CC BY
26
78
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Цель исследования
- показать эффективность технологии пред- и послеабортного консультирования с предоставлением средств контрацепции и консультирования по планированию семьи без обеспечения тем или иным методом.
Материалом исследования
служили женщины фертильного возраста в городе Алматы в родильном доме №4 - 160 человек, обратившихся за медицинской услугой по прерыванию беременности, которым проводилось не только консультирование по профилактике нежелательной беременности, но и выдавались на руки препараты Регулон или Новинет сроком на 6 месяцев.
Группу сравнения составили 130 женщин - которых только консультировали.
Таким образом, средний возраст обследованных женщин не имел достоверной разницы в обеих группах.
Наблюдение за женщинами осуществлялось в течение последующих 9 месяцев согласно формам статистической отчетности. Выяснено, что в районе, где пред- и послеабортное консультирование осуществлялось с предоставлением средств контрацепции, повторно аборт с течение шести месяцев сделало 8 (5%) женщин, за 9 месяцев - 13 (8,1%). Причинами наступления нежелательной беременности служили: отказ от приема гормональных контрацептивов, экспульсия ВМС и уда-
ление ее по медицинским показаниям. Пять женщин обратились к врачу с просьбой об удалении ВМС, поскольку планировали рождение ребенка.
В группе, где женщинам предоставлялись только консультативные услуги, повторно аборт был выполнен в течение первых шести месяцев у 19 (14,6%) женщин и у 28 (21,5%) - в течение 9 месяцев (р < 0,05).
Характерен и факт различия в уровнях осложнений после прерывания беременности в сравниваемых группах.
Так, в основной группе за медицинской помощью обратились 12 женщин (7,5%). Причинами их служили вопросы, касающиеся особенностей самочувствия пациенток при приеме гормональных контрацептивов или введенной ВМС.
В группе сравнения за 9 месяцев послеабортного времени зафиксировано 15 обращений. Поводами для этого служили нарушения менструального цикла - 6 пациенток (4,6%); воспалительные процессы у девяти (6,9%). Две женщины (1,5%) были госпитализированы.
Таким образом, предоставление пациенткам такого вида медицинской услуги, как консультирование по планированию семьи с обеспечением тем или иным методом контрацепции является практически более значимым, поскольку позволяет положительно влиять на сохранение и укрепление репродуктивного потенциала в регионе. Момент экономической его целесообразности требует дальнейшего изучения.
ственных и генетических заболеваний и тесно связана дов с репродуктивным здоровьем населения, которая и имеет общественно-политическое значение, поскольку оно связано со здоровьем новорожденных детей, следовательно, с будущим государства и нации. Это одна из современных отраслей медицины, но генетика, как наука о наследственности и изменчивости, имеет давние корни. Еще в 500 году до нашей эры Аристотель выдвигал теорию о носителе органов и функций - «Семя органов», однако официальным днем рождения генетической медицины является 1900 год.
Сегодня, когда имеется большое количество генотри-цательных факторов: технический прогресс с всеобщей компьютеризацией, увеличение стрессовых ситуаций, накопление нерекультивированных промышленных отходов, изобилие инфекций при отсутствии возможности полного вылечивания от них в силу недостаточности материальных благ, перед нами встает проблема о сохранении генофонда населения Казахстана.
Нарушение как репродуктивного, так и генетического здоровья могут привести к врожденным порокам развития (ВПР), тяжелым генетическим и наследственным заболеваниям. Нужно отметить, что основным признаком наследственных заболеваний является наличие ВПР, а также связь человека с отрицательным экологическим и эндогенно-экзогенным фактором и социально-
экономическим состоянием популяции. Исходя из вышеуказанного, интерес к этим заболеваниям возрастает. Ежегодно в Казахстане рождается от 3 до 5 тысяч детей с ВПР, 30% из них умирает до 1 года, оставшиеся в живых, в большинстве случаев, становятся умственно и физически неполноценными.
С 1 января 1998 года повсеместно на территории Республики Казахстан внедрена государственная программа «Национальный генетический Регистр РК» (НГРРК). НГРРК предназначен для регистрации и анализа частоты и структуры
Районы и города 2008 2009 2010
Всего В том числе с ВПР % Всего В том числе с ВПР % Всего В том числе с ВПР %
Алтынсаринский 150 2 1,1 194 0 0 220 1 0,7
Амангельдинский 228 8 3,4 329 4 1,2 344 4 1,1
Аулиекольский 501 11 2,1 614 10 1,0 601 3 0,7
Денисовский 214 5 2,1 264 5 1,0 316 6 1,0
Житикаринский 585 17 2,4 661 9 1,1 614 6 0,7
Жангельдинский 303 1 0,1 301 5 1,6 250 3 1,2
Камыстинский 155 4 2,4 185 2 1,0 186 7 3,7
Карасуский 247 2 0,06 384 12 3,1 384 2 0,4
Карабалыкский 332 7 2,1 658 4 0,06 387 2 0,7
Костанайский 859 13 1,4 1020 11 1,0 885 2 0,2
Мендыкаринский 263 10 3,0 341 5 1,7 351 1 0,2
Наурзумский 43 7 10,2 144 3 2,0 196 3 1,7
Сарыкольский 242 6 2,4 292 4 1,1 351 2 0,5
Тарановский 264 5 1,0 410 8 1,7 426 6 1,7
Узункольский 234 6 0,5 274 4 1,7 285 1 0,1
Федоровский 245 12 4,0 376 4 1,0 363 7 1,7
Костанай 3072 52 1,0 3699 45 1,2 3821 51 1,3
Рудный 1623 21 1,0 1540 16 1,0 1580 17 1,0
Лисаковск 506 14 2,4 443 9 0,6 458 12 2,0
Аркалык 1076 15 1,5 877 9 1,0 895 11 1,2
врожденных и генетических заболеваний у новорожденных, их вклада в мертворождаемость, неонатальную, перинатальную и младенческую заболеваемость и смертность в Казахстане, а также для разработки системы профилактических рекомендаций по предупреждению генетических нарушений на национальном уровне.
