CC BY
85
76 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 618.19-006.6-06:617.5-089.844 И.Ф. КАМАЛЕТДИНОВ, А.Х. ИСМАГИЛОВ
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Реконструкция инфрамаммарной складки после мастэктомии и обзор методов ее восстановления
Камалетдинов Ильнур Фаритович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-927-035-45-55, е-mail: [email protected]
Исмагилов Артур Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-269-59-85, е-mail: [email protected]
Инфрамаммарная складка (ИМС) является важным компонентом привлекательного и нормального внешнего вида груди и немаловажной структурой, влияющей на получение оптимального эстетического результата при ее аугментации и реконструкции. В случае отсутствия ИМС, во время реконструкции молочной железы, необходимо ее восстановление, что позволяет добиться результата, близкого к естественному виду груди. Существующие методы формирования ИМС наряду со своими преимуществами имеют некоторые недостатки, наиболее частыми из которых являются малая проекция, плохо формируемое состояние птоза, умбиликации в проекции наложенных швов, наличие дополнительных рубцов при применении наружного доступа, в результате чего нельзя с уверенностью склониться к выбору определенного способа ее восстановления. В данной работе проанализировано значение ИМС для реконструкции молочной железы и представлен обзор методов ее восстановления.
Ключевые слова: инфрамаммарная складка, реконструкция молочной железы, анатомия инфрамаммарной складки, реконструкция инфрамаммарной складки, отсутствие молочной железы.
I.F. KAMALETDINOV1, A.Kh. ISMAGILOV2
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Reconstruction of inframammary fold after mastectomy and a review of its recovery methods
Kamaletdinov I.F. — postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Care, tel. +7-927-035-45-55, e-mail: [email protected]
Ismagilov A.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Care, tel. +7-917-269-59-85, e-mail: [email protected]
The inframammary fold (IMF) is an important component of attractive and esthetically normal appearance of a breast, and one of the most important elements of natural breast ptosis. It plays a significant role in the formation and maintenance of a breast shape, and provides support for the implants placed subpectorally, which prevents their malposition. It is necessary to restore the IMF during breast reconstruction and it allows to achieve results similar to natural breasts. The existing IMF reconstruction methods have some disadvantages as well as advantages, therefore it is impossible to choose a particular method of reconstruction. We analyzed the importance of IMF for breast reconstruction and reviewed the modern restoration methods.
Key words: inframammary fold, breast reconstruction, inframammary fold anatomy, inframammary fold reconstruction, absence of breast.
Молочная железа является символом привлекательности, женственности и материнства, в результате чего оказывает огромное влияние на самооценку женщины, определяя общие закономерности ее поведения и мышления [1]. Поэтому отсутствие молочной железы или ее утрата по причинам ятро-генного и не ятрогенного характера приводит к стойким психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации женщин [2].
Молочная железа может отсутствовать вследствие наличия врожденных аномалий и пороков развития, таких как синдром Поланда, аплазия, амастия. В постнатальном периоде потеря груди может быть обусловлена обширным ожогом, гнойно-некротическими процессами, травматическим повреждением. Радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы (РМЖ) остается на сегодняшний день основной причиной утраты молочной железы
[2]. Согласно отчету Международного агентства по исследованию онкологических заболеваний, 1,67 миллиона случаев впервые выявленного РМЖ зарегистрировано в 2012 г.; кроме этого, на учете находилось 6,2 миллиона женщин с диагнозом РМЖ, установленным в период с 2007 по 2012 год
[3]. В структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями РМЖ занимает ведущую позицию. По данным ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена, 60 717 случаев впервые диагностированного РМЖ выявлено в 2013 г., что составляет 20,9% всех злокачественных новообразований [4].
Несмотря на увеличение заболеваемости, совершенствование методов медикаментозного, лучевого и хирургического лечения РМЖ позволило добиться достаточно высоких показателей выживаемости пациентов. В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость при I стадии рака составляет 96%, при НА — 90%, при ПВ — 80%, при ША — 87%, при ПШ — 67% [5]. Радикальная мастэкто-мия, несмотря на все достижения современной медицины, в большинстве случаев поражения молочной железы раком по-прежнему остается необходимым компонентом лечения. Однако возникающий в результате потери молочной железы физический, психологический и социальный ущерб представляет собой новую серьезную проблему, без решения которой лечение этой категории пациентов нельзя считать завершенным [6, 7]. Потеря молочной железы приводит не только к инвалидизации пациенток, но и вызывает психологические нарушения у 96,1% больных [8]. Утрата груди способствует появлению чувства неполноценности, развитию депрессии у 90% больных, половое влечение исчезает у 30% пациенток, ухудшение личностно-семейных отношений в 22,4% приводит к распаду семьи. Это состояние плохо поддается психотерапевтическому воздействию и медикаментозной терапии, применение экзопротезов молочной железы, как правило, также оказывается неэффективным [9].
