CC BY
7
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
УДК 616.127:616.12-008.331.1-053.84
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
И. Б. Базина, Н. В. Соловьева
ГОУ ВПО СГМА Кафедра госпитальной терапии
Ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) в настоящее время рассматривается как патологическое состояние, осложняющее течение артериальной гипертонии (АГ) [1]. Гипертрофия миокарда ЛЖ (ГМ ЛЖ) является доказанным независимым фактором риска неблагоприятного прогноза течения АГ [4, 6, 15]. Признаком ГМ ЛЖ является увеличение массы миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), которая в значительной степени зависит от пола, возраста и массы тела, поэтому ММЛЖ обычно индексируют к поверхности тела. Разные авторы приводят неодинаковые значения ИММЛЖ у мужчин и женщин [13]. R. Devereux и соавт. [10, 11] считает, что ИММЛЖ, при котором можно говорить о ГМ ЛЖ, для мужчин составляет > 116 г/м2, а для женщин > 104 г/ м2. Считается прогностически значимым уменьшение ИММЛЖ у больных АГ не менее чем на 10 г/м2 [12].
Цель исследования изучить типы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных эссенциальной АГ молодого возраста.
Материалы и методы исследования
Обследовано 100 больных АГ в возрасте от 20 до 44 лет. Средний возраст 38,1+6,9 года, среди них женщин было 21%, мужчин - 79%. Длительность заболевания составила 7,8+4,7 года.
Всем пациентам проводилось комплексное ЭхоКГ-исследование на аппарате «Hewlett-Packard, Sonos-450» секторным датчиком 3,5 Мгц. Измерения проводились в трех основных режимах - одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и в импульсно-волновом допплеровском. В М-режиме измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) (в норме 7-11 мм) и толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (в норме 7-11мм) в диастолу). Рассчитывали индекс относительной толщины стенок (2Н\Д) ЛЖ по формуле:
2Н\Д = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)\КДР; повышенным считались значения 2Н\Д = 0,45 и более.
ММЛЖ рассчитывали по формуле Американской ассоциации ЭхоКГ в модификации R. Devereux [9].
Среди больных с нормальной величиной ИММЛЖ выделяют следующие варианты ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ, изолированная гипертро-
фия МЖП, изолированная гипертрофия ЗСЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ.
В группе больных АГ с признаками ГМ ЛЖ распределение на концентрическую и эксцентрическую ГМ ЛЖ проводится по критерию относительной толщины стенок миокарда (рекомендации А. Сапаи, 1992 г) [8]. На основании полученных значений КДР и КСР рассчитывали фракцию выброса (ФВ) - основной показатель систолической функции ЛЖ. Нормальной считается ФВ более 50%. За снижение систолической функции ЛЖ принимались значения ФВ менее 45%.
Результаты исследования
Среди обследованных больных АГ повышенный ИММ ЛЖ выявлен у 65%. У женщин ГМ ЛЖ встречалась в 71,4% случаев, у мужчин - в 56,2% случаев.
6%
5%
16%
12%
8%
53%
□ Нормальная геометрия Эксцентрическая ГЛЖ без дилатации
□ Концентрическая ГЛЖ
И Концентрическое ремоделирование ■ Изолированная ГЗСЛЖ Н Изолированная ГМЖП
Рис. 1. Типы ремоделирования миокарда у больных АГ молодого возраста.
В среднем ИММ ЛЖ составил 130,51+29,92 г/м2. ИММ женщин - 125,1+27,87 г/м2, ИММ мужчин -133,06+30,4 г/м2 (р > 0,05).
Типы ремоделирования у лиц молодого возраста показаны на рисунке 1. Более чем у половины больных встречалась концентрическая ГЛЖ. Типы ремоделиро-вания миокарда среди мужчин и женщин достоверно не отличались друг от друга (р > 0,05) (табл. 1). В обеих группах преобладала концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.
И. Б. Базина, Н. В. Соловьева
13
Показатели внутрисердечной гемодинамики и размеры полостей сердца при АГ до 45 лет представлены в табл. 2. Левое предсердие (ЛП) 4 см выявлено у 43% пациентов, нормальные значения конечно-диастоли-ческого размера ЛЖ (КДР ЛЖ) - у 39%, конечно-систолического размера (КСР ДЖ) - у 41%, задней стенки ЛЖ (ЗС ЛЖ) - у 20%, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - у 18%.
