CC BY
59
Время жевательного периода также уменьшалось после протезирования и достигало достоверных различий через 3 и 6 месяцев, но оставалось больше, чем у лиц контрольной группы.
Количество колебаний в динамическом цикле увеличивается в течение первого месяца после протезирования, в последующие сроки наблюдения снижается, достигая существенных различий через 6 месяцев. Не установлены достоверные изменения этих показателей для исследуемых мышц через 6 месяцев после протезирования и контролем.
Количество колебаний в одном динамическом цикле недостоверно больше в жевательных мышцах. В
то же время этот показатель больше для жевательных мышц в 1,6 раза, а для височных - в 1,5 раза (p<0,001), по сравнению с контрольной группой.
Выводы
Анализируя данные клинических наблюдений и функционального метода исследования, мы пришли к заключению, что допустимой степенью одномоментного увеличения МАР является 6 мм. При этом, полная функциональная перестройка жевательных и височных мышц у больных с дефектами зубных рядов протекает в течении 3-6 месяцев.
Литература
1. Жулев Е.Н. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. - Медицинское информационное агентство, 2010. - 488 с.
2. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы (теория, клиника и лабораторная техника). - Медицинское информационное агентство, 2011. - 424 с.
3. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э. Телескопические и замковые крепления зубных протезов. - М.: Молодая гвардия, 2004. - 344 с.
4. Оскольский Г.И. Адаптация больных к новой высоте прикуса при повторном протезировании // Стоматология. - 1984. - № 2. - С. 59-60.
5. Оскольский Г.И. Ортопедическое лечение больных, связанное с увеличением межальвеолярного расстояния // Стоматология. - 1990. - № 6. - С. 86-89.
6. Оскольский Г.И. Патоморфологическое и клини-ко-функциональное исследование зубочелюстной системы при изменении межальвеолярного расстояния: авто-реф. дис. ... док. мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 38 с.
7. Оскольский Г.И., Фельдшеров Ю.И. Функциональная характеристика жевательных и височных мышц у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава // Дальневосточный медицинский журнал. -№ 1. - Хабаровск, 1997. - С. 48-54.
8. Оскольский Г.И. Опыт лечения больных со сниженным прикусом // Дальневосточный медицинский журнал. - № 4 (приложение). - Хабаровск, 2000. -С. 4-50.
9. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2004. -№ 12. - С. 116-176.
10. Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Золотарева Ю.Б. и др. Применение электромиографии для диагностики и контроля эффективности лечения стоматологических заболеваний: метод. рекомендации. - М., 1980. - 24 с.
Координаты для связи с авторами: Оскольский Георгий Иосифович - д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-58-00; Александр Владимирович Юркевич - д-р мед. наук, доцент, член-корр. РАЕН, профессор кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-62-58-88, e-mail: [email protected]; Щеглов Александр Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-58-00; Машина Наталья Михайловна - ассистент кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-58-00.
□□□
УДК 616.314-007-089.23:616-073.756.3.001.8 Г.И. Оскольский, А.В. Юркевич, А.В. Щеглов, Н.М. Машина, Д.А. Дыбов
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАССТОЯНИЯ
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
Проведены измерения параметров боковых телерентгенограмм (ТРГ) у 26 лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом в возрасте старше 30 лет (контрольная группа), а также у 25 больных с дефектами
зубных рядов до и после одномоментного увеличения межальвеолярного расстояния в пределах 6 мм. ТРГ получали при центральной окклюзии и функциональном покое, анализ которых проводили по методу А.М. Шварца. Сравнительный анализ ТРГ показал, что через 6-12 месяцев после протезирования нижняя челюсть в состоянии физиологического покоя занимает положение близкое к положению ее у лиц контрольной группы.
Ключевые слова: дефекты зубных рядов, межальвеолярное расстояние, телерентгенография.
