Рентгенологическое и эндоскопическое исследование в оценке ранних послеоперационных осложнений после резекции желудка по поводу перфоративной язвы желудка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Обмен опытом

УДК 616 - 089 617.5 (571.56)

Я

М.М. Винокуров, Н.М. Гоголев, В.В. Савельев

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

Медицинский институт Якутского государственного университета, г. Якутск

В экстренной хирургии желудка при больших перфоративных отверстиях и выраженной воспалительной инфильтрации, каллезных язвах стенози-рование и пенетрация в соседние органы, множественные язвы, подозрение на малигнизацию и некоторые другие осложнения требуют радикального метода оперативного лечения, к которому относится резекция желудка. Выполнение ее по экстренным показаниям связано с большим риском для жизни больного. Послеоперационная летальность при ранних сроках резекции желудка (даже имеющими большой опыт хирургами) составляет 4,4-4,8% и прогрессивно увеличивается при позднем оперативном лечении.

Главной целью всех операций при язве желудка является удаление язвы, устранение агрессивного кис-лотно-пептического фактора, обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка и сохранение пассажа желудочного химуса с максимально возможным устранением дуоденогастрального рефлюкса, предупреждение рецидива язвы или развития пептических язв анастомоза и рака культи желудка [2].

Материалы и методы исследования

За период с 1990 по 2003 г. в нашей клинике резекция желудка по поводу перфоративной язвы

желудка проведена у 78 больных, из них мужчин 62 (79,5%) и женщин 16 (20,5%). Большинство прооперированных (87,1%) в возрасте от 20 до 50 лет, остальные 10 (12,8%) — старше 51 года.

С 1994 г. при резекции желудка по Бильрот-П мы стали формировать гастроэнтероанастомоз на "ультракороткой" петле — этот метод был заимствован в клинике академика РАН и РАМН B.C. Савельева (г. Москва) и назван нами "модификацией B.C. Савельева". Согласно этой модификации, формирование гастроэнтероанастомоза сопровождается максимальным рассечением связки Трейца с целью создания ультракороткой приводящей культи анастомоза [3].

Течение послеоперационного периода сопоставлено с ранним на 6 и 13 сут фиброгастроскопическим мониторингом, и 6 исследований проведено по неотложным показаниям (послеоперационное внутри-просветное кровотечение, нарушение эвакуаторной функции желудка). Для оценки моторно-эвакуатор-ной функции после резекции желудка использован рентгенологический метод с контрастированием, проводимый на 7 и 14 сут с момента операции.

Исследуя с помощью рентгенологического и эндоскопического метода оперированный желудок, мы поставили перед собой следующие задачи:

Таблица 1

Распределение больных по частоте и виду осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде, в зависимости от метода формирования желудочно-кишечного анастомоза

Осложнения в раннем послеоперационном периоде Стеноз Кровотечение Перфорация НГДА Резекция без осложнений Повторно оперировано Всего

После резекции по Бильрот-1 1 (5,6) 1 (5,6) - 2(11) 14(77,8) 3(16,6) 18(100)

По Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера - 1 (3,6) 1 (3,6) 3(10,7) 23(82,1) 4(14,2) 28(100)

По Бильрот-П на длинной петле с Брауновским соустьем - 1 (3,6) 1 (3,6) 3(10,7) 19 (86,4) 3(13,6) 22(100)

По Бильрот-П в модификации Савельева - 1(10) - - 9(90) - 10(100)

Примечание. В скобках - данные в процентах.

1. Изучить моторно-эвакуаторную функцию оперированного желудка в зависимости от способа формирования желудочно-кишечного соустья.

2. Подчеркнуть значение эндоскопического исследования в оценке ранних послеоперационных осложнений при различных способах формирования желудочно-кишечного соустья.

3. На основе полученных данных рентгеноскопии показать наиболее функциональный способ формирования желудочно-кишечного соустья с учетом воспалительных изменений в области предполагаемого желудочно-кишечного соустья.

Результаты и обсуждения

В раннем послеоперационном периоде у 13 (16,6%) оперированных больных в зависимости от метода формирования желудочно-кишечного соустья наблюдались ранние послеоперационные осложнения: стеноз, кровотечение, несостоятельность гас-тродуоденоанастомоза (НГДА), несостоятельность гастроэнтероанастомоза (НГЭА), повторная перфорация, при этом отмечался значительно низкий процент осложнений в группе больных с использованием метода формирования гастроэнтероанастомоза по Бильрот-П в модификации B.C. Савельева.

Приводим сравнительную таблиц}' частоты и вида осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных с различным методом оперативного лечения по поводу перфоративной язвы желудка (табл. 1).

Эндоскопическое исследование проводилось на 6 и 13 сут с момента операции ввиду последующего контрастного исследования желудка. Для оценки состояния желудочно-кишечного соустья нами была использована клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов [1].

В изучаемых группах больных с желудочно-кишечным анастомозом на ранних сроках (6 и 13 сут) у 50% больных выявлялись деструктивные изменения слизистой соустья на фоне инфильтрации зоны шва. В этот же период отмечалось и наибольшее количество осложнений, связанных с методом формирования анастомоза (кровотечение, перфорация, несостоятельность шва анастомоза).

