CC BY
41Регистр артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения
Е.В. Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев
Борьба с артериальной гипертонией (АГ) осуществляется в рамках утвержденной постановлением Правительства РФ от 17 июля 2001 г. № 540 федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (2002-2008 годы). Задачами программы являются создание эффективной системы профилактики, улучшение диагностики на ранних стадиях заболевания, повышение эффективности лечения АГ и организация реабилитации больных, перенесших инсульт вследствие АГ. Эти задачи направлены на снижение крайне высоких показателей заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (инсульт, инфаркт миокарда) и напрямую связаны с национальными приоритетами социально-экономического развития страны. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г № 715 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, включены в Перечень социально значимых заболеваний.
Повышение эффективности лечения АГ с целью профилактики ее осложнений - задача первичного звена здравоохранения, решение которой зависит от ряда факторов: уровня оснащенности современным диагностическим оборудованием поликлиник, квалификации врачей, в первую очередь - участковых, а также организации работы врача (нагрузка, оплата профилактической работы и др.). Мероприятия программы направлены на решение части этих вопросов.
Система раннего выявления лиц с АГ и качество лечебно-профилактической помощи больным АГ в первичном звене
Елена Владимировна Ощепкова - профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, Москва. Павел Яковлевич Довгалевский -профессор, директор Саратовского НИИ кардиологии. Владимир Иванович Гриднев -канд. мед. наук, руководитель лаборатории Саратовского НИИ кардиологии.
здравоохранения являются определяющими факторами в предупреждении развития осложнений АГ (инсульт, инфаркт миокарда). Одним из методов контроля качества оказания медицинской помощи может быть Регистр артериальной гипертонии (Регистр АГ). Он разработан специалистами РКНПК и Саратовского НИИ кардиологии в рамках реализации программы и представляет собой автоматизированную информационно-аналитическую Интернет-систему сбора, хранения и анализа формализованной медицинской информации по оказанию медицинской помощи больным АГ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Методология построения Регистра заключается в следующем. Медицинская помощь больным АГ представляется как процесс последовательных действий врача по профилактике, диагностике и лечению АГ, объем и последовательность которых определены приказом Минздрава РФ от 24 января 2003 г № 4 и Национальными рекомендациями ВНОК (2004 г.) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (Национальные рекомендации). Качество медицинской помощи рассматривается как результат конкретных действий врача в амбулаторных условиях в сопоставлении с мероприятиями по профилактике, диагностике и лечению АГ, рекомендованными в указанных документах. Критериями качества являются индикаторы, имеющие класс доказательности I и уровень доверия "А" или "В", которые вычисляются Регистром АГ по заложенным алгоритмам и доступны пользователю в режиме on line. Для системы Регистра АГ создана специальная компьютерная программа, на которую получено свидетельство Роспатента № 2005611088. Целью Регистра АГ является оценка качества первичной медицинской помощи больным АГ. Медицинским документом для ввода данных о больных АГ в компьютерную программу является амбулаторная карта № 025/у-04.
В настоящее время в Регистре рассчитываются следующие индикаторы, по которым оценивается качество врачебных мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных АГ: "Процедура регистрации больных с установленной АГ", "Регистрация больных АГ, у которых имеются один или несколько
модифицируемых факторов риска", "Регистрация больных АГ с факторами риска, которым давались рекомендации по изменению образа жизни", "Регистрация больных, у которых рассчитывалась величина персонального 5-летнего и 10-летнего риска развития фатальных ССО", "Регистрация больных АГ, у которых достигнуто целевое АД в течение последнего года наблюдения", "Регулярность наблюдения больных АГ", "Поддержание целевого АД при проведении медикаментозной терапии", "Определение поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний", "Консультации специалистов (кардиолога) у больных с рефрактерной и вторичной АГ". Критерием качественной медицинской помощи считается уровень выполнения большинства индикаторов не менее чем у 2/3 регистрируемых больных АГ в ЛПУ за год наблюдения.
