CC BY
40
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ ПРАВОЙ ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Синицын Иван Андреевич -ассистент кафедры рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБОУ ДПО «Российская академия непрерывного последипломного образования», врач рентгенхиругических методов диагностики и лечения ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6862-6980
Масленников М.А.1, 2, Синицын И.А.
1 ФГБОУ ДПО «Российская академия непрерывного последипломного образования», Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
3 ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия
Хронические окклюзии магистральных вен являются сложной хирургической проблемой, приводящей к инвалидизации населения. Долгое время единственным способ лечения было шунтирование пораженного сегмента. В настоящее время широко распространено стентирование вен при развитии их стенозирования и нарушении оттока. Однако реканализация и стентирование протяженных окклюзий вен все еще не имеют широкого распространения. Мы сообщаем о клиническом случае успешной реканализации общей подзвдошной вены после 20 лет окклюзии.
Ключевые слова:
стентирование вен, хроническая окклюзия вены, wallstent, реканализация
Для цитирования: Масленников М.А., Синицын И.А. Реканализация хронической окклюзии правой общей подвздошной вены: клиническое наблюдение // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 4. С. 90-94. 10.24411/2308-1198-2019-14012
Статья поступила в редакцию 09.04.2019. Принята в печать 31.10.2019.
1, 3
Recanalization of total chronic occlusion of right common iliac vein: clinical case
OORRESPONDENCE
Sinitsyn Ivan A. - Doctor of X-ray Diagnostic Methods and Diagnostics, Scientific Center of Neurology, Assistant Professor, Department of X-ray Endovascular Diagnostic and Treatment Methods, Russian Academy of Continuing Postgraduate Education (Moscow, Russia) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6862-6980
Maslennikov M.A.1 2, Sinitsyn I.A.1
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
3 Research Center of Neurology, Moscow, Russia
Chronic occlusion of large veins is a difficult surgical problem. It causes many patients suffering and disability. The surgical bypass technique had been the only treatment for many years. Nowadays, vein stenting is the prevailing method for stenosis vein treatment and flow disturbance. However, recanalization and stenting are still not widespread for long chronic vein occlusion. We report a case of a successful recanalization of 20 years chronic common iliac vein occlusion.
Keywords:
vein stenting, chronic vein occlusion, recanalisation, wallstent
For citation: Maslennikov M.A., Sinitsyn I.A. Recanalization of total chronic occlusion of right common iliac vein: clinical case. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (4): 90-4. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14012 (in Russian) Received 09.04.2019. Accepted 31.10.2019.
I
Патологии венозной системы - широко распространенная группа заболеваний. Наибольшую частоту составляют тромбозы вен нижних конечностей, частота встречаемости которых составляет 160 на 100 тыс. населения. Венозные тромбозы опасны развитием тромбоэмболии легочной артерии и развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) у большинства пациентов, успешно излечившихся от тромбоза. ХВН является следствием не только нарушения структуры венозной стенки и клапанов, но и переходом тромбоза в хроническую стадию и недостаточной инволюцией тромба, что приводит к хронической окклюзии вен [1-6]. У пациентов с окклюзией магистральных вен нижних конечностей наблюдаются тяжелые проявления ХВН, такие как боль, отек и трофические нарушения. Активизация естественных венозных анастомозов приводит к поражению здоровых вен контралатеральной конечности, над-чревья и малого таза, в конечном счете ухудшая состояние пациента. Долгое время единственным эффективным методом лечения ХВН при окклюзиях илеофеморального сегмента являлось наложение венозного анастомоза.
