Региональный опыт применения дапаглифлозина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и с неалкогольной жировой болезнью печени (случай из практики) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

УДК: 616.379-008.64 DOI: 10.12737/article_59c4a6ec1189f2.15151343

РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДАПАГЛИФЛОЗИНА У ПАЦИЕНТОВ

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

(случай из практики)

С .А. ПРИЛЕПА*, В.И. ДАИЛЬНЕВ*, Р.Т. МАКИШЕВА**, Е.В. МЕДВЕДЕВА*

'Тульская областная клиническая больница им. Л. Н. Толстого, ул. Больничная, 15, Ясная Поляна, Тульская обл., 301212, Россия **Медицинский институт, Тульский государственный университет, пр-т Ленина, 92, Тула, 300012, Россия

Аннотация. Сахарный диабет 2 типа - широко распространенное быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся развитием сосудистых изменений, приводящих в снижению качества жизни пациентов, к инвалидизации и повышению смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Сахарный диабет 2 типа часто возникает в составе метаболического синдрома, который объединяет множественные обменные нарушения с характерными патологическими изменениями органов, в частности развитием стеатогепатита (неалкогольной жировой болезни печени). При выраженных патологических сдвигах в показателях трансаминаз и состоянии гипергликемии, единственным са-хароснижающим препаратом являлся инсулин. Введение инсулина пациенту с морбидным ожирением, с синдромом гиперинсулинизма за счет повышенной эндогенной продукции инсулина в условиях инсулинорезистентности - редко позволяет достигать целевых показателей углеводного обмена, но часто провоцирует нежелательные эффекты, такие как прибавка массы тела, скрытые гипоглике-мические состояния и т. д. Одним из основных направлений научных исследований в диабетологии является поиск сахароснижающих препаратов с максимальной эффективностью и минимальными побочными эффектами, такими как увеличение массы тела и гипогликемические состояния. Одним из таких средств является: препарат группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа faSGLT-2) дапаглифлозин. Дапаглифлозин (Форсига) был первым представителем нового класса пе-роральных сахароснижающих препаратов uSGLT-2, одобренным к применению в РФ. Настоящая статья обобщает региональный опыт применения дапаглифлозина в эндокринологическом отделении ТОКБ №2 им. Л. Н. Толстого у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и с неалкогольной жировой болезнью печени.

На конкретных клинических примерах показана возможность применения дапаглифлозина как альтернативу инсулину у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с неалкогольной жировой болезнью печени.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, дапаглифлозин, кардиобезопасность, гипогликеми-ческие состояния, неалкогольная жировая болезнь печени, сердечно-сосудистые осложнения.

REGIONAL EXPERIENCE OF THE DAPAGLIFLOZIN USE IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 AND NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

(case from practice)

S.A. PRILEPA*, V.I. DAILNEV*, R.T. MAKISHEVA**, E.V. MEDVEDEVA*

'Tula Regional Lev Tolstoy Clinical Hospital N2, Hospital Street, 15, Yasnaya Polyana, Tula Region, 301212, Russia

** Medical Institute, Tula State University, Lenin av. 92, Tula, 300012, Russia

Abstract. Diabetes mellitus type 2 is a widespread, rapidly progressive disease characterized by the development of vascular changes that lead to a decrease in the quality of life of patients, to disability and an increase in mortality from cardiovascular complications. Diabetes mellitus type 2 often occurs in the meta-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

bolic syndrome, which combines multiple metabolic disorders with characteristic organ pathological changes, in particular the development of steatohepatitis (non-alcoholic fatty liver disease). With pronounced pathological changes in the transaminase and the state of hyperglycemia, insulin was the only hypoglycemic drug. The introduction of insulin to a patient with morbid obesity with hyperinsulinism due to increased endogenous insulin production under conditions of insulin resistance, rarely allows to achieving the targets of carbohydrate metabolism, but often provokes undesirable effects such as weight gain, hidden hypoglycemic conditions, etc. One of the main directions of research in diabetology is finding antidiabetic therapy with maximum efficiency and minimal side effects, such weight gain and hypoglycemia. One such therapy is a preparation of the group of inhibitors of sodium-glucose cotransporter type 2 (SGLT-2 inhibitors) dapagliflozin. Dapagliflozin (Forxiga) was the first representative of a new class of oral hypoglycemic therapy SGLT-2, approved for use in the Russian Federation. This article summarizes the regional experience (the endocrinological department of L. N. Tolstoy Tula Regional Clinical Hospital N2) of the dapagliflozin use in treatment of the patients with diabetes mellitus type 2 and non-alcoholic fatty liver disease. Specific clinical examples have shown the possibility of using the dapagliflozin as an alternative to insulin in patients with type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver disease.

