CC BY
37
Результаты. Успех вмешательства составил 91,9% в 1-й группе и 93,4% во 2-й группе (р > 0,05) Смена доступа потребовалась в 8,1 и 1,6% случаях соотвественно (р < 0,05). Время скопии, объем контрастного средства и количество расходного материала в группах достоверно не различались. Большие подкожные гематомы наблюдали в 1,3% случаях в 1-й группе и в 8,3% - во 2-й (р < 0,05), потребовавшие гемотрансфузии -в 0 и 3,3% случаев соответственно (р > 0,05). Необходимости в хирургическом вмешательстве, ложных аневризм, перфораций сосудов и каких-либо других осложнений в месте доступа отмечено не было. Частота окклюзии лучевой артерии составила 25,7%, бедренной - 0% (р < 0,01). В 1-й группе случаи окклюзии лучевой артерии у подавляющего большинства больных были бессимптомными. Критической ишемии конечностей и неврита на стороне доступа не наблюдали. Относительно комфортное состояние после вмешательства отмечали 91,8% больных в 1-й группе и 78,3% - во 2-й (р < 0,05). Активизация пациентов происходила в среднем на сутки раньше после трансрадиального доступа.
На госпитальном этапе летальный исход наблюдали в 9,45% случаев в 1-й группе и в 15% - во 2-й, частота развития ОИМ составила 2,7 и 1,6%, ОНМК - 1,3 и 0% соответственно. Экстренная повторная реваскуляризация потребовалась у 2,7 и 1,6% больных (во всех случаях по причине острого тромбоза стента). Общая частота перечисленных выше осложнений составила 13,45% в 1-й группе и 18,2% во 2-й.
Заключение. У больных с ОКС пожилого возраста как в отношении комфорта, ранней активизации и частоты малых осложнений (подкожных гематом), так и в отношении общей частоты серьезных клинических осложнении, так называемых MACE, при выполнении КАГ и ЧКВ предпочтителен трансрадиальный доступ. Данный вариант сосудистого доступа у этой категории пациентов не сопровождается увеличением времени скопии, объема контрастного средства и количества используемого материала (по сравнению с бедренным), а случаи окклюзии лучевой артерии в подавляющем большинстве случаев протекают бессимптомно и не требуют специального хирургического лечения.
Сравнительные результаты использования различных устройств для гемостаза у больных после чрескожных эндоваскулярных вмешательств, выполненных трансфеморальным доступом
Губенко И.М., Аналеев А.И., Семитко С.П., Климов В.П., Майсков В.В., Азаров А.В., Иоселиани Д.Г.
ГБУЗ “ГКБ №81ДЗ г. Москвы" Кафедра рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФУВ “РНИМУ им Н.И. Пирогова"
Ежегодно по всему миру проводится более 7 000 000 чрескожных коронарных вмешательств, значительная часть которых, несмотря на развитие трансрадиального, производится трансфеморальным доступом. В связи с этим безопасные и эффективные методы достижения гемостаза имеют большое значение для оказания высококачественной помощи пациентам. Осложнения в области доступа являются наиболее распространенными осложнениями чрескожных коронарных вмешательств, частота которых составляет от 3 до 6% (Meyerson, 2002). Ежегодно появляются и внедряются в клиническую практику все новые устройства. Ожидается, что к 2015 г. глобальный рынок УГ превысит 800 млн долларов. И хотя УГ не используются рутинно, доля их применения неуклонно растет. При этом, несмотря на столь широкое применение УГ данные об их безопасности и эффективности все еще неполны.
В наше исследование было включено 395 пациентов. Основную группу составили 295 больных, у которых для достижения гемостаза использовалось одно из устройств УГ. Распределение по подгруппам: StarClose SE (Abbot) - 95, Angioseal (SentJude) - 135, ExoSeal (Cordis) - 50, ProGlide (Abbot) -
15 больных. Группу контроля составили 100 пациентов, перенесших ЧКВ, которым выполнялся компрессионный мануаль-
ный гемостаз после достижения безопасных значений АСТ (110 с и менее).
Основным критерием эффективности устройств являлось время, необходимое для достижения устойчивого гемостаза. Также оценивалась частота успешного срабатывания устройства, частота успешного гемостаза, а также время иммобилизации конечности. Успешным считался гемостаз, достигнутый любым способом без больших сосудистых осложнений (Hermiller, 2006).
Успешный гемостаз был достигнут у 98,9% у пациентов группы устройств гемостаза и 99,0% контрольной группы. Частота больших осложнений у пациентов обеих групп носила единичный характер.
Выводы. Применение всех типов ушивающих устройств в значительной степени сокращает время гемостаза и период иммобилизации, обеспечивает раннюю активизацию пациента. Устройства для гемостаза достоверно не увеличивают количество осложнений в области доступа.