С развитием эндоваскулярных методов лечения стало возможно и получило активное развитие стентирование вен. Данная методика активно применяется при нетромбогенной ХВН, вызванной экстравазальной компрессией (синдром Мейо-Тернера). В отечественной и иностранной литературе широко представлен опыт стентирования по-вздошныхвен.Один из наибольшихопытов приводит Б. Raju с соавт., описывая результаты стентирова-ния стенозов подвздошных вен. Авторы отмечают малую инвазивность процедуры, быстрое разрешение симптомов ХВН и высокий процент проходимости стентов на протяжении 24 мес [2]. Одной из первых клиник в нашей стране, начавшей стентирование подздошных вен, является ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. К сожалению, отечественные клиники все еще не выполняют подобные операции рутинно, а количество процедур значительно меньше, чем у иностранных коллег.
Анализ имеющейся литературы показал, что стентирование подвздошных вен осуществляется при их стенозировании, а описания случаев река-нализации хронических окклюзий представлены мало. Различные авторы предлагают разные методы лечения подобных окклюзий: от классической хирургической тактики шунтирования до гибридных техник и эндоваскулярных. Так, СИо и соавт. приводят пример успешного лечения хронической окклюзии при использовании гибридной техники [3]. Raju Б. отмечает преимущества эндоваскулря-ных методик [9]. Однако реканализация хронического тромбоза илеофеморального сегмента - технически сложная задача. В доступной литературе
Рис. 1. Флебография правой общей бедренной вены. Контрастируется наложенный ранее бедренно-бедренный венозный шунт. Окклюзия правых подвздошных вен
Fig. 1. Phlebography of the right common femoral vein. The previously placed femoral-femoral venous bypassis contrasted. Occlusion of the right iliac veins
Рис. 2.
Реканализация окклюзии правой общей подвздошной вены
Fig. 2.
Recanalization of right common iliac vein
нам не удалось найти описания случая успешного лечения столь протяженной и долгое время существующей окклюзии подвздошной вены.
В данной статье приводится пример реваскуля-ризации протяженной (>10 см) и длительно теку-
Рис. 3. Флебография после прохождения окклюзии общей подвздошной вены из верхнего доступа
Fig. 3. Phlebography after recanalization occlusion of the common iliac vein from the upper access
Рис. 4. Флебография после прохождения окклюзии общей подвздошной вены из нижнего доступа
Fig. 4. Phlebography after recanalization occlusion of the common iliac vein from the lower access
щей (20 лет) окклюзии правой общей и наружной подвздошной вен с их последующим стентирован-нием [1, 2].
Клиническое наблюдение
Пациентка, 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли и отечность в правой нижней конечности. Из анамнеза известно, что в 1991 г. после пункции правой общей бедренной вены
у пациентки развился острый кава-феморальный тромбоз. Проводилось консервативное лечение препаратами гепарина. Несмотря на проведенное лечение, у пациентки сформировалась хроническая окклюзия илеофеморального сегмента справа, что сопровождалось выраженным болевым синдромом и отечностью. С целью купирования ХВН было выполнено надлобковое шунтирование правой общей бедренной вены аутовенозным кондуитом. В результате оперативного лечения состояние пациентки улучшилось, симптомы ХВН значительно уменьшились и длительное время не беспокоили. В последнее время она отметила возобновление болезненности и отечности. При обследовании выявлены варикоз вен малого таза, варикозное расширение вен правой нижней конечности, передней брюшной стенки, увеличение в объеме правой нижней конечности, ее отечность.
При флебографии: надлобковый шунт проходим, отмечается активный отток контрастного вещества в НПВ по коллатеральным венам, наружная и общая подвздошные вены окклюзированы (рис. 1).
По стандартной методике был установлен ин-тродьюсер б Fr в правую яремную вену. Диагностический катетер Cobra б Fr по проводнику был спущен в культю правой общей подвздошной вены. При помощи гидрофильного проводника Cook Roadruner 0.035 пройдена большая часть окклюзии, однако провести проводник в правую общую вену не удалось, проводник мигрировал в коллатеральную ветвь (рис. 2, 3).