С целью решения вопросов реабилитации пациентов с отсутствием молочной железы успешно используются способы ее реконструкции, ставшие необходимым компонентом в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий этой категории женщин [8]. Реконструктивные операции не только устраняют асимметрию тела за счет восстановления формы органа, но также имеют доказанную многочисленными исследованиями эффективность при восстановлении психологического статуса и самооценки женщины, что способствует регрессу невротической симптоматики [1, 10, 11]. Сравнение психологического состояния пациентов до и после отсроченной реконструкции показало, что после реконструкции груди психологический статус улучшался на 80-90% [8].
Главной целью реконструктивной хирургии на современном этапе развития является не только восстановление конуса молочной железы, по объему соответствующего контрлатеральной груди, но и формирование максимально симметричной формы, учитывая конституциональные особенности и возрастные изменения в виде птозирования здоровой молочной железы. Такая симметрия, насколько это возможно, должна быть достигнута только за счет самой реконструкции, без вмешательства на здоровой молочной железе [13].
Для реконструкции молочной железы было разработано множество методов как с применением
аутологичных тканевых комплексов, так и с использованием искусственных материалов. Согласно отчету Американского общества пластических хирургов, на долю реконструкций с применением аутологичных тканей в 2013 г. приходилось 20,4% от всех видов реконструктивных операций, тогда как двухэтапная методика с использованием тканевых экспандеров и имплантов применялась в 71,8% случаев, одноэтапная методика с использованием только импланта использовалась в 7,8% случаев [14].
Двухэтапный метод реконструкции, при котором на первом этапе производят установку тканевых экспандеров, создающих мягкотканный конверт для установки на втором этапе перманентного им-планта благодаря своей простоте и эффективности на сегодняшний день является самым популярным методом реконструкции молочной железы [15]. Однако в связи с первоначальной заданностью формы эндопротеза существует проблема создания симметрии молочных желез, с целью достижения которой на контралатеральной груди выполняются корригирующие операции, такие как редукция, мастопек-сия, аугментация или мастопексия с аугментацией. Несмотря на применение одной из вышеназванных процедур, в большинстве случаев не удается добиться хорошей симметрии, что связано с разницей формы, обусловленной отсутствием инфрамам-марной складки (ИМС) на реконструируемой груди [16].
В многочисленных исследованиях было доказано, что ИМС играет важную роль в образовании и поддержании формы молочной железы [18], в результате чего хорошо выраженная стабильная ИМС является важным компонентом эстетически нормального внешнего вида груди [17]. ИМС, которая является естественной нижней границей груди и представляет собой фиксированное анатомическое образование, препятствует смещению паренхимы молочной железы книзу по грудной стенке [16], а также обеспечивает нижнюю поддержку для суб-пекторально расположенных эндопротезов, что препятствует их смещению [19]. Кроме опорной функции, ИМС также оказывает и формообразующую роль. Слабость фасциальной поддержки в ре-тромаммарном пространстве и действие силы тяжести приводит к естественному провисанию груди, которое наблюдается практически у каждой женщины. При смещении паренхимы молочной железы книзу она опирается на ИМС, которая препятствует ее дальнейшему соскальзыванию книзу, что приводит к нависанию тканей молочной железы над складкой, образуя индивидуальную форму груди [18]. Таким образом, ИМС является одним из ключевых элементов в естественном проявлении птоза груди, которая в значительной степени также определяет форму молочной железы при ее реконструкции и аугментации.
Отсутствие ИМС, ее несимметричное расположение или при смещении складки в послеоперационном периоде оказывает негативное влияние практически на все остальные контуры, включающие расположение груди на грудной клетке, форму верхнего и нижнего полюса и степень симметрии с контрлатеральной молочной железой [20].
Таким образом, ИМС является анатомическим образованием, влияющим на эстетический вид груди при ее аугментации и реконструкции, поэтому разработка и применение хирургических методов, которые надлежащим образом восстанавливают и
Х
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
сохраняют позиции этой важной структуры, является крайне необходимым компонентом успешного эстетического результата операции [20].
