CC BY
10
12. Филиппов Ю.А. Клиническая гастроэнтерология (протоколы диагностики и лечения). - Днепропетровск: Журфонд, 2003. - 300 с.
13. Фшппов Ю.О., Шмпель З.М., Котельникова Г.П. Рiвень поширеносп i захворюваностi на хвороби оргашв травлення в Украш серед дорослих людей та шдлитав // Гастроентеролопя- Днiпропетровськ: 2001. - Вип. 32. - С. 3-6.
14. Шварц В.Я., Фролков В.К., Быков А.А. Сезонные колебания нейроэндокринной системы при язвенной болезни // III Всесоюз. конф. по хронобиологии и хрономедицине: (Тез.). - М., Ташкент, 1990.- С.370.
15. Шулятьева И.И., Касьяненко В.И.,Трубицы-на И.Е. Ацетилхолин и уровень холинэстеразной активности у больных язвенной болезнью и в экспе-
рименте // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. -2004. - № 1. - С. 188.
16. Faller G., Kirchner T. Role of antigastric autoantibodies in chronic Helicobacter pylori infection // Micr. Res. Techn. - 2000. - Vol. 48, N 6. - P. 321-326.
17. Lueth S. Four day triple therapy with rabeprazole, amoxycilllin and clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease -A pilot study // 8 United European Gastroenterology Week. - Brussels, 2000. - P. 394.
18. Rodriguez-Hernandez H., Jacobo-Karam J.S., Guerrero-Romero F. Risk factors for peptic ulcer recurrence // Gac. Med. Mex. - 2001. - Vol. 137, N4. - P. 303-310.
19. Thompson J.C. Humoral control of gut function // Am. J. Surg. - 1991. - Vol. 161, N 1. - P. 6-18.
УДК 616.361:616.381-002:577.1-092
В.В. Бтоокий, Ю.€. Роговий
РЕГРЕС1ИНИИ АНАЛ1З ВЗАеМОЗВ'ЯЗКШ Б1ОХ1М1ЧНОГО ДОСЛ1ДЖЕННЯ КРОВ1 ЗАЛЕЖНО В1Д СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОН1ТУ
Буковинська державна медична академ1я
Ключовi слова: жовчний перитонт, кров, 6ioxiMi4Hi до^дження, ступеш тяжкостi, регресшний анал1з Key words: bile peritonitis, blood, biochemical studies, severity degrees, regression analysis
Резюме. Анализ биохимического исследования крови у 67 больных с желчным перитонитом показал, что I степень тяжести этого заболевания характеризируется положительной корреляционной связью концентраций мочевины и общего белка в плазме крови, II степень сопровождается положительной корреляционной зависимостью активностей щелочной фосфатазы и гамаглютамилтранспептидазы, для IIIА степени имеет место прямо-пропорциональная корреляционная зависимость концентрации мочевины и активности аланинаминотрансфера-зы; III Б степень тяжести характеризуется отрицательной корреляционной связью активности щелочной фосфатазы и концентрации кальция с уравнением линейной регрессии ЩФ = 393,47 - 20,75 Са2+; r = -0,754; n = 11; p < 0,01.
Summary. An analysis of the biochemical blood count in 67 patients with bile general peritonitis has demonstrated that the first degree of severity of this disease is characterized by a positive correlation of the blood plasma concentrations of urine and general protein, the second degree is accompanied by additional correlation dependence of the activities of alkaline phosphatase and gamma glutamyltranspeptidase, whereas a directly proportional correlation dependence of the urinary concentrations and the activity of alanine aminotransferase is intrinsic to degree III A; severity degree III B is characterized by a negative correlation of the activity of of alkaline phosphatase and the calcium concentration, the equation of linear regression being AP = 393.47 - 20.75 Ca2+; r = - 0,754; n = 11; p < 0,01.