Таблица 1
Типы ремоделирования миокарда у больных АГ молодого возраста в зависимости от пола
Типы ремоделирования Мужчины Женщины
миокарда (%) N = 79 (%) N = 21
Нормальная геометрия
левого желудочка 17,7 9,5
Концентрическая гипертрофия 50,6 61,9
Концентрическое ремоделирование 7,5 9,5
Эксцентрическая гипертрофия 10 19
Изолированная гипертрофия ЗСЛЖ 6 0
Изолированная гипертрофия МЖП 5 0
Оценивалась максимальная скорость трансмитрального кровотока в период быстрого (пик Е) и медленного (пик А) заполнения, время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР ЛЖ). Нарушение диастолической функции ЛЖ (ДФ ЛЖ) диагностировалось при отношении Е/ А < 1 и ВИР > 90 мс. Было выявлено, что у 23% имеется нарушение ДФ ЛЖ, причем основную массу среди них составили пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ (66,6%). Не было выявлено зависимости между длительностью заболевания и ДФЛЖ. Нарушение систолической функции ЛЖ (снижение ФВ < 45%) было выявлено у 2% пациентов. Развитие ГЛЖ сопровождается ограничение коронарного резерва, наиболее выраженным при концентрическом типе гипертрофии, а также увеличение частоты безболевой ишемии миокарда. Это связано со структурными изменениями в резистивных коронарных сосудах [46] и важно для течения ИБС. ИБС была выявлена и подтверждена у 35% пациентов, 6% перенесли ИМ. 62% больных АГ и ИБС имели концентрическую ГЛЖ (рис. 2).
Таблица 2
Показатели внутрисердечной гемодинамики и размеры полостей сердца у больных АГ молодого возраста
ПОКАЗАТЕЛИ Средние значения (М + т); п = 100
Левое предсердие (см) 4,17 + 0,42
Конечно-диастолический размер ЛЖ (см) 5,65 + 0,38
Конечно-систолический размер ЛЖ (см) 3,58 + 0,59
Толщина межжелудочковой перегородки (см) 1,30 + 0,22
Толщина задней стенки ЛЖ (см) 1,24 + 0,28
ФВ (%) 54,8 + 2,77
ИММ ЛЖ г/м2 130,51 + 29,9
Е/А 1,28 + 0,41
Щ Нормальная геометрия ЛЖ
□ Концентрическая гипертрофия ЛЖ ЕИ Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ Н Изолированная гиертрофия ЗСЛЖ ■ Изолированная гипертрофия МЖП
□ Концентрическое ремоделирование
Рис. 2. Типы ремоделирования у больных молодого возраста, страдающих АГ и ИБС
Обсуждение
ГМ ЛЖ является доказанным независимым фактором риска и неблагоприятного прогноза течения заболевания у больных АГ [4, 14]. По данным клинических исследований, в которых ММЛЖ определяли с помощью эхо-кардиографии, распространенность ГМ ЛЖ среди больных АГ молодого возраста составляет 16% у мужчин и 21% у женщин [7]. Бесспорным признаком ГЛЖ служит увеличение ИММ ЛЖ. Среди больных АГ молодого возраста повышенный ИММ ЛЖ выявлен в 65% случаев, у обследованных женщин ГМ ЛЖ встречалась в 71,4%, у мужчин - в 56,2%.
Наиболее неблагоприятными вариантами изменения геометрии ЛЖ являются концентрическое ремоделирование ЛЖ, изолированная гипертрофия МЖП при нормальных величинах ИММ ЛЖ, а также концентрическая гипертрофия ЛЖ. Формирование этих типов ремоделирования сопровождается развитием наиболее тяжелых нарушений диастолической функции сердца, перегрузки левого предсердия, гипертрофии стенки правого желудочка [2]. По нашим данным, 53% больных АГ молодого возраста имели концентрическую гипертрофию ЛЖ, 8% - концентрическое ремоделирование и 5% - изолированную гипертрофию ЛЖ при нормальном ИММ ЛЖ. Таким образом, больше половины больных АГ молодого возраста имели неблагоприятные типы ремоделирования миокарда. Развитие ГЛЖ сопровождается ограничением коронарного резерва, наиболее выраженным при концентрическом типе гипертрофии, а также увеличением частоты безболевой ишемии миокарда. Это связано со структурными изменениями в резистивных коронарных сосудах [3]. Установлено, что 35% больных имели различные формы ИБС, среди них преобладали пациенты с концентрической ГЛЖ (62,8%).
