CC BY
37
Гений ортопедии. 2022. Т. 28, № 1. С. 150-157. Genij Ortopedii. 2022. Vol. 28, no. 1. P. 150-157.
Обзорная статья
УДК 617.586-001-089.844(048.8) https://doi.org/10.18019/1028-4427-2022-28-1-150-157
Реконструкция мягких тканей при обширных раневых дефектах стопы лоскутами с осевым типом
кровоснабжения (обзор литературы)
Б.Ш. Минасов, Э.М. Бикташева, М.М. Валеев^, Р.Р. Якупов, Т.Б. Минасов, Т.Р. Мавлютов
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия
Автор, ответственный за переписку: Марат Мазгарович Валеев, [email protected]
Аннотация
Введение. Стопа несет на себе нагрузку всего тела при ходьбе, особенно подошвенная ее часть испытывает колоссальную нагрузку. Особенностью кожных покровов опорных зон является то, что эластические волокна мягких тканей подошвы стопы фиксируют кожу к глубокой фасции и костному скелету и в результате минимизации подвижности опорных тканей увеличивается устойчивость давления без нарушения кровообращения в зонах повышенной нагрузки. В связи с этим повышаются требования к пластическим свойствам выбранного материала для реконструкции мягких тканей стопы. Цель. Обзор различных методов и способов хирургического лечения при обширных дефектах мягких тканей стопы с использованием лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Материалы и методы. Поиск материалов проводился на протяжении 2015-2020 гг. в нижеперечисленных источниках получения информации: еLibraryш; библиографические базы (Scopus,; Web of Science); электронная библиотека диссертаций Российской государственной библиотеки (http://diss.rsl.ru) и сайты диссертационных советов. Представлен обзор 72 публикаций отечественных и зарубежных авторов, в которых освещена данная тема. Глубина отбора источников составила 16 лет, начиная с 2004 года. В последние 5 лет опубликованы данные 45 исследований. Проведен анализ литературы, посвященной хирургическому лечению при обширных дефектах мягких тканей стопы с использованием сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Результаты. На основе анализа публикаций из различных источников представлены недостатки и достоинства различных способов и методов реконструктивно-пластических операций, описаны различные подходы и критерии выбора методов хирургической реконструкции мягких тканей. Заключение. При лечении пациентов с обширными дефектами мягких тканей стопы на современном этапе развития реконструктивно-пластической хирургии наиболее приемлемыми способами и методами восстановления утраченных кожных покровов являются доктрины, основанные на микрохирургических технологиях аутотрансплантации комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения.
Ключевые слова: пластическая хирургия, реконструктивная хирургия, микрохирургия, кожная пластика, стопа, дефект мягких тканей
Для цитирования: Реконструкция мягких тканей при обширных раневых дефектах стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения (обзор литературы) / Б.Ш. Минасов, Э.М. Бикташева, М.М. Валеев, Р.Р. Якупов, Т.Б. Минасов, Т.Р. Мавлютов // Гений ортопедии. 2022. Т. 28, № 1. С. 150-157. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2022-28-1-150-157
Review article
Soft tissues reconstruction in the patients with extensive wound defects of the foot using flaps with axial
type of circulation (literature review)
B.Sh. Minasov, E.M. Biktasheva, M.M. ValeevH, R.R. Yakupov, T.B. Minasov, T.R. Mavlyutov
Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation Corresponding author'. Marat M. Valeev, [email protected] Abstract
Introduction The foot bears the load of the entire body while walking and particularly the plantar part of it resists a tremendous weight-bearing. A peculiarity of the skin cover of the supporting zones is that the elastic fibers of the soft tissues of the plantar foot fix the skin to the deep fascia and the bone skeleton, resulting in minimizing of the supportive tissue mobility and increasing pressure stability without circulation disorder in areas of increased weight-bearing. Therefore, the requirements to the plastic properties of the selected material for the reconstruction of the soft tissues of the foot increase. Purpose is to review the various methods and techniques of surgical treatment for extensive soft tissue defects of the foot using flaps with an axial type of circulation. Material and methods The search of materials was performed from 2015 through 2020 in the following sources of information: eLibrary.ru; bibliographic bases (Scopus,; Web of Science); electronic library of dissertations of the Russian State Library (http://diss.rsl.ru) and sites of Dissertation Boards. The review of 72 publications of national and foreign authors related to this topic is presented. The depth of source selection was 16 years, starting from 2004. In the last 5 years, 45 studies data have been published. The literature related to surgical treatment of extensive defects in the foot soft tissues using complex flaps with an axial type of circulation supply was analyzed. Results Basing on the analysis of publications from various sources, the disadvantages and advantages of various methods and techniques of reconstructive plastic surgery are presented and various approaches and criteria for choosing the techniques of surgical soft tissues reconstruction are described. Conclusion In the treatment of patients with extensive soft tissue defects of the foot at the current stage of the reconstructive plastic surgery development, the doctrines based on microsurgical technologies of autografts of tissue complexes with an axial type of circulation became the most acceptable ways and techniques for lost skin restoration. Keywords: plastic surgery, reconstructive surgery, microsurgery, skin grafting, foot, soft tissue defect
For citation: Minasov B.Sh., Biktasheva E.M., Valeev M.M., Yakupov R.R., Minasov T.B., Mavlyutov T.R. Soft tissues reconstruction in the patients with extensive wound defects of the foot using flaps with axial type of circulation. Genij Ortopedii, 2022, vol. 28, no 1, pp. 150-157. https://doi. org/10.18019/1028-4427-2022-28-1-150-157
ВВЕДЕНИЕ
Бурное развитие современной медицины при оказании квалифицированной помощи после травм опорно-двигательной системы требует разработки определенных доктрин, основной целью которых является скорейшее восстановление после полученных повреж-
дений. Необходимость разработки концепций и доктрин обусловлена массовым характером такого рода повреждений и прогрессивным развитием реконструктивной хирургии. Реализацию таких доктрин обеспечивают современные хирургические технологии.