Рентгенохирургические методики в комплексном лечении больных с артериовенозными дисплазиями
Дан В.Н.1, Ситников А.В.2
1ФГБУ “Институтхирургии им. А.В. Вишневского" МЗ РФ, г. Москва 2 Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, г. Москва
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с артериовенозными дисплазиями головы и шеи, сравнить хирургические, эндоваскулярные и комбинированные методы лечения больных данной категории. Определить роль селективной артериографии в планировании объема и характера последующего лечения, степени оперативного риска. Оценить возможности рентгенэндоваскулярной окклюзии афферентных сосудов как самостоятельного метода лечения и как этапа в комбинированном хирургическом лечении.
Материал и методы. Наблюдались 74 пациента с артериовенозными дисплазиями головы и шеи. Возраст больных на момент госпитализации составил от 7 до 69 лет, из них 45 в возрасте до 30 лет. Всем больным выполнена селективная ангиография, в 45 случаях - рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) афферентных сосудов. В качестве эмболизирующего материала использовался гидрогель (ПолиГЕМА) и калиброванные эмболы PVA 500-700 мкм в сочетании со склерозантами (это-ксисклерол 1%). Из 64 больных у 29 произведена хирургическая коррекция заболевания, у4 - паллиативная эмболизация, у 41 - комбинированное лечение, где первым этапом проводилась РЭО. В последние годы выработана тенденция к применению этапного комбинированного лечения, включающего эм-болизацию, иссечение ангиоматозных тканей, реконструктивные и восстановительные операции.
Результаты. Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошие результаты: отсутствие рецидива в течение 2 лет, хороший косметический эффект, отсутствие характерных жалоб. Как удовлетворительный результат оценивали отсутствие рецидива в те же сроки, но с сохранением косметического дефекта. Неудовлетворительным результатом считался рецидив заболевания.
Хорошие результаты достигнуты у 52 (70,27%) больных, удовлетворительные - у 20 (27,02%), неудовлетворительные -у 2 (2,71%) больных. Таким образом, хороший и удовлетворительный результат достигнуты в62 (97,29%) случаях. Осложнений при выполнении РЭО не отмечено.
Выводы. Применение селективной ангиографии в зависимости от вида поражения сосудистой системы позволяет выбрать рациональную тактику хирургического лечения.
Применение селективной эндоваскулярной окклюзии афферентных сосудов независимо от формы поражения позволяет наиболее радикально оперировать больных с диффузным ан-гиоматозным процессом и резко уменьшить объем интраопе-рационной кровопотери. Этапность и последовательность в выполнении оперативных пособий позволяет достичь наилучших результатов лечения.
№ 35, 2013
Различные модификации окклюдеров.
Расширение показаний или осторожность в выборе устройства для закрытия дефектов межпредсердной перегородки у детей в возрасте до 18 лет
Данилов Е.Ю., Калинина О.И., Крюков В.А., Корноухов Ю.Ю., Ильин В.Н.
ГБУЗ “ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы"
Цель: продемонстрировать возможность применения различных типов окклюдеров у детей с дефектами межпредсерд-ной перегородки (ДМПП).
Материал и методы. За период 2009 по 2013 г. в отделении кардиохирургии окклюзия ДМПП была выполнена 126 больным в возрасте от 1,3 до 18 лет. При проведении процедур были использованы следующие системы окклюдеров: ADS Amplatzer (фирма AGA, США). Окклюдеры имплантированы 78 больным, что составило 61,9% от общего количества пациентов. Возраст варьировал от 1,3 до 17 лет, средний возраст - 6,9 ± 4,75 года, масса тела - 27,0 ± 17,2 кг. Величина примененных окклюдеров в среднем составила 14,6 ± 3,5 мм. У 31 (24,9%) больного процедура выполнена при помощи окклюдера Sear-Care (Китай). Возраст больных колебался от 3,5 до 17 лет, средний возраст - 9,4 ± 4,2 года, средняя масса тела составила 31,1 ± 15,3 кг. Величина примененных окклюдеров в среднем составила 11,9 ± 3,1 мм. Окклюдеры с антитром-богенным покрытием Oklutach (Китай) установлены 6 (4,5%) больным, новая система Nitinol okkluder производста фирмы PFM (Германия) - 9 (7,2%) больным, а система Figula II (Германия) - 2 (1,5%) пациентам. В данных группах статистический анализ не применялся ввиду их малочисленности.
