CC BY
10
УДК: 616.381-089-002.1-072.1
1.В. Люлько1, Я.С. Березницький2, О. Б. Кутовий1, П.Б. Лисунець3
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра госттальног хiрургii (зав. - проф. 1.В. Люлько)1
кафедра факультетсько'1' хiрургii та хiрургii iнтернiв (зав. - проф. Я. С.Березницький)2 Дтпропетровська мюька клтчна лжарня № 113
РЕЛАПАРОСКОП1Я У Л1КУВАНН1 П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕВНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Ключовi слова: пкляоперацтнг
внутр1шньочеревн1 ускладнення,
релапароскотя
Key words: postoperative
intraabdominal complications,
relaparoscopy
Розвиток абдомшально! xipyprii' супровод-жусться розширенням обсягу оперативних втру-чань i використанням нових технологш. Це зако-TOMÍp^ сприяе росту кiлькостi ускладнень, що вимагають виконання pелапаpотомiй. Частота вимушених pелапаpотомiй, за пiдсyмками роботи деяких юлшк, складае 2,19-2,7% [1, 5]. При цьо-му летальнiсть досягае 23,4 - 29,7% [1, 6].
Заходи, спрямоваш на полшшення результата повторних чеpевоpозтинiв, передбачають: 1) шдвищення ефективностi дiагностики внут-ршньочеревно! патологи; 2) своечасне виконання вимушених релапаротомш; 3) pацiональне використання програмованих санацiй черевно! порожнини; 4) удосконалення техшки xipyp-гiчниx втручань; 5) використання зберпаючих теxнологiй [3, 4]. До останшх належить i ендо-вiдеоxipypгiя.
Метою роботи е ощнка pезyльтатiв використання релапароскопи у лiкyваннi шсляопера-цiйниx внутршньочеревних ускладнень.
Резюме. Релапароскопия использована в качестве основного метода хирургического лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений у 69 больных (I группа). Лечебная эффективность релапароско-пий определена путем сравнения с результатами хирургического лечения 78 больных, перенесших традиционный метод - вынужденную релапаротомию (II группа). Сопоставление групп проводилось с ориентацией на систему APACHE - II и прогностический индекс Мангеймера. Выполнение релапароскопий способствовало более быстрой физической реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде, заметному сокращению частоты осложнений гнойно-септического характера. Оценка изменений лабораторных маркеров подтвердила более высокий уровень эндотоксикоза после релапа-ротомий, чем после релапароскопий, при лечении послеоперационного перитонита.
Summary. Relaparoscopy was used as a main surgical treatment in 69 patients (group I) with postoperative intraabdominal complications. Therapeutic efficacy of relaparoscopy was determined by comparing with outcomes of surgical treatment of 78 patients (group II) treated by traditional relaparotomy. Patients were randomized by APACHE II and prognostic Manheymer index. Relaparoscopy promotes more rapid physical rehabilitation in early postoperative period and noticeable decrease of purulent-septic complications incidence. Evaluation of laboratory markers changes confirms higher level of endotoxemia after relaparotomies than after relaparoscopies in postoperative peritonitis management.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Релапароскотя використана як основний метод xipypгiчного лшування шсляоперацшних внутршньочеревних ускладнень у 69 хворих. Вш хворих коливався вщ 23 до 72 роюв (I група). Пеpшi операци виконували лапароскотчно з приводу хрошчного калькульозного холециститу (32) i холедохолтазу (4), гострого калькульозного холециститу (29), апоплекси яечниюв (2), вправимо! косо! пахово! гpижi (1), i тра-дицшним шляхом - резекщя шлунка за Бшьрот-I - iз приводу виразково! хвороби дванадцятипало! кишки (1). Релапароскопи носили вимушений характер i виконувалися на 1-5 добу шсляопе-рацшного перюду. Показаннями до !х використання були: безупинне надходження кpовi чи жовчi по дренажах, клшчш i соногpафiчнi оз-наки перитошту, абсцешв чи стороншх тiл черевно! порожнини. Як сторонш тiла були дре-нажнi трубки. Операци проводили з використанням вщомих теxнiчниx пpийомiв. Троака-
рний абдомшоцентез виконували шсля форму-вання карбоксiперитонеума за допомогою голки Вериша. В окремих випадках троакар в черевну порожнину вводили вiдкритим шляхом. Пюля усунення причини перитонiту черевну порожнину ретельно промивали 0,9% розчином NaCI. Мутну рiдину i дрiбнi шматочки фiбрину вщ-смоктували аспiратором. Зупиняли кровотечу клiпiюванням чи електрокоагулящею судин.