В соответствии с приказом Росздра-ва от 7 июля 2005 г. № 400 "Временное положение о ведении Регистра больных артериальной гипертонией" в 2005 г проведена экспериментальная апробация компьютерной программы Регистра в поликлиниках и диспансерах 13 субъектов РФ (Алтайский, Хабаровский и Красноярский края, Волгоградская, Воронежская, Кировская, Московская, Нижегородская, Новосибирская, Ленинградская, Свердловская, Томская и Саратовская области). Работу с Регистром выполняли врачи-терапевты и кардиологи, предварительно прошедшие подготовку в РКНПК. Данные больных вводились с 1 января 1995 г
В ходе апробации были отработаны и оптимизированы технические характеристики программы, врачи приобрели опыт работы с Регистром, сформирована база данных, включающая по состоянию на 31 декабря 2005 г. 5772 больных АГ, что дало возможность оценить работу индикаторов и на их основе - качество медицинской помощи больным АГ
Согласно Национальным рекомендациям диагноз АГ устанавливается на основании уровня АД, равного или превышающего 140/90 мм рт. ст., при его определении в разные дни. Оценка этого индикатора показала, что врачи далеко не всегда правильно проводят диагностику АГ. Так, из заявленных 5772 лиц с АГ рекомендованная процедура выяв-
Атм/сферА. Кардиология 3*2006 43 www.atmosphere-ph.ru
ления АГ соблюдена только у 2593 (45%) больных. Ведущей причиной невыполнения этого индикатора - отсутствие повторных измерений АД врачом - являлось отсутствие обращения этих лиц в ЛПУ. Последующие индикаторы рассчитывались только для больных с установленной АГ. У 77% больных АГ (2007/2593) в амбулаторных картах имелась запись о наличии одного и более модифицируемых факторов риска (ФР) (курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, низкая физическая активность и др.), но только 66% этих больных врачи давали рекомендации по коррекции ФР и образа жизни. У 23% больных АГ в амбулаторных картах отсутствовали данные о ФР.
В Регистре рассчитываются два индикатора персонального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по модели SCORE с учетом половозрастной структуры больных АГ, характерной для европейской популяции высокого риска. Расчет индикатора 5-летнего риска ССО проводится исходя из величины САД, фактора курения, уровня холестерина, креатинина, наличия сахарного диабета, ГЛЖ и перенесенного инфаркта миокарда и/или инсульта. Расчет индикатора 10-летнего риска ССО проводится на основании величины САД, уровня холестерина, наличия курения, пола и возраста больного. Указанные индикаторы дают представление о вероятности смерти больного от инфаркта миокарда и/или инсульта в течение 5 и 10 лет и выживания больных при устранении модифицируемых ФР. Кроме того, индикаторы риска, оцененные в динамике, характеризуют в общем эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных АГ с позиций клинических целей терапии АГ. Расчет индикатора 5-летнего риска ССО проведен только у 603 из 2593 больных АГ (23%), у остальных больных не было достаточных данных для его расчета. Расчет 10-летнего риска ССО оказался более успешным, данный индикатор был рассчитан у 1076 из 2593 больных АГ (42%). Анализ величины персонального 10-летнего риска показал, что 25% больных имеют низкий риск, равный 1,7%; 50% больных - 5,8% и 25% больных - более 12,9%, что соответствует высокому и очень высокому риску. Полученные результаты позволяют заключить, что большинство больных АГ (75%) нуждается в медикаментозном лечении и обязательной коррекции модифицируемых ФР. Риск ССО возрастает в два раза у мужчин после 50 лет и составляет 6,5%; в возрасте 60-64 года - 14,6%; 65-69 лет -19,4% и у мужчин старше 70 лет - 25,7%. У женщин в возрасте 50-54 года риск
ССО составляет 1,1%; в 55-59 лет -2,2%; в 60-64 года - 4,5% и только в возрасте 65-69 лет риск возрастает до 7,5%, а к 70 годам риск находится на уровне 14,6%.
По данным Регистра, число обращений мужчин к врачу снижается с 60-летнего возраста, что, по-видимому, связано с преждевременной их смертью. У женщин число обращений к врачу возрастает при достижении 65-летнего возраста. Следует сказать, что у большинства больных АГ персональный риск врачами не рассчитывался, следовательно, его величина при выборе тактики лечения не учитывалась, так как это предписывается Национальными рекомендациями.
