CC BY
43
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации Европейской антиревматической лиги по лечению болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция: комментарии эксперта*
В.Г. Барскова
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва
Контакты: Виктория Георгиевна Барскова [email protected] Contact: Viktoria Georgiyevna Barskova [email protected]
В этой статье мы проводим обсуждение 9 рекомендаций, которые разработаны стандартным методом сочетания доказательных исследований и консенсуса экспертов. В связи с большим спектром клинических фенотипов депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) терапия болезни представляет сложную задачу, тем более что, в отличие от подагры, в настоящее время нет специфической терапии, способствующей исчезновению ПФК. Поэтому лечение сфокусировано на контроле клинических симптомов как острого, так и хронического артрита. Используются подходы, аналогичные таковым при терапии острого подагрического артрита, контроле боли и симптомов при остеоартрозе (ОА).
Рекомендации
1. Оптимальная терапия депонирования кристаллов ПФК требует как фармакологических, так и нефармакологических подходов и должна учитывать: клинические проявления (бессимптомное течение, острый артрит, хронический артрит или ОА с кристаллами ПФК), общие факторы (возраст, сопутствующие болезни), наличие предрасполагающих заболеваний (уровень доказательности IV).
Данная рекомендация, как и аналогичная при подагре, носит зонтичный характер, поскольку в любом случае терапия варьирует в зависимости от проявлений болезни. Например, бессимптомный хондрокальциноз лечить не требуется, а вот острый артрит из-за выраженной болезненности необходимо купировать как можно быстрее. Терапия в меж-приступном периоде или же при присоединении клинических проявлений ОА/артрита требует разработки индивидуального плана для уменьшения симптомов, коррекции модифицируемых факторов риска и т. д.
2. Для острого артрита с кристаллами ПФК оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Для многих больных этого может быть достаточно (уровень доказательности 11а—1У).
*См. также: Барскова В.Г. Рекомендации Европейской антиревматической лиги по терминологии и диагностике болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция: комментарии эксперта. Современная ревматология 2011;2:6-8.
Нет доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), для холодовых аппликаций. Данная рекомендация, как и аспирация и введение ГК, приведена по аналогии с подагрическим артритом. Несмотря на широкое применение такой тактики, контролируемые исследования не проводились.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально (при необходимости с гастропротектив-ной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5мг 3—4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг) являются эффективными подходами к терапии острого артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК, тем не менее их использование зачастую лимитируется токсичностью и наличием коморбидно-сти, особенно у пожилых. Уровень доказательности 1Ь (побочные эффекты) и ПЬ (эффективность).
Как и в предыдущей рекомендации, доказательства рациональности применения НПВП и колхицина приведены по аналогии с острым артритом при подагре. Необходимо подчеркнуть, что классические способы применения колхицина (1 мг, далее по 0,5 мг каждые 2 ч до наступления побочных эффектов или выздоровления) устарели и не могут использоваться из-за осложнений, наступающих в 100% случаев. Эффективность и безопасность применения низких доз колхицина доказаны при подагре, экстраполяция на острый артрит с кристаллами ПФК проведена экспертами. Длительность терапии зависит от эффекта и развития нежелательных явлений.
4. Короткий курс пероральных ГК или адренокортико-тропного гормона перорально/парентерально может быть эффективен при остром артрите с кристаллами ПФК в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП (уровень доказательности 11а для парентеральных ГК и III для АКТГ парентерально).
Ведение острого артрита с кристаллами ПФК у пожилых, а также у больных с коморбидностью и противопоказаниями к НПВП и колхицину может представлять сложности. В таких случаях разумной альтернативой могут являться внутрисуставное введение ГК у больных мо-но- и олигоартртом или ГК (перорально/парентерально) у больных полиартритом. Проведено исследование, в котором сравнивали эффективность однократной внутри-
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
мышечной инъекции бетаметазона, однократное внутривенное введение 125 мг метилпреднизолона и 150 мг ди-клофенака перорально. Количество больных, которое необходимо было пролечить (NN1) для достижения 50% уменьшения боли, было достоверно ниже (NN1=3; 95% ДИ 2—16) при использовании ГК по сравнению с дикло-фенаком в первый день. Однако разницы на 3, 6 и 15-й день не отмечалось. Это указывает на возможность применения ГК-терапии для быстрой аналгезии. Не отмечено значительной разницы между внутримышечными и внутривенными инъекциями.
