CC BY
57
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.5-031.83:616.133.3-007.272-089
Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Ахмедов А.Д., Соснин А.Д., Козлова К.А.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В УСЛОВИЯХ СОХРАНЕННОГО СОЗНАНИЯ И СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ У ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО, ОПЕРИРОВАННОГО ПО ПОВОДУ СОЗДАНИЯ ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА (клиническое наблюдение и обзор литературы)
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 125047, Москва, Россия
Приводится пример успешного хирургического лечения пациента 81 года с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии, приводившей к выраженным нарушениям церебральной гемодинамики и сопровождавшейся синкопалъными состояниями, выраженными нарушениями походки и статики. Учитывая возраст больного и отягощенный соматический анамнез, была выполнена операция по созданию экстра-интракрани-алъного микрососудистого анастомоза в условиях регионарной анестезии, спонтанного дыхания и сохраненного сознания. В послеоперационном периоде получен выраженный клинический эффект в виде полного регресса синкопалъных состояний и нарушений походки на фоне восстановления церебральной перфузии в бассейне правой средней мозговой артерии. Обсуждаются показания к хирургическому лечению и выбору метода анестезии, особенности выполнения регионарной анестезии и технические детали операции по созданию ЭИКМА. Ключевые слова: окклюзия; внутренняя сонная артерия; регионарная анестезия; пожилой пациент; транзиторные ишемические атаки; микрососудистый анастомоз.
Для цитирования: Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Ахмедов А.Д., Соснин А.Д., Козлова К.А. Регионарная анестезия в условиях сохраненного сознания и спонтанного дыхания у пожилого больного, оперированного по поводу создания экстра-ин-тракраниального микрососудистого анастомоза (клиническое наблюдение и обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 236-239. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-236-239
Shmigel'skiy A.V., Usachev D.Yu, Lukshin V.A., Akhmedov A.D., Sosnin A.D., Kozlova K.A.
REGIONAL ANESTHESIA IN CONDITIONS OF PRESERVED CONSCIOUSNESS AND SPONTANEOUS RESPIRATION IN ELDERLY PATIENT OPERATED ON THE CREATION OF EXTRACRANIAL TO INTRACRANIAL BYPASS (clinical observation)
National Scientific and Practical Center of Neurosurgery N.N. Burdenko of the Russian Federation Ministry of Health, Moscow, 125047, Russian Federation The article provides an example of successful surgical treatment of a 81 years-patient with symptomatic occlusion of the internal carotid artery (ICA) leading to severe violations of cerebral hemodynamics and accompanied by syncope, severe disorders of gait and static. Given the patient's age and somatic burdened history, operation was performed on the creation of extracranial to intracranial (EC-IC) bypass in the context of regional anesthesia (RA), spontaneous breathing and preserved consciousness. In the postoperative period pronounced clinical effect was obtained in the form of a full recourse syncope and gait disorders in the background restoring of cerebral perfusion in the pool right middle cerebral artery. The article discusses the indications for surgical treatment and the choice of anesthetic technique, especially the performance of the RA and technical details of the operation on creation of EC\IC bypass. Keywords: occlusion; internal carotid artery; regional anesthesia; an elderly patient; transient ischemic attack; microvascular bypass.
For citation: Shmigel'skiy A.V., Usachev D.Yu., Lukshin V.A., Akhmedov A.D., Sosnin A.D., Kozlova K.A. Regional anesthesia in conditions of preserved consciousness and spontaneous respiration in elderly patient operated on the creation of extracranial to intracranial bypass (clinical observation). Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 236-239. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-236-239 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 15 March 2017 Accepted 13 April 2017
Введение. Проведение хирургических вмешательств у пациентов пожилого возраста с отягощенным соматическим анамнезом имеет ряд особенностей и трудностей. Применение регионарной анестезии (РА) как основного метода интра-операционного ведения больного, с одной стороны, решает часть проблем, с другой - создает новые. С одной стороны, мы полностью устраняем стресс интубации и экстубации трахеи, а также решаем проблему послеоперационного отлучения от респиратора, с другой - мы можем столкнуться с неадекватной
Для корреспонденции:
Шмигельский Александр Владимирович, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния анестезиологии. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Aleksandr V. Shmigel 'skiy, PhD, doctor of med.sciences, leading researcher of the Department of anesthesiology. E-mail: [email protected]
вентиляцией в интраоперационном периоде в условиях спонтанного дыхания и сохраненного сознания. С одной стороны, мы снижаем фармакологическую нагрузку на пациента и устраняем гипотензивный эффект на этапе индукции, не применяя наркотических анальгетиков и гипнотиков, с другой -может возникнуть ситуация неадекватной анестезии или осложнений, связанных с токсическим действием местных анестетиков при их попадании в кровеносное русло. Кроме этого, могут возникнуть проблемы, связанные с продолжительным нахождением пациента в фиксированном положении -позиционный и эмоциональный дискомфорт.
