CC BY
74
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Гриценко П.И.
Днепропетровская медицинская академия, Украина
Gritsenko P.I.
Dnepropetrovsk Medical Academy, Ukraine
Radiological assessment of the effectiveness of treatment of destructive forms of primary and secondary periodontitis
Резюме. Проведено сравнительное изучение динамики рентгенологических показателей у пациентов с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита при отсроченном методе пломбирования корневых каналов, предусматривающем их временное пломбирование пастой на основе иммуномодулятора полиоксидония, и традиционном подходе к эндодонтическому лечению. Достоверное снижение площади периапикальной костной деструкции в течение года в 8,6 раза против 5,9 раза в контрольной группе на фоне тенденции к нормализации периапикально-альвеолярного индекса, увеличение частоты полной регрессии патологического очага в области верхушек корней зубов в 1,5 раза позволяют рекомендовать проведение локальной иммунокоррекции при первичном и вторичном хроническом деструктивном периодонтите с использованием полиоксидония с целью оптимизации лечения и контроля. Ключевые слова: деструктивный верхушечный периодонтит, эндодонтическое лечение, полиоксидоний, рентгенологические показатели.
Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 63—65.
Summary. A comparative study of the dynamics of radiological parameters in patients with destructive forms of chronic apical periodontitis with the deferred method of root canal filling, providing for their temporary filling paste based on immunomodulator polyoxidonium, and the traditional approach to endodontic treatment. A significant decrease of the area of periapical bone destruction during the year by 8.6 times compared to 5.9 times in the control group on the background of the trend towards the normalization of the periapical alveolar-index, increased frequency of complete regression of the pathological focus in the area of the tips of the roots of teeth 1.5 times allow to recommend a local immunomodulation in primary and secondary chronic destructive periodontitis using polyoxidonium in order to optimize treatment and control. Keywords: destructive apical periodontitis, endodontic treatment, polyoxidonium, radiological indicators. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 63-65.
Повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита имеет медико-социальную значимость, что связано с высокой распространенностью заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при эндодонтиче-ских вмешательствах, влиянием очага одонтогенной инфекции как источника микробной сенсибилизации организма [2, 4, 8].
Последнее приводит к интоксикации, вторичной иммунной недостаточности, развитию очаговообусловленной соматической патологии [8-10].
Особо серьезной проблемой сегодня остается хронический деструктивный периодонтит (ХДП) в зубах, ранее леченных по поводу пульпита или периодонтита (вторичный). В случаях неудовлетворительного качества пломбирования корневого канала, а нередко даже в случаях технически безупречной обту-рации очаг периапикальной деструкции
костной ткани сохраняется длительное время, создавая опасность рецидивов и негативного воздействия на организм больных [5].
С современной точки зрения, в патогенезе ХДП важная роль отводится иммунологической реакции тканей периодонта на продукты распада микроорганизмов в системе корневых каналов. Согласно многочисленным исследованиям, клинические проявления хронического периодонтита в большей степени зависят от функциональной активности иммунокомпетентных клеток и продуцируемых ими ряда биологически активных веществ, чем от прямого воздействия микроорганизмов и их токсинов [11-13].
По мнению ряда авторов [1, 6, 7], патологические изменения в периапикальной области определяют неадекватность системы местной защиты периодонта. Л.Ю. Орехова и соавт. считают, что в основе развития хронического течения периодонтита лежат клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции против тканей периодонта [9].
Собственные морфологические исследования клеточного состава грануляционной ткани при ХДП убедительно подтверждают участие в патогенезе периапикальных воспалительных процессов как реакций клеточного иммунитета, так и гуморального, более выраженных при вторичном верхушечном периодонтите [3].
Приведенные факты участия местных иммунологических механизмов в патогенезе деструктивных форм периодонтита обусловливают перспективность применения в комплексном лечении заболевания препаратов, направленных на коррекцию иммунологического профиля десневой жидкости. К сожалению, вопросам локального применения иммуномодуляторов при хроническом верхушечном периодонтите до сих пор должного внимания не уделяется.
На основании результатов изучения клинико-иммунологических закономерностей развития деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита на кафедре терапевтической стома-
тологии Днепропетровской медицинской академии разработан способ лечения ХДП, предусматривающий временное пломбирование корневых каналов пастой на основе иммуномодулятора полиок-сидония (патент на полезную модель 93603 иА). Благодаря оригинальной композиции полиоксидония, янтарной кислоты и димексида, паста оказывает на ткани периодонта многостороннее фармакологическое действие: иммуно-модулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, антигипоксическое, мембранопротекторное, фибринолити-ческое.
Целью работы явилось изучение эффективности применения пасты на основе полиоксидония в комплексном лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита, по данным рентгенологического обследования.
Материалы и методы
В работе представлены результаты обследования и лечения 121 больного ХДП, из них первичный хронический периодонтит диагностирован у 61 пациента и вторичный - у 60.
Критериями исключения из числа обследуемых явились отказ пациента от участия в проведении исследования, обострившийся хронический периодонтит, наличие осложнений ранее проведенных эндодонтических вмешательств (перфорация корня, отлом инструмента в корневом канале), соматической отяго-щенности и склонности к аллергическим реакциям.
