CC BY
934
ОБСУЖДЕНИЕ
УДК 616.833.34-009.11-053.31-08 Б01: 10.17816/PTORS4172-77
РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РОДОВОЙ ТРАВМЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
© И.А. Крюкова1,3, Н.О. Хусаинов2, А.Г. Баиндурашвили1,2, Г.А. Икоева1,2, Ю.Е. Гаркавенко12
1 ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург;
3 СПбГБУЗ «Родильный дом № 10», Санкт-Петербург
Актуальность. Проблема медицинской помощи детям первых месяцев жизни при родовой травме плечевого сплетения является актуальной и дискутабельной. Согласно литературным данным, объем рекомендуемых лечебно-диагностических мероприятий значительно варьирует, а их эффективность не всегда является доказанной.
Цель. На обсуждение выносится разработанный нами протокол, предназначенный для врачей, оказывающих медицинскую помощь новорожденным и детям первых месяцев жизни с родовой посттравматической плексопатией.
Материалы и методы. Проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме родового повреждения плечевого сплетения.
Результаты. Выделены ключевые моменты диагностики и лечения пациентов данной группы. Разработан протокол их ведения.
Заключение. Внедрение предложенного алгоритма в клиническую практику необходимо для формирования четкого понимания врачами разных специальностей вопросов этиологии, патогенеза, особенностей естественного течения заболевания, дифференциальной диагностики и приоритетного лечения с целью повышения качества оказываемой помощи.
Ключевые слова: родовое повреждение плечевого сплетения, парез Эрба, лечение, алгоритм.
Родовая травма плечевого сплетения варьирует по степени тяжести (от легкого растяжения до отрыва корешков от спинного мозга) и выраженности клинических проявлений (от малозаметных до плегии). Встречается с частотой 0,38-5,1 на 1000 новорожденных, преимущественно у доношенных. В большинстве случаев травмируется верхний ствол плечевого сплетения (корешки С5-С6), у трети пациентов — в комбинации со средним стволом (корешок С7). Изолированная травма нижнего ствола (корешки С8-Тх) отмечается очень редко, приблизительно в 1 % случаев. Тотальный тип повреждения плечевого сплетения (С5-Тх) наблюдают в среднем в 15 % случаев. В 70-80 % случаев наступает полное восстановление в течение первых месяцев жизни, в 20-25 % сохраняются функционально значимые параличи. Вопрос о необходимости проведения нейрохирургического лечения рассматривают при отсутствии выздоровления к 3-4-му месяцу жизни. Отсут-
ствие единого алгоритма раннего сопровождения таких детей приводит к формированию грубых контрактур суставов и значительному ограничению функции верхней конечности [1-8].
Основными задачами оказания медицинской помощи детям с родовой травмой плечевого сплетения в течение первых месяцев жизни являются: профилактика развития контрактур суставов верхней конечности; тщательное динамическое наблюдение с целью своевременного решения вопроса о необходимости проведения нейрохирургического лечения.
Этиология
1. Дистоция плечиков плода (крупный плод/ узкий таз).
2. Патологическое положение плода в родах (затылочное, тазовое, запрокидывание ручки).
3. Тракционно-ротационные акушерские манипуляции (ручные, щипцы, вакуум-экстракция) [9-14].
Патоморфологические типы повреждения плечевого сплетения
1. Неврапраксия (сдавление, растяжение, ишемия нерва, локальное повреждение миелиновой оболочки, аксон не поврежден, преходящий блок проведения): полностью обратимое состояние, не требует проведения оперативного вмешательства.
2. Аксонотмезис (повреждение аксона и внутренних оболочек нерва): возможно спонтанное восстановление.
3. Невротмезис (нарушение целостности всего поперечного сечения нерва): спонтанное восстанов-
ление редко бывает полным, в ряде случаев показано проведение нейрохирургического вмешательства.
4. Авульсия (отрыв корешка от спинного мозга): спонтанное восстановление невозможно, без нейрохирургического вмешательства прогноз для восстановления функции верхней конечности неблагоприятный [15].
Клинические проявления повреждения плечевого сплетения в первые месяцы жизни представлены в табл. 1 [2, 3, 16, 17].