© Минасов Б.Ш., Бикташева Э.М., Валеев М.М., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Мавлютов Т.Р., 2022
Завышенные ожидания диктуют необходимость систематизации не только хирургических реконструктивно-пластических технологий, но и социальной, бытовой и профессиональной реабилитации, стимулируя развитие новых концепций и доктрин. Современная клиническая практика обостряет проблему оказания практической помощи пациентам с обширными раневыми дефектами мягких тканей, особенно в функционально активных зонах (области суставов, опорных областях и т.д.) [1-28].
В настоящее время до конца не разработаны оптимальные доктрины при реконструкции мягких тканей подобных зон. Особенностью кожных покровов опорных зон является то, что эластические волокна мягких тканей подошвы стопы и ладони кисти фиксируют кожу к глубокой фасции и костному скелету и в результате минимизации подвижности кожных покровов увеличивается устойчивость опорности без нарушения кровообращения. В этом смысле мягкотканные компоненты
обладают неадекватностью, но функциональностью, а их перерождения не происходит. Разрушения тканей в результате травм опорно-двигательной системы имеют тенденцию к увеличению в результате усугубления дорожного и бытового травматизма, утяжеления природных и техногенных катастроф. Данную проблему можно отнести к государственной проблеме и здравоохранения в целом, в частности, вследствие того, что качественное и количественное увеличение травматизма непосредственно влияет на критерии здоровья населения, особенно трудоспособного возраста. Проблема усугубляется еще тем, что наблюдается динамика роста сочетанных и множественных повреждений, которые влекут за собой грубые, порой необратимые, дефекты основных сегментов скелета [1, 5, 10-18, 29, 30].
Цель. Обзор различных методов и способов хирургического лечения при обширных дефектах мягких тканей стопы с использованием лоскутов с осевым типом кровоснабжения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Поиск материалов проводился на протяжении 2015-2020 гг. в нижеперечисленных источниках получения информации: еLibrarym; библиографические базы (Scopus,; Web of Science); электронная библиотека диссертаций Российской государственной библиотеки (http://diss.rsl.ru) и сайты диссертационных советов. При этом использовались термины: пластическая хирургия, реконструктивная хирургия, микрохирургия, кожная пластика, стопа, дефект мягких тканей. Представлен обзор 72 публикаций отечественных и зарубежных авторов, в которых освещена данная тема.
Глубина отбора источников составила 16 лет, начиная с 2004 года. За последние 5 лет опубликовано 45 исследований. Публикации, в которых освещены результаты хирургического лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей стопы с использованием различных способов и методов кожной пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения, являлись критериями включения в анализ. Критерии исключения - статьи, хотя и посвященные исследуемой проблеме, но не содержащие описание хирургических аспектов лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
К одному из трудноразрешимых проявлений разрушения мягких тканей сегментов конечностей относятся обширные травматические раневые поверхности кожных покровов дистальных отделов конечностей, особенно стоп. Трудность решения этой проблемы обусловлена рядом факторов: утяжелением степени травматизации сегментов конечностей опорно-двигательной системы, имеющей тенденцию к увеличению; специфичностью кровоснабжения различных отделов стопы; особенностью строения мягких тканей опорной поверхности стопы; специфичностью архитектоники в виде несмещаемости кожи стопы и дефицитом мягких тканей; взаиморасположением в небольшом пространстве большого количества анатомических структур, находящихся в тесной функциональной взаимосвязи. Все вышеперечисленные факторы затрудняют закрытие обширных дефектов мягких тканей, особенно в случаях сочетанных повреждений с обнажением костей, суставов, сосудов и нервов с возможным развитием инфекционных костных осложнений. В связи с тем, что нагрузка всего тела приходится на стопу, возникает огромная нагрузка на ее подошвенную часть, увеличивающаяся при ходьбе в виде трения, поэтому свойства используемого пластического материала должны обладать большим потенциалом механической прочности. С учетом вышеизложенных особенностей подбора пластического материала, традиционные методы
и способы реконструкции мягких тканей в последние годы утратили свою популярность ввиду низкой функциональной эффективности. Поэтому на сегодняшний день известную популярность снискали методы замещения обширных дефектов покровных тканей комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения [6, 10, 14, 15, 19-26, 30, 31, 32].
Существуют следующие виды хирургических подходов при реконструкции мягких тканей различных сегментов конечностей, в том числе стопы. Одним из простых приемов является перемещение геометрических лоскутов в различных направлениях и комбинациях, преследующих цель сближения краев раневого дефекта. В последние годы многие авторы начали широко использовать метод дермотензии экспандерами с целью создания запаса кожи, которая также направлена на сближение краев раны. Данная методика не всегда эффективна на стопе ввиду особенностей рельефа последней. Расщепленные и полнослойные кожные лоскуты особенно незаменимы при закрытии обширных ран с термическими повреждениями конечностей и туловища, преследующие цель немедленного замещения утраченного кожного покрова. Общеизвестно, что кожные лоскуты, не имеющие автономного кровоснабжения, не обладают достаточной степенью эластичности ввиду неизбежной ретракции в отдаленном послеоперационном периоде и поэтому не могут способствовать
полноценной реконструкции мягких тканей стопы, особенно на подошвенной поверхности. Известные не одно столетие выкроенные кожно-жировые лоскуты по итальянской и индийской методикам можно отнести к самым ранним способам закрытия обширных дефектов мягких тканей конечностей. Частые погрешности в планировании границ подобных аутотрансплантатов обусловлены тем, что формирование соотношения ширины к длине лоскута проводится без анатомического анализа проекции осевых, питающих данный участок сосудов. Первые зачатки осевого типа кровообращения кожного аутотрансплантата можно заметить в круглом стебельчатом кожно-жировом лоскуте, разработанном В.П. Филатовым, который можно отнести к прообразу современных комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения. Данный лоскут позволяет формировать необходимое количество пластического материала. К следующему достоинству лоскута относится достаточная степень кровоснабжения за счет наличия двух питающих ножек, обеспечивающих адекватное кровенаполнение аутотрансплантата. Лоскуты на питающей ножке («итальянская» пластика, «филатовский стебель»), кроме длительного процесса лечения, нередких некрозов и трофических нарушений, доставляют пациентам неудобства, связанные с длительным вынужденным положением тела [24, 26-29, 33-36].