При этом при возникновении деструктивной формы анастомозита соответственно возрастал процент повторных перфораций и несостоятельности желу-дочно-кишечного соустья, что подтверждали наши исследования (табл. 2).

Рентгеноскопическое исследование показало, что в раннем послеоперационном периоде примерно у 60% больных, независимо от метода формирования желудочно-кишечного соустья, отмечаются признаки гипотонии: поверхностные перистальтические движения, наличие пищевых масс в культе желудка, причем отмечалось это, как правило, если у пациента до операции имелся выраженный пери-дуоденит или нарушения проходимости пилоричес-кого отдела желудка. В случае невыраженного воспалительного процесса гипотонии не отмечено. Практически полная атония культи желудка наблюдалась всего в двух случаях: в первом случае -при формировании гастроэнтероанастомоза в модификации Гофмейстера-Финстерера и во втором -при резекции желудка по Бильрот-П на длинной петле с Брауновским соустьем. Они были связаны с дооперационным расстройством функции стенки желудка при выраженном воспалительном процессе. Расширение приводящей петли с задержкой содержимого в этом отделе наблюдалось прибли-

Таблица 2

Характер анастомозитов при различном методе формирования желудочно-кишечного со устья

Характер изменений Сроки наблюдения, сут

Бильрот-1 Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера Бильрот-Н с Брауновским соустьем Бильрот-Н в модификации Савельева

6 13 6 13 6 13 6 13

Эпителиза-ция 2 7 10 13 9 14 7 8

Катаральный 3 3 6 4 5 4 1 2

Катарально-эрозивный 5 3 4 3 4 3 - -

Инфильтра-тивный 3 3 4 3 - - 1 -

Инфильтра- тивно-эро- зивный 1 - 1 - 1 1 - -

Деструктивный - 2 1 3 - - - -

Непроходимость анастомоза 1 - -

Кровотечение 1 - 1 - 1 - 1 -

Несостоятельность анастомоза 1 1 1 -г 2 - - -

зительно в 10% случаев, преимущественно при резекции по типу Бильрот-П в модификации Гоф-мейстера-Финстерера и на длинной петле с Брау-новским соустьем, в значительно меньшей степени при Бильрот-I и Бильрот-Н в модификации B.C. Савельева. Ускорение прохождения контрастного вещества в первые 6 сут с последующей нормализацией перистальтики к 14 сут наблюдалось в случае резекции по Бильрот-I в модификации B.C. Савельева. Более длительные моторно-эвакуатор-ные изменения наблюдались при двух последних вышеописанных модификациях. Болезненность при пальпации тубусом рентгенологического аппарата всегда наблюдается при несостоятельности желудочно-кишечного соустья и задержки эвакуации контраста. По-видимому, в первом случае это связано с развитием перитонита, во втором — с перерастяжением стенки культи желудка

Выводы

1. Комплексное исследование состояния желу-дочно-кишечного соустья в сопоставлении с клиническими результатами свидетельствует о несомнен-

ной важности рентгенологического и эндоскопического исследований оперированного желудка в диагностике ранних послеоперационных осложнений.

2. При явлениях дистального перидоуденита и периеюнита преимущество должно отдаваться способу формирования желудочно-кишечного со устья по Бильрот-П в модификации B.C. Савельева. Это препятствует несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомоза и, благодаря беспрепятственному поступлению желчи и панкреатического сока в тощую кишку, устраняет неблагоприятное действия кислотно-пептического фактора на слизистую анастомоза.

Литература

1. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. // Вестн. хир. 2002. №6. С 49-52.

2. Соколович Г.Е., Белобородова Э.И., Жерлов Г.К. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Томск, 2001. С. 178-206.

3. Савельев В.В., Винокуров М.М., Гоголев Н.М. / / Хирургия 2004: Мат-лы V Российского научного форума М., 2004. С. 171-172.

□ □□

:

УДК 616 - 089 616.23/.25

В.Н. Николаев, А.И. Иванов, A.B. Тобохов, Н.П. Степанов, В.Д. Слепцов

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Медицинский институт Якутского государственного университета, г. Якутск

Во всем мире отмечается рост числа больных неспецифическим спонтанным пневмотораксом (НСП), в основе которого лежит, по данным различных авторов, в большинстве случаев буллезная эмфизема легких [2, 3].

Развитие в последние годы видеоторакоскопичес-кой техники расширило показания к лечению НСП. Несмотря на возросшую хирургическую активность, по данным литературы, не сформировалось единого мнения о лечебной тактике при неспецифическом спонтанном пневмотораксе [4, 5]. Существуют различные подходы к лечению впервые возникшего НСП, частота рецидивов которого составляет 30-65% случаев [1]. Остаются дискутабельными воп-

росы методов формирования и объема выполнения эндохирургического плевродеза [4,6]. Так же остаются неизученными влияния различных методик плевродеза на биомеханические свойства легких в отдаленные сроки после операций.

Нами обобщены сведения о 77 больных НСП, оперированных эндохирургическим методом, 9 из которых операция произведена на контралатераль-ной стороне в разные сроки по поводу двустороннего попеременного пневмоторакса. После произведенной ранее операции посредством традиционной то-ракотомии эндохирургическая операция произведена на контралатеральной стороне 7 больным НСП. Поступил в клинику 71 (91%) больной НСП для