G.I Oskolskiy, AV. Yurkevich, AV. Shcheglov, КМ. Mashina, DA. Dibov
X-RAY EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF PATIENTS WITH DENTAL ARCHES DEFECTS
AND INTERALVIOLAR SPACE CHANGES
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary
We have conducted measurements of lateral TV roentgenograms (TRG) in 26 patients over 30 years of age ( control group) with intact dental arches and orthognatic bite and 25 patients with dental arch defects before and after simultaneous increase of intreralveolar space within 6 mm. NRGs were taken in central occlusion and functional rest. The analysis was performed according to Schwarz method. Comparative analysis of TRGs showed that from 6 to 12 months after prosthetic treatment the mandible takes a positions close to that in the control group at physiological rest.
Key words: dental arch defect, interalveolar space, tele roentgenography.
К окончанию формирования лицевого и мозгового черепа межальвеолярное расстояние (МАР), межокклю-зионный промежуток (МОП) и высота нижней части лица у каждого человека имеют определенные величины и между ними существует тесная взаимосвязь [4, 5, 6].
Межальвеолярное расстояние значительно уменьшается при различных патологических процессах в зу-бочелюстной системе и ведет не только к эстетическим нарушениям, но и приводит к функциональным нарушениям зубочелюстной области. Величина МОП, даже при интактных зубных рядах, не является величиной постоянной и подвергается изменениям при различных патологических состояниях в зубочелюстной системе, связанных с потерей зубов, патологической стираемо-стью, аномалиями прикуса. Ошибки, возникающие при определении высоты нижней части лица, в первую очередь, связаны с тем, что в клинике очень трудно, а порой и невозможно объективно установить степень уменьшения МАР и изменения МОП [4, 6].
Цель работы - изучить положение нижней челюсти, используя телерентгенологические показатели, до и после ортопедического лечения, связанного с одномоментным увеличением межальвеолярного расстояния.
Материалы и методы
Проведено ортопедическое лечение 204 (107 муж., 97 жен.) человек в возрасте 30-69 лет с признаками уменьшения высоты нижней части лица в результате образования дефектов зубных рядов осложненных вторичными деформациями, патологической стира-емостью твердых тканей зубов, заболеваниями паро-донта и аномалиями прикуса.
Ортопедическое лечение больных заключалось в изготовлении частичных пластиночных, бюгельных, мостовидных протезов и коронок по общепринятым методам, на которых одномоментно увеличивали МАР в пределах 6 мм [1, 2, 3, 7].
Высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя, центральной окклюзии со старыми и новыми протезами (до и после протезирования) в клинике измеряли штангенциркулем в день наложения новых протезов, через 1, 3, 6 и 12 месяцев пользования ими.
Особенности лицевого скелета, соотношение между высотой лица при физиологическом покое нижней
челюсти и центральной окклюзии до и после протезирования со старыми и новыми протезами, восстанавливающими оптимальную высоту нижней части лица, изучали на боковых телерентгенограммах.
Нами проведены измерения на боковых ТРГ головы, полученных в состоянии центральной окклюзии и физиологического покоя у 26 лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом (контрольная группа), а также у 25 больных с дефектами зубных рядов (1-я группа) до и после одномоментного увеличения МАР в положении центральной окклюзии и физиологического покоя до лечения. Кроме того, у 13 больных 1-й группы получены ТРГ в состоянии физиологического покоя с новыми протезами, спустя 6-12 месяцев пользования ими, анализ которых проводили по методу А.М. Шварца [8].
Дополнительно вводятся обозначения вершины альвеолярных гребней верхней челюсти - точка L и нижней челюсти - точка К. Высоту средней части лица обозначили нижней челюсти - Ц, межокклюзион-ный промежуток (МОП) составляет разницу между ^ и Ц, межальвеолярное расстояние - КЬ.
