CC BY
23
УДК 617.55 - 007.43
РЕПЕРЕНОПЛАСТИКА ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Р.В. Романов
Нижегородская государственная медицинская академия
По данным морфологического исследования, реиерен как материал для аллоиластики обладает рядом иреимуществ. Он может с усие-хом ирименяться как надежный материал для атензионной иласти-ки дефектов иередней брюшной стенки у лиц иожилого и старческого возраста, для бесшовной герниоиластики в лечении больших и рецидивных грыж, а также ири диафрагмальных грыжах. Сиособс-твует ирофилактике иослеоиерационных осложнений.
Ключевые слова: ненатяжная герниопластика, реперен Кеутогйв: аЬепвюп НегторЫвИс, герегеп
Оперативное лечение грыжи у больных пожилого и старческого возраста — одна из важнейших задач хирургии. Эти пациенты составляют 60—65% общего количества грыженосите-лей, наблюдается неуклонный рост их числа, что связано с увеличением продолжительности жизни и глобальным старением населения [1,12,14]. Одна из особенностей у больных старше 60 лет — частые рецидивы (30—45%) [1,14]. Летальность пожилых больных при грыже больших размеров составляет 7—20%, а в экстренных ситуациях — 25—40%. Это объясняется особенностями тканей брюшной стенки стареющего организма, декомпенсированной сопутствующей патологией. Самое распространенное сочетание — это грыжа и ожирение, сердечно-сосудистое заболевание, сахарный диабет, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронические болезни легких и др. [7,12,14]. Инволютивные изменения передней брюшной стенки, особенно фасциальных и мышечных структур, необратимо ослабляют их механическую прочность и биологическую активность. Потеря эластичности тканей и коллагено-патия сопровождаются редукцией микроцирку-ляторного русла и периферической полинейропа-тией на уровне окончаний мелких нервных
ветвей, что приводит к замещению мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки жировой и рыхлой соединительной тканью. Многие авторы выделяют подобные изменения в отдельную нозологическую форму, так называемую грыжевую болезнь [1,7,14]. Это существенным образом затрудняет выбор оптимального способа герниопластики с одной стороны и является потенциальной причиной послеоперационных осложнений (серома, инфильтрат и нагноение, длительно незаживающие свищи, секвестрация имплантатов) [1,12,14]. Все вышеизложенное кардинально расширяет показания к герниопластике ненатяжным методом с использованием биоинертных, прочных эндопро-тезов нового поколения. Поиск идеального материала для пластики продолжается. Весьма перспективным в этом отношении является принципиально новый синтетический материал ре-перен. Реперен — это пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей. Данный материал выпускает ООО «Репер-НН» с 1996 г. Реперен хорошо зарекомендовал себя в качестве интраокулярных линз в офтальмологии, компрессионных пластин в комбустиологии
для лечения ожоговых ран [16,17]. Указанный материал активно используется для замещения хрящей ушной раковины, носовой перегородки в оториноларингологии, ведутся экспериментально-клинические испытания реперена для краниопластики в нейрохирургии [20]. Для гер-ниохирургии реперен выпускается в виде пластин толщиной от 300 до 800 мкм, размером от 5 до 30 см в зависимости от потребности врача [17,19]. Метод фотохимического синтеза, стоящий в основе производства реперена, уникален и позволяет синтезировать имплантаты любой толщины и размера. Изделия стерильны, метод стерилизации — газовый, пластины упакованы в индивидуальный контейнер одноразового использования. Материал зарегистрирован в России и внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (удостоверение № ФС 01032006/4786-06 от 19.12.2006 г.) [17,19].
Цель исследования: В эксперименте установить, что реперен пригоден не только для пластического замещения грыжевого дефекта, но и обладает рядом преимуществ перед используемым в настоящее время полипропиленом. Изучить в динамике течение репаративного процесса при имплантации в брюшную стенку сетчатого эндопротеза. Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при использовании реперена и полипропилена. Определить особенности морфологии формирующегося рубца в зависимости от метода имплантации сетки и срока послеоперационного периода. Применить реперен в клинике и провести анализ ближайших результатов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучались основные морфологические параметры реакции тканей передней брюшной стенки на реперен и полипропилен (эсфил) созданием экспе-
риментальной модели грыжевого дефекта с последующей его пластикой. Исследования проведены в соответствии с Руководством по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ (Москва, 2005 г.) и действующим законодательством РФ. Работа представляет собой экспериментальное морфологическое исследование и выполнена на белых беспородных крысах-самцах массой 300—400 г (п = 77). Животные были разделены на 6 групп (таблица).