На сегодняшний день РА широко используется в нейрохирургической практике у пациентов с высокими анестезиологическими и хирургическими рисками. При таких операциях, как каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) при атеросклероти-ческих стенозах сонных артерий, операциях с пробуждением
236
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-236-239
и интраоперационным тестированием больного при удалении опухолей головного мозга, затрагивающих речевые зоны, в функциональной нейрохирургии и при различных малоин-вазивных нейрохирургических вмешательствах. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы нам удалось найти лишь одну публикацию японских авторов, представивших свой опыт выполнения хирургической реваскуляризации в условиях РА [1].
В публикуемом клиническом наблюдении приводится первый в истории Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко клинический случай создания ЭИКМА в условиях РА, спонтанного дыхания и сохраненного сознания у пожилого пациента с симптоматической окклюзией ВСА.
Клиническое наблюдение
Б о л ь н о й C., 81 год, рост 167 см, масса тела 63 кг, ИМТ 22,6.
Диагноз: распространенный атеросклероз; окклюзия правой внутренней сонной артерии (ВСА); множественные транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, 3-й стадии, риск 4; сахарный диабет 2-го типа в стадии декомпенсации; состояние после трансуретральной резекции по поводу рака мочевого пузыря в 2013 г.; хроническая обструктивная болезнь легких - «неуточненная», средней степени тяжести по классификации GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2014); хроническая почечная недостаточность.
Обратился с жалобами на заторможенность и частые эпизоды утраты сознания при попытках встать с постели, в связи с чем не мог передвигаться и обслуживать себя. Из анамнеза известно, что данные симптомы впервые развились за 2 нед до обращения и в течение этого времени прогрессировали.
При обследовании, по данным дуплексного сканирования, выявлена окклюзия правой ВСА, которая рассматривалась в качестве основной причины цереброваскулярной недостаточности. Для верификации диагноза и определения степени цереброваскулярной недостаточности выполнено комплексное МРТ-исследование, включавшее режимы T1, T2, T2-FLAIR, 3-DTOF MRA, ASL. В результате исследования исключена органическая патология головного мозга. В ангиографическом режиме 3-DTOF подтверждена окклюзия правой ВСА, выявлен разомкнутый по передним отделам виллизиев круг - обе передние мозговые артерии отходят от правой ВСА. Кровоснабжение бассейна правой средней мозговой артерии (СМА) осуществляется за счет гипертрофированной правой задней соединительной артерии (ЗСА). При исследовании церебральной перфузии выявлено выраженное снижение регионарного кровотока в правом полушарии до 33,9 мл/мин/100 г, а локально, в областях смежного кровообращения, - до 19-20 мл/мин/100 г (рис. 1, см. на вклейке). Средний полушарный кровоток в левом полушарии составил 60,6 мл/мин/100 г, что соответствует возрастной норме [2]. Таким образом, выявленное снижение церебральной перфузии в бассейне окклюзированной правой ВСА превышало 50% от нормальных величин, что указывало на срыв механизмов регуляции мозгового кровотока и признаки его декомпенсации.
