CC BY
54
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ УРЕТРЫ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Усупбаев Акылбек Чолпонкулович
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии, Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92
Кузебаев Руслан Едилович
ассистент кафедры урологии и андрологии, Кыргызская Государственная Медицинская
Академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92
E-mail: [email protected]
Курбаналиев Ринат Маратович
канд. мед. наук, ассистент кафедры урологии и андрологии, Кыргызская Государственная Медицинская
Академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92
Рысбаев Болот Асекович
канд. мед. наук, доцент кафедры урологии и андрологии, Кыргызская Государственная Медицинская
Академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92
RECONSTRUCTIVE SURGERY OF MALFORMATIONS OF THE URETHRA AND OF THE EXTERNAL GENITALIA
Akylbek Usupbaev
doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the department of Urology and Andrology,
I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaeva str., 92
Ruslan Kuzebaev
assistant of the department of Urology and Andrology I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy,
720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaeva str., 92
Rinat Kurbanaliev
candidate of Medical Sciences, Assistant of the department of Urology and Andrology,
I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaeva str., 92
Bolot Rysbaev
candidate of Medical Sciences, Docent of the department of Urology and Andrology.
I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Akhunbaeva str., 92
АННОТАЦИЯ
В РНЦ урологии с 2005 по 2016 г. произведено хирургическое лечение 102 больных с аномалиями мочеиспускательного канала и наружных половых органов. Из них составили: больные с проксимальными формами гипоспадии - 84 пациентов, гипоспадия без гипоспадии - 5 человек, с истинным гермафродитизмом - 1, ложным гермафродитизмом - 12 больных. Из находившихся под наблюдением 42 пациентам была произведена вентральная уретропластика из трансплантата слизистой щеки, 59 пациентам произведена уретропластика с использованием в качестве пластического материала местных тканей, одному пациенту была проведена уретропластика из стенки влагалища. Результаты хирургического лечения оценивали с момента операции до 6 месяцев и в отдаленном послеоперационном периоде от 1 года до 2 лет.
Библиографическое описание: Реконструктивные операции при пороках развития уретры и наружных половых органов // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Усупбаев А.Ч. [и др.]. 2017. № 2(36). URL: http://7universum. com/ru/med/archive/item/425 7
A UNIVERSUM:
№ 2 (36)_февраль. 2017 г.
Выводы: 1. При применении буккальной уретропластики у пациентов с гипоспадией нам удалось добиться положительного результата до 80,8%.
2. Во 2-й группе пациентов, где в качестве пластического материала для пластики мочеиспускательного канала использовали местные ткани (операция Ландерера и Дюплея), положительных результатов достигли до 66,1%.
3. Использование ткани влагалища на ножке, как пластического материала для формирования уретры, является эффективным и безопасным методом.
ABSTRACT
From 2005 to 2016 in the Republican Scientific Center of Urology was produced surgical treatment of 102 patients with abnormalities of the urethra and the external genitalia. Among them were patients with proximal form of hypospadia
- 84 patients, with hypospadia without hypospadia - 5 patients, with true hermaphroditism - 1, with false hermaphroditism
- 12 patients. To the 42 patients, who were under the supervision, ventral urethroplasty graft of buccal mucosa was made, to the 59 patients urethroplastic surgery was made, using local tissues as a plastic material; to the one patient was made urethroplastic, using the vaginal wall tissue. The results of surgical treatment were evaluated right after the surgery to 6 months and in the late postoperative period from 1 to 2 years.
Conclusions: 1. After the buccal urethroplastic we achieved a positive result of 80.8% among our patients with hy-pospadias.
2. In the second group of patients, where as the plastic material for the urethra surgery the local tissues were used (Landerer and Dupky operation), the positive results were achieved in 66.1% of cases.
3. Using of the vaginal wall on the leg as the plastic material for the formation of the urethra - is an effective and safe method.
Ключевые слова: реконструктивные операции, пороки развития уретры и половых органов. Keywords: reconstructive surgery, malformation of the urethra and sexual organs.
Введение: В настоящее время около 5-7% детей рождаются с различными врожденными патологиями, которые являются причинами примерно 30% случаев перинатальной и неонатальной смертности. В структуре врожденных пороков развития (ВПР) наиболее распространенными являются ВПР костно-мышечной системы (23%), системы кровообращения (23%), мочеполовой системы (15%), системы органов пищеварения (11%). Известно, что патология органов мочеполовой системы занимает 3 -е место в структуре заболеваемости человека [3,5,10].