На операционном этапе эксперимента имплантировали кусочки реперена и полипропилена размером 1 см под нембуталовым наркозом (45 мг/кг, интраперитонеально) в зонах: надапоневротичес-кой, подапоневротической и внутрибрюшинной.
В послеоперационном периоде животные содержались в условиях вивария на стандартной лабораторной пище. Крысы после операции чувствовали себя удовлетворительно, не отмечено изменений в поведении, потреблении воды и пищи. Выводили животных из эксперимента на 7-е, 14-е, 21-е, 28-е, 90-е сутки после имплантации. Данные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репа-ративных процессов, формирования соединительной ткани и образования полноценного послеоперационного рубца [3,4,5]. Далее брали участки тканей передней брюшной стенки из зон имплантации вместе с исследуемым материалом (репереном или полипропиленом) и проводили их морфологическое исследование.
Анализ гистологических препаратов выявил стереотипность признаков реакции на оба вида имп-лантатов, что позволило в дальнейшем обобщить полученные результаты, уточнить отдельные черты перестройки тканей, типичные для конкретного материала.
На 7-е сутки после операции имплантат неплотно примыкает к окружающим тканям. Воспаление, вызванное повреждением тканей при имплантации реперена и полипропилена, выражено довольно значительно. Область непосредственного контакта
Экспериментальные группы и сроки наблюдения животных
Группы животных Материал эндопротеза и метод имплантации Продолжительность эксперимента, сутки Кол-во животных
7 14 21 28 90
1 Реперен, onlay 4 4 4 4 4 20
2 Реперен, inlay 4 4 5 4 4 21
3 Реперен, sublay 4 4 5 4 4 21
4 Пролен, onlay 1 1 1 1 1 5
5 Пролен, inlay 1 1 1 1 1 5
6 Пролен, sublay 1 1 1 1 1 5
Итого 15 15 17 15 15 77
Рис. 1. 7 сут. после имплантации реперена. Оседание клеток крови на внутренних стенках микрососудов. Миграция лейкоцитов из кровеносных сосудов в очаге воспаления. Окраска: гематоксилином и эозином. Ув. х400.
рибрюшинно) отдельные черты воспалительной реакции выражены в разной степени (рис. 8, 9, 10). При надапоневротической имплантации сетки отмечены более поздние стадии процесса. Важно, что выраженность морфологической реакции варьирует и в зависимости от удаленности фрагмента сетки от ее центра. Особенно это заметно при внутри-брюшинном расположении сетки. Скорость репара-тивных процессов выше на границе сетки. В центре сетки определяются признаки, присущие более ранней стадии воспаления.
Таким образом, основными признаками асептического воспаления в зоне имплантации сетки на 14-и сутки после операции были: наличие значительного числа лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток в зоне имплантации. Для этого срока наблюдения характерна и высокая гетерогенность
Рис. 2. 7 сут. после имплантации реперена. Стаз кровеносных сосудов в очаге воспаления. Окраска: гематоксилином и эозином. Ув. х400.
ткани с имплантатом заполнена в основном эритроцитами. Часто можно видеть клетки крови, осевшие на сосудистой стенке (рис. 1). Наблюдается диапедез лейкоцитов в окружающую ткань (рис. 2). На всех препаратах в зоне имплантата локализовано большое количество палочкоядерных и сегменто-ядерных нейтрофилов, хорошо различимых на препаратах, окрашенных по Май-Грюнвальду эозином и метиленовым синим (рис. 3, 4, 5).