Во время реконструкции молочной железы ИМС является одной из самых сложных анатомических структур для восстановления [17]. Поэтому понимание строения ИМС является основой, без которой невозможно ее полноценное восстановление и сохранение во время радикального лечения.
Изучение строения ИМС берет начало с публикации работы A. Cooper в 1845 г.: «...на границе с абдоминальной областью железа загибается на себя и образовывает нечто вроде подогнутого края» [21]. Дальнейшее изучение строения иМс привело к развитию двух концепций ее строения:
1) Формирование складки происходит за счет сращения листков поверхностной фасциальной системы молочной железы. Подкожно-жировая клетчатка человеческого тела на всю толщину пронизана коллагеновыми трабекулами, которые соединяют кожу с глубокой фасцией, эта фасциальная сеть называется «поверхностная фасциальная система». Соединительнотканная фасция Скарпа делит подкожно-жировую клетчатку на богатый стромой поверхностный и более рыхлый глубокий слой. Поверхностный слой прочно соединен с кожей, вместе с которой составляет покров для остальных тканей молочной железы, за счет наличия множества прочных поперечно-ориентированных соединительнотканных волокон, в промежутках между которыми заключены маленькие дольки подкожного жира. Глубже фасциальные волокна расположены ради-ально и носят название куперовских связок, которые соответствуют протоково-дольковой структуре и участвуют в поддержании и формировании формы груди. Фасциальных волокон глубокого жирового слоя, в ретромаммарном пространстве, гораздо меньше, между ними находятся крупные дольки жира, в результате чего происходит достаточно легкое скольжение молочной железы по грудной стенке. В области ИМС глубокий жировой слой отсутствует, а поверхностный слой прилегает непосредственно к глубокой фасции. Фактически кожа прирастает к фасции глубжележащей мышцы, которая внешне выглядит как продольная борозда [18].
2) Формирование складки обусловлено наличием истинной связки в области ИМС. Bayati and Seckel в своей работе впервые описывают истинную связку в области ИМС. В результате своих исследований они обнаружили, что связка возникает как уплотнение фасции наружной косой и передней зубчатой мышцы латерально и фасции прямой мышцы живота медиально. Латеральная часть инфрамаммарной связки берет начало от фасции между 5-м и 6-м ребром, в то время как медиальная — от надкостницы 5-го ребра, после чего она врастает в глубокие слои дермы в области ИМС. Гистологическое строение связочных структур, образующих инфрамаммарную связку, отличается от строения связок Купера [22].
Несмотря на отсутствие полного согласия относительно гистологического и анатомического строения ИМС, сторонники обеих концепций сходятся во мнении, что ИМС является анатомическим образованием, которое играет значительную роль в образовании и поддержании формы молочной железы, поэтому отсутствие или несостоятельность ее восстановления приводят к получению неудовлетворительного эстетического результата как во время реконструкции груди, так и в эстетической маммо-пластике [17].
I ХИРУРГИЯ_
Методы реконструкции
Во время реконструкции молочной железы одной из наиболее сложных анатомических структур для восстановления является ИМС, однако именно она в большей степени определяет оптимальный эстетический вид реконструированной груди [17]. В 1977 г. Pennisi подчеркнул эстетическое значение и необходимость восстановления ИМС, и описал способ ее формирования, используя наружный доступ. При этом доступ для восстановления ИМС осуществляется согласно предоперационной разметке. Далее выполняют деэпителизацию верхнего края инфрамаммарного разреза на ширину 2 см, после чего деэпитализованный лоскут подтягивают под протез и фиксируют к мышечной фасции [23].
Впоследствии Ryanмо дифицировал способ, предложенный Pennisi, за счет подшивания де-эпитализированного грудного лоскута не к мягким тканям, а к надкостнице ребер [24]. Вышеописанные способы позволяют реконструировать хорошо выраженную ИМС, тем не менее у них имеются некоторые недостатки: 1) в результате деэпите-лизации и инвагинации происходит потеря части кожи, что уменьшает объем кармана для установки эндопротеза; 2) наличие дополнительного инфрамаммарного рубца на коже; 3) повышается риск инфицирования импланта; 4) во время операции нельзя отступать от предоперационного плана и разметки; 5) возможны сосудистые осложнения поперечной порции кожи, расположенной между верхним мастэктомическим и нижним инфрамам-марным рубцами [25].