Пороки развития уретры и наружных половых органов до настоящего времени составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости и продолжают оставаться наиболее трудными разделами восстановительной детской хирургии. Сложность проблемы обусловлена разнообразием форм заболевания уретры и половых органов [1,6].
В последние годы проблема дифференциальной диагностики вариантов заболевания, проявляющихся интерсексуальным строением гениталий, привлекает внимание многих специалистов. Этот интерес понятен, так как ключевым вопросом реабилитации больного с нарушением формирования пола является своевременное уточнение варианта патологии и раннее оперативное лечение. Установление половой принадлежности первые годы жизни является наиболее рациональным, так как к 2-3 годам формируется половое самосознание ребенка. Наблюдения показывают, что больные хорошо адаптируются в обществе в том случае, когда паспортный пол у них определен в раннем детстве и впоследствии не меняется [4,7,11].
В связи с многообразием форм заболевания дефицит пластического материала значительно усложняет коррекцию аномалии мочеиспускательного канала и половых органов. Поэтому перед хирургом
стоит сложная задача: выбор пластического материала и способ его использования. Определенную ценность имеют методы, в которых для пластики уретры используются местные ткани (кожа полового члена, кожа крайней плоти и мошонки). Так же в литературе известно множество исследований посвященных поиску и применению новых экстрагенитальных материалов, которые могли бы использоваться в качестве эффективного пластического материала. В качестве заместительного пластического материала применялись мочеточник, слизистая мочевого пузыря, слизистая ротовой полости, червеобразный отросток, поверхностные вены бедра, трупная уретра и др. [8,13].
На сегодняшний день предложено множество способов хирургической коррекции гипоспадии и гермафродитизма. Изучение осложнений в послеоперационном периоде показало, что проблема лечения пациентов с гипоспадией и детей с нарушением формирования пола не решена до настоящего времени [2,9,11].
Цель: Изучить эффективность использования различных пластических материалов для уретропла-стики.
Материалы и методы.
В основу настоящего исследования вошли результаты хирургического лечения 102 пациентов мужского пола в возрасте от 3 лет до 31 года с аномалиями мочеиспускательного канала и наружных половых органов (таблица №1). Набор больных осуществлялся с 2004 по 2016 года в Республиканском Научном Центре Урологии при НГ МЗ КР.
Таблица №1. Распределение пациентов по диагнозу
Таблица №2. Распределение больных по группам
Клинический диагноз Количество больных n-102(100%)
Гипоспадия (проксимальные формы) 84(82,3%)
Гипоспадия без гипоспадии 5 (4,9%)
Истинный гермафродитизм 1 (0,98%)
Ложный гермафродитизм 12 (11,7% )
Все больные в зависимости от выбора пластического материала были разделены на 3 группы (Таблица № 2).
Первую группу составили 42 пациента, оперированных с использованием слизистой оболочки ротовой полости. Во вторую группу вошли 59 больных, оперированных с применением в качестве пластического материала местных тканей. В третью группу вошел 1 пациент с истинным гермафродитизмом и в качестве пластического материала для формирования уретры использовали стенку влагалища.
В
Группы Методы операции Количество больных n=102
1-я Буккальная уретропластика (вентральная вставка) 42 (41,1%)
2-я Уретропластика с применением местных тканей (операция Ландерера и Дюплея) 59 (57,8%)
3-я Уретропластика из стенки влагалища 1 (0,8%)
Предоперационное обследование пациентов не отличалось от общепринятых исследований для плановых хирургических вмешательств. Комплексное обследование включало в себя: сбор жалоб пациентов, анамнез заболевания, физикальное обследование, общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимические анализы крови, комплексное ультразвуковое исследование мочеполовых органов и по показаниям проводили обследование гормонального и генетического фона.
Г
Рисунок 1. Пациент Б. 17 лет, диагноз: Ложный гермафродитизм. Крипторхизм паховая ретенция. Операция - буккальная уретропластика. А - строение гениталий. Б - выделение слизистой щеки. В - буккальная уретропластика с вентральной вставкой слизистой щеки. Г - конец операции.