Клинические проявления повреждения плечевого сплетения
Таблица 1
Признак Верхний тип (Эрба — Дюшенна) Нижний тип (Дежерин — Клюмпке) Тотальный тип (Керера)
Уровень повреждения Верхний (+/- средний) ствол плечевого сплетения или корешки С5-С6 (+/- С7) Нижний ствол плечевого сплетения или корешки С8-ТЬ1 С5-ТЦ
Вялый парез/паралич мышц верхней конечности Надплечья и проксимальных отделов: отводящих и ротирующих плечо кнаружи (дельтовидная, над-/подостная мышцы); сгибателей предплечья (бицепс), супинаторов. С7 — разгибателей предплечья (трицепс), кисти и пальцев Дистальных отделов: ладонных межкостных и червеобразных мышц кисти, сгибателей пальцев, реже сгибателей кисти Проксимального и дистального отделов
Положение конечности Приведение и внутренняя ротация плеча, рука разогнута в локтевом суставе (при повреждении С7 — умеренное сгибание), предплечье пронирова-но, кисть согнута и обращена кзади Пассивное положение кисти и пальцев, кисть уплощена, пальцы в положении «когтистой лапы» Рука пассивно свисает вдоль туловища, специфической патологической установки нет
Активные движения Ограничены или отсутствуют: отведение и наружная ротация плеча, супинация и сгибание предплечья; С7 — разгибание предплечья, кисти и пальцев. Сохранены: в пальцах и кисти Ограничены или отсутствуют: в кисти и пальцах. Сохранены в плечевом и локтевом суставах Отсутствуют во всех суставах верхней конечности
Мышечный тонус Снижен в проксимальных отделах Снижен в дистальных отделах, кисть уплощена Снижен во всех отделах
Пассивные движения Свободны, безболезненны
Глубокие рефлексы Снижены с двуглавой и трехглавой мышц Снижен или отсутствует карпорадиальный рефлекс. Не вызываются
Рефлексы новорожденных Отсутствие рефлекса Бабкина1; Моро2 и хватательный (±) Снижены или отсутствуют рефлексы Бабкина, хватательный; Моро (±) Отсутствие рефлексов Бабкина, Моро, хватательного
Чувствительность Может быть снижена по наружной поверхности плеча и предплечья Может быть снижена по внутренней поверхности в дистальных отделах Снижена
Вентральная поддержка Паретичная рука свисает
Возможные сопутствующие симптомы Спастическая кривошея (наклон головы к больному плечу), болезненность при пальпации в точке Эрба3, синдром Кофферата4 Трофические нарушения со стороны верхней конечности (отек, цианоз, холодные кожные покровы и др.), синдром Горнера5 на стороне поражения Синдром Горнера на стороне поражения, трофические нарушения
1 Рефлекс Бабкина: надавливание на область тенора ■ открывание рта и поворот головы в сторону раздражаемой руки.
2 Рефлекс Моро: внезапно отпустить руки ребенка при их разведении ■ разгибание и отведение рук с последующим их сгибанием и приведением.
3 Точка Эрба: располагается кзади от кивательной мышцы над ключицей.
4 Синдром Кофферата: парез диафрагмы вследствие повреждения С4-корешка или диафрагмального нерва.
5 Синдром Горнера: птоз (опущение века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).
Косвенные признаки отрыва корешка
1. Синдром Горнера.
2. Симптомы поражения спинного мозга (оживление рефлексов, повышение тонуса в нижней конечности на стороне поражения).
Дифференциальный диагноз
1. Перелом ключицы: припухлость мягких тканей, ограничение амплитуды активных движений в плечевом и локтевом суставах, отек, деформация в области ключицы, беспокойство при пальпации и пассивных движениях в плечевом суставе, функция кисти и предплечья в норме, патологической установки верхней конечности нет, спустя 3-4 суток после рождения пальпируется костная мозоль.
2. Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме: вертебральные симптомы (кривошея, гиперэкстензия головы, напряжение задних шейных мышц и болезненность при их пальпации, болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника) + симптомы повреждения спинного мозга.
3. Перелом плечевой кости: отсутствие активных движений и резкий плач при проверке пассивных движений в плечевом и локтевом суставах, деформация, припухлость в области перелома. При эпифизеолизе проксимального/дистально-го эпифиза плечевой кости: отсутствие активных движений и болезненность пассивных движений в плечевом/локтевом суставе, движения в кисти и пальцах не ограничены/ограничены, припухлость и синюшность мягких тканей в области плечевого/локтевого сустава.
Рис. 1. Иммобилизация верхней конечности при повреждении левого плечевого сплетения. Фиксация руки к передней брюшной стенке с помощью сетчато-трубчатого эластичного бинта (источник фото http://redy.fi/erbin-pareesi/tutkimukset-ja-Ьойошио^^
4. Остеомиелит, артрит: отсроченное возникновение симптомов, ограничение амплитуды движений в суставах верхней конечности (псевдопарез, анталгическая поза); болезненность при совершении активных и пассивных движений; местные симптомы (отек, болезненность при пальпации, гиперемия, гипертермия мягких тканей); лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
5. Псевдопаралич Парро при врожденном сифилисе: ограничение амплитуды активных движений в суставах верхней конечности; болезненность пассивных движений; анамнез матери — сифилис/необследованная; положительные серологические реакции крови (ИМ и др.) у матери и новорожденного. Боль и ограничение амплитуды движений связаны с возникновением множественных микропереломов — при наличии подозрений на данное состояние необходимо щадящее проведение клинического осмотра и бережное отношение к ребенку.