В клинической картине при поступлении: пациент в сознании, заторможен, на вопросы отвечает с выраженной задержкой. Не может встать с постели в связи с головокружением, потемнением в глазах, кратковременной потерей сознания, в связи с чем нуждается в постоянном постороннем уходе. На момент осмотра парезов, нарушений чувствительности не отмечалось. Менингеальных знаков нет. Оценка по шкале NIHSS 5 баллов, по модифицированной шкале Рэнкина 4 балла.
В соматическом статусе - астеник, подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, опорно-двигательный аппарат без видимой патологии, движения в суставах в полном объеме. В легких жесткое дыхание проводится во все отделы, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. АД на момент осмотра 175/75 мм рт. ст., ЧСС 85 в 1 мин, тоны ритмичные, глухие. Живот при пальпации мягкий, безболезнен-
ный, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови: Hb 113 г/л (норма 13-170 г/л), гематокрит 34,8% (норма 39,5-50%), СОЭ 45 мм/ч (норма 1-20 мм/ч). В биохимическом анализе крови: натрий, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП в пределах нормы. Глюкоза утром натощак 8,2 ммоль/л (норма 4,1-5,9 ммоль/л), гликированный гемоглобин НВАс1 - 7,9% (декомпенсация > 7,5%), калий 5,9 ммоль/л (норма 3,5-5 ммоль/л), хлор 107 ммоль/л (норма 98-106 ммоль/л), креатинин 151 мкмоль/л (норма 50-115 мкмоль/л), мочевина 10 ммоль/л (норма 1,7-8,3 ммоль/л), D-димер - 796 нг/мл (норма 0-500 нг/мл). Показатели свертывающей системы крови в пределах референсных значений. В моче: слабая мутность, белок 0,5 г/л, альбумин 150 мг/л, резко повышено соотношение альбумин/креатинин > 300 (норма 0-30 мг/гКр) и белок/ креатинин > 500 (норма 0-80 мг/гКр).
По данным ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения миокарда. При эхоКГ выявлены: диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа; пролапс митрального клапана 1-2-й степени с его умеренной недостаточностью; незначительный стеноз, умеренная недостаточность аортального клапана. Показатели насосной и сократительной функции в пределах нормы. Признаки повышения легочно-сосудистого сопротивления.
При исследовании функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии выявлено значительное увеличение общего бронхиального сопротивления. Выраженные обструк-тивные изменения на уровне дистальных бронхов выдоха FVC (ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких) выдоха 60% (норма > 80%), PEF (peak expiratory flow - пиковая объемная скорость выдоха) 45% (норма > 80%).
Таким образом, определялся высокий риск осложнений, связанных с проведением хирургического лечения, соответствующий IV степени по шкале оценки физикального состояния ASA (American Society of Anaesthetists), индекс активности по Катц - 7 баллов, MNA (Mini Nutritional Assessment) нутри-тивного риска - 9 баллов, по Карновскому - 40%, по ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Scale of Performance Status) оценка общего состояния онкологического больного - 3 балла, по POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity - физическая и оперативная оценка риска заболеваемости и летальности) predicted morbidity - предположительная инвалидизация - 56,7%, predicted mortality - предположительная летальность - 12,6%.
Результат консилиума нейрохирургов и анестезиологов: учитывая крайне высокий риск развития инсульта, решено взять больного на операцию создания ЭИКМА между теменной ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвью СМА (М4) справа; учитывая высокие периоперационные риски, принято решение о выполнении операции в условиях РА, спонтанного дыхания и сохраненного сознания в условиях седации дексмедетомидином.
Операция: больной поступил в операционную с АД 165/65 мм рт. ст., ЧСС 95 в 1 мин. Для проведения инфузии установлен периферический венозный катетер, для седации внутривенно через инфузомат вводили 4 мкг/мл 0,0004% раствора дексмедетомидина с нагрузочной дозировкой до 1,2 мкг/кг/ч в течение 15 мин, с последующей поддерживающей инфузией 0,6-0,8 мкг/кг/ч. Установлена назальная канюля для подачи кислорода 5 л/мин.
Мониторинг: ЭКГ (l,III и V3), ЧСС, ЧДД, инвазивное АД (катетеризация левой лучевой артерии под местной анестезией 1% ропивакаин 1,0 (7,5 мг)), пульсоксиметрия, измерение etCO2 через назальную канюлю.