Проведено порiвняння результат релапа-роскопiй i вимушених релапаротомш. Формуван-ня однорiдних груп хворих досягали шляхом пiдбору вiдповiдних випадюв при проведеннi ретроспективного аналiзу юторш хвороб. При цьому брали до уваги: характер основного захво-рювання i пiсляоперацiйних ускладнень, термiни виявлення перитонiту i ускладнень захворюван-ня, стутнь поширеностi патологiчного процесу i тяжкост загального стану хворих, вш хворих i супутню патологiю. Головними критерiями для визначення порiвнянностi випадюв служили ре-зультати розрахункiв балiв за системою APACHE - II i прогностичного iндексу Мангей-мера [2].
Таким чином була сформована група (II) порiвняння, що склала 78 хворих у вщ вщ 29 до 65 рокiв. У хворих ще! групи при лшуванш т-сляоперацiйних внутрiшньочеревних ускладнень була використана одна традицшна релапаро-томiя, усунення причини ускладнення, санацiя, дренування черевно! порожнини й ушивання рани передньо!' черевно! стiнки.
Вiдомостi про характер i кшьюсть шсляоперацшних ускладнень представленi у табл. 1.
Таблиця 1
Характер шсляоперацшних внутр1шньочеревних ускладнень i вар1анти Тх xipyprÍ4Horo лiкування
Шсляоперацшт ускладнення К1льк1сть хворих 1 вар1ант повторних операций
релапаро-том1я релапаро-скоп1я конвер-с1я
Внутр1шня 14 21 2
кровотеча
Абсцеси черевно! 19 17
порожнини
Жовчевит1кання 22 16 1
Перитотт 20 11 1
Позачеревна 3 1
гематома
Абсцес тдшлунково! 1 1
залози
М1грац1я дренажа - 2 -
Усього 78 69 5
При порiвняннi ефективностi лшування хворих I i II груп враховували особливосп клiнiчних проявiв у ранньому пiсляоперацiйному перiодi i результати дослiдження лабораторних маркерiв ендотоксикозу, що включали бiохiмiчнi показ-ники печшкового i ниркового комплексiв, вмют у сироватцi кровi циркулюючих iмунних ком-плексiв (Ц1К), середнiх молекул (СМ), И сумарну протеолiтичну актившсть (СПА). Виконували розрахунок лейкоцитарного шдексу штоксикаци (Л11) за Я.Я. Кальф-Калiфом [2]. Контрольну гру-пу склали 20 хворих у вщ вiд 36 до 52 роюв, що перенесли операцiю в плановому порядку з приводу неускладнених гриж передньо! черевно! стшки.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
З 69 релапароскопш 5 привели до конверси i були завершенi традицiйним шляхом. Причинами конверси були: ненадшшсть гемостазу при електрокоагуляци ложа жовчного мiхура, труднощi санацi! черевно! порожнини у зв'язку з особливостями патолопчного процесу ^бри-нозний перитонiт, велика кшьюсть згусткiв кровi), абсцес тдшлунково! залози.
Оцiнка клiнiчних проявiв тдтвердила факт бiльш швидко! фiзично! реабштаци хворих у ранньому перiодi шсля релапароскопи. Так, вже на 1-2 добу шсля операци рухова актившсть хворих першо! групи вiдповiдала напiвлiжко-вому чи палатному режимам, у хворих з'являвся апетит, вiдновлювалася функцiя травного тракту. До 3-4 доби, як правило, нормалiзувалися температура тша i результати лабораторних до-слiджень кровi i сечi. Аналогiчна активнiсть i стан травлення у хворих шсля релапаротоми мали мiсце лише на 4-5 добу шсляоперацшного перiоду, нормотермiя тiла i полiпшення показни-юв загального аналiзу кровi i сечi - на 6-9 добу.
Таблиця 2
Характер, частота шсляоперацшних
ускладнень 1 тривалкть перебування хворих на л1жку в залежност1 в1д методу х1рург1чного л1кування
Ускладнення
Нагносння ран
Евентрац1я
Пневмон1я
Усього хворих
Тривал1сть стац1онарного л1кування (доба)
Iгрупа (абс./ %) II група (абс./ %)
1/ 1,45 9/11,54*
- 1 /1,28
2 / 2,9 7 / 8,97
3 /4,35 8 /10,26
69 78
6,1 ± 2,3 13,4 ± 2,8*
Примiтка: * - статистично достовiрна вiдмiннiсть результатов у хворих I i II груп
06/ Том XI/ 4
29
Летальносп у хворих обох груп не вщзна-чали. Виконання релапароскопш сприяло помгг-ному скороченню частоти ускладнень гншно-септичного характеру, зокрема, нагноення ран, i зменшенню тривалостi перебування хворих на лiжку (табл. 2).