Результаты. В результате проведенных процедур эффективно закрыть дефект удалось закрыть всем больным. Однако наличие диспластичной перегородки потребовало смены одного устройства на другое, большего диаметра у 4 (2,8%) пациентов. После проведенных процедур мы наблюдали следующие осложнения: у 3 (2,1%) в первые сутки после операции развилась А-В-блокада I степени, потребовавшая консервативной терапии. Больные выписаны с синусным ритмом. В ближайшем послеоперационном периоде у одного (0,7%) пациента с двумя дефектами МПП, которому было установлено два окклюдера, развились наджелудочковая тахикардия и экстрасистолия, потребовавшая консервативной терапии в течение 2 мес. В настоящее время - ритм синусовый. У 2 больных произошла миграция окклюдеров ASD Amplatzer. В одном случае это было обнаружено через 4 мес после его установки - был фиксирован в нисходящей аорте. Пациентке,
16 лет, выполнена открытая операция по удалению устройства. Впоследствии дефект межпредсердной перегородки был закрыт окклюдером той же фирмы большего диаметра. У другого больного, 6 лет, дислокация устройства произошла через сутки после операции. Окклюдер зафиксировался в структурах митрального клапана. Это потребовало проведения экстренного хирургического вмешательства в условиях ИК, в ходе которой окклюдер был удален, а ДМПП закрыт заплатой. В обоих случаях размер окклюдера был подобран в соответствии с данными, полученными при измерении диаметра дефекта измерительным баллоном. Однако не было учтено, что, кроме истончения краев дефекта и повышенной подвижности МПП, у этих больных имеет место периодически возникающее, выбухание МПП в сторону левого предсердия, что и привело в итоге к миграции окклюдера в левые отделы сердца.
Заключение. Таким образом, возможность выбора различных устройств позволяет оптимизировать процедуру в зависимости от возраста больного и анатомии дефекта.
Рутинное использование внутрисосудистого ультразвука при имплантации стентов специального бифуркационного дизайна
Демин В.В., Мурзайкина М.М., Демин А.В., Долгов С.А., Желудков А.Н., Демин Д.В., Жердев А.А, Григорьев А.В.
ГБУЗ “Оренбургская областная клиническая больница",
г. Оренбург
Цель исследования: оценить клинические результаты применения стентов специального бифуркационного дизайна в бифуркациях с диаметром боковой ветви более 2,5 мм.
Материал и методы. Имплантированы 124 специализированных бифуркационных стента различного дизайна 121 пациенту. По локализации преобладали бифуркации ПНА/ДВ (57%) и ОА/ВТК (22%). Поражение других коронарных артерий наблюдалось у 60 пациентов (50%). По классификации Медина больше всего было поражений типа 1-1-1 (41%), 0-1-1 (19%) и 1-1-0 (15%). Использованы стенты бифуркационного дизайна 7 видов: Multi-Link Frontier (21%), Xience SBA (4%), Nile CroCo (13%), Nile Pax (31%), Twin-Rail (7%), Tryton (13%), BIOSS Lim (10%). Дополнительные линейные стенты для покрытия всего поражения имплантированы 69 пациентам (57%). В 111 случаях (90%) имплантация бифуркационных стентов проводилась под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).
Результаты. Всего выполнено 194 ВСУЗИ: 107 - на начальном этапе операции, 13 - на промежуточном этапе, 73 - в качестве окончательного контроля. Учитывая сложную конфигурацию бифуркационных стентов, данные ВСУЗИ имели решающее значение для выбора оптимального размера стента, оценки референсных сегментов сосуда, контроля оптимального расправления стента и его локализации относительно картины бифуркации. В 13 случаях (11,7%) на основании данных контрольного ВСУЗИ проводилось дополнительное воздействие, в том числе с имплантацией добавочных стентов. Контрольная коронарография по клиническим показаниям выполнена 30 пациентам (24,8%). Рестенозы выявлены в 17 стентах бифуркационного дизайна (13,7% от всей группы), в 2 из них отмечена окклюзия боковой ветви. В группе пациентов без использования ВСУЗИ во время первичной операции частота рестеноза составила 38,5%, в группе операции под контролем ВСУЗИ - 10,8 %. Во всех случаях рестенозов выполнены повторные операции с использованием баллонов или стентов с лекарственным покрытием. Существенно, что при использовании идентичных платформ с лекарственным покрытием и без него частота рестенозов драматически отличалась: Nile Pax - 5,1%, Nile CroCo - 31,3%, Xience SBA - 0%, Multi-Link Frontier - 26,9%.
Заключение. Использование стентов специализированного бифуркационного дизайна позволяет индивидуально выбирать оптимальный вид стентирования при диаметре боковой ветви более 2,5 мм. Выполнение операции под контролем ВСУЗИ, а также использование вариантов стентов с лекарственным покрытием значительно улучшает результаты вмешательства.
Сравнение информативности оптической когерентной томографии и внутрисосудистого ультразвукового сканирования для оценки результатов имплантации стентов с лекарственным покрытием
Демин В.В., Долгов С.А., Демин Д.В., Демин А.В., Мурзайкина М.М., Жердев А.А., Григорьев А.В.
ГБУЗ “Оренбургская областная клиническая больница",
г. Оренбург
Цель исследования. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ), использованные на различных этапах операции, позволяют более оптимально выбирать размеры инструментов и оценивать результаты вмешательства. Целью работы было сравнение информативности данных ВСУЗИ и ОКТ на заключительном этапе операции.
№ 35, 2013