В последние годы многими авторами широко используются лоскуты с регионарным типом кровоснабжения без пересечения сосудистой ножки. Популярность данных лоскутов обусловлена неоспоримым преимуществом, которое заключается в возможности использования значительных по площади комплексов тканей на одной сосудистой ножке. К следующему преимуществу можно отнести простоту выделения данных лоскутов без обязательного использования микрохирургического инструментария. История подобных лоскутов начитается с предложения S. Esser (1817) выделять кровоснабжаемые комплексы тканей с учетом анатомического сосудистого строения архитектоники кожи и подлежащих тканей. Данное начинание продолжил С. Manchot, который в 1889 году издал атлас анатомического строения 36 зон на теле человека с осевым и регионарным типом кровоснабжения. Первое упоминание о применении островкового кожно-мышечного лоскута на основе торакодорзальных сосудов с целью реконструкции мягких тканей при обширном дефекте грудной клетки после радикальной мастэктомии принадлежит Tanzini (1896). По мнению J.B. McCrow, D.G. Dibbell (1977), основной принцип использования васкуляризированных кожно-мышечных лоскутов заключается в том, что данный комплекс рассматривается как единый орган на общем питающем сосудистом пучке. В результате проведенных исследований многих авторов, в частности J. Hoopers (1976), В. Myers и W. Donovan (1977), доказано, что выживаемость лоскутов на несвободной сосудистой ножке прямо пропорциональна калибру и скорости кровотока питающих сосудов, т.е. зависит от величины кровотока. При этом можно игнорировать некорректное геометрическое соотношение ширины и длины выкраиваемых лоскутов. Массовое применение мышечных и кожно-мышечных
лоскутов с доминантной сосудистой реваскуляризаци-ей в несвободном варианте при реконструкции мягких тканей различных сегментов конечностей началось после публикаций ^^ Bakamjian (1969), Б.С. Логосова и Э.Г. Курбанова (1970) [1, 6, 8, 29, 30, 37-45].
Коренное изменение основных принципов и доктрин хирургических приемов при реконструкции обширных дефектов мягких тканей, особенно сочетающихся с тяжелыми травмами костного скелета, произошло после широкого применения комплексов тканей на основе концепции о доминирующей роли перего-родочно-кожных артерий в кровоснабжении. Данная концепция позволила разработать новые технологии замещения дефектов мягких тканей, даже обширных по площади, позволяющие нивелировать недостатки существующих традиционных методов и способов реконструкции мягких тканей на основе использования методик реконструктивно-пластической хирургии. Доказано, что при травме любого сегмента конечности нарушается регионарное кровоснабжение, в частности стопы. Кровоснабжаемые лоскуты наряду с покровной функцией при этих состояниях благодаря автономному кровоснабжению улучшают васкуляризацию ишемизи-рованной стопы. Практически полное исключение образования плотного рубца между аутотрансплантатом и подлежащими анатомическими образованиями делает незаменимым использование в качестве пластического материала васкуляризированных лоскутов при реконструкции мягких тканей подошвенной поверхности стопы, испытывающих колоссальную механическую нагрузку и подвергающихся значительному смещению при ходьбе. Также имеется возможность реиннервации свободных васкуляризированных лоскутов за счет наложения периневрального шва нерва аутотрансплан-тата с сенсорным нервом проблемной зоны сегмента [6, 10, 28, 29, 33, 41, 42, 44, 46-52].
В современной реконструктивно-пластической микрохирургии существует два способа использования аутотрансплантатов с осевым типом кровоснабжения. Первый способ - это перенос лоскута с донорской области в свободном виде, т.е. с пересечением питающей сосудистой ножки с последующей реваскуляризаци-ей путем наложения микрохирургических сосудистых анастомозов. Второй вариант использования подобных лоскутов заключается в реверсии аутотрансплантата на питающих сосудах. Для первого способа реваскуляри-зации лоскута необходимо наличие микрохирургического инструментария и увеличительной оптики и подготовленной хирургической бригады [34, 37, 38, 40].
Как правило, травматические повреждения стопы с обширным разрушением мягких тканей сопровождаются переломом костного скелета сегмента. При подобных сочетанных повреждениях встает вопрос о последовательности проведения восстановления костной основы и реконструкции мягкотканных структур стопы. Последовательность и сроки выполнения восстановительных и реконструктивных операций с использованием тех или иных способов и методов кожной пластики и остеосинтеза костных отломков в современной литературе активно дискутируется. Также возникает проблема закрытия дефектов мягких
тканей в плане использования традиционных методов и способов кожно-пластических операций после «созревания» раневого дефекта или васкуляризированной кожной пластики, как в свободном, так и несвободном исполнении.
Одни авторы являются активными сторонниками реконструкции мягких тканей кровоснабжаемыми лоскутами в свободном виде с использованием микрососудистых анастомозов, мотивируя свою позицию тем, что свободная пересадка кровоснабжаемых лоскутов снижает риск развития инфекционных осложнений костной ткани и минимизирует возможность развития пороков сращения костных отломков по сравнению с несвободной васкуляризированной кожной пластикой
Другая группа авторов не находит большой разницы между видами реваскуляризации комплексов тканей по частоте и распространенности инфекционных осложнений и сроков сращения костных отломков [1, 3, 14, 35, 53-60].
Следующая группа авторов придерживается мнения, что обширные разрушения мягких тканей при высокоэнергетических травмах в остром периоде являются противопоказанием для использования в качестве пластического материала комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения в любом виде реваскуляриза-ции. В то же время, некоторые авторы придерживаются более активной тактики, отдают приоритет васкуляри-зированным тканям для закрытия обширных дефектов мягких тканей, в том числе и стопы.