Жовчний перитошт характеризуемся наяв-нiстю чотирьох ступешв тяжкостi nepe6iry [2, 3, 4]. Перший стутнь супроводжуеться легким пе-pe6iroM i3 наявнiстю мiсцевого серозного перитошту та незначними явищами ендотоксикозу. Другий стyпiнь - перебiг середньо! тяжкосп - мь сцевий гнiйний, жовчний, розповсюджений се-розний перитонiт, що е причиною ендотоксикозу iз компенсованим порушенням функцн внутрш-нiх оргашв. III А стyпiнь характеризуеться тяжким перебном, вираженим ендотоксикозом, порушенням функцн внyтрiшнiх органiв на рiвнi субкомпенсацп, що зумовлюе необхщшсть пе-редоперацшно! пiдготовки та штенсивно! шсля-операцшно! терапн. III Б ступеню властивий ду-же тяжкий перебн при занедбаному, розпов-сюдженому, гнiйномy, жовчному, фiбринозномy, змiшаномy перитонт; фyнкцiонyвання внутрш-нiх органiв знаходиться в стадн декомпенсаций що вимагае особливих заходiв як у перюд шд-готовки хворих до операцн, при виборi методу оперативного втручання, так i в шсляоперацш-ному перюдь IV стyпiнь - термшальний стан, який виникае внаслiдок занедбаного розпов-сюдженого перитонiтy, коли порушення фун-кцiонyвання внyтрiшнiх органiв не шддаються корекцн та виведенню iз стану стшко! деком-пенсацн [3, 4, 8]. Водночас особливосп бiохiмiч-них змiн кровi залежно вщ стyпенiв тяжкостi перебiгy цих стадш з вивченням регресiйних за-лежностей мiж цими показниками дослiджено недостатньо.
Мета роботи - провести регресшний анатз взаемозв'язкiв мiж показниками бiохiмiчного до-слiдження кровi залежно вщ стyпенiв тяжкостi перебiгy жовчного перитошту.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Обстежено 67 хворих на жовчний перитошт. Хворi з першим ступенем тяжкосп перебну цьо-го захворювання склали 19 чоловш, другим ступенем тяжкосп - 20 пацiентiв, III А ступенем - 17 хворих i III Б ступенем - 11 хворих. IV стутнь до уваги не брали, оскшьки вш являе собою термь нальний стан, який виникае внаслщок занедбаного розповсюдженого перитонiтy, коли порушення функщонування внyтрiшнiх органiв не шддаються корекцн та виведенню iз стану стшко! декомпенсацп. Контрольну групу склали 14 практично здорових пащенпв. Визначали такi бiохiмiчнi показники кровк концентрацiю глюко-зи, загального бшка, сечовини, кальцiю, неорга-
шчного фосфору, активнiсть ферментiв - аспар-татамiнотрансферази (АСТ), аланшамшотранс-ферази (АЛТ), лужно! фосфатази, гамаглютамш-транспептидази (ГГТ11). Дослiдження проводили на мiкробiоаналiзаторi "Ultra" фiрми "Kone" (Ф> нляндiя) за стандартними реактивами, iмунофер-ментний стан кровi визначали на аналiзаторi "System E2A" фiрми "Becman" (США).
Статистичну обробку даних, включаючи ко-реляцшний та регресiйний аналiз, проводили за допомогою компютерних програм "Statgrafics" та "Ехсе1 7.0".