Под ультразвуковым контролем была пунктирована общая бедренная вена (рис. 4), установлен интродьюсер б Fr. При помощи гидрофильного проводника пройдена дистальная часть окклюзии, проводник проведен в общую бедренную вену. По проводнику в область окклюзии проведен баллонный катетер Optapro Cordis бх80 мм, выполнена серия дилатаций до б атм. Протяженность окклюзии составила 150 мм (рис. 5).
По проводнику в область окклюзии последовательно проведены и установлены 2 самораскрывающихся стента WalLstent 12х90 и 10х80 мм. После удаления системы доставки выполнена постдилата-ция баллонным Cordis Optapro катетером 10х80 мм.
При контрольной ангиографии отмечается адекватный антеградный кровоток, коллатеральный кровоток и бедренно-бедренный анастомоз не контрастируются (рис. б). Послеоперационный период протекал без особенностей. В 1-е сутки был назначен низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах. В качестве постоянно поддерживающей терапии использовали клопидогрел (75 мг, 1 раз в день) и ацетилсалициловую кислоту (100 мг, 1 раз в день). Симптомы венозной недостаточности регрессировали в течение 4 сут. В течение 1-х суток
купировался болевой синдром. При контрольном ультразвуковом сканировании через 6 мес стенты проходимы, венозный отток по подвздошным венам антергадный. Пациентка не предъявляет жалоб, связанных с венозной недостаточностью.
Рис. 5. Ангиопластика зоны окклюзии
Fig. 5. Angioplasty occlusion
Обсуждение
Причины ХВН разнообразны, но неоспоримо тяжелейшее влияние этого заболевания на качество жизни пациентов. При окклюзивных поражениях магистральных вен консервативная терапия малоэффективна. Оперативное лечение эффективно решает задачи по восстановлению адекватного венозного оттока. С течением времени дополнительно на помощь классическим оперативным методикам пришли рентгенэдоваскулярные методы.
В настоящее время практикующими врачами признаны эффективность, быстрота и безопасность стентирования вен. Эндоваскулярное лечение как малоинвазивная методика позволяет уменьшить время госпитализации и послеоперационного восстановления [5, 6]. Однако имеется ряд нерешенных проблем, таких как рестеноз, деформация и механическая поломка стента. По данным Neglen и соавт., исследовавших результаты стентирования более 1000 подвздошных вен, в 13% случаев в течение 15 мес симптомы ХВН возвращаются [10]. Авторы предположили ряд причин, приводящих к возврату симптомов, и осветили пути их решения. Следует отметить, что при рецидиве заболевания у пациентов, оперированных эндоваскулярными методиками, возможно повторное вмешательство, что является преимуществом по сравнению с открытыми методиками. Авторы также отмечают, что при повторном вмешательстве в 90% случаев удается добиться удовлетворительного результата.
Учитывая полученный опыт излечения столь долго текущей окклюзии илеофеморального сегмента, хочется обратить внимание практикующих врачей на возможность рассмотрения эндова-скулярного лечения окклюзий вен независимо от давности процесса. Остаются неопределенными длительность и характер получаемой пациентами терапии, если тромбоз не ассоциорован с патологией системы гемостаза. В национальных и в международных рекомендация пока не определены время проведения двойной дезагрегант-ной терапии и целесообразность назначения ан-тикоагулянтных препаратов в послеоперационном периоде.
Заключение
Стентирование магистральных вен является современным и активно используемым методом лечения ХВН. Совершенствование методик и инструмен-
Рис. 6. Заключительная ангиография после имплантации стента
Fig. 6. Final angiography after stent implantation
тария позволяет оказать помощь пациентам даже с длительно текущими, хроническими тромбозами. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать как предпочтительный метод лечения у пациентов со стенотическими или окклюзивными поражениями илеофеморального сегмента независимо от давности возникновения заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Лебедев А.К., Кузнецова О.Ю. Клинические рекомендации. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. СПб., 2015.
2. Raju S., Owen S. Jr, Neglen P. The clinical impact of iliac venous stents in the management of chronic venous insufficiency // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 35, N 1. P. 8-15.