На 14-е сутки после операции имплантат достаточно тесно контактирует с окружающими тканями. В зоне имплантации определяются в основном лимфоциты и моноциты (рис. 6, 7). Иногда можно наблюдать их контакт с фибробластами. Перика-пиллярно локализованы тучные клетки в разных стадиях дегрануляции. При этом встречаются контакты этих клеток с макрофагами. Следует отметить, что в зависимости от локализации очага воспаления (над апоневрозом, под апоневрозом или внут-
Рис. 3. 7 сут. после операции. Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена при надапоневротическом положении сетки. Окраска: эозином и метиленовым синим по Май-Грюнвальду. Ув. х400.
Рис. 4. 28-е сутки после операции. Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена в надапоневротическом положении сетки. Окраска: эозином и метиленовым синим по Май-Грюнвальду. Ув. х400.
Рис. 5. 90-е сутки после операции. Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена в надапоневротическом положении сетки. Окраска: эозином и метиленовым синим по Май—Грюнвальду. Ув. х400.
Рис. 6. 14-е сутки после операции. Зона контакта реперена с соединительной тканью. Внутрибрю-шинное расположение сетки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Рис. 7. 14-е сутки после операции. Зона контакта полипропилена с соединительной тканью. Внутри-брюшинное расположение сетки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Рис. 8. 14-е сутки после операции. Степень выраженности тканевой реакции в зоне имплантации реперена. Препарат из центра сетки. Окраска по Ван—Гизону. Ув. х400.
Рис. 9. 14-е сутки после операции. Степень выраженности тканевой реакции в зоне имплантации реперена. Препарат из края сетки. Окраска по Ван—Гизону. Ув. х400.
Рис. 10. 14-е сутки после операции. Степень выраженности реакции в зоне имплантации реперена при внутрибрюшинном его расположении. Окраска по Ван—Гизону. Ув. х400.
Рис. 11. 21-е сутки после операции. Состояние кол-лагеновых волокон в зоне имплантации при нада-поневротическом расположении сетки из реперена. Окраска по Ван-Гизону. Ув. х400.
Рис. 13. 28-е сутки после операции. Структурные особенности волокон соединительной ткани зоны имплантации реперена. Окраска по Ван-Гизону. Ув. х200.
морфологических признаков реакции в зависимости от локализации имплантата и зоны наблюдения.
На 21-е сутки после операции межклеточное вещество подкожной рыхлой соединительной ткани живота крысы представлено сетью коллагеновых и эластических волокон. Аморфная субстанция выражена слабо, в виде узкого ободка, главным образом около мелких сосудов. Среди волокон местами наблюдаются видоизмененные структуры: эластические волокна с выраженными деструктивными изменениями в виде фрагментации и зернистого распада; коллагеновые - с разволокнением и образованием варикозных утолщений по их ходу. Однако эти видоизмененные коллагеновые и эластические волокна встречаются не повсеместно, а только отдельными очагами. При окраске срезов пикрофук-сином пучки коллагеновых волокон имеют тона от розовых до ярко-красных (рис. 11). В межклеточное вещество включены клеточные элементы: фиброб-
Рис. 12. 21-е сутки после операции. Состояние микрососудов в зоне имплантации при надапонев-ротическом расположении сетки из реперена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Рис. 14. 90 сут. после операции. Структурные особенности волокон соединительной ткани зоны имплантации реперена. Окраска по Ван-Гизону. Ув. х200.
ласты, макрофаги, тучные клетки и блуждающие элементы: лимфоциты, реже - моноциты. Пери-васкулярно различаются адвентициальные клетки. Среди соединительнотканных клеток в этот период наблюдения преобладают фибробластические элементы. На втором месте по количеству после фибробластов стоят макрофаги (гистиоциты). Они рассеяны между фибробластическими элементами, встречаются около сосудов. Тучные клетки присутствуют относительно в небольшом числе, они обычного строения, встречаются поодиночке или небольшими группами по 2-3 (см. рис. 4), так же, как и гистиоциты, вокруг сосудов, реже - вдали от них. Количество капилляров заметно возрастает (рис. 12). Таким образом, основным признаком асептического воспаления в зоне имплантации сетки на 21-е сутки после операции было: значительное число фибро-бластов и капилляров.
Рис. 15. Структурные особенности имплантации реперена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х40.
Рис. 17. Структурные особенности имплантации полипропилена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х40.
