CC BY
135
Александр Муратович Тибилов, Мурат Сергеевич Байматов
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, Республиканская клиническая больница МЗ РСО-Алания (362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39)
Адрес для переписки: 362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д. 39, Республиканская клиническая больница МЗ РСО-Алания,
Тибилов Александр Муратович; e-mail: alextibilov@mail.ru
Цель исследования состояла в оценке чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков и регионарной химиотерапии как метода лечения рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой. За период с 2001 г. по октябрь 2007 г. получили лечение 37 больных раком поджелудочной железы Т2—4Ы1М0—1(НЕР), осложненным механической желтухой. Всем выполнено чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков. Производилась селективная катетеризация чревного ствола или нижней панкреатодуоденальной артерии с последующей регионарной химиотерапией: гемцитабин 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторурацил
4 г. В результате чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков уровень билирубина нормализовался. В процессе регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась. Программное применение курсов регионарной химиотерапии позволило добиться продолжительности жизни 18 мес и более. Чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков — относительно простой и безопасный метод лечения механической желтухи. Программная регионарная химиотерапия у больных с неоперабельным раком поджелудочной железы представляется весьма перспективной.
Ключевые слова: неоперабельный рак поджелудочной железы, механическая желтуха, регионарная химиотерапия, чрескожное дренирование желчных протоков.
Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 4—5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В структуре злокачественных новообразований в России опухоли поджелудочной железы занимают 8—9-е место, их распространенность постоянно растет и достигла 9 на 100 000 населения [9].
Механическая желтуха (МЖ) является грозным осложнением РПЖ и встречается у 60—80% пациентов [7]. Хирургические операции, направленные на устранение МЖ, сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью [10]. Альтернативой билио-дигестивным анастомозам стали разработанные в 70-е гг. XX в. и стандартно применяемые в настоящее время малоинвазивные методики декомпрессии желчных путей: эндоскопическое и чреспеченочное дренирование, стентирование желчных протоков [2; 5]. Эти вмешательства позволяют эффективно устранить желчную гипертен-
© Тибилов А. М., Байматов М. С., 2008 УДК 616.37-006.6-089:612.357.65
зию и купировать полиорганную недостаточность с минимальным числом осложнений [11].
Результаты лечения РПЖ остаются неудовлетворительными. У 85—90% больных в момент установления диагноза опухоль оказывается неоперабельной из-за местного распространения или метастазов в печень. Почти 95% больных умирают в течение года после диагностирования РПЖ.
Системная химиотерапия малоэффективна: ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% больных [3]. Так, у больных, получавших только симптоматическое лечение, медиана продолжительности жизни составляла 3,3 мес. При системной химиотерапии по схеме 5-фторурацил + доксорубицин + митомицин этот показатель достигал 4,4 мес, при лечении по схеме 5-фторураци + фолинат кальция — 5,6 мес, при лечении гемцитабином — 7,9 мес; 1 год живут не более 14—35% больных [1; 9].
Устойчивость протоковой аденокарциномы поджелудочной железы к химиотерапии обусловлена высокой экспрессией ее клетками генов множественной лекарственной резистентности [4].
Выявлено усиление противоопухолевого эффекта при повышении концентрации и продолжительности воздействия химиопрепаратов на культуру клеток РПЖ. Одним из путей повышения эффективности химиотерапии в клинике является селективное введение препаратов в артерии, кровоснабжающие опухоль. Таким образом достигается высокое содержание лекарственного вещества в окружающем опухолевые клетки пространстве, что приводит к интенсивному захвату цитостати-ков тканью-мишенью, не вызывая побочных эффектов, возникающих при системной химиотерапии [3; 5]. При этом эффективность регионарной внутриартериальной химиотерапии оценивается неоднозначно, что связано с гиповаскулярным характером протоковой аденокарциномы и неконцевым типом магистральных артерий, кровоснабжающих поджелудочную железу [3; 8].
Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков и регионарной внутриартери-альной химиотерапии как метода лечения РПЖ, осложненного МЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За анализируемый период с 2001 г. по октябрь 2007 г. лечение получили 37 больных в возрасте от 44 до 85 лет (23 мужчины и 14 женщин) с неоперабельным раком головки поджелудочной железы T2—4N1M0—1(HEP), осложненным МЖ. У 23 из них после ликвидации билиарной гипертензии и купирования МЖ выполнены 80 сеансов регионарной внутриартериальной химиотерапии.