Регионарную анестезию проводили по схеме, принятой в институте для проведения операций при доступах к лобно-височном областям головного мозга. На всех этапах местной анестезии применялся 0,75% раствор ропивакаина в общей дозе 225 мг (3,6 мг/кг). Красными кружками (рис. 3, см. на вклейке) обозначены точки, в которых выполняли введение анестетика для обезболивания линии разреза и блокады
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-236-239
237
Рис. 4. Наркозная карта больного С.
нервов, иннервирующих скальп и наружную надкостницу костей черепа, - блокировали проведение болевых импульсов по надблоковому и надглазничному нервам с двух сторон, а также по ушно-височному и заднему ушному нервам со стороны операции 0,75% ропивакаином 10 мг (75 мг). Также инфильтрировалась кожа в трех точках фиксации головы больного к операционному столу скобой Мейфилда (рис. 2, см. на вклейке) -0,75% ропивакаин 8 мг (60 мг). Для последующей корректной работы с артерией скальпа местную анестезию линии разреза проводили хирурги. Пальпирована теменная ветвь поверхностной височной артерии - вдоль ее хода выполнена инфильтрация кожи и мягких тканей раствором 0,75% ропивакаина 10,0 (75 мг), в два этапа: первый до разреза 7,0, второй после разреза - дополнительная инфильтрация мягких тканей скальпа 3,0. Тот же анестетик во время операции был введен при помощи инсулинового шприца между листками твердой мозговой оболочки для ее обезболивания перед разрезом в дозе 1,0 (7,5 мг).
Ход хирургического вмешательства: после выполнения разреза кожи в правой височной области. Произведено выделение из подкожной клетчатки теменной ветви поверхностной височной артерии диаметром до 1,2 мм. Височная мышца скелетирована, и края ее разведены ранорасширителем. Из трефинационного отверстия, наложенного на основании раны в проекции предполагаемого входа ветви артерии в полость черепа, выполнена костно-пластическая трепанация черепа до 3 см в диаметре. Твердая мозговая оболочка не напряжена, пульсирует, после местного обезболивания 0,75% раствором ропивакаина 1,0 она была вскрыта Х-образным разрезом. Корковая ветвь (ангулярная) диаметром до 1 мм выделена, и произведено наложение микроанастомоза между теменной ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвью по типу конец в бок под углом 45°. Время пережатия артерии составило 27 мин.
Течение анестезии отмечалось стабильной гемодинамикой: АД держалось в течение всей операции на уровне 185175/80-70 мм рт. ст. (среднее АД 105-115 мм рт. ст.), ЧСС медленно снизилась с 95 до 75 в 1 мин, SpO2 в течение всей операции держалось в пределах 98-100%, еЮ02 - 37-43 (рис. 4).
Больной в течение операции лежал спокойно, дремал и не предъявлял каких-либо жалоб и в целом оценил свое состояние на операционном столе как хорошее. Оценка боли в послеоперационном периоде по шкале ВАШ 4 балла (самый болезненный этап - проведение местной анестезии).
Послеоперационный период протекал стабильно, без осложнений. Системное АД колебалось на протяжении всей госпитализации в пределах 130-150/70-85 мм рт. ст. В 1-е сутки после операции отмечен эпизод спутанности (звонил родственникам, говорил, что «никакой операции не было» и что их «обманули»), что было нами расценено как проявление синдрома церебральной гиперперфузии. В последующем данные симптомы полностью регрессировали. В послеоперационном периоде пациент стал заметно активнее, был успешно верти-кализирован в 1-е сутки после операции, отметил улучшение общего самочувствия, регресс головокружений, головных болей, синкопальные состояния не повторялись. Стал самостоятельно передвигаться в пределах палаты, самостоятельно себя обслуживать. Неврологический дефицит по шкале NIHSS 2 балла, по модифицированной шкале Рэнкина - 2 балла.