На 28-е сутки после операции имплантат плотно примыкает к окружающим тканям. Клетки, подобные по морфологии большим и средним лимфоцитам, продолжают выселяться из сосудов. Возможно, часть их сохраняется от предшествующей фазы воспаления. Однако фибробласты становятся основной клеточной популяцией в исследуемой зоне. Коллагеновые волокна при окраске по Ван—Гизо-ну имеют ярко-розовый цвет и занимают значительный объем межклеточного пространства (рис. 13). Таким образом, основной особенностью реакции тканей в зоне имплантации на 28-е сутки после операции является наличие зрелых коллагеновых волокон и плотного слоя фибробластов, окутывающих фрагменты сетки.
На 90-е сутки после операции грануляционная ткань принимает характерную для нее архитектонику, образуя плотную капсулу вокруг элементов сетки (рис. 14). Коллагеновые волокна имеют строгую ориентацию. Численная плотность капилляров несколько снижена по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Структурные особенности ре-
Рис. 16. Зона имплантации реперена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х40.
Рис. 18. Зоны имплантации полипропилена. Окраска по Ван—Гизону. Ув. х400.
перена (рис. 15, 16) в виде четкой периодичности структурных компонентов (их одинакового диаметра и расстояния между ними) способствуют более равномерному течению процесса регенерации в зоне имплантации по сравнению с сеткой из полипропилена (рис. 17, 18), у которой компоненты имеют различный диаметр и располагаются не на одном уровне.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С 2002 по 2006 гг. на базе МЛПУ Городская больница № 35 г. Нижнего Новгорода выполнено 1043 операции по поводу грыж. Пациентов старше 60 лет было 582 (56%), из них старше 75 лет — 166 больных (16%). У 194 пациентов (19%) оперативное вмешательство выполнялось по экстренным показаниям. В этой группе старше 60 лет было 121 человек (62%), в том числе старше 75 лет — 55 (28%). Натяжные методики применены при ущемленных грыжах в 73 случаях (60%), аллотрансплантат использо-
ван у 48 пациентов (40%). Средний койко-день соответственно составил 9,4 и 9,6. При ущемленной паховой грыже у 6 человек (12%) применялась методика Лихтенштейна. В случаях ущемленной вентральной грыжи у 42 пациентов (88%) выполнена атензионная герниопластика по методикам inlay у 12 лиц (29%), sublay — у 20 (48%) и onlay у 10 больных (24%).
849 вмешательств (81,4%) были плановыми. Вентральные грыжи составили 35,2% (310). Пациентов старше 60 лет было 582 (56%), из них старше 75 лет — 166 (16%). У 174 человек применены ненатяжные методики (62%). Средний койко-день составил 9,3. У 284 пациентов выполнена пластика местными тканями (62%), в этой группе койко-день составил 9,6. 52 пациентам выполнено грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну при паховой грыже. У 122 человек (70%) произведена герниопластика по поводу вентральной грыжи различного генеза. Применялись различные методики: inlay у 21 чел. (17%), sublay — у 68 (56%) и onlay у 33 больных (27%).
Показательно, что в 2002 г. синтетические сетчатые эндопротезы использовались в 27,3% случаев, а в 2006 — уже в 73,7%.
Реперен применен в хирургическом лечении грыжи передней брюшной стенки у 49 больных, в том числе у 26 пациентов в возрасте от 60 до 82 лет. Большинство оперированы по поводу паховой грыжи (n = 38 чел), 36 человек — по Лихтенштейну, трем пациентам произведено грыжесечение по бесшовной методике с использованием оригинальной герниосистемы, изготовленной из реперена (рис. 19). У 8 лиц предпринималось оперативное лечение по поводу пу-
Рис. 19. Герниосистема из реперена.
почной грыжи по методике inlay (n = 8). При послеоперационной вентральной грыже имплантирован реперен по методике sublay (n = 2). Выполнена также реперенопластика при диаф-рагмальной грыже (n = 1). Все операции соответствовали принципам ненатяжной гернио-пластики. Профилактика послеоперационных осложнений включала в себя однократное введение цефалоспоринов перед операцией, дренирование раны системой Redon. Средний послеоперационный койко-день в основной группе составил 7,8 дня, что не превышает показателей с применением полипропилена (контроль). Первичное заживление послеоперационной раны составило 100%. Не отмечено послеоперационной серомы в зоне имплантации, типичной при применении полипропиленовой сетки, что существенно улучшает течение раневого процесса.