При первом обращении основными жалобами были умеренные или выраженные боли в эпигастрии с иррадиацией или без таковой в подреберья и спину. У всех больных выявлена стойкая билиарная гипертензия с МЖ средней или тяжелой степени, у 5 — клинические и лабораторные признаки холангита; всем выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков.
Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологически, для чего использовали интраоперационную биопсию, эндоскопическую биопсию, чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию новообразования под ультразвуковым контролем, браш-биопсию из зоны сужения общего желчного протока через ранее установленный чрескожный желчный дренаж. У всех больных выявлена аденокарцинома поджелудочной железы различной степени дифференцировки.
В целях уточнения распространенности процесса использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эзофагогастродуоденоскопию, коло-носкопию, лапароскопию, целиакографию, прямую пор-тографию. У всех больных определяли уровень онкомаркеров СА19-9 и СЕА.
Показанием к регионарной химиотерапии считали наличие неоперабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов или с метастазами только в печень (T2— 4N0—1M0—1(HEP)) [8].
Регионарную химиотерапию не выполняли у больных с МЖ, лабораторными и клиническими признака-
ми острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. У этой категории больных показания к химиотерапии определяли после ликвидации билиарной гипертензии и билирубинемии, купирования панкреатита, холангита и заживления язв [8].
Лечебные эндобилиарные и эндоваскулярные процедуры выполняли в условиях рентгеноперационной в горизонтальном положении больного с использованием передвижного рентгенохирургического комплекса «УРС-АБРИС» с диаметром усилителя рентгеновского изображения 6' и ультразвукового аппарата «SDL-310» («Shimadzu»).
Чрескожные эндобилиарные вмешательства выполняли по следующей методике: пункцию желчных протоков осуществляли под ультразвуковым контролем, а дренирование — под рентгенологическим. Для дренирования желчных протоков применяли билиарные дренажные катетеры 7—12 F. Интервенционную декомпрессию билиарного тракта проводили в 2 этапа: на первом осуществляли наружное дренирование желчных протоков, на втором (через 3—7 сут) — антеградную холангиографию и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков [6].
Для ангиографии применяли чрезбедренную катетеризацию по Сельдингеру и катетеры конфигурации «Hook» и «Cobra» 5 F.
На диагностическом этапе эндоваскулярного вмешательства выполняли диагностическую верхнюю мезенте-рико- и целиакографию, которые позволяли определить степень вовлечения магистральных сосудов поджелудочной железы в опухоль, выявить артерии, непосредственно кровоснабжающие новообразование, и оценить возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов [3].
Химиотерапию проводили следующими препаратами: гемцитабин 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторурацил 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования являлась гастродуоденальная артерия, то выполняли катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола, а химиотерапию проводили в течение 15—16 ч в сутки на протяжении 2 сут. Если основным источником кровоснабжения опухоли являлась нижняя панкреатодуоденальная артерия, то выполняли селективную катетеризацию нижней панкреатодуоденальной артерии с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 ч. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии.
Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 нед после курса регионарной химиотерапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех больных с билиарной гипертензией чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков выполнено успешно. После этапа наружного дренирования желчных протоков у 35 больных выполнено наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, у 3 — внутреннее дренирование: в одном случае — ан-теградное стентирование общего желчного протока сетчатым стентом, в 2 — сформирован билиодигистивный анастомоз.
У одного больного на 10-е сутки после дренирования желчных протоков произошла дислокация желчного дренажа наружу с развитием желчного перитонита, что обусловило необходимость экстренного повторного чрескожного чреспеченочного наружного дренирования желчных протоков и лапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости. На 3-и сутки после лапаро-томии больной умер от прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности.
У 3 больных после перевода наружного желчного дренажа в наружно-внутренний развился острый панкреатит, что потребовало восстановления наружного дренирования и подкожного введения октреотида по 0,1 мг
2—3 раза в сутки. В дальнейшем у всех 3 пациентов наружно-внутреннее дренирование желчных протоков было выполнено после первого сеанса регионарной химиотерапии без осложнений.