Результаты и обсуждение
При клинических измерениях установили, что величина до протезирования МОП составляла 2 мм у лиц 6,86 %, 3 мм - у 14,71 %, 4 мм - у 31,86 %, 5 мм - у 30,88 %, 6 мм - у 11, 27 % и 7 мм - у 4,42 % больных. Таким образом, величина МОП у 88,71 % пациентов колебалась в пределах 3-6 мм. Измерения ТРГ лиц контрольной группы показали, что МОП (Ь2-^) в среднем составляло 3,66 мм, а у пациентов 1-й группы - 4,76 мм.
После протезирования высоту нижней части лица увеличили одномоментно с учетом клинических условий и пожеланий больных улучшить эстетический эффект. Степень увеличения МАР составила у 19,11 % - 4 мм, у 52,45 % - 5 мм, у 26,96 % - 6 мм, у 1,48 % - 7 мм, пациентов. При этом, высота нижней части лица в центральной окклюзии была установлена на 1-2 мм (7,84 %), на одном уровне (43,14 %), выше на 1 мм (21,57 %), 2 мм (16,67 %) и 3 мм (10,78 %) при физиологическом покое. Необходимо отметить, что увеличение МАР на величину большую МОП тре-
бовалось практически у всех пациентов, у которых до протезирования он составлял 2-3 мм.
Мы считаем, что оценить положение нижней челюсти при изменений МАР в вертикальном и сагиттальном направлениях можно по изменению ZB, ZPnNL, ZKNL, ZMM, ZPnMP, ZPnNPg и межальвеолярного расстояния (KL), морфологической высоты нижней части лица (GoN), LK, межокклюзионного промежутка (h2-hj).
В 1-й и во 2-й группе величина ZF, ZJ, ZGo, ZKNSe ZPnNK, ZPnNANS показателей NK, h2-h1 практически не отличалась при сравнительном анализе ТРГ, полученных в положении центральной окклюзии и физиологического покоя, что может свидетельствовать об идентичности укладки (таблица).
У лиц контрольной группы установлено недостоверное увеличение ZB на 2,35°, ZPnNL на 0,35°, ZKNL на 0,27°, ZMM на 2,13°, ZPnNPg на 0,42°, и уменьшение ZPnMP на 2,37°, что можно оценить, как смещение нижней челюсти при физиологическом покое вниз и назад, по сравнению с ее положением в центральной окклюзии. Это подтверждается достоверным увеличением межальвеолярного расстояния (KL) на 3,4 мм (р<0,001); NL на 3,54 мм (р<0,02); GnN на 3,56 мм; высоты нижней части лица (h2) на 3,55 и разницы между нижней и средней частями лица (h2-h1) на 3,66 мм (для перечисленных параметров p<0,05 (таблица).
У больных 1-й группы отмечается более заметное смещение нижней челюсти при физиологическом покое в вертикальном и горизонтальном направлениях, по сравнению с ее положением в центральной окклюзии, о чем свидетельствуют возросшие величины ZB на 2,9°, ZPnNL на 0,92°, ZKNL на 0,46°, ZMM на 2,33°, параметров KL на 4,41 мм (p<0,001), NL на 4,65 мм (p<0,02), GnN на 4,76 мм (p<0,02), h2 на 4,73 мм (p<0,05), h2-h1 на 4,76 мм(р<0,02) (таблица).