3. Cho W.P., Cho S., Cho M.J., Ahn S. et al. Femoral endovenectomy with iliac stenting for chronic iliofemoral venous occlusion // Vasc. Specialist Int. 2017. Vol. 33, N 4. P. 166-169. doi: 10.5758/vsi.2017.33.4.166. Epub 2017 Dec 31.
4. Meissner M.H., Eklof B., Smith P.C., Dalsing M.C. et al. Secondary chronic venous disorders // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46, N 6. Suppl. P. S68-S83.
5. Капранов С.А., Гарилов С.Г., Черкашин М.А. Первый опыт эндоваскулярного стентирования подвздошных вен при посттромбофлебетической болезни // Ангиология и сосуд. хир. 2003. № 1. С. 29-34.
6. Голощапов-Аксенов Р.С., Комаров Р.Н., Лаку-нин К.Ю., Курдо С.А. и др. Ближайшие результаты стен-
тирования наружной подвздошной вены при механической экстравазальной компрессии // Атеросклероз и дислипидемии. 2016. Т. 4, № 25. С. 57-62.
7. Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Володюхин М.Ю., Ахметзянов Р.В. и др. Первый опыт стентирования вен подвздошно-бедренного сегмента // Ангиология и сосуд. хир. 2011. Т. 17, № 1. С. 97-102.
8. Patel N.H., Stookey K.R., Ketcham D.B., Cragg A.H. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2000. Vol. 11, N 10. P. 1297-1302.
9. Raju S., Tackett P. Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 49, N 2. P. 511518. doi: 10.1016/j.jvs.2008.08.003. Epub 2008 Oct 22.
10. Neglen P., Raju S. Proximal lower extremity chronic venous outflow obstruction: recognition and treatment // Semin. Vasc. Surg. 2002. Vol. 15. P. 57-64.
References
1. Lebedev A.K., Kuznetsova O.Yu. Clinical recommendations. Deep vein thrombosis of the lower extremities. Saint Petersburg, 2015. (in Russian)
2. Raju S., Owen S. Jr, Neglen P. The clinical impact of iliac venous stents in the management of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 2002; 35 (1): 8-15.
3. Cho W.P., Cho S., Cho M.J., Ahn S., et al. Femoral endovenectomy with iliac stenting for chronic iliofemoral venous occlusion. Vasc Specialist Int. 2017; 33 (4) 166-9. doi: 10.5758/vsi.2017.33.4.166. Epub 2017 Dec 31.
4. Meissner M.H., Eklof B., Smith P.C., Dalsing M.C., et al. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2007; 46 (6 suppl): S68-83.
5. Kapranov S.A., Garilov S.G., Cherkashin M.A. The first experience of endovascular stenting of the iliac veins in post-thrombophlebic disease. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2003; (1): 29-34. (in Russian)
6. Goloshchapov-Aksenov R.S., Komarov R.N., La-kunin K.Yu., Kurdo S.A., et al. Immediate results of sten-
ting of the external iliac vein during mechanical extrava-sal compression. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2016; 4 (25): 57-62. (in Russian)
7. Ignatiev I.M., Bredikhin R.A., Volodyukhin M.Yu., Akhmetzyanov R.V., et al. The first experience of stenting the veins of the ileo-femoral segment. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2011; 17 (1): 97-102. (in Russian)
8. Patel N.H., Stookey K.R., Ketcham D.B., Cragg A.H. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Interv Radiol. 2000; 11 (10): 1297302.
9. Raju S., Tackett P. Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions. J Vasc Surg. 2009; 49 (2): 511-8. doi: 10.1016/j. jvs.2008.08.003. Epub 2008 Oct 22.
10. Neglen P., Raju S. Proximal lower extremity chronic venous outflow obstruction: recognition and treatment. Semin Vasc Surg. 2002; 15: 57-64.