По данным различных авторов, в практической деятельности даже опытнейших микрохирургов, использующих современное микрохирургическое оборудование, непроходимость микрососудистых анастомозов в виде тромбоза с учетом локализации и степени повреждения встречается в 5-18 % случаев. В связи с этим, многими хирургами ведется поиск наиболее безопасных способов применения васкуляризированных комплексов тканей, особенно при закрытии обширных дефектов кожных покровов дистальных отделов нижней конечности, в частности стоп, с предпочтением использования островковых кровоснабжаемых лоскутов. Подобные аутотрансплантаты более просты в отношении хирургического исполнения, а их использование практически лишено риска развития сосудистых тромбозов по сравнению со свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах [1, 3, 6, 8, 15, 19, 22, 25, 37, 43, 45].
В доступной современной литературе имеются различные публикации, порой противоречивые, о сроках реконструкции мягких тканей при обширных дефектах, в частности дистальных отделов нижней конечности. Одни авторы предлагают раннюю активную хирургическую тактику, другие, наоборот, более осторожную, иногда запоздалую тактику. К последним относится M.B. Kim, который на основе анализа лечения пациентов с дефектами мягких тканей голени, пришел к выводу, что при закрытии ран кожными швами или различными методиками вакуумного лечения резко снижается доля реконструктивно-пластических операций с применением микрохирургической техники. Число осложнений лечения в виде остеомиелита, несращений костных отломков и глубокой ишемии
дистального отдела конечности, по утверждению автора, не снизилось. Рекомендации к снижению доли использования кровоснабжаемых лоскутов при закрытии обширных дефектов мягких тканей при со-четанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности предлагают В.Б. Бондарев с соавторами в пользу первичного укорочения травмированного отдела конечности и аутопластики расщепленным кожным аутотрансплантатом после подготовки раневого дефекта вакуумным лечением. Данное утверждение исключает безальтернативность закрытия обширных дефектов мягких тканей микрохирургическими способами [7, 10, 16, 21, 24, 36, 50].
На основе анализа современной отечественной литературы можно заключить, что в последние годы имеет место значительное увеличение доли ранней реконструкции мягких тканей дистальных отделов нижних конечностей, в том числе стоп, кожной пластикой с применением микрохирургической техники. Так, Л.А. Ро-доманова и А.Ю. Кочиш, анализируя результаты лечения двух групп из 594 пациентов, пришли к выводу о целесообразности выполнения ранней реконструкции мягких тканей микрохирургическим способом до момента развития грубой рубцовой ткани. Данная тактика позволяет минимизировать инвалидизацию, сроки лечения и долю многоэтапного оперативного пособия. А.А. Богов с соавторами придерживаются тактики первичной радикальной хирургической обработки области травматического разрушения мягких тканей, утверждая, что раневой дефект мягких тканей независимо от размеров, локализации и сочетанности, необходимо заместить в кротчайшие сроки после травмы. Комплексные исследования, проведенные в РНИИТО им. Р.Р. Вреде-на, позволили сделать вывод, что сроки до шести недель от момента травмы являются оптимальными для пластического закрытия дефектов мягких тканей конечностей. При этом предпочтительно использовать только кровоснабжаемые комплексы тканей как в свободном, так и несвободном виде [2, 6, 10, 23, 36, 45, 60-65].
На сегодняшний день развития реконструктивно-пластической хирургии методом выбора того или иного вида кожной пластики при замещении обширных раневых дефектов мягких тканей конечностей, особенно в функционально активных зонах, по мнению большинства авторов, могут быть хирургические доктрины с использованием комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения. Использование кровоснабжа-емых комплексов тканей при ранней активной хирургической тактике при обширных разрушениях мягких тканей конечностей обеспечивает профилактику инфекционных осложнений, значительно оптимизирует репаративные процессы, защищает подлежащие анатомические образования от дальнейшего вовлечения в инфекционный процесс. Следующим позитивным положением следует считать то, что одномоментное восстановление всех поврежденных анатомических образований в зоне повреждения, в том числе и глуб-жележащих тканей (костная ткань, периферические нервы и магистральные артерии, сухожилия), позволяет значительно сократить сроки восстановления функциональных возможностей травмированной конечности,
используя раннее функциональное реабилитационное лечение [1, 5, 6, 8, 15, 17, 41, 44, 53, 58].
В отношении использования комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения на сосудистой ножке в островковом варианте или в свободном виде на микрососудистых анастомозах также имеются различные мнения.
Сторонниками расширения показаний к использованию в ранние сроки после получения травмы
свободных лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов являются Липатов К.В. с соавторами, объясняя свои убеждения тем, что применение в качестве пластического материала для закрытия обширных раневых дефектов островковых комплексов тканей увеличивает случаи развития инфекционных осложнений и несращения костных отломков [2, 6, 10, 31, 32, 36, 52, 66-69].
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате анализа обсуждаемой проблемы сделан вывод, что закрывать обширные дефекты мягких тканей стопы предпочтительно сложносоставными лоскутами с автономным кровоснабжением. Решение использования подобных лоскутов в свободном или несвободном варианте принимается в зависимости от давности травмы, степени, площади и сочетанности повреждений, а также подготовленности операционной бригады в плане микрохирургических технологий [1, 3, 6, 8, 10, 12, 15, 17, 21, 29, 34, 44, 53, 58, 68].
В ходе ретроспективного анализа представленных исследований оценили эффективность использования различных видов лоскутов с осевым типом кровоснабжения. Кожно-фасциальные лоскуты более предпочтительны при обширных дефектах без явлений явного инфицирования раневой поверхности, вовлечения в процесс глубжележащих анатомических структур. Кожно-мышечные лоскуты рекомендуются при обнажении костной ткани, суставов, сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Инфекционный процесс в области обширного дефекта мягких тканей является, по нашему мнению, не противопоказанием к использованию кровоснабжаемых кожно-мышечных лоскутов, а, наоборот, показанием к операции, т.к. использование данного лоскута позволяет купировать гнойный процесс за счет подключения дополнительного кровоснабжения патологической области [1, 4, 9, 15, 16, 24, 27, 29, 31, 36].