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Результати дослiдження показали, що у хворих на жовчний перитошт при першому ступеш тяжкосп перебiгу цього захворювання встанов-лено розвиток ретенцшно! азотемн з шдвищен-ням концентрацп сечовини в плазмi кровi, зро-стала концентрацiя загального бшка, неоргашч-ного фосфору, актившсть АСТ, знижувалися ко-нцентрацiя кальщю, активностi лужно! фосфатази та ГГТП (рис. 1). Другий стутнь тяжкосп перебну жовчного перитонiту характеризувався шдвищенням концентрацп сечовини, неорга-шчного фосфору, активностi АСТ, зниженням активностей лужно! фосфатази, ГГТП, концен-трацш глюкози, кальцiю та загального бшка. Для ступеня III А тяжкосп перебну жовчного перитошту властивою була ретенцшна азотемiя з шдвищенням концентрацп сечовини, неорганiчного фосфору, активностей АСТ, АЛТ, спостерналася гiпоглiкемiя та гiпокальцieмiя. Ступiнь тяжкостi III Б розвитку розлитого жовчного перитошту характеризувався найбшьш ютотними бюхiмiч-ними зрушеннями кровi. Виявлялося зростання концентрацп сечовини, неоргашчного фосфору, активностi ферменнв: АСТ, АЛТ, лужно! фосфатази, ГГТП. Концентращя загального бiлка, кальщю в кровi зменшувалася. Перший стутнь тяжкостi жовчного перитонiту характеризувалася позитивним кореляцшним зв'язком концентрацiй сечовини та загального бшка в плазмi кров^ II ступiнь супроводжувався достатньою кореляцш-ною залежнiстю активностей лужно! фосфатази i гамаглютамiлтранспептидази, для III А ступеня властивою була прямо-пропорцшна кореляцшна залежнiсть концентрацп сечовини i активносп аланiнамiнотрансферази; III Б ступiнь тяжкосп характеризувався негативним кореляцшним зв'язком активносп лужно! фосфатази i концен-тращею кальцiю в плазмi кровi (рис. 2).
Загальний бшок, г/л Сечовина, ммоль/л АСТ, ОД/л
76 74 72 70 68 66 64 62 60 58
DI
■ II
■ III A El III Б
12
10
60
50
40
30
20
10
DI
■ II
■ III A em Iii б
АЛТ, ОД/л
Лужна фосфатаза, ОД/л
ГГТП, ОД/л
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
□ I ШII ■ III A Ulli Б
350 300 250 200 150 100 50
□ I Sil ■ III A Ulli Б
60 50 40 30 20 10 0
□ I Sil ■ III A Ulli Б
5.5
5.4 5,3 5,2 5,1
5 4,9 4,8 4,7
4.6
4.5
Глюкоза, ммоль/л
Кальцш, ммоль/л
■ к
□ I Sil
□ III A Hill Б
2,32 2,3 2,28 2,26 2,24 2,22 2,2 2,18 2,16 2,14
Sil □ III A Hill Б
Неорг. фосфор, ммоль/л
1,8 1,6 1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
DI Sil □ III A Hill Б
Рис. 1. Бiохiмiчнi дослщження кров1 у хворих на розлитий жовчний перитошт залежно ввд ступеня
тяжкосп nepe6iry захворювання
Прим1тка: К - контроль, I, II, III А, III Б - ступеш тяжкост перебЬу жовчного перитошту. В1рогщшсть р1зниць пор1вняно ¡з контролем: *- p < 0,05; **- p < 0,02; ***- p < 0,01;****- p < 0,001.
****
к
к
8
6
4
2
0
0
****
****
к
к
к
0
к
к
Мехашзм розвитку I ступеня тяжкостi жовчного перитошту зумовлений холециститом i про-потiванням в черевну порожнину серозного ек-судату, штоксикащею ¡з збшьшеним утворенням
продукпв ¡з середньою молекулярною масою. Останш викликали ушкодження проксимального вщд1лу нефрону [5, 6, 11, 12], що призводить до загрози втрати юшв натр1ю з сечею, активаци
внутршньонирково! ренш-ангютензиново! сис-теми, зниження клубочково! фшьтраци i розвит-ку ретенцшно! азотемп з тдвищенням концен-траци сечовини в плазмi кровi. Зростання кон-центраци загального бiлка зумовлено домiну-ючим виходом води з ексудатом в очеревинну порожнину з розвитком гемоконцентраци. Пщ-вищення активностi АСТ вказуе на розвиток ре-
акцiй ушкодження мюкарда. Зростання концен-траци неорганiчного фосфору зумовлене тд-силеним використанням макроерпв АТФ для активаци захисних сил оргашзму. Зниження ак-тивностi лужно! фосфатази та ГГТП у цю стадiю зумовлене компенсаторною активацieю жовче-видшьно! та жовчоутворювально! функцiй печш-ки.
