CC BY
18
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврем
РЕГИОНАРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Беляев А.Н., Павелкин А.Г.,
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, г. Саранск
актуально
ее тяжелым из всех поздних осложнении сахар-го диабета является синдром диабетической стопы (СДС). Диабетическая язва стопы, гангрена и ампутация конечности снижают качество жизни больных и сопровождаются значительными экономическими затратами [2, 5, 6]. В развитии ангиопатии нижних конечностей при сахарном диабете большое значение придается изменениям в системе коагуляции крови, причем характерны изменения как в сосудистом, так и в тромбоцитарном звеньях гемостаза, что, в свою очередь, приводит к нарушению микроциркуляции [4].
Одним из важнейших направлений в лечении ишеми-ческих осложнений диабетической ангиопатии является применение препаратов, влияющих на систему гемостаза и улучшающих макро- и микроциркуляцию [3]. С этих позиций патогенетически обоснована тромболитическая терапия [1]. Одним из препаратов, обладающих тромбо-литическими свойствами, является урокиназа медак (Германия). Важным в лечении является и путь введения препарата. Использование системных путей введения не позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в зоне ишемического поражения. Перспективным является регионарный (внутриартериальный) путь введения, позволяющий на фоне уменьшения дозировки создать более высокую концентрацию препарата в гнойном очаге.
Цель исследования: оценка эффективности регионарной тромболитической терапии при осложненных формах диабетической стопы по анализу показателей гемостаза, регионарного кровообращения и раневого процесса.
Материалы и методы
Проведен анализ лечения 32 пациентов с осложненными формами СДС, получавших базисную терапию (группа сравнения). Основную группу составили 30 больных, в базисное лечение которым дополнительно включено вну-триартериальное (в/а) (в бедренную артерию пораженной конечности) введение урокиназы медак в дозе 100 тыс. ЕД, однократно в течение 5 суток. Базисная терапия включала диету, применение адекватных доз инсулина, антибиотиков, аскорбиновой и никотиновой кислоты, витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию с ангиопротекторным эффектом (пентоксифиллин), спазмолитических средств (папаверин), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянта прямого действия (гепарин).
Состояние гемостаза оценивали по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), тром-биновому времени, содержанию фибриногена в плазме, уровню протромбинового индекса, антитромбина III.
Показатели системы гемостаза исследовали с помощью набора реактивов фирмы «Вектор-Бест».
Для оценки регионарного кровотока в нижних конечностях использовали метод реовазографии, которую выполняли на реографе (Р 4-02, Россия). При анализе реограмм определяли следующие показатели: реографический индекс (РИ), реографический коэффициент (РК), дикроти-ческий индекс (ДкИ), время общего кровенаполнения (ВНобщ).
Эффективность лечения оценивали по купированию отека и гиперемии вокруг раны, очищению ран от гнойно-некротических тканей, скорости роста грануляций, появлению краевой эпителизации. Оценка течения репаративных процессов проводилась по данным цитологического исследования раневого экссудата.
Показатели исследовали при поступлении больного в стационар, на 5-, 10- и 20-е сутки лечения в обеих группах. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики с определением критерия достоверности Стьюдента 1
Результаты и их обсуждение
При поступлении больных в стационар нами были отмечены сдвиги коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Изучая показатели активированного частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ) выявлено, что при поступлении в стационар АЧТВ было ниже значений здоровых лиц на 38%. На 10-е сутки наблюдения оно увеличилось на 11%, на 20-е сутки - на 23,3% по отношению к данным при поступлении больных в стационар. При включении в комплексную терапию урокиназы, АЧТВ к 5-м суткам после ее введения увеличивалось на 23%, к 10-м суткам - на 13%, к 20-м суткам - на 15% (табл. 1).
таблица 1.