Рисунок 2. Пациент А. 24 года, диагноз: Истинный гермафродитизм. Операция - экстирпация матки, удаление влагалища, выпрямление полового члена, уретропластика из передней стенки влагалища, низведение яичка, эпицистостомия. А - строение тела. Б - наружный вид гениталий. В - выделение лоскута из стенки влагалища. Г - сформированная уретра
Рисунок 3. Уретропластика из местных тканей. А,Б- Операция Ландерера, В,Г- Операция Дюплея
Результаты лечения.
Оценку результатов уретропластики в раннем послеоперационном периоде проводили с момента операции до 6 месяцев и в отдаленном послеоперационном периоде от 1 года до 2 лет. Результаты урофло-уметрических исследований, выполненных через 612 месяцев после реконструктивной операции, позволили судить о нормокинетическом типе кривой мочеиспускания.
При анализе осложнений в трех группах пациентов установлено следующее: нами были отмечены как ранние, так и поздние послеоперационные
осложнения. Большая часть осложнений возникли в течение 6 месяцев в послеоперационном периоде. Следует отметить, что общее число осложнений было выше в раннем послеоперационном периоде.
Основные осложнения, которые наблюдались у наших пациентов, это: свищи уретры, уретрит, меа-тостеноз и в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали рост волос в просвете уретры, психогенную эректильную дисфункцию (таблица 3). В 3-й группе у пациента с истинным гермафродитизмом послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдалось.
Таблица 3.
Характер послеоперационных осложнении
Характер осложнения 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Уретрит 2(4,7%) 3 (5%)
Свищи уретры 3 (7,1%) 10 (16,9%)
Рост волос в уретре 2 (3,3%)
Меатостеноз 1 (2,3%) 1(1,6%)
Эректильная дисфункция 2 (4,7%) 4(6,7%)
Всего 8(19%) 20 (33,8%)
Осложнения в виде уретрита развивались из-за длительного стояния уретрального катетера.
Как видно, большое количество осложнений в виде свища отмечается из-за применения в качестве пластического материала кожных лоскутов, относительного дефицита пластического материала. Коррекция осложнений в виде свища у всех больных устранены путем ушивания через 5-6 месяцев после операции. У всех пациентов повторные операции по закрытию свища дали положительные результаты.
У пациентов, которым в качестве пластического материала использовали кожу мошонки, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали рост волос в просвете уретры. Комок волос в просвете
уретры у этих пациентов нарушал акт мочеиспускания и требовал удаления. У этих больных осложнения в виде роста волос в просвете уретры устранены путем эндоскопического прижигания.
Пациенты с эректильной дисфункцией были обследованы, у них ночные спонтанные эрекции не изменены. У пациентов наблюдались эмоциональные расстройства, в виде страха неудачи, стыд перед половым актом, из-за перенесенной ранее операции и это было пусковым звеном эректильной дисфункции. Наиболее эффективной для данной группы пациентов оказалась психотерапия, заключающаяся в сообщении информации и убеждении, с последующей сексуальной терапией. Продолжительность курса
№ 2 (36)
психотерапии подбиралась индивидуально для каждого пациента. У наших пациентов курс психотерапии позволил добиться хороших результатов.
Вид операции не оказывал влияния на эректиль-ную функцию.
Выводы.
1. При применении буккальной уретропла-стики у пациентов с гипоспадией нам удалось добиться положительного результата до 80,8%. При хирургическом лечении гипоспадии альтернативным считается применение трансплантата слизистой оболочки полости рта для уретропластики.
февраль, 2017 г.
2. Во 2-й группе пациентов, где в качестве пластического материала для пластики мочеиспускательного канала использовали местные ткани (операция Ландерера и Дюплея), положительных результатов достигли до 66,1%.
3. В 3-й группе под наблюдением был только 1 пациент с истинным гермафродитизмом, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Использование ткани влагалища на ножке как пластического материала для формирования уретры, является эффективным и безопасным методом.
Список литературы:
1. Володько Е.А., Бровин Д.Н., Романов Д.В., и др. Диагностика ложного мужского гермафродитизма у детей с гипоспадией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2006.- №2. С. 58-62.
2. Володько Е.А. Хирургическая тактика при гипоспадии у детей с нарушением формирование пола: автореф. дис...д.м.н. - Москва, 2006, 28 с.