III А
Сечовина = 1,84 + 0, 201 АЛТ г = 0,588; п = 17; p < 0,02
10,2 10,1 10 9,9 9,8 9,7 9,6 9,5
352 351 350 349 348 347 346 345 344 343
III Б
ЛФ = 393,47 - 20,75 Са++ г = - 0,754; п = 11; р < 0,01
39 39,5 40 40,5 41 41,5
2,1
2,2
2,3
Рис.2. Регресшний ана. из взаемозв'язшв мiж показниками бiохiмiчного дослщження кров1 залежно вiд
ступеня тяжкост перебiгу жовчного перитонiту
П р и м [ т к а : I, II, III А, III Б - ступеш тяжкост перебЬу жовчного перитошту; г - коефщент кореляци, п - число спостережень, р -в1рогщшсть кореляцшного зв'язку.
Гiпокальцieмiя зумовлена входженням кальцда у зв'язок концентраци сечовини та загального б> клiтину через ушкодження кттинних мембран лку в плазмi кровi при першому ступеш тяжкосп внутрiшнiх органiв. Позитивний кореляцшний зумовлений тим, що гiперпротеlнемiя викликае
додаткове ушкодження проксимального каналь-ця за рахунок перевантаження його бiлком та iшемiчного ушкодження в резyльтатi шдвищення в'язкостi кровi. Розвиток II ступеня тяжкостi жовчного перитонiтy пояснюеться шфшуванням жовчi з розвитком флегмонозного чи гангренозного холециститу з пропопванням в черевну по-рожнину гншного i жовчного ексудату. Надхо-дження жовчi в очеревинну порожнину призво-дило до ушкодження стiнки кишечника, особливо за рахунок впливу пдрофобних жовчних кислот [7]. Це сприяло розвитку дисбактерюзу в просвт тонко! i товсто! кишки [1] та надмiрномy надходженню жовчних кислот, ендотоксину в портальну вену. Пщ впливом ушкоджувально! ди пдрофобних жовчних кислот та ендотоксину на гепатицити [4, 9, 10] мало мюце порушення rai-когендепонуючо! функци печiнки iз зниженням концентраци глюкози в плазмi кровi. Зниження концентраци загального бiлка можна розцшю-вати як початок формування iмyнодефiцитy за рахунок зниження концентраци iмyноглобyлiнiв у плазмi кровi. Позитивна кореляцiйна залеж-нiсть активностей лужно! фосфатази та ГГТП вiдображае процес поеднано! активаци цих фер-ментiв, спрямований на пiдсилення жовчеви-дiльно! та жовчеутворювально! фyнкцiй печiнки. Характерним для III А ступеня тяжкосп е зро-стання активностi АЛТ, що зумовлено розвитком синдрому цитолiзy гепатоцитiв. Позитивна коре-ляцiйна залежнiсть активностi АЛТ та концентраци сечовини в цю стадда вказуе на розвиток гепаторенального синдрому з поеднаним ушко-дженням кл^ин проксимального вiддiлy нефро-ну та гепатоцитiв. III Б ступеню властивий дуже тяжкий перебн iз розповсюдженим гнiйним, жо-вчним, фiбринозним проривним перитонiтом, що
можна розглядати як метаболiчнy стадiю шоку iз синдромом полiорганно! недостатностi [8, 11], при цьому внутршш органи перебувають у стан декомпенсаци. До вищеперерахованих реакцiй ушкодження додавалось ютотне пiдвищення ак-тивностi АЛТ, що вказувало на подальше наро-стання синдрому цитолiзy гепатоцитiв, а також зростали активностi лужно! фосфатази та ГГТП, що зумовлено розвитком синдрому холестазу. Негативний кореляцшний зв'язок активносп лужно! фосфатази i концентраци кальщю в цю стадiю пояснюеться тим, що збшьшене входжен-ня юшв кальцiю в гепатоцити в результат !х ушкодження призводить до порушення !х фун-кци з розвитком синдрому холестазу.
