CC BY
14
УДК. 616.12-008.331.1(075.8)
ПРОФ. М.Б. ПЛИХ *, Д.А. КЛЕПИКОВ **, Ж.М. ТЕЛЬШИЕВА **, А.М. АБДРАХМАНОВА **, Е.А. ИМАНГАЛИЕВ **, Э.А. АМИРХАНОВ **, ДОЦЕНТ Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА ** , ДОЦЕНТ С.Г. ЕНОКЯН **
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТОНИЯ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ СТЕНТИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИЭМБОЛИЗАЦИОННЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЕНЕРВАЦИЯ СИМПАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ПОЧЕК
Реноваскулярная гипертония встречается у 5% больных гипертонией и обычно более, чем в 75% случаев является следствием атеросклероза. Стентирование почечной артерии даёт хорошие непосредственные и отдалённые результаты. Развитие почечной недостаточности, возникающей в 20-40% случаев в различные сроки постпроцедурального периода требует дальнейшего осмысливания этой проблемы.
Этиология стенозирования почечной артерии следующая:
1. Атеросклероз - 80-90% у больных свыше сорока лет;
2. Фибромускулярная дисплазия в 10%
3. Неспецифический артериит (болезнь Такаясу)
4. Нейрофиброматоз
5. Постоперационное стенозирование почечной артерии «трансплант, графт»
6. Радиация.
С клинической точки зрения абсолютным показателем для инвазивного лечения реноваскуллярной гипертонии являются:
а) резистентные гипертонии, т.е не поддающиеся лечению применением более 3-х гипотензивных препаратов;
б) азотемия;
в) наличие обоих симптомов;
С анатомической точки зрения:
а) сужение почечной артерии более 50% и наличие систолического градиента более 10% от системного артериального давления;
б) наличие внутрисосудистых стенозирующих образований, выявленных с помощью СТ или IVUS. Абсолютным противопоказанием является следующее:
а) нестабильность пациента;
б) незначительный стеноз почечной артерии.
К относительным противопоказаниям относятся:
а) протяженность сегментального полного закрытия почечной артерии;
б) остиальпые поражения, когда имеет место переходящее поражение со стенки аорты;
в) повышенный риск дистальной эмболизации;
г) предпочтение хирургического лечения;
д) повышенная чувствительность к йодосодержащим контрастным веществам.
Ангиопластика с помощью баллонов или стентирования выполняются по обычной методике, практически не отличающейся от баллонирования и стентирования
коронарных артерий. Некоторым отличием является модификация гайд-катетеров.
В период открытия стеноза методом ангиопластики применяется два вида баллонов:
а) баллоны, изменяющие диаметр «Complaine» в период повышения давления;
б) каттинг-баллон (Cutting).
При стентировании используются виды стентов различных фирм, работающих в этом направлении. Каждая рентген-хирургическая лаборатория должна иметь:
а) перфузионный баллон;
б) каверт (Cavert) стент.
Наличие этих приспособлений позволяет исключить фатальные осложнения, возникающие в период выполнения процедуры.
Результаты стентирования почечной артерии обнадеживающие, что подтверждается следующим:
а) успех процедуры в 96-98%;
б) хороший анатомический результат;
в) незначительные осложнения;
г) низкая частота рестенозов;
д) длительный положительный эффект.
По данным различных авторов десятилетний срок наблюдения, выполненный на более 2000-х анализируемых случаях выявил:
а) технический успех стентирования 98,5%;
б) сохранение диаметра почечной артерий в течение более 3-х лет, в 11%;
в) Рестеноз почечных артерий в 14,7%;
г) снижение давления и стабилизация его без применения гипотензивных препаратов в 56%, а в случаев необходимости добавления медикаментов 15,5%.
Следовательно, положительный эффект был достигнут в 71,5%. Отмеченное уменьшение гипертрофии левого желудочка по мнению многих авторов не связано напрямую с уменьшением АД, а является следствием нормализации активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Значительно более скромные результаты исследования выявлены при анализе функционального состояния почек:
а) при баллонировании лишь в 25,3% наступало улучшение;
б) в 53,3% не обнаружено изменении;
в) в 21,4% отмечено ухудшение, а у больных с диабетом фактически не обнаружено улушения. Применение стентов частично улучшило эту статистику. Улучшение в 36%, отсутствие результатов в 30%, а ухудшение у 34%. Таким образом ухудшение функции почек колебалось в пределах 20-30%.