Средние показатели боковых ТРГ лиц контрольной группы и принятых больных до и после лечения (М±т, линейные размеры в мм, угловые в градусах)
Параметры Контрольная группа До лечения После лечения
центральная окклюзия физиологический покой центральная окклюзия физиологический покой центральная окклюзия физиологический покой
ZF 83,21±1,209 82,89±1,103 82,71±1,34 82,69±1,414 82,42±2,11 83,02±1,719
ZJ 83,14±0,941 83,1±0,846 83,11±0,813 82,9±0,716 83,14±0, 915 83,25±1,816
ZB 22,43±1,201 24,78±1,201 19,0±1,21* 21,9±1,074 21,26±1,148 23,12±1,231
ZGo 126,43±1,538 126,52±1,36 124,8±2,11 124,62±1,71 124,5±1,18 124,62±1,816
ZKNSe 83,36±1,132 83,24±1,124 82,36±1,47 82,4±1,512 82,32±1,713 81,96±2,44
ZPnNK 6,21±0,774 6,24±0,581 8,5±0,43* 8,49±0,377 8,51±0,661* 8, 52±0,673*
ZPnNL 9,21±0,43 9,56±0,82 10,76±1,103 11,68±1,126 12,32±1,126* 12,4 ± 1,211*
ZKNL 3,21±0,286 3,48±0,219 2,29±0,284* 2,75±0,3 3,22±0,269 3,62±0,321
ZMM 90,21±1,207 92,34±1,31 82,88±1,8* 85,21±1,154 85,58±1,231* 87,94±1,661*
ZPnMP 59,86±1,269 57,49±1,064 63,58±1,287* 61,19±1,025 61,4 ±1,205 60,18±1,179
ZPnNANS 7,0±1,192 7,04±0,84 6,94±0,658 6,93±0,532 6,9±0,781 6,92±0,741
ZPnNPg 8,86±0,36 9,28±0,4 6,5±0,494* 8,18±0,648 8,19±0,713 8,62±0,201
NK 73,64±1,303 73,6 ±1,266 71,26±1,418 71,27±1,513 71,54±1,341 71,96±1,344
KL 23,0±0,589 26,4±0,478 27,21±0,765* 31,65±0,541 32,17±0,534* 33,75±0,288*
NL 96,46±0,779 100,0±0,815 96,47±0,505 101,12±0,994 102,38±1,056* 103,93±1,029*
GnN 124,14±1,252 127,7±1,418 119,1±1,15* 123,86±1,211 122,2±1,258 124,73±1,178*
h1 53,93±1,296 53,82±1,27 53,21±1,14 53,18±1,271 53,46±1,33 53,2±1,271
h2 68,57±1,152 72,12±1,28 63,51±1,227* 68,24±1,53 68,12±1,32 70,2±1,49
h2-h1 14,64±1,11 18,3±1,34 10,3±1,103* 15,06±0,94 14,66±1,23 17,00±1,42
Примечание. * - достоверность по сравнению с контролем.
У больных 1-й группы до протезирования происходило изменение положения нижней челюсти при центральной окклюзии, по сравнению с ее положением у лиц контрольной группы. Достоверное уменьшение ZB на 3,4°, ZPnNPg на 2,36°, ZKNL на 0,92°, ZMM на 7,33° и параметров GnN на 5,04 мм, h2 на 5,06 мм, h2-h1 на 4,34 мм, увеличением ZPnMP на 3,72°, указывает на приближение нижней челюсти к верхней и ее смещении вперед (таблица).
Анализ ТРГ, полученных у больных 1-й группы после протезирования в состоянии центральной окклюзии, показал смещение нижней челюсти вниз и назад, что подтверждается достоверным увеличением углов ZB, ZPnNK, ZMM, ZPnNPg и параметров GnN, NL, KL, h h2-h1 и уменьшением ZPnMP. При этом они практически не отличаются от соответствующих показателей при физиологическом покое (таблица).
Существенно снижается морфологическая высота лица и высота нижней части лица. При этом такая же закономерность отмечается не только при сравнении соответствующих параметров ТРГ контрольной группы и принятых больных в центральной окклюзии, но и при физиологическом покое. У лиц контрольной группы разница между высотой нижней и средней частями лица при центральной окклюзии составляет в среднем 14,64 мм, у больных 1-й группы 10,3 мм, а при физиологическом покое, соответственно 18,3 мм и 15,06 мм, то есть имеет место уменьшение высоты нижней части лица и в центральной окклюзии и при физиологическом покое.