Показатели гемостаза на фоне различных методов терапии при осложненных формах диабетической стопы (М±m)
Показатели Группа сравнения (n=32) Основная группа (n=30)
5-й день 10-й день 20-й день 5-й день 10-й день 20-й день
АЧТВ, сек. 23,30±0,60 24,30±0,80 27,0±0,80 28,73±0,90 Pj<0,001 27,40±0,90 р2<0,01 31,00±1,00 р3<0,01
Тромбиновое время,сек. 13,40±0,70 14,04±0,80 14,0±0,30 14,08±0,30 Pj>0,05 14,80±0,50 р2>0,05 15,30±0,40 р3<0,01
Фибриноген, г/л 3,50±0,15 3,24±0,13 3,20±0,10 3,39±0,12 Pj>0,05 3,21±0,15 р2>0,05 2,90±0,10 р3<0,05
Протромбиновый индекс, % 90,00±1,25 90,41±1,10 89,0±0,90 89,98±1,20 Pj>0,05 88,02±1,00 р2>0,05 86,20±1,00 р3<0,05
Антитромбин III, % 85,00±1,25 88,62±1,15 88,0±1,20 91,80±1,20 р1<0,001 93,30±1,30 р2<0,01 94,20±1,30 р3<0,001
Примечание: р1 - критерий достоверности между показателями основной группы и группы сравнения на 5-й день наблюдения; р2 - на 10-й день наблюдения; р3 - на 20-й день наблюдения.
100 МЕДИ ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
Аналогичная динамика отмечена и в показателях тром-бинового времени. При поступлении в стационар оно было снижено по сравнению со здоровыми лицами на 24%, составляя 13,00±0,50 сек. На 20-е сутки базисной терапии оно оставалось сниженным по сравнению с показателем здоровых лиц на 18% и составило 14,00±0,30 сек. (р<0,001). В основной группе к 20-м суткам тромбиновое время увеличилось на 9,3%.
Содержание фибриногена плазмы при поступлении больных в стационар было на 32% выше показателя здоровых лиц. На 10-е сутки отмечалось снижение фибриногена на 13% (р<0,01), на 20-е сутки - на 14% (р<0,001) по сравнению с показателем при поступлении. В основной группе уровень фибриногена плазмы к 20-м суткам снижался на 10%.
Изменения протромбинового индекса в обеих группах в процессе лечения колебались незначительно, в пределах 3-4% (табл. 1).
Важное значение в патогенезе внутрисосудистого свертывания крови у больных с осложнёнными формами СДС имеет антитромбин III. В 1-е сутки наблюдения уровень антитромбина III был ниже на 14% (р<0,001) показателя здоровых лиц. На 5-е сутки базисной терапии он не изменялся по отношению к данным при поступлении. На 10-е сутки наблюдения антитромбин III повышался на 5% (р<0,01), на 20-е сутки - на 4,3% (р<0,05). Внутри-артериальное введение урокиназы приводило к увеличению уровня антитромбина III к 5-м суткам наблюдения на 8%, к 10-м суткам - на 5,3%, к 20-м суткам - на 7%.
Таким образом, при гнойно-некротических осложнениях СДС, с одной стороны, наблюдается повышение коагулирующей активности крови, с другой - депрессия анти-свертывающих механизмов, что приводит к развитию ДВС-синдрома. После курса внутриартериальных вливаний урокиназы медак наблюдается существенное ее влияние на систему коагуляции с коррекцией вышеуказанных показателей гемостаза.
Для оценки регионарного кровотока в нижних конечностях у больных с осложненными формами СДС использовался метод реовазографии. Реографический индекс при поступлении составил 0,83±0,09 ед., что на 24,5% (р<0,05) ниже показателя у здоровых лиц (1,10±0,07 ед.). На 5-е, 10-е и 20-е сутки на фоне базисной терапии он не изменялся по отношению к данным при поступлении больных в стационар. При включении в комплексную терапию осложненных форм СДС в/а инфузий урокиназы наблюдалось возрастание амплитуды систолической волны и, соответственно, увеличение РИ по сравнению с базисным лечением к 5-м суткам на 12%, к 10-м суткам - на 25%, к 20-м суткам - на 29,4% (табл. 2).
Реографический коэффициент при поступлении больных в стационар составил 0,50±0,03 ед., что на 25% выше показателя в группе контроля (0,40±0,03 ед.). В обеих группах РК в процессе лечения снижался без значимой разницы между группами.