В зависимости от методики лечения группы больных с первичным и вторичным периодонтитом были разделены на две подгруппы: основные (по 30 человек) и контрольные (31 и 30 лиц соответственно), равнозначных по демографическим показателям и параметрам заболевания.
Эндодонтическое лечение проводили согласно протоколу ведения пациентов с заболеваниями периодонта.
В основных группах применялась методика отсроченной обтурации корневых каналов. В первое посещение после определения рабочей длины корневых каналов с помощью апек-слокатора «МогКа» осуществляли их механическую обработку, используя
комбинацию ЭДТА-содержащего «Эн-догеля» (ВладМива) и эндодонтических ручных инструментов с последующей ирригацией 3% раствором гипохлорита натрия и тщательным высушиванием. Затем в корневые каналы вводили до физиологического сужения пасту, содержащую полиоксидоний и янтарную кислоту, разведенную в 10-процентном растворе димексида до пастообразной консистенции в соотношении 1:1. Через три недели проводили пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации с силлером на основе эпоксидных смол «АН-Р^» (Dentsply), рентгенологически контролируя качество обтурации.
В контрольных группах эндодонтиче-скую подготовку и постоянное пломбирование корневых каналов выполняли в одно посещение.
Эффективность эндодонтического лечения оценивали по динамике площади очагов деструкции костной ткани в области верхушек корней зубов, значения периапикально-альвеолярного индекса РА1 - через 6 и 12 месяцев после завершения лечения.
Внутриротовые контактные рентгенологические снимки получали на радиови-зиографе «Р1аптеса» с использованием специальной компьютерной программы «Romexis».
Площадь очага деструкции (в мм2) рассчитывали по формуле неправильного круга ^=тахахр), где S - площадь, п - константа 3,14, а - радиус наименьшего диаметра, р - радиус наибольшего диаметра. Динамику очага деструкции принимали как удовлетворительную при его уменьшении более чем на 60% от первоначального размера, хорошую - при полном восстановлении костной ткани.
Для повышения информативности рентгенологического обследования оценку состояния периапикальных тканей проводили с помощь периапикально-альвеолярного индекса - РА1, предложенного D. Оrstavik и соавт. [14]. Индекс РА1 основан на анализе рентгенологической картины, учитывающем выявление области просветления в костной ткани, оценку строения костных трабекул и костномозговых пространств периапикальной области.
Определяется по 5-балльной системе:
1 балл - рентгенологическая структура костной ткани без видимых изменений;
2 балла - незначительные рентгенологические изменения в костной структуре периапикальных тканей, указывающие на апикальный периодонтит, но не типичные для него; 3 балла - убыль кости и структурные изменения с некоторой потерей минеральной части, характерные для апикального периодонтита; 4 балла - хорошо видимое просветление очага деструкции; 5 баллов - просветление с радикальным распространением костных структурных изменений.
При определении индекса РА1 учитывали возможность искажения радио-визиограмм, в сомнительных случаях предпочтение отдавали более высокому баллу. Для многокорневых зубов индекс устанавливали по максимальному из выявленных значений. Результат лечения считался удовлетворительным при РА1 от 0 до 2 баллов, неудовлетворительным - при значении показателя от 3 до 5 баллов.
Статистическая обработка полученного цифрового материала осуществлялась с применением методов вариационной статистики с помощью програмного продукта STATISTICA 6.1.
Результаты и обсуждения
Результаты исследования представлены в таблице. До лечения изучаемые показатели были сопоставимы. Согласно полученным данным, их положительная динамика независимо от применяемого метода лечения регистрировалась в обеих группах как при первичном периодонтите, так и вторичной форме заболевания.
Через 6 месяцев после завершения лечения в основных подгруппах убыль очагов периапикальной деструкции составила в среднем 53,1% и 54,4% соответственно (р<0,001), в контрольных подгруппах результаты оказались хуже -42% и 37,3% соответственно, однако по отношению к исходному показателю были достоверны (р<0,001).
Более показательны изменения индекса РА1. В основных подгруппах его снижение составило в среднем 43,1% и 42% соответственно (р<0,001), что более чем в 2 раза превышает дина-
Таблица
Динамика рентгенологических показателей на этапах обследования пациентов с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита
1руппа ПоказатеЛЪ-\ Первичная форма периодонтита Вторичная форма периодонтита
основная группа, n=30 контрольная группа, n=31 основная группа, n=30 контрольная группа, n=30
До лечения
Площадь очага деструкции, мм2 85,17±5,98 89,64±6,19 91,43±6,34 88,13±7,23
PAI, балл 3,81±0,13 3,77±0,18 3,79±0,22 3,65±0,21
Через 6 месяцев
Площадь очага деструкции, мм2 39,93±2,47*, ** 52,87±3,43* 41,67±3,12*, ** 55,25±3,0*
PAI, балл 2,17±0,14*, ** 3,10±0,27* 2,20±0,16*, ** 3,09±0,24
Через 12 месяцев
Площадь очага деструкции, мм2 9,53±1,06*, ** 13,91±0,76* 10,86±0,94*, ** 16,15±0,62*
РА1, балл 1,25±0,07*, ** 2,80±0,15* 1,40±0,10*, ** 2,83±0,21*
% больных без признаков деструкции 82,6±6,2** 52,5±7,6 79,3±6,1** 50,7%±8,1
Примечание: * - значение достоверно по отношению к показателю до лечения; ** - значение достоверно по отношению к показателю в контрольной группе (р<0,05)
мику индекса на фоне традиционного эндодонтического лечения - 17,8% и 15,4% соответственно. Надо отметить, что в контрольной подгруппе больных с вторичным периодонтитом существенное различие показателя в сравнении с исходным значением отсутствовало (р<0,05), а при первичном периодонтите - приближалось к статистически достоверной величине (р=0,05).