Bostw^k описал метод формирования ИМС через наружный короткий горизонтальный разрез, при котором подкожную клетчатку нижнего грудного лоскута фиксируют к мягким тканям грудной клетки на уровне соответствующем предоперационной разметке [26]. Применение этого метода позволяет сформировать выраженную складку, однако к недостаткам этой методики относятся: сложность в достижении выраженной складки на всем протяжении, наличие дополнительного рубца на коже, уменьшение интракапсулярной полости, маленькая проекция и отсутствие возможности формирования выраженного птоза [25, 17].
Метод, предложенный Versaci, осуществляется через внутренний доступ, при котором на предполагаемом уровне новой ИМС осуществляется полулунный разрез задней капсулы, далее отделяют нижнюю треть заднего листка капсулы. Мобилизованный абдоминальный лоскут становится нижней поверхностью новой груди и подшивается к надкостнице ребер на предполагаемом уровне [27]. Автор отмечал, что даже если способ выполнен технически правильно, зона реконструированной ИМС выглядит громоздко, имеются умбиликации на коже и, в некоторых случаях, потеря контури-руемости складки [25]. В дальнейшем Pinella предложил использовать липосакцию нижнего грудного лоскута с целью уменьшения громоздкости зоны ИМС [28].
Основываясь на технике Versaci, Seckel предложил способ, осуществляемый на этапе замены экспандера. После извлечения эндопротеза и удаления переднего листка капсулы осуществляют диссекцию и мобилизацию мягких тканей, начиная от пятого или шестого ребра книзу на 8-10 см. Затем производят тракцию мобилизованного торако-эпигастрального лоскута кверху и накладывают
фиксирующие швы между внутренней поверхностью глубоких слоев кожи лоскута на уровне, соответствующем предоперационной разметке новой ИМС, и надкостницей пятого-шестого ребра [17]. Применение данного способа позволяет сформировать хороший уровень птоза, однако громоздкость зоны ИМС и наличие умбиликаций на коже в проекции наложения фиксирующих швов ухудшают полученный эстетический результат.
М. Nava описал метод, доступ для которого осуществляется через постмастэктомический рубец на втором этапе реконструкции молочной железы. Предполагаемая линия ИМС маркируется иголками, вдоль которых рассекается капсула эндопроте-за и глубжележащие мягкие ткани перпендикулярно коже до поверхностной фасции, которая пересекается на всем протяжении будущей складки. Завершают формирование складки подшиванием нижнего свободного края поверхностной фасции к мягким тканям грудной клетки на предполагаемом уровне новой ИМС [25]. Применение вышеописанного метода позволяет сформировать контрастную складку с отсутствием умбиликаций на коже, однако недостатком данной методики является маленькая проекция и, как следствие, плохо формируемое состояние птоза груди.
Формирование ИМС выполняют также с использованием переднего и заднего листков капсулы эндопротеза. Для этого производят удаление переднего и заднего листков капсулы, начиная от нижней переходной складки (место перехода переднего листка капсулы на задний) кармана эндо-протеза кверху, до предполагаемого уровня новой ИМС. После чего нижние свободные края переднего и заднего листков капсулы сшиваются между собой [29]. Описанный метод позволяет избежать наличия умбиликаций на коже, однако маленькая проекция и отсутствие эстетически приемлемого птоза ограничивают возможности его применения.
При реконструкции ИМС c применением заднего листка капсулы эндопротеза после капсулэктомии переднего листка производят удаление заднего листка, начиная от нижней переходной складки кармана эндопротеза кверху до предполагаемого уровня новой ИМС. Завершают формирование складки подшиванием кожи с подкожно-жировой клетчаткой нижнего грудного лоскута к нижнему свободному краю заднего листка капсулы [30]. Описанный метод позволяет сформировать хорошо выраженную складку, однако его недостатками являются плохо формируемое состояние птоза груди и наличие умбиликаций на коже в проекции наложенных швов.
Рассмотрев основные способы реконструкции ИМС, описываемые в работах отечественных и зарубежных коллег, нельзя с уверенностью склониться к выбору определенного метода, что связано с некоторыми недостатками, наиболее распространенными из которых являются маленькая проекция, плохо формируемое состояние птоза, умбиликации в проекции наложенных швов, наличие дополнительных рубцов при применении наружного доступа. Таким образом, разработка и применение хирургических методов, которые надлежащим образом восстанавливают ИМС, являются актуальной задачей и необходимым компонентом для достижения оптимального эстетического результата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляутдин С.Р. Маммопластика при дефектах грудной клетки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2015. — С. 125.