Дикротический индекс при поступлении был на 31,3% выше показателя здоровых лиц. На 5-е, 10-е и 20-е сутки базисной терапии он не изменялся по отношению к дан-
ным при поступлении больных. После применения урокиназы в основной группе к 10-м суткам происходило снижение ДкИ на 11,3%, к 20-м суткам - на 10% (табл. 2).
таблица 2.
Показатели реовазограммы на фоне различных методов терапии при осложненных формах диабетической стопы (М±m)
Показатели Группа сравнения (n=32) Основная группа (n=30)
5-е сутки 10-е сут. 20-е сут. 5-е сутки 10-е сутки 20-е сутки
Реографический индекс, ед. 0,85±0,10 0,84±0,09 0,85±0,09 0,95±0,10 Pj>0,05 1,05±0,05 р2<0,05 1,10±0,08 р3<0,05
Реографический коэффициент, ед. 0,49±0,03 0,48±0,02 0,39±0,04 0,46±0,03 Pj>0,05 0,42±0,04 р2>0,05 0,40±0,03 р3>0,05
Дикротический индекс, % 63,6±2,4 62,6±3,0 62,4±2,1 60,2±2,20 Pj>0,05 55,5±1,80 р2<0,05 56,2±1,80 р3<0,05
Время общего кровенаполнения, сек. 0,28±0,03 0,26±0,03 0,24±0,02 0,26±0,03 Pj>0,05 0,19±0,02 р2<0,05 0,18±0,02 р3<0,05
Примечание: р1
основной группы р2 - на 10-й день
- критерий достоверности между показателями и группы сравнения на 5-й день наблюдения; наблюдения; р3 - на 20-й день наблюдения.
Время кровенаполнения (ВНобщ.) увеличивалось весь период наблюдения по сравнению с группой практически здоровых лиц. При поступлении больных в стационар ВНобщ. составило 0,29±0,02 сек., что на 70,6% выше должных величин (0,17±0,02 сек.). На 5-е, 10-е и 20-е сутки, на фоне базисной терапии ВНобщ. не изменилось по отношению к данным при поступлении больных в стационар. При использовании урокиназы ВНобщ. к 5-м суткам не изменялось, к 10-м суткам уменьшалось на 27%, к 20-м суткам - на 25%.
Изменения реовазограмм у обследованных больных с осложненными формами СДС свидетельствуют о снижении кровенаполнения, повышении периферического сопротивления сосудов нижних конечностей, а также о нарушении венозного оттока. Включение в комплексную терапию осложненных форм диабетической стопы инфузий урокиназы способствовало увеличению РИ, снижению ДкИ и ВНобщ.
Использование в лечении гнойных осложнений диабетической стопы урокиназы стимулировало все фазы течения раневого процесса. Купирование отека и гиперемии вокруг раны наступало на 9,5±0,4 сутки лечения (в групп сравнения на 11,7±0,7 сутки), очищение раны от гнойно-некротических тканей происходило к 10,2±0,4 суткам (в группе сравнения - к 15,6±0,5 суткам), рост грануляций наблюдался к 11,7±0,6 суткам (в группе сравнения -к 16,6±0,6 суткам), краевую эпителизацию выявляли к 19,4±0,4 суткам (в группе сравнения - к 26,2±0,4 суткам). Анализируя цитологическое исследование отпечатков ран, установлено, что при поступлении больных в стационар отмечался дегенеративно-воспалительный тип цитограмм. Среди клеточных элементов мазка преобладали нейтро-фильные лейкоциты, число которых достигало 85,7±2,2 в поле зрения. Дегенеративно измененные нейтрофилы составили 90,6±3,3%. В большом количестве присутствовали микроорганизмы кокковой флоры (27,8±3,1 в поле зрения). К 20-м суткам в группе сравнения количество ней-трофильных лейкоцитов уменьшилось до 13,8±2,4 в поле зрения, дегенеративно измененных нейтрофилов - до
/
16,8±2,2%, кокковой флоры - до 1,8±0,3 в поле зрения. В основной группе к 20-м суткам наблюдения нейтрофиль-ные лейкоциты составили 6,3±0,8 в поле зрения, дегенеративно измененные нейтрофилы - 6,4±2,5%, кокковая флора отсутствовала. Появлялись макрофаги и полибла-сты, что указывало на развитие грануляционной ткани. Увеличилось количество профибробластов и фибробла-стов. Отмечалось появление единичных клеток эпителия, что отражало начало процесса краевой эпителизации. Таким образом, после проведенного лечения с использованием урокиназы цитограммы отпечатков с раневой поверхности указывали на более ранее наступление регенераторных процессов в ране.