Key words: diabetes mellitus type 2, the dapagliflozin, cardiosafety, hypoglycemia, non-alcoholic fatty liver disease, cardiovascular complications.

Введение. По данным 7-го атласа International Diabetes Association (IDF) - Международной федерации диабета, по состоянию на декабрь 2015 г. в мире сахарным диабетом страдают около 415 миллионов взрослых, а к 2040 году их количество приблизительно увеличится до 642 миллионов (1 из 10 взрослых) [7]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляется самой частой формой хронической патологии печени в мире, достигая в различных популяциях 33%. Эти патологические состояния имеют общие патогенетические характеристики: связь с ожирением и инсулиноре-зистентностью (ИР), которые являются основой патогенеза НАЖБП, сахарного диабета 2 типа (СД 2) и других заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом.

Развитие метаболического синдрома сопровождается дисфункцией продукции гормонов пищевого поведения (лептин, грелин, хо-лецистокинин, глюкагоноподобный пептид и другие), нарушением функционального состояния печени и экзокринной части поджелудочной железы, нарушением микробной экологии кишечника и реализуется гиперфагической реакцией на стресс, активацией нейропептидов и симпатической нервной системы, дисфункцией эндоканнабиноидной системы.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о связи НАЖБП, висцерального ожирения, метаболического синдрома и СД2. У пациентов с превышением индекса массы тела (ИМТ) на 10-40% и ИР риск НАЖБП увеличен. Патологическое ожирение в 95-100% случаев

сочетается с развитием гепатоза и в 20-47% -стеатогепатита, а СД 2 (и предиабет) в 75% случаев ассоциируется с НАЖБП. Также с развитием НАЖБП ассоциирована гипер-липидемия, а точнее, гипертриглицеридемия (20-80% больных) [1,10]. Установлено, что распространенность НАЖБП увеличивается с возрастом и у лиц мужского пола (71,1% - у мужчин, 68% - у женщин). Эволюция НАЖБП в стеатогепатит, цирроз с развитием печеночной недостаточности или первичной карциномы печени протекает параллельно с нарастанием количества составляющих метаболического синдрома.

Нельзя не отметить стремительного развития диабетологии за последние годы. Внедрение в повседневную клиническую практику научных достижений (новых препаратов, схем лечения, средств введения инсулинов, средств контроля гликемии и других метаболических параметров) позволяет достигать целевых значений гликемии большему количеству больных (ранее в среднем до 75% больных находились в состоянии декомпенсации, а в настоящее время - 50%).

Для Тульской области проблема СД2, особенно на фоне избыточной массы тела с высокими показателями смертности также является острой. На конец декабря 2016 г. в области зарегистрировано 60 443 пациента с сахарным диабетом (население - 1.421.073 человека), с СД2 - 57 489 на взрослое население - 1.137.971 человек. Распространенность СД2 (зарегистрированных случаев) среди взрослого населения составляет 5.05%. По анализу статистических исследований истинная распространенность

10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 3 - Р. 120-127

как минимум в 2 раза больше. Общая смертность больных СД - (0.78 на 1000 населения).

Несмотря на наличие разных классов про-тиводиабетических препаратов, поиск сахарос-нижающих средств с максимальной эффективностью и минимальными побочными эффектами, такими как увеличение массы тела и гипогликемии, продолжается. Отрадно отметить, что такие препараты появились [11], и мы с успехом их применяем в своей практической деятельности. Сочетание СД 2 и НАЖБП связано с высоким риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у данных больных. Все аспекты патогенеза НАЖБП до конца неизвестны, но ключевая роль отводится ИР. Новый класс пероральных сахароснижаю-щих препаратов - ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ингибиторы SGLT2) - снижают уровень гликемии независимым от инсулина способом. Ингибиторы SGLT2 приводят к уменьшению массы тела, следовательно, снижению инсулинорезистент-ности, гиперинсулинемии, а также нормализации синтеза глюкозы и ее утилизации в печени. Данный класс сахароснижающих препаратов может оказывать положительное влияние на НАЖБП и использоваться для лечения пациентов с сочетанием СД 2 и НАЖБП.

Приводим клинические примеры успешного применения препарата группы ингибиторов SGLT-2 (ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа) дапаглифлозина в эндокринологическом отделении ГУЗ ТОКБ №2 им. Л.Н. Толстого. Препарат назначался пациентам, страдающим СД2 длительно и не достигающим компенсации углеводного обмена на фоне различных комбинаций сахароснижаю-щих препаратов, а так же с различной комор-бидной патологией.

