Российской Федерации. - М.:ЦНИИОИЗ . - 2009. - 216с.

18.Рыбаковский Л.Л. Демографическая политика: сущность, структура, опыт разработки. // Народонаселение. - 2005. - №2. - С.45-57.

19.Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. - 2009. - №2. - С.11-16.

20.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. - М.:МИА, 2007 . - 224с.

21.Суханова Л.П., Глушенкова В.А. Эволюция репродуктивного процесса в России в переходный период (с позиций службы охраны материнства и детства) / Информационно-аналитический Вестник «Социальные аспекты здоровья населения».

- 2007. - №3. - http://vestnik.mednet.ru/content/view/38/27/ .

22.Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю. Современные тенденции репродуктивного процесса и организации службы родовспоможения в России //Здравоохранение Российской Федерации - 2008. - №5. - С.37-42.

23.Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение. Введение в современную науку. Иерусалим, 1999. - 1028 с.

24.Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.В., Волгина В.Ф., Гудимова В.В., Макарова Е.Е. Методические подходы к изучению репродуктивных потерь. //Бюлл.НИИ соц.гиг., экон.и упр.здравоохр. - 1999., тематич.выпуск., С70-74.

25.Шмальгаузен И.И. Избранные труды. Пути и закономерности эволюционного процесса. - М. :Наука. - 1983. - 360 с.

26.Blondel B., Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes et methods d’analise //Encycl. Med. Chir. (pris-France), Pediatrie. - 1990. - P.12.

27.Ewerbeck H. Neue Definition bei der Saulingssterblichkeit // Monatsschrift fur Kinderheilkunde/ - 1977. -Band 125, Heft 6. - S.674.