Выводы
Урокиназа медак, примененная в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы, оказывает фибринолитический эффект, тем самым, способствуя улучшению микроциркуляции и стимулируя регенераторные процессы в ране. Эффективное воздействие урокина-
зы на основные звенья патогенеза диабетической стопы (гемостаз, регионарное кровообращение и раневой процесс) является обоснованием для ее включения в схему лечения синдрома диабетической стопы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2008. 292 с.
2. Дедов И.И., Удовиченко О.В., галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005. 175 с.
3. Строков И.А., Гурьева И.В., Циглер Д. Поздние осложнения сахарного диабета: новые возможности диагностики и лечения. Вестник семейной медицины. 2010. № 1. С. 34-39.
4. Супрун К.С. Влияние нарушений микроциркуляции на хирургическую тактику лечения синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2009. 18 с.
5. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа: руководство для врачей. М.: Практическая медицина, 2010. 272 с.
6. Tentolouris N., Marinou К., Kokotis Р. Sudomotor dysfunction is associated with foot ulceration in diabetes. Diabet Med. 2009. Vol. 26 (3). Р. 302-305.
УДК 616.379-008.64:617.586
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Пиксин И.Н., Акашев Р.В., Пигачев А.В., Московченко А.С.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Медицинский институт, г. Саранск
Актуальность
Лечение гнойно-некротических поражений (ГНП) нижних конечностей больных сахарным диабетом (СД) является актуальной проблемой хирургии. По прогнозам экспертов ВОЗ количество больных СД к 2030 г. увеличится до 380 млн человек. Около 15% пациентов из группы риска пополняют ряды больных СД. Учитывая данные контрольно-эпидемиологических исследований, истинная численность больных СД в 3-4 раза выше официально признанной и составляет около 9 млн человек (5,5% всего населения России). Пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных СД, обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом частоты данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью результатами лечения - с другой. Большая социальная значимость заболевания СДС состоит в том, что она приводит к ранней инвалидности пациентов. Частота развития гангрены нижних конечностей увеличивается в 20 раз. Ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. СДС обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию ГНП нижних конечностей, которые в 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией.
СДС - серьёзная проблема и является гетерогенной по этиологии, анатомическим особенностям локализации процесса воспаления или очага деструкции, глубине поражения тканей, включая присутствие или отсут-
ствие инфекционного процесса, что требует разработки наиболее удобной в практическом плане клинической классификации, которая могла бы быть основой для определения хирургической тактики, прогноза исходов и осложнений. Четкая общепринятая классификация необходима для правильного формирования диагноза, отражающего все фазы патологического процесса [2, 3, 6].
Цель исследования: предложить оригинальную классификацию СДС, отражающую характерные патологические изменения мягких тканей и пригодную для статистической обработки клинических наблюдений.
Материалы и методы
Ретроспективный анализ историй болезней 300 пациентов с язвенными и ГНП при СДС, разрозненность формулировки диагнозов, малоинформативный «шаблонный диагноз», а также анализ отдаленных результатов позволил нам представить свой взгляд на решение данной проблемы, что явилось основным мотивом к разработке более оптимальной и удобной классификации синдрома диабетической стопы LANOTPAD (табл.).
Классификация синдрома диабетической стопы LANOTPAD была внесена как одна из структурных частей в созданную нами Медицинскую информационно-аналитическую систему обработки данных у пациентов с синдромом диабетической стопы, на которую получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012660943 (зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 30 ноября 2012).
102
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