При определении сроков проведения реконструктивных операций после травматического разрушения мягких тканей стопы большинство исследователей склонно к более раннему оперативному вмешательству, предупреждающую развитие рубцовых деформаций и контрактур суставов. Данная тактика лечения обосновывается результатами собственных наблюдений. Вполне понятно, что от сроков реконструкции мягких тканей зависит и начало раннего реабилитационного лечения. Более того, в случаях развития инфекцион-
ных осложнений в мягких тканях и костном скелете, данная тактика лечения наиболее целесообразна и позволяет исключить переход процесса в хроническую форму [2, 5, 8, 13, 16, 28, 29, 31, 36, 61].
По данным большинства авторов, в отношении ре-васкуляризации комплекса тканей приемлема следующая тактика. Лоскуты с осевым типом кровоснабжения без пересечения сосудистой ножки просты в исполнении, питающие аутотрансплантат сосуды практически не подвергаются тромбозу. Поэтому подобные комплексы тканей широко используются многими авторами [1, 3, 5, 10, 19, 22, 34, 38, 68].
В свою очередь, ограниченные размеры подобных аутотрансплантатов не позволяют использовать их для закрытия значительных по площади дефектов мягких тканей стопы. В таких случаях многие авторы рекомендуют использовать микрохирургические технологии, а именно, свободные сложносоставные комплексы тканей, преимуществом которых является возможность получать необходимые большие по площади и различной конфигурации лоскуты. Для проведения операций по реваскуляризации аутотрансплантата с помощью микрохирургических анастомозов необходима соответствующая увеличительная аппаратура, специфический инструментарий и, главное, квалифицированная операционная бригада, на подготовку которой потребуются годы. Свободная микрохирургическая пересадка лоскутов отдаленных участков тела показана при значительных по площади дефектах мягких тканей, когда невозможно прибегнуть к использованию ограниченных по площади «островковых» лоскутов [2, 4, 6, 12, 15, 17, 23, 31, 32, 40, 41, 53, 54].
В то же время, показания к операциям с использованием комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения должны быть определены достаточно четко, так как чрезмерное использование реконструктивных хирургических вмешательств подобного рода может быть неоправданным риском для пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, актуальность проблемы замещения мягких тканей стопы обусловлена значительным количеством научных сообщений, содержащих всесторонний анализ различных хирургических подходов с использованием современных технологий реконструктивно-пластической хирургии. Традиционные способы свободной кожной пластики расщепленными или полнослойными аутотрансплантатами требуют наличия хорошо кровоснабженной гранулирующей раневой поверхности, подготовка которой занимает значительное время. Это положение усугу-
бляет развитие контрактуры суставов травмированного сегмента, особенно при локализации обширного дефекта мягких тканей в функционально активных зонах, и обнажения глубжележащих анатомических структур (костных отломков, периферических нервов, сухожилий, капсулы суставов и т.д.). При этом способе кожной пластики вновь образованная кожа имеет низкую механическую прочность, что практически полностью исключает использование данной методики при локализации повреждения на опорной области стопы [2, 5, 10, 16, 24, 32, 36, 51, 64].
На основании вышеизложенного можно констатировать, что при лечении пациентов с обширными дефектами мягких тканей стопы на современном этапе развития ре-конструктивно-пластической хирургии наиболее приемлемыми способами и методами восстановления утраченных кожных покровов являются доктрины, основанные на микрохирургических технологиях аутотранспланта-ции комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения. Остаются до конца нерешенными вопросы о сроках и способах пластики вышеуказанными лоскутами с учетом локализации раневого дефекта, сочетанности повреж-
дений и собственных ресурсов травмированной стопы. Решение проблемы социальной, бытовой и профессиональной реабилитации пациентов с обширными травматическими дефектами мягких тканей стопы возможно путем дальнейших изысканий с разработкой оптимальной хирургической доктрины, включающей определение показаний и противопоказаний к различным методам и способам реконструктивно-пластических операций, сроков и объема проведения хирургических вмешательств и научно обоснованных реабилитационных мероприятий на основе положений доказательной медицины.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Бикташева Э.М., Минасов Б.Ш., Валеев М.М. Современные хирургические технологии при обширных дефектах и рубцовых деформациях мягких тканей проксимального отдела стопы с использованием функциональных лоскутов // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т. 10, № 1. С. 39-44.
2. Hallock G.G. Soft Tissue Coverage after Revisional Foot and Ankle Surgery // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2017. Vol. 34, No 3. P. 389-398. DOI: 10/1016/j.cpm.2017.02.009.
3. Богов А.А., Ибрагимова Л.Я., Муллин Р.И. Применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы // Практическая медицина. 2012. № 8. С. 86-88.
4. Валеев М.М. Использование аутовитальных лоскутов у больных с дефектом мягких тканей конечностей // Здравоохранение Башкортостана. 2004. № 6. С. 67-80.
5. Богданов С.Б., Бабичев Р.Г. Новые подходы к хирургическому лечению ожогов тыльной поверхности кистей и стоп // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016. Т. 19, № 2 (57). С. 5-10.
6. Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в лечении больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей / Р.М. Тихилов, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, А.О. Афанасьев // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. C. 164-170.
7. As'adi K., Salehi S.H., Shoar S. Early Reconstruction of Distal Leg and Foot in Acute High-Voltage Electrical Burn: Does Location of Pedicle in the Zone of Injury Affect the Outcome of Distally Based Sural Flap? // Ann. Plast. Surg. 2017. Vol. 78, No 1. P. 41-45. DOI: 10.1097/ SAP.0000000000000719.
8. Кутянов Д.И., Родоманова Л.А. Современные принципы и тенденции использования осевых кровоснабжаемых лоскутов в реконструктивной хирургии конечностей // Травматология и ортопедия России. 2015. № 1 (75). С. 106-115.
9. Beidas O.E., Tan B.K., Petersen J.D. The rotational advancement of medial plantar flap for coverage of foot defect: a case report // Microsurgery. 2012. Vol. 32, No 4. Р. 322-325. DOI: 10.1002/micr.21956.