Аналiз отриманих результат при лабораторному дослiдженнi кровi показав вiдсутнiсть достовiрних вiдмiнностей бшьшосп показникiв (вмiст бiлiрубiну, бiлкiв, трансамшаз, креати-нiну) протягом раннього шсляоперацшного пе-
рiоду у хворих на перитошт обох груп. Де-монстративними виявилися змши вмiсту Ц1К, СПА сироватки кровi i Л11. Зокрема, рiвень Ц1К на 3-4 добу тсля операцi! у хворих першо! i друго! груп склав 53,1±3,0 i 57,1±3,9 од. опт. щ., достовiрно перевищуючи (р< 0,05) контрольний показник (39,4±3,3). На 5-6 добу у хворих тсля релапароскот! вщзначали зниження рiвня Ц1К до 47,3±3,4 од. опт. щ., i рют показника до 66,9±4,2 од. опт. щ. у хворих пiсля релапаротомп (контрольне значення - 42,1±3,5) (рис. 1).
.............................1 група —■-2 група - -А- - контрольна група
Рис. 1. Змша вм1сту Ц1К сироватки кров1 у хворих 1з шсляоперацшним иеритои1том при використаии1
рпних метод1в х1рург1чного л1кування
На 3-4 добу тсля релапаротомп вщзначене пiдвищення СПА до 5,02 ±0,47 мкг/(мол ' год.), що достовiрно (р< 0,05) перевищило вiдповiдне значення показника у хворих тсля релапароскот! (3,17±0,35) i у хворих контрольно! групи
(2,05 ±0,29). На 5-6 добу шсляоперацшного перюду протеол^ична активнiсть сироватки кро-вi виявила тенденцiю до нормалiзацi! у хворих iз перитоштом обох груп (рис. 2).
.............1 група ■ 2 група - А - контрольна група
Рис. 2. Змша вмкту СПА сироватки кров1 у хворих 1з шсляоперацшним перитоштом при використанш рпних метод1в х1рург1чного л1кування
Л11 у хворих iз перитонiтом протягом усього 3,65 ±0,30 i перевищувало (Р< 0,05) вiдповiднi
перiоду обстеження вiдповiдав першому ступеню показники у хворих першо! (2,40±0,29; 2,67 ендотоксикозу. При цьому значення показника ±0,33; 2,46 ±0,41; 2,73 ±0,34) i контрольно!
тсля релапаротомi! на чотирьох етапах об- (1,82±0,19; 2,18 ±0,27; 2,95 ±0,31; 1,54 ±0,28)
стеження склало 3,09±0,32; 3,89 ±0,41; 4,23±0,37; груп (рис. 3).
До операцм 1-2 доба 3-4 доба 5-6 доба ............. ...............1 група—■-2 група - -А- -контрольна група
Рис. 3. Змiма Л11 у хворих iз пiсляоперацiйним перитонiтом при використашп рпних методiв
хiрургiчного лiкуваммя
5
4
3
2
1
0
Оцшка змiн показникiв Ц1К, СПА i Л11 тд-тверджуе бшьш високий рiвень ендотоксикозу пiсля релапаротомш, нiж пiсля релапароскопiй, при використанш цих методiв у лiкуваннi шсляоперацшних внутрiшньочеревних усклад-нень. Це може бути зв'язано з каскадом патоло-пчних процесiв, бiльш властивим релапаротоми: високий травматизм хiрургiчного втручання, ви-ражена деструкцiя тканин, тривалий парез кишечника, порушення бар'ерних функцш киш-ково! стiнки, транслокацiя бактерш i токсинiв.
ВИСНОВКИ
1. Використання релапароскопi! при шсляо-перацiйних внутршньочеревних ускладненнях дозволяе досягти надiйного лшувального ефекту, сприяе зниженню гнiйно-септичних ускладнень, скороченню термiнiв лiкування хворих в умовах стацюнару.
2. Порiвняльний аналiз результатiв використання релапаротомi! i релапароскопi! демонструе бiльш сприятливий вплив останньо! на рiвень ендотоксикозу в ранньому пiсляоперацiйному перiодi.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бобров О.£. Релапаротом1я в комплексному л1куванш ускладнень тсля операцш на органах че-ревно!' порожнини: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -К., 2001.- 34с.
2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-240с.
3. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита / Мал-ков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов А.М. и др. // Хирургия. - 2002. - № 6. - С. 30-33.
4. Лапароскопия и геронтологические аспекты повторных оперативных вмешательств / Боярин-цев Н.И., Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., Аушев М.К. // Эндоскоп. хирургия.- 2003.- № 6.- С. 42-44.
5. Повторное чревосечение после экстренных операций / Соловьев Г.М., Багдасаров В.В., Казаро-ва Е.А., Карапетян М.М. // Анналы хирургии.- 1999.-№ 6.- С. 109-111.
6. Программированная релапаротомия при перитоните / Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. // Хирургия.- 2000.- № 8. С. 20-23.
♦
06/ Том XI/ 4
31