В результате эндобилиарных вмешательств у 37 больных билиарная гипертензия ликвидирована, купированы МЖ и холангит, уровень билирубина снизился до 30 мкмоль/л и менее, налажен внутренний пассаж желчи.
Во время сеансов регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.
В ходе курсов регионарной химиотерапии тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдали. Такие симптомы, как тошнота и рвота, отмечены у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1—2 сут после лечения. Специального лечения не требовалось. У 2 больных после химиотерапии в чревный ствол отмечались явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые купировались в течение 3—5 сут на фоне противоязвенной терапии.
Оценка эффективности комплексного рентгенохирургического лечения РПЖ, осложненного МЖ, проведена по результатам лечения 37 больных. Для более объективного анализа больные распределены на 3 группы (см. таблицу).
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на совершенствование методов неинвазивной диагностики, число злокачественных опухолей поджелудочной железы, выявленных на ранних стадиях опу-
холевого процесса, остается крайне низким. У большинства пациентов выявляются нерезектабельные формы РПЖ, более чем у 70% из них — с признаками МЖ [9].
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков — эффективный метод лечения МЖ опухолевого генеза. Применение двухэтапной декомпрессии билиарного тракта позволяет уменьшить длительность интервенционной процедуры у тяжелых больных, снизить лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал, а также риск развития ятрогенных осложнений. Диагностическая холангиография, выполненная через
3—5 сут после наружного дренирования желчных протоков, отличается большей информативностью и безопасностью, что связано с полной эвакуацией к тому времени желчи из желчных протоков и купированием явлений холангита [6]. После установки наружно-внутреннего желчного дренажа и налаживания внутреннего пассажа желчи состояние больных значительно улучшается. Применение регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке с метастазами в печень или без них позволяет добиться увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у больных этой категории.
В 1-й группе больных адекватная симптоматическая терапия в сочетании с чрескожным наружно-внутренним дренированием желчных протоков улучшила качество жизни, но не увеличила ее продолжительность, которая у больных данной группы составила 2—5 мес. Никто из больных не прожил более 12 мес.
Во 2-й группе прогрессирование основного заболевания явилось причиной прекращения лечения у
5 больных, а уменьшение болевого синдрома и улучшение самочувствия после первых 1—2 курсов регионарной химотерапии — у остальных 7 больных. Продолжительность жизни в этой группе больных не превысила показатели средней продолжительности жизни при системной химиотерапии [9], которая составляет 4—12 мес. В этой группе в течение 12 мес прожил один больной, которому через 7 мес после единственного курса регионарной химиотерапии выполнена панкреатодуоденальная резекция, после чего через 2 мес выявлено прогрессирование заболевания.
Наилучшие результаты получены в 3-й группе больных с программным применением 3 курсов регионарной химиотерапии и более; продолжительность жизни больных
Таблица
Результаты оценки эффективности комплексного рентгенохирургического лечения больных РПЖ, осложненного МЖ
Группа Вмешательство Умерли Живы
абс. период, мес абс. период, мес
1-я (п = 14) Адекватное симптоматическое лечение + чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 9 2—11 (в среднем 4) 5 2—4
2-я (п = 12) Не более 1 —2 курсов регионарной химиотерапии 12 13—24 (в среднем 7) — —
3-я (п = 11) Программное выполнение 3 курсов регионарной химиотерапии и более с интервалом между курсами химиотерапии от 4 до 6 нед 7 13—24 (в среднем 18) 4 5, 13, 24 и 48 от начала лечения(медиана продолжительности жизни 19,7)
составила 13—24 мес. За частью больных продолжается наблюдение (период наблюдения 5—48 мес). При этом 12 мес пережили 9 больных, 24 мес — 3, 36 мес — один.
Помимо увеличения продолжительности жизни регионарная химиотерапия позволяет уменьшить курсовую дозу вводимого препарата более чем в 2 раза по сравнению с рекомендуемыми системными дозами при одновременном усилении противоопухолевого эффекта. Улучшение состояния больных на фоне проводимой терапии и отсутствие выраженных токсических осложнений химиотерапии делают возможным эффективное применение внутриартериальной химиотерапии в качестве адъювантной химиотерапии у больных с нерезекта-бельным РПЖ.
ВЫВОДЫ
1. Рентгенохирургические методы лечения неоперабельного РПЖ являются эффективными.