Частота нарушения ДФЛЖ при АГ, по данным ряда
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
авторов, колеблется от 20 до 87%, что связано с неоднородностью обследуемых по возрасту, длительности течения заболевания и сопутствующей патологии. В нашем исследовании ДФЛЖ была выявлена у 23% больных молодого возраста, причем основную массу среди них составили пациенты с концентрической гипертрофией ЛЖ (66,6%). Имеются данные о взаимосвязи нарушений ДФЛЖ с длительностью течения АГ. J. Атегепа и соавт. [5] отметили прямую корреляционную связь между длительностью заболевания и замедлением заполнения ЛЖ в раннюю диастолу. У наших пациентов средняя длительность заболевания составила 7,8±4,7 года, зависимости между длительностью заболевания и ДФЛЖ не выявлено.
Выводы
1. У 65% больных АГ молодого возраста встречается гипертрофия миокарда ЛЖ, у женщин - 71,4, у мужчин - 56,2%.
2. Ремоделирование миокарда ЛЖ имеется у 84% пациентов, наиболее часто встречается концентрическая гипертрофия ЛЖ (53%), особенно неблагоприятно ее сочетание с ИБС (62%).
3. Нарушение диастолической функции ЛЖ отмечено у 23% больных.
4. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений раннее ремоделирование миокарда у больных АГ молодого возраста требует назначения эффективной антигипертензивной терапии.
Литература
1. Алмазов В. А., Шляхто Е. В., Галявич А. С. и др. Влияние антигипертензивных средств на структурные показатели сердца при мягкой артериальной гипертензии // Артериальная гипертония. - 1998. - № 2. - С. 20-24.
2. Грачев А. В., Аляви А. Л., Ниязова Г. У, Мостовщиков С. Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эх-окрадиографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. - 2000. - № 3. - С. 31-38.
3. Искандеров Б. Г., Шибаева Т. М., Минкин А. А., Богданова С. . Оценка коронарного резерва у больных гипертонической болезнью в зависимости от геометрии левого желудочка // Кардиология. - 2005. - № 3. - С. 10-13.
4. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Чистяков Д. А., Дмитриев В. В. и др. Клинико-генетические детерминанты гипертрофии левого желудочка у больных эссенциальной гипертонией // Кардиология. - 2001. - № 7. - С. 39-45.
5. Amerena J. V., Zabalgoiti M., Valentini M. Et al. Changes in left ventricular structure and geometry with treatment of hypertension in the HOT study // J. Hypertens. - 1999. - № 3. - S73.
6. Arnold J. M., Yusuf S., Young J. et al. Prevention of Heart Failure in Patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study // Circulation. - 2003. - № 9. - Р. 1284-1290.
7. Brown D. W., Giles W. H., Croft J. B. Left hypertrophy as predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension // Am. Heart J. - 2000. - № 140. - Р. 848-856.
8. Canau A., Devereux R. B., Roman M. J. et al. Petterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - № 19. - Р. 1550-1558.
9. Culleton B. F., Larson M. G., Kannel W. B., Levy D. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: The Framingham Heart Study // Ann Intern Med. - 1999. - № 131. - Р. 7-13.
10. Deveruex R. B., Reicheck N. E. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation. -1977. - № 55. - Р. 613-618.
11. Devereux R. B., Dahlof B., Levy D., Pfeffer M. A. Comparison of enalapril versus nifedipine to decrease left ventricular hypertrophy in sustemic hypertension (The PRESERVE Trial) // Am. J. Cardiol. - 1996. - № 78. - Р. 61-65.
12. Devereux R. B Do antihypertensive drugs differ in their ability to regress left ventricular hypertrophy? // Circulation. - 1997. - № 95. - Р. 1983-1985.
13. Levy D., Garrison R. J., Savage D. D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Hearst Study // N. Engl. J. Med. - 1990. - № 322. - Р. 1561-1566.
14. Schwartz G.L., Turner S. T. Pharmacogenetics of Antihypertensive Drug Responses // Pharmacogenomics. -2004. - № 4. - Р. 151-160.
15. The PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. - 2001. - № 358. - Р. 1033-1041.