Сбор медицинской информации в соответствии с условием НГРРК равно как по всей республике, говорит не в пользу нашего региона.
Репродуктивное, генетическое здоровье и экология
Дощанова К.И., Дядик Н.Н., Жирентаева К.А. КГП «Костанайская областная больница»
Медицинская генетика занимается вопросами наслед- Таблица 1. Частота ВПР по районам в процентах от общего количества ро-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
79
Имеет место увеличение абсолютного числа ВПР, также увеличение удельного веса в структуре общей рождаемости.
Частота ВПР по Камыстинскому району - 3,7%, что, скорее всего, связано с наличием в районе Красно-Октябрьского горнообогатительного рудника.
Второе место по частоте ВПР занимает г Лисаковск, частота ВПР в котором составляет 2,0%. На территории города расположен горно-обогатительный комбинат, бокситовый рудник, карьеры по добыче цинка
Третье место по ВПР занимает Федоровский район - 1,7%. Наличие молокозавода, уранового карьера и плохое качество питьевой воды - вот отрицательный экологический фактор, который влияет на увеличение врожденных пороков развития в районе.
Из приведенных выше примеров видно, что имеется тесная взаимосвязь между репродуктивным здоровьем населения и экологической ситуацией в области, что в свою очередь неблагоприятно влияет на генетическое здоровье всей нации.
Учитывая вышеуказанные данные, мы делаем выводы, что для улучшения состояния репродуктивного здоровья необходимо выполнять следующие пункты:
Обратить внимание медицинских работников области на состояние репродуктивного и генетического здоровья женщин детородного возраста с выделением группы риска ВПР плода и выкидыша, внутриутробного инфицирования, на планирование беременности с приконцепционной терапией.
Необходимо в обязательном порядке проводить ультразву-
ковой скрининг только в определенные сроки (не менее 2 раз, а лучше - троекратно), а не только по акушерским показаниям в любом сроке:
14-16 недель - синдром Дауна, хромосомная патология;
22-24 недели - сердечно-сосудистая система;
32-33 недели - общее состояние.
Необходимо ввести отчетность по УЗИ скринингу ультразвуковых кабинетов и участковых акушеров-гинекологов.
Внедрить перинатальный биохимический скрининг который позволяет определить по содержанию сывороточных маркеров в крови беременной предполагаемые генетические отклонения у плода.
Обследовать всех беременных на внутриутробные инфекции: цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз. На сегодняшний день нам удается обследовать только группу риска по ВПР (и то по возможности). Нужно отметить, что своевременно проведенные анализы на внутриутробные инфекции являются не только перинатальной диагностикой ВПР но и одним из путей уменьшения внутриутробного инфицирования новорожденных и плода. Большинство беременных, даже группы риска, не имеют возможности их оплатить, не говоря уже о массовости.
Проводить обязательное медико-генетическое консультирование, обследование и оздоровление супружеских пар, имеющих в прошлом неблагоприятный исход беременности.
Улучшение среды обитания (экологический фактор: улучшение качества питьевой воды, уничтожение токсических отходов и т.д.).
Миома матки
Кажибекова Г.А.
Врач акушер-гинеколог заведующий ЖК ГП №3 г. Алматы
Миома матки - моноклональный, гормончувствительный проли-ферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% - такие показатели дал тщательный анализ аутопсийного материала. Миома матки, проявляющаяся различными симптомами, встречается у 3035% женщин в возрасте после 40 лет, в то время как у значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно. Независимо от того, каким образом возникла клетка предшественник миомы матки, в дальнейшем ее рост определяется рядом факторов. К ним, в частности, относятся: дисрегуляция генов, относящихся к семейству high mobility group proteins, нарушения в балансе различных факторов роста и их аутокринной и паракринной регуляциии, дисфункция локальных ферментных систем и дисрегуляция синтеза и деградации соединительной ткани.
Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль.
С каждым годом растет число женщин с миомой матки, не подвергшихся по старинке гистерэктомии, то есть женщин, которым было проведено медикаментозное уменьшение узлов до клинически незначимых размеров или консервативная мио-мэктомия. Именно для этой группы женщин крайне актуален вопрос о выборе способа контрацепции.
Стерилизация, барьерные методы, календарный метод, прерванный половой акт очевидно, что в принципе все эти методы контрацепции допустимы у больных миомой матки.
Одним из самых распространенных гормональных методов контрацепции являются оральные контрацептивы (ОК). Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при пятилет-
ней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, при десятилетней на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки.
Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.
При наличии у женщины миомы матки ОК, в частности, содержащие дезогестрел или другие представители третьего поколения гестагенов, способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, также за счет конкурентного ингибирова-ния рецепторов прогестерона. Однако далеко не всегда рост миоматозных узлов эффективно стабилизируется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматоз-ные узлы размерами до 1,5 см в диаметре, назначение ОК при узлах больших размеров может иметь как положительный, так и отрицательный эффект (рост миомы).
Таким образом, длительный прием оральных контрацептивов существенно снижает риск развития миомы матки. Использование же ОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение ОК (в особенности содержащих гестагены третьего поколения) не только не противопоказано, но и является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В том случае, если размеры узлов больше, то таким больным следует провести медикаментозное уменьшение размеров узлов до максимально возможных. В дальнейшем такие женщины могут использовать ОК, что помимо контрацептивного эффекта