10. Васкуляризированная кожная пластика осевыми лоскутами в хирургическом лечении больных с сочетанными повреждениями голени и стопы. Обзор литературы / А.А. Богов, Л.Я. Ибрагимова, Р.И. Муллин, И.Г. Ханнанова, Р.Ф. Масгутов // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 1. С. 28.
11. The Distally Based Sural Flap for the Reconstruction of Ankle and Foot Defects in Pediatric Patients / H. Zheng, J. Liu, X. Dai, A.F. Schilling // Ann. Plast. Surg. 2016. Vol. 77, No 1. P. 97-101. DOI: 10.1097/SAP.0000000000000341.
12. Davenport C., Dubin A. Tadalafil therapy and severe chronic foot wound resolution // Int. Wound J. 2015. Vol. 12, No 6. P. 733-736. DOI: 10.1111/ iwj.12378.
13. Clinical application of venous nutrition flap pedicled by medial plantar artery of the hallux on the medical aspect of the foot / L. Jian, L. Cheng, Z. Heping, L. Hua, Z. Tianhao, W. Zhijiang, W. Huajun // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi [Zhonghua Zhengxing Waike Zazhi = Chinese Journal of Plastic Surgery]. 2015. Vol. 31, No 3. P. 179-182.
14. Использование методов биомеханики в оценке состояния и коррекции патологии опорно-двигательной системы (обзор) / Н.А. Ромакина, А.С. Федонников, С.И. Киреев, Н.Х. Бахтеев, И.А. Норкин // Саратовский научно-медицинский журнал. 2015. Т. 11, № 3. С. 310-316.
15. Бикташева Э.М., Минасов Б.Ш., Валеев М.М. Микрохирургические технологии при лечении больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы // Практическая медицина. 2015. № 6 (91). С. 90-93.
16. Бондарев В.Б., Каленский В.О., Иванов П.А. Особенности повреждений заднего отдела стопы у пациентов с сочетанной травмой // Неотложная медицинская помощь. 2016. № 2. С. 20-24.
17. Возможности микрохирургической аутотрансплантации при лечении обширных ран и дефектов тканей у детей / В.В. Рыбченок, А.В. Александров, В.В. Волков, А.А. Смолянкин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 77.
18. Mahmoud W.H. Foot and Ankle Reconstruction Using the Distally Based Sural Artery Flap versus the Medial Plantar Flap: A Comparative Study // J. Foot Ankle Surg. 2017. Vol. 56, No 3. P. 514-518. DOI: 10.1053/j.jfas.2017.01.019.
19. Верега Г.М., Фегю Л.Г. Некоторые особенности использования островкового медиального подошвенного лоскута // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. Т. 11, № 2. С. 10-17.
20. Haddock N.T., Wapner K., Levin L.S. Vascular bone transfer options in the foot and ankle: a retrospective review and update on strategies // Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 132, No 3. P. 685-693. DOI: 10.1097/PRS.0b013e31829acedd.
21. Distally based adipofascial flaps covering soft-tissue defects of the dorsal foot and ankle in children / M.B. Kim, Y.H. Lee, J.H. Kim, J.E. Lee, W.C. Shin, G.H. Baek // Ann. Plast. Surg. 2014. Vol. 73, No 5. P. 568-577. DOI: 10.1097/SAP.0b013e318276d127.
22. Минасов Б.Ш., Бикташева Э.М., Валеев М.М. Новый способ несвободной пересадки осевого медиального лоскута стопы // Травматология и ортопедии России. 2015. № 1. С. 90-94.
23. Кутянов Д.И., Родоманова Л.А. Использование технологий реконструктивно-пластической микрохирургии при лечении пациентов с патологией области голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. 2013. № 2. С. 39-46.
24. Коростелев М.Ю., Шихалева Н.Г. Современное состояние проблемы лечения пациентов с обширными отслойками покровных мягких тканей // Гений ортопедии. 2017. Т. 23, № 1. С.88-94.
25. Оганесян А.Р. Комплексные аутотрансплантаты при реконструкции дефектов мягких тканей и нижних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 67.
26. Vascular considerations in foot and ankle free tissue transfer: Analysis of 231 free flaps / E.H. Cho, R.M. Garcia, I. Pien, M. Kuchibhatla, H. Levinson, D. Erdmann, L.S. Levin, S.T. Hollenbeck // Microsurgery. 2016. Vol. 36, No 4. P. 276-283. DOI: 10.1002/micr.22406.
27. Lin T.S., Quing R. Long-Term Results of a One-Stage Secondary Debulking Procedure after Flap Reconstruction of the Foot // Plast. Reconstr. Surg. 2016. Vol?138, No 4. P. 923-930. DOI: 10.1097/PRS.0000000000002510.
28. Островский Н.В., Белянина И.Б. Современные подходы к профилактике и лечению рубцов в реконструктивно-пластической хирургии //
Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2016. № 1. С. 95-96.
29. Реконструкция мягких тканей стопы сложносоставными лоскутами / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Р.Ф. Газизов, Э.М. Валеева // Травматология и ортопедия России. 2007. № 3. С. 18-21.
30. Реконструктивно-пластические операции при лечении больных с дефектами покровных тканей / В.М. Шаповалов, Н.Г. Губочкин, В.М. Гайдуков, Н.П. Лукичёва, Н.И. Мясников // Гений ортопедии. 2014. № 4. С. 58-62.
31. Пластическое закрытие обширного дефекта мягких тканей подошвы стопы / А.В. Панов, С.Г. Шаповалов, А.С. Плешков, П.В. Локтионов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 67-68.
32. Use of lateral calcaneal flap for coverage of hindfoot defects: an anatomical appraisal / P. Zygouris, A. Michalinos, V. Protogerou, E. Kotsiomitis, A. Mazarakis, I. Dimovelis, T. Troupis // Plast. Surg. Int. 2015. Vol. 2015. P. 212757. DOI: 10.1155/2015/212757.