2. Галич С.П. Современные принципы мастэктомии и реконструкции груди. Реконструктивная хирургия груди. — Киев: — Книга-Плюс, 2011. — C. 38-52.
3. Официальный сайт «The International Agency for Research on Cancer» (http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx)
4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). — Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. — 2015. — 250 с.
5. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Рак молочной железы. Онкология: учебник с компакт-диском. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 242-268.
6. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 2000. — С. 132.
7. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. — М.: Губернская медицина, 2000. — 96 с.
8. Васильев С.А. Восстановительная хирургия как компонент комплексного лечения онкологического больного: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Челябинск, 2002. — С. 505.
9. Герасименко В.Н., Малыгин Е.Н., Артюшенко Ю.В., Тхостов А.Ш. Роль реконструктивно-пластических операций в реабилитации больных раком молочной железы. — 1990. — №1(1). — С. 42-45.
10. Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. — М.: Медицина, 1987. — С. 224.
11. Пухов И.А., Сидоров С.В., Малыгин Е.Н. Психологические ориентиры при комплексном подходе в реконструктивном лечении больных раком молочной железы // The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology. — Москва, 1997.
12. Panettiere P., Marchetti L. Aesthetic breast reconstruction // Aesthetic plastic surgery. — 2002. — Vol. 1, №226. — Р. 429-435.
13. Plastic Surgery Statistics Report // American society of plastic surgeons. — 2013.
14. Fan J., Raposio E., Wang J. Development of the Inframammary Fold and Ptosis in Breast Reconstruction with Textured Tissue Expanders // Aesthetic Plastic Surgery. — 2002. — Vol. 26. — Р. 219-222,
15. Persoff M.M. Achieving symmetry in the tissue-expanded breast reconstruction // Aesthetic Plastic Surgery. — 1991. — Vol. 15. — Р. 133-139.
16. Brooke R. Seckel, Shawkat A. Sati, W. Thomas McClellan The Inframammary Crease // Breast augmentation, principles and practice, Springer ред. — 2009. — Р. 51-55.
17. Саруханов Г.М., Боровиков А.М. Фасциальная система молочной железы. Новый взгляд. Часть 1. Анатомия и хирургическое значение складки молочной железы // Пластическая хирургия и косметология. — 2011. — №4. — С. 587-596.
18. Achuh F., Cericatto R,, Bittelbrunn A.C., Cavalheiro J.A., Biazus J.V. Inframammary fold reconstruction // Oncoplastic and Reconstructive Breast Surgery, Springer. — 2013. — Р. 325-330.
19. Hammond D.C. Chapter 4. Breast augmentation // Atlas of Aesthetic Breast Surgery. — SAUNDERS, 2009. — Р. 221.
20. Cooper A^. On the Anatomy of the Breast, London: Longmans, 1845.
21. Bayati S., Seckel B.R. Inframammary crease ligament // Plastic and Reconstractive Surgery. — 1995. — Vol. 1, №295(3). — Р. 501-508.
22. Pennisi V.R. Making a definite inframammary fold under a reconstructed breast // Plastic Reconstrurctive Surgery. — 1977. — Vol. 60(4). — Р. 523-525.
23. Ryan J.J. A lower thoracic advancement flap in breast reconstruction after mastectomy // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1982. — Vol. 70(2). — Р. 153-160.
24. Nava M., Quattrone P., Riggio E. Focus on the breast fascial system: a new approach for the inframammary fold reconstruction. — 1998. — Vol. 102(4). — Р. 1034-1045,
25. Bostwick J. Finishing Touches. Plastic and Reconstructive Breast Surgery // St. Louis, Quality Medical Publishing. — 1990. — P. 1126.
26. Versaci A.D. A method of reconstructing a pendulous breast utilizing the soft tissue expander // Plastic and Reconstractive surgery. — 1987. — Vol. 80(3). — Р. 387-395,
27. Pinella J.W. Creating an inframammary crease with a liposuction cannula (letter) // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1989. — Vol. 83(5). — Р. 925.
28. Shestak K.C. Revision of Implant Breast Reconstruction // Reoperative Plastic Surgery of the Breast. — Lippincott Williams & Wilkins. — 2006. — Р. 238-301.
29. Rodby K.A., Quinn K.P., Mehrara B., Anuja K.A. Current Advances for Aesthetic Improvement in Breast Reconstruction: Mimicking the Augmented Breast Surgery // Current Research. — 2014. — Vol. 4:5:202.
Х