6. Болезнь Шпренгеля (порок развития плечевого пояса, высокое стояние лопатки) — асимметрия положения лопаток (элевация на стороне поражения), деформация лопатки, ограничение амплитуды пассивного отведения верхней конечности. Активные движения в плечевом суставе сохранены, но ограничены (преимущественно отведение, ротация не страдает).
7. Нетравматические заболевания позвоночника и спинного мозга (опухоли, пороки и др.).
8. Врожденные пороки развития верхней конечности.
Лечебно-диагностическая тактика в ранний неонатальный период (в условиях родильного дома)
1. Анамнез родов (крупный плод, затрудненное выведение плечиков, патологическое положение плода в родах, тракционные акушерские манипуляции).
2. Тщательное наблюдение неонатолога (в случае родовой травмы шейного отдела позвоночника — риск развития дыхательных и вегетовис-церальных нарушений).
3. Осмотр невролога (при наличии в штате родильного дома).
4. Осмотр ортопеда (при наличии в штате родильного дома).
5. Транскраниально-чрезродничковая ультрасо-нография (для исключения травматических внутричерепных повреждений).
6. Ультрасонография черепа по показаниям
(внешние признаки травмы головы — гематомы скальпа, крепитация, вдавление и др.).
7. Ультрасонография шейного отдела позвоночника и спинного мозга (при отсутствии клинических признаков родовой травмы шейного отдела).
8. Обеспечение психологической поддержки матери.
9. Щадящий уход.
10. Иммобилизация верхней конечности в течение первых 5-7 дней после рождения (покой, уменьшение натяжения шейных корешков) — фиксация руки к передней брюшной стенке с помощью поддерживающей повязки (сетча-то-трубчатого эластичного бинта) (см. рис. 1).
11. В случае сочетания пареза верхней конечности с шейным вертебральным синдромом: положение на боку с возвышенным головным концом; иммобилизация шейного отдела позвоночника — ватно-марлевая повязка или воротник Шанца (положение строго на боку, контроль ЧСС, риск апноэ и аспирации!).
12. При изолированном парезе верхней конечности — выписка из родильного дома в стандартные сроки под наблюдение невролога и ортопеда по месту жительства, при сочетан-ном парезе — маршрутизация в зависимости от сопутствующей патологии.
13. При грубом парезе/плегии, синдроме Горнера — перевод в детский стационар для дообследования и лечения, консультация нейрохирурга.
Лечебно-диагностическая тактика в поздний неонатальный период и первые месяцы жизни ребенка (в условиях амбулаторно-поликлинического или стационарного звена)
1. Наблюдение невролога ежемесячно.
2. Наблюдение ортопеда ежемесячно в течение первых четырех месяцев жизни (оценка динамики восстановления активной функции мышц верхней конечности, раннее выявление формирующихся контрактур).
3. Консультация нейрохирурга в неонатальном периоде при подозрении на авульсию (плегия + + синдром Горнера) [16, 18].
4. Лечебная физкультура с 7-10-го дня жизни (имеет приоритетное значение, основная цель — профилактика формирования контрактур) [19]. Ориентиром является здоровая верхняя конечность, амплитуда движений в суставах обеих верхних конечностей должна быть одинакова:
- пассивные движения в суставах парализованной руки (выполняются родителями ежедневно 7-10 раз в день, каждое упражнение необходимо повторять минимум 10 раз): плечо — сгибание, отведение до 170°; наружная ротация в положении приведения к туловищу/в положении отведения на 90°; предплечье — сгибание/разгибание, пронация/супинация; разгибание кисти и пальцев. Комплекс упражнений доступен по ссылке: http://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/ plastic/BRACHIAL_PLEXUS_book.pdf. [20];
- стимуляция активных движений парализованной руки — игрушки, разнофактурные материалы, плавание, предметы разной температуры в безопасном диапазоне.
5. Массаж: с 2 недель — поглаживание; с 1 месяца — дифференцированный (для парализованных мышц — стимулирующий, для антагонистов — расслабляющий); точечный; с 1,5 месяца в комбинации с вибрацией.