33. Free and pedicled flaps for reconstruction of the weightbearing sole of the foot: a comparative analysis of functional results / V. Struckmann,
C. Hirche, F. Struckmann, L. Kolios, M. Lehnhardt, U. Kneser, A. Daigeler // I. Foot Ankle Surg. 2014. Vol. 53, No 6. P. 727-734. DOI: 10.1053/j. jfas.2014.06.009.
34. Применение медиального подошвенного лоскута в хирургическом лечении дефектов покровных тканей пяточной области / У.А. Курбанов, А.А. Давлатов, С.М. Джанобилова, М. Носири // Вестник Авиценны. 2010. № 2. С. 9-17.
35. Hong, J.P., Park S.W., Choi D.H. Reply: The thin gluteal artery perforator free flap to resurface the posterior aspect of the leg and foot // Plast. Reconstr. Surg. 2015. Vol. 135, No 4. P. 794e. DOI: 10.1097/PRS.0000000000001072.
36. Липатов К.В., Комарова Е.А. Особенности кожно-пластических реконструкций у больных со стрептококковой некротизирующей инфекцией мягких тканей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 4. С. 51-57.
37. Способ ротации медиального кожно-фасциального лоскута стопы при пластике дефектов мягких тканей стопы : пат. 2357696 Рос. Федерация : МПК А61В 17/56 / Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Частиченко С.А., Газизов Р.Ф., Валеева Э.М. ; патентообладатель ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». № 2008104735/14 ; заявл. 28.01.2008 ; опубл. 10.06.2009, Бюл. № 16.
38. Шведовченко И.В., Фомин Н.Ф., Аристов А.М. Потенциальные возможности подошвенной области стопы как донорской зоны в рекон-структивно-пластической хирургии нижних конечностей (клинико-анатомическое исследование) // Травматология и ортопедия России. 2007. № 3. С. 12-17.
39. Perforator-based chimaeric thoracodorsal flap for foot reconstruction / J. Rausky, J.P. Binder, S. Mazouz-Dorval, C. Hamou, M. Revol // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2013. Vol. 66, No 12. P. 1798-1800. DOI: 10.1016/j.bjps.2013.04.064.
40. Leclere F.M., Casoli V. Reconstruction of a traumatic plantar foot defect with a novel free flap: The medial triceps brachii free flap // J. Cosmet. Laser Ther. 2015. Vol. 17, No 5. P. 286-289. DOI: 10.3109/14764172.2015.1022188.
41. The use of fabricated chimeric flap for reconstruction of extensive foot defects / B. Song, J. Chen, Y. Han, Y. Hu, Y. Su, Y. Li, J. Zhang, S. Guo // Microsurgery. 2016. Vol. 36, No 4. P. 303-309. DOI: 10.1002/micr.22399.
42. Anatomical Footprint of the Tibialis Anterior Tendon: Surgical Implications for Foot and Ankle Reconstructions / M. Willegger, N. Seyidova, R. Schuh, R. Windhager, L. Hirtler // Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. P. 9542125. DOI: 10.1155/2017/9542125.
43. Modified free radial forearm fascia flap reconstruction of lower extremity and foot wounds: optimal contour and minimal donor-site morbidity / M.A. Medina 3rd, H.M. Salinas, K.R. Eberlin, D.N. Driscoll, J.Y. Kwon, W.G. Austen Jr., C.L. Cetrulo Jr. // J. Reconstr. Microsurg. 2014. Vol. 30, No 8. P. 515-522. DOI: 10.1055/s-0034-1383499.
44. Санников А.Б. Реконструктивно-восстановительная хирургия конечностей с использованием кожно-фасциальных островковых лоскутов с осевым кровоснабжением // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 77-78.
45. Repair of soft tissue defect in hand or foot with lobulated medial sural artery perforator flap / Z. Fengjing, Y. Jianmin, Z. Xingqun, M. Liang, Z. Longchun, Х. Yibo, W. Peng, Z. Zhen // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2015. Vol. 31, No 6. P. 418-421.
46. Gomez M.M., Casal D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap // J. Foot Ankle Surg. 2012. Vol. 51, No 2. Р. 215-217. DOI: 10.1053/j.jfas.2011.07.008.
47. Free partial latissimus dorsi myocutaneous flap for coverage of severe achilles contracture in children / L. Zhu, J. Wei, S. Daluvoy, S.T. Hollenbeck,
D. Chuan, H. Xu, J. Dong // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2013. Vol. 66, No 1. P. 113-119. DOI: 10.1016/j.bjps.2012.08.010.
48. Parajuli N.P., Shrestha D., Panse N. Distally based sural faciocutaneous and fascial (adipofascial) flap for reconstruction of distal leg, ankle and foot defects // Kathmandu Univers. Med. J. (KUMJ). 2014. Vol. 12, No. 46. P. 126-131. DOI: 10.3126/kumj.v12i2.13659.
49. Microvascular reconstruction of complex foot defects, a new anatomo-functional classification / F. Santanelli di Pompeo, P. Pugliese, M. Sorotos,
C. Rubino, G. Paolini // Injury. 2015. Vol. 46, No 8. P. 1656-1663. DOI: 10.1016/j.injury.2015.05.002.
50. The adipofascial dorsalis pedis perforator turn-over flap for reconstruction of a distal defect of the foot / R. Horta, R. Valen^a-Filipe, R. Nascimento,
D. Monteiro, А. Silva // Microsurgery. 2015. Vol. 35, No 4. P. 333-334. DOI: 10.1002/micr.22343.
51. Каплун В.А., Копысова В.А., Мартель И.И. Методы хирургического лечения больных с повреждениями голеностопного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013. № 1. С. 27-33.
52. An algorithmic approach for managing orthopaedic surgical wounds of the foot and ankle / E.H. Cho, R. Garcia, I. Pien, S. Thomas, L.S. Levin, S.T. Hollenbeck // Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472, No 6. P. 1921-1929. DOI: 10.1007/s11999-014-3536-7.
53. Минасов Б.Ш., Бикташева Э.М., Валеев М.М. Пластика лоскутами с осевым типом кровоснабжения при обширных дефектах мягких тканей заднего отдела стопы. Уфа, 2019. 132 с.
