CC BY
17
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Усс А.Л., Пиневич Д.Л., Кушниренко В.С., к.м.н. Миланович Н.Ф., Дедюля Н.И., Левин В.И.
Комитет по здравоохранению Мингорисполкома 9-я городская клиническая больница г. Минска
Регистр доноров стволовых кроветворных клеток для неродственных трансплантаций в Республике Беларусь
Клиническое применение трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в комплексной терапии различных заболеваний насчитывает более 35 лет [2, 3]. За этот период достигнуты значительные успехи в данной области медицины. Из метода «терапии отчаяния» крайне тяжелых и порой неку-рабельных состояний ТГСК превратилась в плановую процедуру, выполняемую в качестве интенсивной консолидации ремиссии различных онкогематологических заболеваний. При этом существенно снизилась летальность больных от причин, связанных с ТГСК, и улучшились показатели долгосрочной выживаемости.
Успешно используется ТГСК при лечении больных и в Республике Беларусь. Только в отделении трансплантации костного мозга 9-й городской клинической больницы за последние 8 лет она проведена у 475 больных, что на 21% больше, чем за 8 предшествующих лет. Уместно подчеркнуть, что подавляющее большинство аллогенных трансплантаций (более 96%) осуществлялось от идентичных в системе антигенов главного комплекса гистосовместимости сиблингов.
Дальнейшее увеличение количества аллогенных трансплантаций стволовых кроветворных клеток с целью восстановления кроветворения или иммуногенеза возможно лишь при широком использовании в качестве трансплантатов гемопо-этических стволовых клеток, полученных от неродственных доноров. С целью реализации данного направления ТГСК во многих странах мира создаются регистры доноров стволовых кроветворных клеток, включающие списки лиц с идентифицированным в системе HLA фенотипом. К концу 2009 г. более чем в 50 странах функционировало 62 регистра. Учитывая высокий полиморфизм антигенов этой системы, для нахождения подавляющему количеству больных идентичного в системе HLA донора регистры разных стран объединились в интернациональное сооб-
щество «Всемирный донор», суммарная база данных которого к 2010 г. включала 13 576 398 человек [4].
Проведенная в этом направлении работа позволила организовать получение HLA идентичных трансплантатов для нуждающихся больных практически из всех национальных регистров. Однако стоимость выполнения заказа на трансплантат, особенно для стран, не имеющих собственных регистров, высокая (порядка 15 000 евро) [1], что резко ограничивает возможность их использования. Только создание национального регистра, позволяющего осуществлять поиск неродственного донора и получение от него гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) внутри страны, снимает экономические и нравственные препятствия при выполнении неродственных трансплантаций. Более того, функционирование такого регистра позволит за счет предоставления трансплантатов другим странам компенсировать расходы здравоохранения республики при их получении по международным запросам.
Все вышесказанное инициировало исследования по созданию в Республике Беларусь регистра потенциальных доноров стволовых кроветворных клеток. Начатые по инициативе Комитета по здравоохранению Мингорисполкома на базе 9-й городской клинической больницы, на первом этапе они решали следующие задачи: создание программного обеспечения для работы регистра доноров костного мозга и стволовых кроветворных клеток; выбор алгоритма рекрутирования в базу данных регистра потенциальных доноров стволовых кроветворных клеток; заполнение базы сведениями о лицах, давших согласно международным правилам информированное согласие на включение в регистр и прошедших полное лабораторно-клиническое обследование. В случае нахождения в регистре идентичного для больного донора, перед забором у него стволовых кроветворных
клеток обязательно повторное получение от него согласия, но уже непосредственно на проведение данной процедуры.
Начатый в 2009 г. первый этап создания регистра доноров стволовых клеток успешно завершен. В соответствии с разработанным техническим заданием резидентом Парка высоких технологий Республики Беларусь - компанией «Эпам-Системз» на безвозмездной основе создано приложение, основной задачей которого является поиск донора костного мозга и стволовых кроветворных клеток. Данный программный продукт обеспечивает создание и ведение регистра доноров костного мозга и стволовых кроветворных клеток, а также реципиентов, нуждающихся в трансплантации. Его использование позволяет производить поиск доноров по национальной базе данных как для больных внутри страны, так и по запросам из-за рубежа. При этом поиск идентичного в системе антигенов главного комплекса гистосовмес-тимости донора, рекрутированного в базу данных, ведется путем сравнения показателей его медицинского обследования с показателями реципиента. В созданном программном продукте реализована система разграничения прав доступа, что позволяет обеспечить полную конфиденциальность информации о доноре. Приложение также предусматривает возможность расширения существующей номенклатуры HLA антигенов в соответствии с совершенствованием знаний о генотипе человека.
В рамках выполненных исследований, наряду с разработкой программного продукта для ведения баз данных потенциальных доноров стволовых кроветворных клеток и реципиентов, нуждающихся в их трансплантации, определен круг лиц, среди которых рекрутирование доноров наиболее обоснованно с экономических и социальных позиций. К этой группе нами отнесены доноры крови, условия донации для которых определены соот-
№9 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения l^h
ветствующими нормативными документами Республики Беларусь. Медицинские требования к донорам, сдающим кровь и стволовые кроветворные клетки, практически одинаковы. Рекрутирование в базу данных потенциальных доноров стволовых кроветворных клеток доноров крови в каждом случае позволяет экономить 115 евро (сумма, затрачиваемая при привлечении в базу одного донора большинством мировых регистров). Прохождение донорами крови постоянного медицинского контроля при каждой очередной кроводаче является дополнительным фактором, подтверждающим целесообразность выбранного решения.