Клинические наблюдения за больными 1-й группы показали, что новый МОП образуется у всех больных, у которых увеличили МАР до уровня физиологического покоя через 3-4 недели. Через 3 месяца МОП в пределах 1-2 мм отмечался у всех пациентов 1-й группы.
Анализ ТРГ свидетельствует о том, что нижняя челюсть после восстановления высоты нижней части лица изменяет свое пространственное положение в вертикальной плоскости (увеличение ZВ на 2,26° в 1-й группе, ZPnNPg соответственно на 1,69°; МАР - на 4,96 мм).
Следовательно, при восстановлении высоты лица у принятых нами пациентов мы не нарушаем пределы «анатомической нормы», что является объективным подтверждением возможности использования метода одномоментного увеличения межальвеолярного расстояния до уровня физиологического покоя или несколько выше него у лиц со сниженной высотой нижней части лица.
При измерении МОП на ТРГ, полученных через 6-12 месяцев после протезирования он составил для больных 1-й группы в среднем 2,38 мм. Сравнительный анализ ТРГ показал, что через 6-12 месяцев пользования протезам, увеличивающими МАР, нижняя челюсть в состоянии физиологического покоя занимает положение близкое к тому, которое она имела у лиц контрольной группы. Это подтверждается отсутствием достоверных различий соответствующих параме-
тров ТРГ, характеризующих пространственное положение нижней челюсти.
Выводы
Таким образом, предел увеличения МАР для каждого больного выбирается индивидуально, при этом положение физиологического покоя может служить основным ориентиром для установления оптимальной высоты нижней части лица. Анализируя данные клинических наблюдений и рентгенологического метода исследования, мы пришли к заключению, что допустимой степенью одномоментного увеличения МАР является 6 мм. При необходимости, высоту нижней части лица в центральной окклюзии можно рекомендовать доводить до ее высоты при физиологическом покое или выше нее на 1-4 мм, если МОП до протезирования составляет 2-3 мм; до уровня физиологического покоя или выше него на 1-2 мм при МОП равному 4 мм, до уровня физиологического покоя и не более 1 мм выше него при МОП в 5 мм; ниже уровня физиологического покоя или на одном уровне с ним при МОП в 6 мм. В случае величины МОП более 6 мм не рекомендуется увеличивать МАР выше высоты нижней части лица при физиологическом покое.
Литература
1. Жулев Е.Н. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. - Медицинское информационное агентство, 2010. - 488 с.
2. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы (теория, клиника и лабораторная техника). - Медицинское информационное агентство, 2011. - 424 с.
3. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э., Лебеденко А.И. Телескопические и замковые крепления зубных протезов. - М.: Молодая гвардия, 2004. - 344 с.
4. Оскольский Г.И. Ортопедическое лечение больных, связанное с увеличением межальвеолярного расстояния // Стоматология. - 1990. - № 6. - С. 86-89.
5. Оскольский Г.И. Патоморфологическое и клинико-функциональное исследование зубочелюст-
ной системы при изменении межальвеолярного расстояния: автореф. дис. ... док. мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 38 с.
6. Оскольский Г.И. Опыт лечения больных со сниженным прикусом // Дальневосточный медицинский журнал. - № 4 (приложение). - Хабаровск, 2000. -С. 44-50.
7. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. -№ 12. - С. 116-176.
8. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий: руководство для врачей. -М.: ОАО «Издательство «Медицина». - 2004. - 360 с.
Координаты для связи с авторами: Оскольский Георгий Иосифович - д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-58-00; Юркевич Александр Владимирович - д-р мед. наук, доцент, член-корр. РАЕН, профессор кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-62-58-88, e-mail: [email protected]; Щеглов Александр Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-58-00; Машина Наталья Михайловна - ассистент кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ, тел. 8-(4212)-32-58-00; Дыбов Дмитрий Аркадьевич - клинический ординатор кафедры стоматологии ортопедической ДВГМУ.
□□□