По данным контрольных исследований на 5-е сутки после операции дуплексного сканирования, МР-ангиографии и МР-перфузии отмечено хорошее функционирование анастомоза с объемным кровотоком до 42 мл/мин и увеличение регионарного кровотока в правом полушарии головного мозга с 33,9 до 53,4 мл/мин (на 28% по сравнению с исходным кровотоком).
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой на 7-е сутки после операции. В ходе катамнестического наблюдения в течение 6 мес пациент полностью вернулся к имевшемуся до болезни уровню активности, самостоятельно ходит в пределах квартиры, полностью себя обслуживает. Отмечает регресс головных болей и головокружений. Эпизодов нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу не наблюдалось.
Обсуждение. Операция по созданию микрососудистого анастомоза между ветвями наружной сонной и СМА продолжает оставаться порой единственным методом профилактики ишемического инсульта у больных с симптоматической ок-
238
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-236-239
клюзией ВСА и признаками выраженной цереброваскулярной недостаточности [3-5, 7]. Однако неоднозначные результаты многоцентровых исследований последних лет предъявили высокие требования к определению показаний к хирургическому лечению и допустимой частоте периоперационных осложнений [6]. Это касается в первую очередь пациентов пожилого возраста с соматически отягощенным анамнезом, у которых высокий риск осложнений, связанный с проведением эндотра-хеального наркоза, является противопоказанием к проведению оперативного лечения. В то же время отказ от хирургической реваскуляризации у больных с признаками декомпенсации мозгового кровотока чреват развитием ишемического инсульта c неблагоприятным прогнозом клинического течения, именно такому случаю посвящено наше клиническое наблюдение.
Ключевое значение в определении тактики лечения в подобных случаях отводится диагностике степени цереброваскулярной недостаточности в бассейне окклюзированной ВСА и проведению дифференциальной диагностики с другими неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями, имеющими схожее клиническое течение. С этой целью были использованы неинвазивные методики нейровизуализации -3-DTOF MRA и ASL-перфузионное исследование. От применения более распространенных в подобных случаях методик -контрастной СКТ-ангиографии и СКТ-перфузионного исследования - решено отказаться в связи с повышенным риском усугубления имеющейся у больного хронической почечной недостаточности. Выявленный в ходе исследования дефицит кровоснабжения правого полушария на фоне подтвержденной окклюзии правой ВСА указывал на преобладание гемодина-мических патофизиологических механизмов церебральной ишемии, а наличие рентгенологических признаков обкрадывания вертебробазилярного бассейна через компенсаторно ги-перплазированную правую ЗСА объясняло прогрессирующую клиническую картину в виде синкопальных состояний и выраженной атаксии. Подобное состояние было расценено как проявление грубой цереброваскулярной недостаточности с высоким риском нарушений мозгового кровообращения, особенно учитывая имеющуюся у больного нестабильность АД [7]. Это определяло абсолютные показания для выполнения хирургической реваскуляризации бассейна правой СМА, даже несмотря на наличие отягощенного соматического анамнеза. Действительно, возраст пациента, наличие у него сахарного диабета 2-го типа в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, а также признаки хронической почечной недостаточности определяли высокий риск периоперационных осложнений. Особенное внимание при планировании хирургического лечения было уделено исследованию функции внешнего дыхания, по нашему мнению, обязательному методу предоперационной диагностики для данной группы пациентов. Выявленные у больного выраженные признаки ХОБЛ указывали на повышенный риск осложнений эндотрахеального наркоза, которые могли усугубиться длительным периодом ИВЛ в послеоперационном периоде с возможными инфекционными осложнениями на фоне декомпенсации сахарного диабета. Все это послужило основанием для применения методики РА и выполнения оперативного вмешательства в условиях самостоятельного дыхания, сохраненного сознания и седацией дек-смедетомидином.