54. Родоманова Л.А.,. Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей: руководство для врачей. СПб., 2012. 116 с.
55. Barve D.J., Gupta A. The extended distally based sural neurocutaneous flap for foot and ankle reconstruction: a retrospective review of 10 years of experience // Ann. Plast. Surg. 2015. Vol. 74, No 6. P. 743. DOI: 10.1097/SAP.0000000000000476.
56. Scaglioni, M.F., Kuo Y.R., Chen Y.C. Reconstruction of distal hand and foot defects with the free proximal peroneal artery perforator flap // Microsurgery. 2016. Vol. 36, No 3. P. 183-190. DOI: 10.1002/micr.22364.
57. An alternative method to free flap for distal leg and foot defects due to electrical burn injury: distally based cross-leg sural flap / C. Eser, E. Kesiktas,
E. Gencel, E.E. Аslaner, M. Yavuz // Ulus. Travma Acil. Cerrahi Derg. 2016. Vol. 22, No 1. P. 46-51. DOI: 10.5505/tjtes.2015.35306.
58. Posterior interosseous artery perforator-free flap: treating intermediate-size hand and foot defects / C.S. Yoon, H.J. Noh, G. Malzone, H.S. Suh, D.H. Choi, J.P. Hong // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014. Vol. 67, No 6. P. 808-814. DOI: 10.1016/j.bjps.2014.03.007.
59. Афоничев К.А., Никитин М.С., Купцова О.А. Лечение послеожоговой вторичной деформации стопы // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2015. Т. 3, № 2. С. 52-55.
60. Атипичные способы реваскуляризации кровоснабжаемых комплексов тканей в реципиентной зоне / Л.А. Родоманова, Г.В. Медведев, А.О. Афанасьев, Е.С. Цыбуль // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2018. № 1. С. 100-101.
61. Микусев И.Е., Микусев Г.И., Хабибуллин Р.Ф. Диагностика типа закрытой травматической отслойки кожи // Практическая медицина. 2015. Т. 1, № 4. С. 129-131.
62. Reconstruction of foot and ankle defects with a superthin innervated anterolateral thigh perforator flap / S. Xie, X. Deng, Y. Chen, D. Song, K. Li // J. Plast. Surg. Hand Surg. 2016. Vol. 50, No 6. P. 367-374. DOI: 10.1080/2000656X.2016.1184158.
63. Bista N., Shrestha K.M., Bhattachan C.L. The reverse sural fasciocutaneous flap for the coverage of soft tissue defect of lower extremities (distal 1/3 leg and foot) // Nepal Med. Coll. J. 2013. Vol. 15, No 1. P. 56-61.
64. Scaglioni M.F., Rittirsch D., Giovanoli P. Reconstruction of the Heel, Middle Foot Sole, and Plantar Forefoot with the Medial Plantar Artery Perforator Flap: Clinical experience with 28 cases // Plast. Reconstr. Surg. 2018. Vol. 141, No 1. P. 200-208. DOI: 10.1097/PRS.0000000000003975.
65. Cross-leg repair of large soft-tissue defects in distal sites of the feet by distally based neuro-fasciocutaneous flaps with perforating vessels / Z.Q. Wang, Y.L. Cao, Y.F. Huang, D.O. Liu, X.F. Li // Genet. Mol. Res. 2014. Vol. 13, No 3. P. 5484-5491. DOI: 10.4238/2014.July.25.1.
66. Adipofascial fold-down flaps based on the posterior tibial artery perforator to cover the medial foot and ankle defects / K.J. Lee, S.H. Lee, M.B. Kim, Y.H. Lee // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2016. Vol. 69, No 12. P. e229-e237. DOI: 10.1016/j.bjps.2016.08.019.
67. Chimeric flap and free-style puzzle flap for extended coverage of the foot and ankle / B. Chaput, H. Eburdery, J. Laguerre, A. Spiecker, С. Herlin, J.L. Grolleau // Plast. Reconstr. Surg. 2015. Vol. 135, No 4. P. 797e-799e. DOI: 10.1097/PRS.0000000000001048.
68. Применение васкуляризированной кожной пластики задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке для замещения дефекта мягких тканей нижней трети голени и стопы / Л.Я. Гизатулина, А.А. Богов, Р.И. Муллин, Я.Х. Ибрагимов // Практическая медицина. 2017. № 8. С. 53-55.
69. Acarturk T.O., Tunc S., Acar F. Versatility of the Perforator-Based Adipose, Adipofascial, and Fasciocutaneous Flaps in Reconstruction of Distal Leg and Foot Defects // J. Foot Ankle Surg. 2016. Vol. 55, No 2. P. 362-367. DOI: 10.1053/j.jfas.2014.12.020.
Статья поступила в редакцию 11.04.2020; одобрена после рецензирования 25.01.2021; принята к публикации 23.12.2021. The article was submitted 11.04.2020; approved after reviewing 25.01.2021; accepted for publication 23.12.2021.
Информация об авторах:
1. Булат Шамильевич Минасов - доктор медицинских наук, профессор, [email protected];
2. Элина Маратовна Бикташева - кандидат медицинских наук, [email protected];
3. Марат Мазгарович Валеев - доктор медицинских наук, [email protected];
4. Расуль Радикович Якупов - доктор медицинских наук, [email protected];
5. Тимур Булатович Минасов - доктор медицинских наук, [email protected];
6. Тагир Рыфатович Мавлютов - доктор медицинских наук, [email protected].
Information about authors:
1. Bulat Shamilevich Minasov - Doctor of Medical Sciences, Professor, [email protected];
2. Elina Maratovna Biktasheva - Candidate of Medical Sciences, [email protected];
3. Marat Mazgarovich Valeev - Doctor of Medical Sciences, [email protected];
4. Rasul Radikovich Yakupov - Doctor of Medical Sciences, [email protected];
5. Timur Bulatovich Minasov - Doctor of Medical Sciences, [email protected];
6. Tagir Ryfatovich Mavlyutov - Doctor of Medicine, [email protected].
Конфликт интересов: не заявлен.
Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