ВИСНОВКИ
1. Перший стушнь тяжкосп жовчного перито-нiтy характеризуеться зростанням концентраци сечовини в плазмi кровi, яка позитивно корелюе з концентращею загального бiлка.
2. Другий стyпiнь супроводжуеться додатко-вою кореляцшною залежнiстю активностей лужно! фосфатази i гамаглютамiлтранспептидази.
3. Для III А ступеня властивим е зростання активностi АЛТ, яка прямо-пропорцшно корелюе з концентрацiею сечовини.
4. III Б стушнь тяжкосп характеризуеться не-гативним кореляцiйним зв'язком активносп лужно! фосфатази i концентраци кальщю з р!внян-ням лiнiйно! регреси ЛФ = 393,47 - 20,75 Са2+; г = - 0,754; n = 11; p < 0,01.
Обгрунтованою е перспектива подальших до-слiджень щодо з'ясування нових кореляцiйних взаемозв'язкiв мiж показниками бiохiмiчного до-слiдження кровi та ендотоксикозу залежно вiд ступеня тяжкосп перебну жовчного перитонiтy.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бшоокий В.В., Роговий Ю.£. Роль ушкодження кишечника у патогенез! розлитого жовчного пери-тошту // Шпитальна х1рург1я.-2004.- № 4.- С. 121-124.
2. Бшоокий В.В., Роговий Ю.£., Пшак В.П. Пато-генетичне обгрунтування тяжкосп переб1гу жовчного перитотту // Буковин. мед. вюн.-2004.- Т.8, №1.- С. 156-159.
3. Мшьков Б.О., Б1лоокий В.В. Бшарний пери-тон1т.-Черн1вц1: Прут, 2003.-151 с.
4. Перитонгт як ускладнення гострого холециститу / М1льков Б.О., Кухарчук О.Л., Бочаров А.В., Б1ло-окий В.В. - Чершвщ: 2000. - 175с.
5. Пшак В.П., Бшоокий В.В., Роговий Ю.£. Вплив введения стерильно! жовч1 в очеревинну порожнину на функцюнальний стан нирок // Буковин. мед. в1сн.-2004.- Т. 8, № 3.- С. 172 - 176.
6. Роговий Ю.£., Бойко О.В., Фшпова Л.О. Фун-кцюнально-структурна характеристика сегмент1в нефрону // Ф1зюл. журн. - 2003.-Т. 49, № 6.- С.94-100.
7. Синельник Т.Б., Синельник О.Д., Рибальчен-ко В.К. Жовчш кислоти в процесах утворення каналь-цево! жовчi // Фiзiол. журн. - 2003.- Т. 49, № 6.- С. 8093.
8. Шерман Д.М. Контуры общей теории шока // Патол. физиология и эксперим. терапия.-2003.-№ 3.-С. 9-12.
9. Lilly J.R., Weintraub W.H., Altman R.P. Spontaneous perforation of the extrahepatic bile ducts and bile peritonitis in infancy // Surgery.-2002.-Vol. 75, N 664.- P. 542-550.
10. Mc Carthy J., Picazo J. Bile peritonitis: Diagnosis and course // J. Surgery.-2003.-Vol. 116, N 664.- P. 341348.
11. Mentzer S.H. Bile peritonitis // Arch. Surgery.-2002.-Vol.29, N227.-P. 248-252.
12. Wangensteen O.H. On the signif icance of the escape of sterile bile into the peritoneal cavity // Ann. Sur-gery.-2001.-Vol. 84, N 691.- P. 835-841.