Не остаются в стороне от возможной донации стволовых кроветворных клеток и добровольцы, не являющиеся донорами крови, но пожелавшие вступить в регистр по велению сердца. Для этой группы лиц разработан алгоритм рекрутирования, предусматривающий хотя бы одну крово-дачу. В процессе ее проведения доброволец проходит полное клинико-лаборатор-ное обследование в учреждении службы крови и после подписания информационного согласия на включение в базу данных регистра становится полноправным его членом. К настоящему времени в базу данных регистра включены данные
0 3000 лиц, оттипированных по антигенам главного комплекса гистосовместимости
1 класса и 450 лиц с идентифицированными антигенами I и частично II классов. Тканевое типирование выполнялось в лаборатории иммунологического типирова-ния органов и тканей Республиканского научно-практического центра гематологии и переливания крови и лаборатории
Таблица Количество доноров, рекрутированных в регистры разных стран [4, 5]
Страна Количество доноров в 2008 г. Количество доноров в 2009 г. Количество рекрутированных доноров в течение года
Армения 13092 14514 1422
Австралия 180565 181726 1161
Чехия 33301 34477 1176
Германия 11371 12260 889
Ирландия 18963 19851 888
Литва 2998 3980 982
Голландия 37617 38181 564
Польша 5005 5816 811
Словакия 639 1205 566
Швейцария 21909 22733 824
Минский городской регистр: май - декабрь 2009 года 1200 человек январь - декабрь 2010 года 1700 человек
НИД 9-й городской клинической больницы г. Минска. Когорта доноров регистра с учетом высокого полиморфизма системы НИД антигенов чрезвычайно мала для обеспечения неродственных трансплантаций стволовых кроветворных клеток. Однако уже сегодня она сопоставима с количеством доноров в регистрах таких стран, как Кипр, Венгрия, Польша, Россия, Словакия, Турция, входящих в единый регистр «Донор мира». При этом темпы рекрутирования доноров в Республике Беларусь и большая численность доноров крови, зарегистрированных в учреждениях службы крови, позволяют считать возможным уже в ближайшее время включение Белорусского регистра
во всемирную организацию и проведение с его помощью первой неродственной трансплантации стволовых кроветворных клеток от донора - жителя Республики Беларусь (таблица).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Зарецкая Ю.М., Леднев Ю.А. HLA 50 лет. - Тверь, 2008. - 152 с.
2. Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79, № 7. С. 30-35.
3. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2010. -Т. 3, № 1. - С. 14-20.
4. Bone marrow donor's worldwide annual report
2008. - Leiden, 2009.
5. Bone marrow donor's worldwide annual report
2009. - Leiden, 2010.
Поступила 22.03.2011 г.
г ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
М СЛУЧАЙ ИЗЛЕЧЕНИЯ ОТ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Щ ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПО ПОВОДУ ОСТРОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА
Описан случай полного излечения (или, по крайней мере, длительной ремиссии от ВИЧ-инфекции) у 40-летнего белого мужчины с длительной (> 10 лет) ВИЧ-инфекцией и острым мие-лолейкозом. Американского больного пролечили от лейкоза в одной из клиник Германии. На момент постановки диагноза он в течение 4 лет получал комплексную антиретровирусную терапию (АРТ). За эти годы пациент не имел заболеваний, связанных со СПИД. На момент диагностирования миелолейкоза число CD4 клеток составляло 415 в 1 мкл, а вирусная нагрузка (ВН) не определялась. После двух курсов химиотерапии развились токсическое поражение печени и почечная недостаточность, на время АРТ была отменена, что привело в резкому скачку ВН. АРТ возобновили через 3 мес, а ВН снизилась до неопределимого уровня. Через 7 мес после первичного обращения миелолейкоз рецидивировал, и встал вопрос об аллогенной трансплантации стволовых клеток из периферической крови.
Известно, что лица с генетически обусловленной делецией CCR5 дельта 32 невосприимчивы к ВИЧ, поэтому была предпринята попытка найти соответствующего донора. Мутация, приводящая к делеции CCR5 дельта 32, встречается у 1% европейцев. Генетическому анализу подвергли 62 из 80 доноров, совместимых с больным по системе HLA. Только один донор имел нужную мутацию. Проведенная в соответствии со стандартным протоколом пересадка стволовых клеток была успешной, и пациент вошел в ремиссию по миелолейкозу. Однако через год после первой пересадки развился рецидив мие-лолейкоза, больному повторно провели трансплантацию стволовых клеток периферической крови от того же донора. Вторая процедура привела к полной ремиссии миелолейкоза, которая сохраняется до настоящего времени в течение 20 месяцев наблюдения.
Вероятно, предложен новый метод лечения ВИЧ-инфекции, который, однако, является исключительно дорогостоящим и чреватым тяжелыми побочными эффектами. Даже если ремиссия ВИЧ-инфекции у больного закончится, данный случай подчеркивает важность CCR5 корецептора в патогенезе ВИЧ-инфекции и делает его многообещающей целью других возможных вмешательств и методов.
G. Hütter et al. II New Engl. J. Med.-2009. - Vol. 360.-P. 692.