6. Физиотерапия (вспомогательное значение, эффективность не доказана): УВЧ, фотохромо-терапия (синяя матрица), магнитотерапия на боковую поверхность шеи и надключичную область с поврежденной стороны; с 1 месяца — парафиновые или озокеритовые аппликации на конечность по 10-15 минут 37-39°, шерстяные укутывания, электрофорез с про-зерином (прозерин с тыла кисти, C5-Thx — никотиновая кислота); КВЧ сегментарно [21].
7. Электромиография (ЭМГ), стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ): до 1 месяца жизни малая информативность в оценке характера повреждения нерва; в некоторых случаях проводят игольчатую ЭМГ для определения количества сохранных моторных единиц и стадии течения денервационно-реиннерва-ционного процесса (по назначению невролога или нейрохирурга) [22-26].
8. При отсутствии функции активного сгибания предплечья к 3-4 месяцам жизни — решение вопроса о проведении нейрохирургического лечения.
Список литературы
1. Баиндурашвили А.Г., Наумочкина Н.А., Овсян-кин Н.А. Родовые вялые параличи верхних конечностей у детей (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. - 2011. - Т. 60. - № 2. -С. 171-178. [Baindurashvili AG, Naumochkina NA, Ovsyankin NA. Birth palsy of upper extremities in children (review). Traumatology and orthopedics of Russia. 2011;60(2):171-178. (In Russ).]
2. Володин Н.Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. -896 c. [Volodin NN. Neonatology: national guideline. Moscow: GEOTAR-Media; 2013; 896 p. (In Russ)]
3. Мументалер М., Штейр М., Мюллер-Фаль Г. Поражения периферических нервов и корешковые синдромы. - M: МЕДпресс-информ, 2013. - С. 616. [Mumentaler M, Steir M, Muller-Phal G. Lesions of peripherial nerves and radicular syndromes. Moscow: MEDpress-inform; 2013;616. (In Russ).]
4. Овсянкин Н.А. Оперативное лечение детей с последствиями повреждений плечевого сплетения: пособие для врачей. - СПб., 2006. [Ovsyankin NA. Operative treatment of children with brachial plexus injury sequelae: guideline for medical doctors. Saint Petersburg; 2006. (In Russ).]
5. Hoffer MM, Phipps GJ. Closed reduction and tendon transfer for treatment of dislocated of the Glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:997-1001.
6. Nath RK, Lyons AB, Melcher SE, Paizi M. Surgical correction of the medial rotation contracture in obstetric brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:1638-44. doi: 10.1302/0301-620X.89B12.18757
7. Waters PM. Update on management of pediatric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop. 2005;1:116-25. doi: 10.1097/00004694-200501000-00025
8. Waters PM, Smith GR, Jaramillo D. Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:668-77.
9. Alfonso DT. Causes of neonatal brachial plexus palsy. Bulletin of NYU Hospital for Joint Diseases. 2011;69(1):11-6.
10. Bager B. Perinatally acquired brachial plexus palsy -a persisting challenge. Acta Peaditr. 1997;86:1214-9. doi: 10.1097/00006254-199807000-00012.
11. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstetric brachial plexus palsy associated with breech delivery. A different pattern of injury. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:303-6. doi: 10.1097/00004694-199609000-00094.
12. Mollberg M. Risk factors for obstetric brachial plexus palsy among neonates delivered by vacuum extraction. Obstet Gynecol. 2005;106(5):913-918. doi: 10.1097/01. aog.0000183595.32077.83.
13. Sandmire HF, De Mott RK. Erb's palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol. 2000;95:941-2. doi: 10.1016/ s0029-7844(00)01069-3.
14. Sandmire HF, De Mott RK. Erb's palsy causation: a historical perspective. Birth. 2002;29(1):52-4. doi: 10.1046/j.1523-536X.2002.00156.x.
15. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 1943;4(66):237-288. doi:10.1093/brain/66.4.237.
16. Levene MI. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. Elsevier Health Sciences. London: Springer; 2009;921.
17. Volpe JJ. Neurology of the newborn. Philadelphia: Sanders ELSEVIER; 2008;1094.
18. Gilbert A. Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clin. 1995;(11):583-94.
19. Soldado F, Fontecha CG, Marotta M, et al. The role of muscle imbalance in the pathogenesis of shoulder contracture after neonatal brachial plexus palsy: a study in a rat model. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(7):1003-9. doi: 10.1016/j.jse.2013.09.031.