Таким образом, в ходе экспериментальной работы отмечена универсальность процессов в зоне имплантации. Показаны преимущества реперена наряду с широко применяемым полипропиленом. Установлена зависимость скорости репаративного процесса от способа герни-опластики, степени удаленности от эпицентра фрагмента имплантата. Применение реперена в клинических условиях показало его перспективность как пластического материала при хирургическом лечении вентральных грыж.
ВЫВОДЫ
1. Характер морфологической реакции на имплантацию эндопротеза является универсальным.
2. Скорость и интенсивность репаративного процесса существенно отличается на периферии и рядом с центром аллотрансплантата.
3. Выраженность тканевой реакции и темп ее развития зависит от способа имплантации (onlay, inlay, sublay).
4. По данным морфологического исследования, реперен как материал для аллопластики обладает рядом преимуществ.
5. Реперен может с успехом применяться в качестве надежного материала для атензионной пластики дефектов передней брюшной стенки у лиц пожилого и старческого возраста.
6. Перспективно использование реперена в качестве материала для бесшовной герниоплас-тики в виде герниосистемы при оперативном ле-
чении сложных больших и рецидивных паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, а также при диафрагмальной грыже.
7. Внедрение реперена в герниологию существенно снижает риск формирования серомы послеоперационной раны и способствует профилактике послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян A.A. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.
2. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения. Самарский медицинский архив. Самара; 1996; 2: 23-29.
3. Гогия Б.Ш., Адамян A.A., Аляутдинов P.P. Герни-опластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 13.
4. Данилов P.K., Графова Г.Я. Руководство по гистологии. СПб: СпецЛит, 2001; 2: 45-52.
5. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Хирургия 2000; 1: 19-20.
6. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Мед. практика-М, 2002: 62-72, 88-93, 112-120.
7. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота, М.: МИА; 2005: 6, 70-75, 93-102, 353-358.
8. Зотов В.А. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск: Новосибирск. мед. акад., 2000; 1-5, 7-12, 22, 33-39, 42-46.
9. Казнин Д.В. Опыт применения материала «реперен» в лечении ожоговых ран. Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 7-8.
10. Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., Осипов В.Ф. Применение синтетического полимера «реперен» в лечении грыж. Нижегородские ведомости медицины 2007; 4: 39-40.
11. Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. М., Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. М.: Бином; 2005: 46-48, 87, 106-110, 130-131.
12. Рубинов М.А., Козлов В.А., Истранов Л.П. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах имплантации. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 52-53.
13. Тихомиров С.Е. Опыт применения полимерных сетчатых пластин реперен в 3 нейрохирургическом отделении МЛПУ Городская клиническая больница № 39. Нижегородские ведомости медицины 2007; 5: 30-33.
14. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Морфологические особенности тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза ВИПРО. Анналы пластической и эстетической хирургии 2004; 3: 46-53.
15. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эндопротеза ВИПРО. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». М.; 2002: 78-80.
16. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А., Ло-зоватор А.Л., Кирпичев А.Г., Владимиров В.Г., Гущин А.В. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002; 1: 5261.
17. Успенский И.В. Полимерные сетки «реперен» Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 8-9.
18. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Новый хирургический архив 2002; 1-4.
19. Чепурненко М.Н. Фундаментальные проблемы морфологии. Клеточно-дифферонный состав грануляционной ткани. Материалы международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. П.Я. Герке. Минск; 2004; 117-118.
20. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста. Клин. хир. 1997; 11: 17-20.
21. Batter J.J., Harris M.T., Kreel I. Twelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J. Med. 1999; 66: 20.
22. Jones J.W., Jurkovich G.J. Polypropylene mesh closure of infected abdominal wounds. Amer. Surg. 1989; 55; 73.
23. Lamb J.P, Vitale T., Kaminskin D.L. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement. Surgery 1983; 93: 643.
24. Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The tension-free hernioplastic. Amer. J. Surg. 1989; 157: 188.
Поступила 04.03.2008