5. Профилактика частых атак артрита с кристаллами ПФК может проводится низкими дозами колхицина (0,5—1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротектив-ной терапией при необходимости). Уровень доказательности ПЬ для колхицина и IV для НПВП.
При болезни депонирования кристаллов ПФК в отличие от подагры недостаточно доказательств профилактического значения низких доз колхицина в отношении острых приступов. В единственной работе было показано, что у 10 больных, прослеженных в течение 1 года, количество острых приступов снизилось с 32 до 10. Работ, в которых исследовали бы профилактический эффект НПВП, не проводилось
6. Ведение и лечение больных ОА с кристаллами ПФК такое же, как и без них (уровень доказательности Іа).
Во время обсуждения данной рекомендации эксперты пришли к соглашению, что терапия ОА с кристаллами ПФК должна строиться по тем же принципам, что и терапия ОА:
— разъяснение больным сути болезни и ее лечения;
— уменьшение боли и скованности суставов;
— поддержание суставной функции;
— уменьшение инвалидности;
— улучшение качества жизни;
— уменьшение прогрессирования поражения суставов.
Необходимо помнить, что ОА с кристаллами ПФК отличается от неосложненного ОА выраженностью воспалительных реакций и большим количеством пораженных суставов, однако в целом терапевтическая тактика при этих заболеваниях в настоящее время признана одинаковой.
7. При хроническом воспалительном артрите терапия включает в себя НПВП (при необходимости на фоне гастро-протективной терапии), колхицин (0,5—1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин (уровень доказательности ІЬ для колхицина и гидроксихлорохина, III для метотрексата и IV для НПВП и ГК).
Для НПВП при болезни депонирования кристаллов ПФК нет данных, полученных в РКИ, поэтому рекомен-
дация по применению НПВП вновь экстраполирована по аналогии с подагрой и ОА. Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное сравнению низких доз колхицина (0,5 мг дважды в день в течение 8 нед и далее до 20 нед), было предпринято у пациентов с гонартрозом и кристаллами ПФК с персистирующими признаками воспаления. Количество больных, которых необходимо было пролечить (NN1") колхицином до достижения 30% уменьшения боли по ВАШ, достоверно отличалось от плацебо: 2 больных к 4-му месяцу (95% ДИ 1—4) и 4 — к 5-му месяцу (95% ДИ 2—13). Количество нежелательных явлений не различалось в группах. В момент написания рекомендаций имелось лишь одно исследование, демонстрировавшее эффективность метотрексата при хроническом артрите и остром артрите с кристаллами ПФК, включавшее наблюдение за 5 больными. Однако недавно проведенное многоцентровое исследование не подтвердило преимущества низких доз метотрексата (15 мг) перед плацебо.
Имеются данные небольшого 6-месячного плацебокон-тролируемого РКИ, в котором изучали эффективность гид-роксихлорохина у 36 больных с хроническим артритом. Клинический ответ был определен как процент больных с более чем 30% уменьшением суставного счета боли и припухлости (NN1=2; 95% ДИ 1—7). Значимых нежелательных явлений не наблюдалось.
В настоящий момент рекомендация по применению низких доз ГК основана исключительно на мнении экспертов, РКИ не проводились.
8. При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как первичный гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз или гипомаг-ниемия, должно проводиться соответствующее лечение (уровень доказательности IV).
У больных с болезнью депонирования кристаллов ПФК в 3 раза чаще встречаются первичный гиперпарати-реоидизм, а также гемохроматоз и гипомагниемия. Предполагается, что больные с первичным гиперпаратиреои-дизмом имеют повышенный риск острых атак артрита с кристаллами ПФК. Терапия сопутствующих заболеваний является обязательной и должна проводиться согласно стандартам для каждого из этих заболеваний. Однако каким образом влияет терапия сопутствующих заболеваний на течение и исходы собственно болезни депонирования кристаллов ПФК, остается неясным.
9. В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы ПФК. Бессимптомное депонирование кристаллов ПФК не является показанием для терапии (уровень доказательности IV).
ЛИТЕРАТУРА
Zhang W., Doherty M., Pascual E., Barskova V., Guerne P.-A., Janssen T.L., Leeb B.F., Perez-Ruiz F., Pimentao J., Punzi L., Richette P., Sivera F., Uhlig T., Watt I., Bardin T. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II. Management. Ann Rheum Dis 2011;70:638—41.