20. Understanding brachial plexus palsy (2004). Available at: http:// www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/ Content/plastic/BRACHIAL_PLEXUS_book.pdf
21. Наумочкина Н.А., Овсянкин Н.А. Консервативное лечение пациентов с акушерским параличом верхней конечности // Травматология и ортопедия России. -2011. - T. 62. - № 4. - С. 83-88. [Naumochkina NA, Ovsyankin NA. Conservative treatment of patients with obstetric palsy of upper limb. Traumatology and orthopedics of Russia. 2011;62(4):83-88. (In Russ).]
22. Новиков М.Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции. Часть I. Диагностика повреждений плечевого сплетения // Нервно-мышечные болезни. - 2012. - № 4. - С. 19-27. [Novikov ML. Traumatic injuries of brachial plexus and modern methods of surgical correction. Part 1. Evaluation of brachial plexus lesions. Neuromuscular disorders. 2012;(4):19-27. (In Russ).]
23. Новиков М.Л., Дружинин Д.С., Буланова В.А., Тор-но Т.Э. Роль электронейромиографии в оценке прогноза восстановления у детей с акушерским повреждением плечевого сплетения в практике специализированного центра // Нервно-мышечные болезни. - 2014. - № 4. - С. 20-31. [Novikov ML, Druzhinin DS, Bulanova VA, Torno TE. Role of electroneuromyography in evaluation of prognosis for restoration in children with obstetrical brachial plexus lesions in practice of specialized center. Neuromuscular disorders. 2014;(4):20-31. (In Russ).]
24. Heise CO, Siqueira MG, Martins RS, Gherpelli JL. Clinical-electromyography correlation in infants with obstetric brachial plexopathy. J Hand Surg Am. 2007;32(7):999-1004. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.05.002.
25. Smith SJ. The role of neurophysiological investigation in traumatic brachial plexus lesions in adults and children. J Hand Surg Br. 1996;(21):145-7. doi: 10.1016/ s0266-7681(96)80088-x.
26. van Ouwerkerk WJ, van der Sluijs JA, Nollet F, et al. Management of obstetric brachial plexus lesions: state of the art and future developments. Child Nerv Syst. 2000;(16):638-44. doi: 10.1007/s003810000319.
ALGORITHM FOR TREATMENT OF CHILDREN OF FIRST MONTHS OF LIFE WITH BRACHIAL PLEXUS BIRTH PALSY
I.A. Kriukova13, N.O. Khusainov2, A.G. Baindurashvili12, G.A. Ikoeva12, Y.E. Garkavenko12
1 North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov
2 The Turner Scientific and Research Institute for Childrens Orthopedics
3 Saint Petersburg State medical affiliation "Maternity hospital № 10"
Aim. We present the algorithm for treatment designed specially for medical doctors who are involved in treatment process of children with brachial plexus birth palsy during first few months of their life. Materials and methods. We analyzed domestic and foreign literature which highlights the problem of brachial plexus birth palsy.
Results. Key-moments of diagnostic and treatment of these patients were discovered. Based-upon them algorithm was developed.
Conclusion. Integration of developed algorithm in clinical practice is essential for understanding the etiology, pathogenesis, natural history, differential diagnostic and prior treatment by medical doctors of different specialties to improve the quantity of medical service.
Keywords: brachial plexus birth palsy, Erb's Palsy, algorithm.
Сведения об авторах
Ирина Александровна Крюкова — к.м.н., невролог, врач ультразвуковой диагностики, доцент кафедры детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Никита Олегович Хусаинов — аспирант ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: nikita_ [email protected].
Алексей Георгиевич Баиндурашвили — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России; заведующий кафедрой детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Галина Аклександровна Икоева — к.м.н., доцент кафедры детской неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Заведующая отделением двигательной реабилитации ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Юрий Евгеньевич Гаркавенко — д.м.н., профессор кафедры детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения костной патологии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Irina A. Kryukova — MD, PhD, neurologist, sonologist, assistant of the chair of pediatric traumatology and orthopedics. North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov. E-mail: [email protected].
Nikita O. Husainov — MD, PhD student. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
Alexei G. Baindurashvili — MD, PhD, professor, corresponding member of RAS, honored doctor of the Russian Federation, Director of The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. Head of the chair of pediatric traumatology and orthopedics of NorthWestern State Medical University n. a. I.I. Mechnikov. E-mail: [email protected].
Galina Aleksandrovna Ikoeva — MD, PhD, assistant professor of the chair of pediatric neurology and neurosurgery. North-WesternStateMedicalUniversity n. a. I.I. Mechnikov. Chief of the department of motor rehabilitation. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
Yuriy Evgenievich Garkavenko — MD, PhD, professor of the chair of pediatric traumatology and orthopedics. North-Western State Medical University n. a. I.I.Mechnikov, leading research associate of the department of bone pathology of The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