Обращает внимание, что в основных подгруппах снижение показателей, характеризующих эффективность лечения ХДП, достоверно опережало их значения в контрольных подгруппах (р<0,01).
В последующие 6 месяцев констатировали дальнейшее восстановление структуры костной ткани в области верхушек корней зубов. При рентгенологическом обследовании через 12 месяцев после завершения лечения наблюдалось уменьшение площади очагов периапи-кальной деструкции в основных подгруппах почти на 90% (88,8% и 88,1% соответственно). При этом значения
РА1, снижаясь в среднем на 67,2% и 63,3% соответственно, расценивались как удовлетворительные.
У пациентов контрольных подгрупп в этот период убыль очагов периапи-кальной деструкции достигала 84,5% и 81,7% соответственно, снижение значений РА1 - 25,7% и 22,5% соответственно. Эти изменения носили достоверный характер, что подтверждалось статистически. В то же время показатели, как и в предыдущий период обследования, оставались значительно ниже, чем в основных подгруппах (р<0,01).
Таким образом, в основных подгруппах результаты лечения оказались достоверно лучше, что свидетельствует об эффективности двухэтапного метода лечения периодонтита, предусматривающего временное пломбирование корневых каналов пастой на основе полиоксидония. Подтверждением этому является высокий процент вылеченных больных (в среднем 80,9±6,1% в основных подгруппах против 51,6±7,8% -в контрольных, р<0,05).
Выводы:
1. Метод отсроченной обтурации корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита с применением пасты на основе иммуномодулятора полиоксидония позволил достоверно снизить площадь деструкции костной ткани в области верхушек корней зубов в среднем в 2,2 раза через 6 месяцев и в 8,6 раза через 12 месяцев против 1,6 и 5,9 раза при традиционном подходе к лечению; способствует снижению уровня перипикально-альвеолярного индекса до удовлетворительного значения (1,33±0,08 против 2,81±0,17 балла, р<0,001) через 12 месяцев.
2. Местное применение полиоксидония в комплексном лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита приводит к ликвидации периапикального очага деструкции в 1,5 раза чаще, чем на фоне традиционного эндодонтического лечения.
3. Учитывая высокую эффективность, предложенный метод лечения ХДП может быть рекомендован для широкого внедрения в практическую стоматологию.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Волкова М.Н. // Вестник ВГМУ. - 2009. - Т.8, №3. - С.1-6.
2. Гажва С.И., Кучер В.А., Лесков А.С. и др. // Уральский мед. журнал. - 2011. - №10. - С.90-96.
3. риценко П.И., Петрук Н.С., Самойленко А.В., Твердохлеб И.В. // Морфология. - 2014. - Т.8, №2. - С.14-19.
4. КовалевЕ.В. Воспаление периодонта / Е.В. Ковалев, М.А. Шундрик, И.Я. Марченко. - Полтава,
2006. - 117 с.
5. Комашко К.В., Гринин В.М. // Рос. стоматол. журнал. - 2009. - №4. - С.20-22.
6. Левин М.Я., Федосенко Т.Д., Васильев О.Н. // Пародонтология. - 2010. - Т.15, №4. - С.37-40.
7. Лукиных Л.М, Кокунова А.С, Тиунова Н.В. // Эндодонтия Today. - 2012. - №4. - С.60-64.
8. Митронин А.В., Понякина И.Д. // Стоматология. -
2007. - №6. - С.26-29.
9. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Левин М.Я. и др. // Мед. иммунология. - 2003. - Т.5, №3-4. - С.314-315.
10. Робустова Т.Г, МитронинА.В.// Рос. стоматол. журнал. - 2007. - №1. - С.38-41.
11. Самохина В.И., Чеснокова М.Г., Ландинова В.Д. и др. // Эндодонтия Today. - 2013. - №3. - С.22-28.
12. Aleksandrov V.N., Kuraskua A.A., Pozniak-Chuchman V.V, et al. // Institute of Dentistry. - 2000. -N5. - Р.18-20.
13. Rechenberg D.K, BostanciN, ZehnderM., еt al. // Cytokine. - 2014. - Vol.69, N1. - P.116-119.
14. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen H.M. //Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol.2, N1. - P.20-34.
Поступила 12.08.2016