2. Полный комплекс симптоматического лечения в сочетании с чрескожным чреспеченочным наружновнутренним дренированием желчных протоков позволяет улучшить качество жизни пациентов, средняя продолжительность жизни при этом составляет 4 мес.
3. Единичные курсы регионарной химиотерапии значительно улучшают состояние больных, но не позволяют достичь увеличения средней продолжительности жизни более 7 мес.
4. Программное выполнение большого количества курсов регионарной химиотерапии позволяет достичь средней продолжительности жизни 18 мес с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гарин А. М. Рак поджелудочной железы: состояние проблемы / / Матер. Х Российского онкологического конгресса, г. Москва, 2006. — С. 35—37.
2. Гранов А. М., Борисов А. Е. Эндоваскулярная хирургия печени. — Л.: Медицина, 1986. — С. 222.
3. Гранов Д. А., Павловский А. В., Таразов П. Г. Новые возможности регионарной химиотерапии рака поджелудочной железы // Матер. Х Российского онкологического конгресса, г. Москва, 2006. — С. 29—31.
4. Гранов Д. А., Павловский А. В., Таразов П. Г. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49, № 5. — С. 579—583.
5. Гранов А. М., Полысалов В. Н., Таразов П. Г. Интервенционная радиология в онкологической клинике: обзор научных исследований в ЦНИРРИ // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49, № 5. — С. 537— 539.
6. Долгушин Б. И., Авалиани М. В., Буйденок Ю. В. Эндобилиар-ная интервенционная радиология. — М.: МИА, 2004. — С. 113.
7. Каримов Ш. И., Ахмедов Р. М., Ким В. Ф. Чрескожные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе // Хирургия. — 1991. — № 10. — С. 30—35.
8. Павловский А. В. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтрастной масляной химиоэмболизации в лечении рака поджелудочной железы: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — СПб., 2006. — 16 с.
9. Путов Н. В., Артемьева Н. Н., Коханенко Н. Ю. Рак поджелудочной железы. — СПб.: Питер, 2005. — 15 с.
10. Харченко В. П., Лютфалиев Т. А., Кунда М. А. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные декомпрессивные вмешательства при желтухе опухолевой этиологии // Мед. радиол. — 2000. — № 3. — С. 60—67.
11. Gazzaniga G. M., Faggioni A., Bondanza G. Percutaneous transhepatic biliary drainage - twelve years' experience // Hepatogastroen-terol. — 1991. — Vol. 38, N 2. — P. 154—159.
Поступила 07.12.2007
Alexander Muratovich Tibilov, Murat Sergeyevich Baimatov
RADIOSURGICAL TREATMENT OF INOPERABLE PANCREATIC CANCER COMPLICATED WITH MECHANICAL JAUNDICE
Radiosurgery Diagnosis and Treatment Department, RSO — Alania Republican Clinical Hospital (39, Barbashov st,. Vladikavkaz, RSO — Alania, 362003, Russian Federation)
Address for correspondence: Tibilov Alexander Muratovich, RSO — Alania Republican Clinical Hospital, 39, Barbashov st., Vladikavkaz, RSO — Alania, 362003, Russian Federation; e-mail: alextibilov@mail.ru
The purpose of this study was to evaluate percutaneous transhepatic external-internal biliary duct drainage and regional chemotherapy in the treatment of patients with pancreatic cancer complicated by mechanical jaundice. During 2001 through October 2007 37 patients with pancreatic cancer T2 — 4N1M0—1 (HEP) complicated by mechanical jaundice received treatment at the hospital. All the patients underwent transhepatic external-internal biliary duct drainage, selective catheterization of the celiac trunks or lower pancreatoduodenal artery and regional chemotherapy with gemcitabine 1 g, cisplatin 100 mg, 5-fluorouracil 4 g. Transhepatic external-internal biliary duct drainage led to bilirubin normalization. Significant pain reduction was seen on regional chemotherapy. Programmed regional chemotherapy increased survival up to 18 months and more. Transhepatic external-internal biliary duct drainage is a rather simple and safe treatment of mechanical jaundice. Programmed regional chemotherapy seems a promising treatment for inoperable pancreatic cancer.
Key words: inoperable pancreatic cancer, mechanical jaundice, regional chemotherapy, percutaneous biliary duct drainage.