Достижение целевого АД в процессе лечения АГ является показателем эффективности терапии. В связи с этим представляется чрезвычайно важной оценка достижений целевого АД в амбулаторно-поликлиническом учреждении, а именно там должно наблюдаться и лечиться преобладающее большинство больных АГ, за исключением отдельных случаев (злокачественная или рефрактерная АГ необходимость инвазивных исследований для уточнения генеза АГ и др.). Анализ данных Регистра показал, что целевое АД достигается только у 42% больных (1096 из 2593). Сравнение этого показателя по отдельным учреждениям продемонстрировало большую его вариабельность: от 19,3-61% в 9 поликлиниках до нулевых значений в 2 поликлиниках. Для снижения риска развития ССО очевидна необходимость поддержания целевого уровня АД на протяжении длительного времени. Индикатор "Поддержание целевого АД", определяемый как число больных, у которых в течение 3 мес медикаментозного лечения поддерживался целевой уровень АД, составил только 0,2% (4 больных из 2593). Анализ причин невыполнения этого индикатора выявил следующее: у 1092 больных целевое АД было достигнуто, но в дальнейшем эффект был утерян; у 1928 больных данные об уровне АД в динамике при лечении отсутствовали; у значительной части пациентов целевое АД в процессе лечения достигнуто не было.
Индикатор "Определение поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний", оценивающий полноту обследования больных АГ показал, что у 83,5% больных определялся хотя бы один из этих факторов, что является "мягким" критерием данного индикатора. Вместе с тем у многих больных отсутствовали данные, характеризующие полную картину состояния органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
Индикатор "Консультации специалистов у больных с рефрактерной и вторичной АГ" показал, что в 76% случаев отсутствия эффекта от лечения тремя гипотензивными препаратами или при подозрении на симптоматический генез АГ отсутствовала консультация врача-кардиолога.
Таким образом, следует заключить, что Регистр дает объективную оценку состояния медицинской помощи больным в ЛПУ. Выявлено, что клинические цели терапии АГ (достижение целевого АД, устранение модифицируемых ФР и снижение фатального риска), имеющие принципиально важное значение для снижения осложнений АГ, не достигнуты у большинства больных АГ. Наблюдается низкая приверженность врачей-терапевтов к практическому применению Национальных рекомендаций, отсутствует динамическое наблюдение больных АГ
В настоящее время работа первичного звена здравоохранения оценивается преимущественно количественными показателями медицинских услуг, а эффективность работы - по исходам заболеваний. Такой подход не нацеливает врача на достижение клинической цели терапии - максимального снижения фатального риска ССО у больных АГ. В связи с этим становится проблематичным достижение основной цели здравоохранения - снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Регистр АГ в наибольшей степени отвечает международным требованиям клинического аудита по оценке качества медицинской помощи больным АГ на уровне первичного звена здравоохранения, и в этом его принципиальное отличие от существующих регистров АГ в стране. Разработанные индикаторы отражают степень выполнения рекомендованных мероприятий по профилактике, диагностике и лечению АГ, обладают высоким уровнем доказательности. Аналитический аппарат Регистра позволяет врачам и руководителям ЛПУ оперативно в режиме on line получать индикаторы, позволяющие оценить состояние медицинской помощи больным и принять управленческие решения для ее улучшения. Регистр также позволяет получать общепринятые статистические показатели о больных АГ, наблюдаемых в ЛПУ
Выражаем огромную благодарность всем участникам экспериментальной апробации Регистра АГ: Богомоловой З.А., Воробьевой Ю.А., Даниловой Е.А., Куту-мовой О.Ю., Лазарю К.Г., Леконцеву Д.И., Мельниковой Е.М., Паскарь Н.А., Рас-садкиной Е.С., Скрипко И.Ю., Чепико-вой О.С., Ширшовой Е.А., Штарик С.Ю.
•< 3*2006
www.atmosphere-ph.ru