Причины и время развитии почечной недостаточности следующие:
а) токсическое действие контрастных веществ в первые 2 дня;
б) синдром гиперперфузии - несколько дней до недель;
в) прогрессирующий нефросклероз - месяцы, годы;
г) рестеноз - 3-6 месяцев\
д) артериальные эмболии, как причины ишемической нефропатии - 3-4 недели.
Рисунок 1,2, 3, 4 - (Макропрепарат почечной артерии с элементами эмболии и схематическое изображение
артериальной эмболии)
Удельный вес артериальной эмболии среди вышеуказанных причин значителен. Причиной данного осложнения напрямую связано с анатомией стентируемого сосуда, технической сложностью процедуры, отбираемых для процедуры катетеров, проводников, возраст пациента и состояние стенки аорты в области отхождения почечных артерии Опыт кардиологов, стентирующих венозные трансплантаты и каротидные артерии с применением различных фильтров указывает на эффективность этого метода для предупреждения дистальной эмболизации. М. Henry первым пришел к выводу, что применение фильтров в сочетании с ингибитором GP IIb/IIIa рецепторов (реопро) сохраняет функцию почек. Существует многообразие фильтров для предупреждения дистальных эмболизации в период выполнения процедуры. Однако многообразие говорит о
том, что до настоящего времени нет «идеального» фильтра.
Рисунок 3 - 4 (Рисунок 3- схема: фильтр расположен в общем стволе почечной артерии и защищает оба полюса почки, Рисунок 4 — аналогичная картина расположения фильтра при стантировании почечной артерии у больного)
В 10-17% случаев анатомическое строение почечных артерий исключало возможность стентирования. Как причины это - короткий общий ствол, и следовательно ранняя бифуркация, не оставляющая места для установки даже коротких стентов. При данной анатомии исключалась возможность защиты обоих полюсов почек. Эта проблема неоднократно обсуждалась на международных съездах. М.РПсЬ|, R.Klain впервые предложили оригинальное решение этого вопроса и ввели его в практику в 2007 году.( Рисунок 5, 6, 7, 8, 9)
|8 А
|9
Рисунок 5, 6, 7, 8, 9 - Схема нашей методики и клинический случай стентирования при ранней бифуркации
общего ствола почечной артерии
В последнее время появился новый метод лечения резистентных гипертоний - метод денервации симпатической системы почечных артерий. Данный метод сравнительно молод, нет достаточного количества публикаций и все авторы в один голос утверждают о необходимости дальнейшей оценки результатов, систематизации по определенным признакам и сравнительной оценки технических приемов, используемых при выполнении этой процедуры. Заключение:
Таким образом в настоящее время существует два метода лечения реновоскулярной гипертонии:
а) сохранение принципа «Demand — Supply» путем стентирования и восстановления анатомии почечной артерии;
б) метод нейрогуморальной стабилизации путем денервации симпатической
системы и нормализации почечной функции. Первая волна энтузиазма пока не базируется на достаточном анализируемым материале. Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Эти методы не конкурирующие, а возможно в будущем дополняющие друг-друга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Berglund G, Anderson О, Wilhelmsen L. Prevalence of primary and secondary hypertension: studies in a random population sample. Br Med J. - 1976. - 2. - P. 554-556.
2 Lewin A, et al. Apparent prevalence of curable hypertension in the hypertension detection and follow-up program. ARCH Intern Med. - 1985. - 145. - P. 424-427.
3 Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. - 2001. -344. - P. 431- 442.
4 Gerlock AJ Jr, MacDonell RC Jr, Smith CW, et al. Renal transplant arterial stenosis: percutaneous transluminal angioplasty. AJR Am J Roentgenol. - 1983. -140. - P.325-331.
5 Tegtmeyer CJ, Selby JB, Hartwell GD, et al. Results and complications of angioplasty in fibromuscular disease. Circulations. -1991. - 83[Suppl I]. - P. I-155-1- 161.
6 Palmaz JC, Kopp DT, Hayashi H, et al. Normal and stonotic renal arteries: experimental balloon-expandable intraluminal stenting. Radiology. - 1987. -164. - P. 705-708.
7 Plich M, Klein R. Renal artery stenting with two simultaneous protection devices.Catheterization and Cardiovascular Interventions. - 2008. - 71. - P. 264-267.