3. Демикова Н.С., Асанова А.Ю. Современное состояние, перспективы и роль клинической генетики в педиатрии // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Спаренского.-2012.- №3. С. 53-58.
4. Касаткина Э. П. Принципы выбора пола при гермафродитизме // Терапевтический архив.- 1977.- № 5. С. 4245.
5. Курило Л.Ф., Андреева М.В., Коломиец О.Л. и др. Генетические синдромы с нарушениями развития органов половой системы // Андрология и генитальная хирургия. - 2013. -№4. С. 17-27.
6. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - М: Медицина 1998. - Т. 3. - С.152-156.
7. Окулов А. Б. Хирургические болезни органов репродуктивной системы и секстрансформационные операции // Руководство для врачей. М. Медицина 2000. - 380 с.
8. Рудин Ю.Э. Модификация одномоментной пластики уретры по HODGSON-3 при лечении проксимальной
гипоспадии у мальчиков // Урология. -2000.- № 6. С. 41-47.
9. Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм: - Минск: Издательство. Белорусь. 1974. - 189 с.
10. Barakat A. Y., Seikaly M. G., DerKaloustian V. M. Urogenital abnormalities in genetic disease. J. Urol. 1986, no.4, pp. 778-785.
11. O Connor M. The treatment of intersex and the problem of delay: the Australian senate inquiry into intersex surgery and conflicting human rights for children. J. Law Med. 2016, no. 3, pp. 531-543.
12. Raimund Stein. Hypospadias. European urology supplements. 2012; 11: 33-45.
13. Springer A. et al. Online hypospadias support group data analysis. J. Pediatric Surgery. 2011, no.3, pp. 520-524.
References:
1. Volodko E.A., Brovin D.N., Romanov D.V., et al. Diagnosis of false male hermaphroditism in children with hypospadias. Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Gazette Perinatology and pediatrics]. 2006, no. 2. pp. 5862. (In Russian)
2. Volodko Е.А. Surgical tactics in hypospadias in children with impaired formation of sex. Dr. med. Sci. abstr. diss. Moscow, 2006, 28 p. (In Russian)
3. Demikova N.S., Asanov A.Y. Modern condition, prospects and the role of clinical genetics in pediatrics. Pediatriia. Zhurnal im. G. N. Sparenskogo [Pediatrics. Journal of them. GN Sparenskogo]. 2012, no.3. pp. 53-58. (In Russian)
4. Kasatkina E.P. Principles of sex selection when hermaphroditism. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic Archives]. 1977, no. 5, pp. 42-45. (In Russian)
5. Kurilo L.F., Andreev M.V., Kolomiets O.L., et al. Genetic syndromes with impaired development of organs of the reproductive system. Andrologiia i genital'naia khirurgiia [Andrology and Genital Surgery]. 2013. No.4. pp. 17-27 (In Russian)
6. Lopatkin N.A. Manual of Urology. Moscow, Meditsina Publ., 1998, Vol. 3, pp.152-156. (In Russian)
7. Okulov A.B. Surgical diseases of the reproductive system organs and seks transformation operations. Rukovodstvo dlia vrachei [Guidelines for doctors]. Moscow, Meditsina Publ., 2000, 380 p. (In Russian)
8. Rudin Iu.E. Modification of plastics on-stage urethral HODGSON-3 in the treatment of proximal hypospadias in boys. Urologiia [Urology]. 2000, no. 6, pp. 41-47. (In Russian)
9. Savchenko N.E. Hypospadias and androgyny. Minsk, Belorus Publ., 1974. 189 p. (In Russian)
№ 2 (36)
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
• 7universum.com
февраль, 2017 г.
10. Barakat A.Y., Seikaly M.G., Der Kaloustian V.M. Urogenital abnormalities in genetic disease. J. Urol. 1986, no.4, pp. 778-785.
11. O Connor M. The treatment of intersex and the problem of delay: the Australian senate inquiry into intersex surgery and conflicting human rights for children. J. Law Med. 2016, no. 3, pp. 531-543.
12. Raimund Stein. Hypospadias. European urology supplements. 2012; 11: 33-45.
13. Springer A. et al. Online hypospadias support group data analysis. J. Pediatric Surgery. 2011, no.3, pp. 520-524.