Использование РА в нейрохирургической практике не только позволяет осуществлять интраоперационный мониторинг функций головного мозга, но и снижает фармакологическую нагрузку на пациента во время операции за счет уменьшения кумулирующего действия препаратов, устраняет их депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему на этапе индукции. Использование РА в комбинации с общей анестезией снижает анестезиологический и операционный риски, позволяет быстро пробуждать больного после операции, удлинять безболевой послеоперационный период, снижая потребность в обезболивающих препаратах и способствуя стабилизации АД. Сохранение самостоятельного дыхания во время операции позволяет избежать стрессов, связанных с интубацией и экстубацией, респираторных осложнений, связанных с применением ИВЛ, снимает проблемы отлучения от ИВЛ, особенно
у больных, страдающих клинически субкомпенсированными и декомпенсированными формами ХОБЛ.
Использование РА широко применяется при проведении КЭАЭ у пациентов с распространенным атеросклерозом не только с целью мониторинга непереносимости временной окклюзии ВСА, но и у больных с соматически отягощенным анамнезом [8, 9]. Ее применение позволяет уменьшить проявления нестабильности системной гемодинамики на всем протяжении оперативного вмешательства, что важно у больных с признаками декомпенсации церебрального и коронарного кровообращения и непереносимостью временного пережатия ВСА [8]. Обращает на себя внимание, что окклюзия ВСА - это один из вариантов проявления распространенного атеросклероза, и больные с этой патологией имеют такую же структуру сопутствующей соматической патологии. Общее состояние этих пациентов также требует выбора щадящей тактики проведения анестезии в тех случаях, когда избежать операции уже невозможно. Поэтому применение методов РА актуально и при выполнении операции по созданию ЭИКМА, а возможность таких вмешательств и их эффективность у соматически отягощенных больных с симптоматической окклюзией ВСА продемонстрирована в приведенном клиническом наблюдении.
Заключение
У пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом и признаками цереброваску-лярной недостаточности в бассейне окклюзированной ВСА операция по созданию ЭИКМА на стороне окклюзии может выполняться в условиях РА с сохранением сознания и самостоятельного дыхания и приводить к существенному регрессу симптомов церебральной ишемии и профилактике ише-мического инсульта. Решение о проведении хирургического лечения в подобных случаях целесообразно принимать на основании консилиума с участием невролога, нейрохирурга и анестезиолога после проведенного детального предоперационного обследования с использованием преимущественно неинвазивных методов диагностики.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-4, 6-8 см. REFERENCES)
5. Лукшин В.А., Усачев Д.Ю., Пронин И.Н. и др. Перфузионные критерии эффективности создания ЭИКМА у больных с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии. Журн. «Вопр. нейрохир.» им. Н.Н. Бурденко. 2016; (5): 67-77.
REFERENCES
1. Kaku Y., Yamashita K., Kokuzawa J. et al. Superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass using local anesthesia and a sedative without endotracheal general anesthesia. J. Neurosurg. 2012; 117: 288-94.
2. Blair G.W., Doubal F.N., Thrippleton M.J. et al. Magnetic resonance imaging for assessment of cerebrovascular reactivity in cerebral small vessel disease: A systematic review. J. Cereb. Blood FlowMetab. 2016, 36 (5): 833-41.
3. Vilela M.D., Newell D.W. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass: past, present and future. Neurosurg. Focus. 2008; 24 (2).
4. Grubb R.L. Jr., Powers W.J. et al. Surgical results of the Carotid Occlusion Surgery Study. J. Neurosurg. 2013; 118: 25-33.
5. Lukshin V.A., Usachev D.Yu., Pronin I.N., Akhmedov A.D., Schul'tz E.I. Perfusion criteria of the EICMA efficacy in patients with symptomatic occlusion of the internal carotid artery. Zhurn. "Vopr. ney-rokhir. " im. N.N. Burdenko. 2016; (5): 67-77. (in Russian)
6. Reynolds M.R., Grubb R.L. et al. Investigating the mechanisms of perioperative ischemic stroke in the Carotid Occlusion Surgery Study. J. Neurosurg. 2013; 119: 988-95.
7. Derdeyn C.P. - Cerebral hemodynamics in carotid occlusive disease. Am. J. Neuroradiol. 2003; 15 (2): 341-50.
8. Licker M. Regional or general anaesthesia for carotid endarterec-tomy. Does it matter? Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 33: 241-3.
Поступила 15.03.17 Принята к печати 13.04.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-236-239
239