Клинические примеры. Всего мы наблюдали 72 пациента, получавших терапию препаратом дапаглифлозин в ГУЗ ТОКБ№2 им. Л.Н. Толстого в период с 2015 г. по 2017 г.

Дапаглифлозин (Форсига) был первым представителем нового класса пероральных сахароснижающих препаратов и SGLT-2, одобренным к применению в РФ. Дапаглифлозин (Форсига) был зарегистрирован для клинического применения в РФ в августе 2014 [6]. Препарат назначается 1 раз в сутки независимо от приёма пищи, может применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими

сахароснижающимим препаратами [3].

Клинический случай 1. Пациент Ф.,1961 г.р., поступил 20.04.2017 г. с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, сухость во рту, чувство жажды, боли в ногах при физической нагрузке, проходящие в покое. Анамнез заболевания: избыточный вес с 40 лет. Сахарный диабет выявлен в 2010 г. на фоне веса тела 115 кг. Гликемия в дебюте 14 ммоль\л. С-пептид не сдавал. Диету не соблюдает. Получал метформин 3 раза в сутки по 850 мг, вилдаглиптин 50 мг в сутки. Отмечалось увеличение массы тела за 3 года на 8 кг. Во время стационарного лечения в эндокринологическом отделении ТОКБ №2 им Л Н Толстого гликемия нестабильна, от 7,0-15,0 ммоль\л. Госпитализирован для дообследования и коррекции лечения в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОКБ №2 им. Л.Н. Толстого. Перенесенные заболевания: ОИМ в 2005 г., гипертоническая болезнь (максимальное АД 180/100 мм рт. ст., лечения не получает по самостоятельному решению), подагра с 2000 г. (постоянно получает аллопуринол 300 мг), хронический простатит. При обследовании: повышенного питания по абдоминальному типу, рост 172 см, вес 110 кг, ИМТ 37,2. ОТ 124 см. Кожные покровы: гиперкератоз локтей, выраженный папилломатоз подмышечных областей. Пастозность стоп, голеней. Пульс 87/мин. ЧСС 87/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Пульсация на сосудах стоп снижена. Язык сухой, обложен серым налётом, живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень +3 см от края реберной дуги. Склонность к запорам. Органы мочеиспускания без особенностей.

Анализ крови от 21.04.17: общий белок 86,7 г/л, общий билирубин 7,79 мкмоль\л, креа-тинин 88,4 мкмоль/л, мочевая кислота 341,9 мкмоль\л, АЛТ 214 Ед/л, АСТ 227 Ед/л, КФК 90 Ед\л, ЛДГ 312,7 Ед/л. ОАМ 21.04.17 уд. вес 1016, белок 0,03 г\л, сахара нет, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты 1-2 в п\з, цилиндры гиалиновые 0-1 в п\з, эпителий плоский 1-2 в п/з, оксалаты.

СКФ CKD-EPI от 21.04.17 85 мл/мин/1,73 м2

Гликемический профиль 20.04.17г.: 13.009,0, 17.00- 11,9, 21.00- 7,2, 1.00- 9,9, 6.00 -9,3 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости и почек 24.04.17: гепатомегалия. Стеатогепатоз. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

Киста правой почки. Диагностика вирусных гепатитов методом ИФА 21.04.17: HBs-Ag, HCV-антитела не выявлены.

В связи с выраженными явлениями стеато-гепатита пациенту противопоказаны ране принимаемые препараты (вилдаглиптин, метфор-мин). Поскольку у пациента выраженная инсу-линорезистентность и уровень гликемии не превышает 12 ммоль/л, назначение инсулино-терапии нежелательно. В таком случае необходимо строгое соблюдение гипокалорийной (1200-1400 ккал/сутки) диеты с исключением сахара, ограничением животных жиров, и возможно использование новых сахароснижающих препаратов, таких, как дапаглифлозин. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики этого препарата, а именно активное действие вне ЖКТ (ингибируется только SGLT-2, содержащийся в почечной ткани), выведение преимущественно почками (75% выводится через мочевыделительноу систему), и отсутствие изменений распределения и выведения препарата у больных с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести позволили применить дапаглифлозин в данной клинической ситуации в минимальной дозе 5 мг [6].

Было назначено лечение :

- диета с исключением сахара, животных жиров, гипокалорийная (1200-1400 ккал\сутки);

- режим палатный;

- дапаглифлозин (форсига) 5 мг 1 раз в сутки в первой половине дня.

Приём аллопуринола, галвуса, метформина был отменен в связи с противопоказаниями (активный стеатогепатит). Обследование в динамике: Гликемический профиль: 21.04.17 г.: 800 -9,0, 13.00- 9,5, 17.00 -8,1, 21.00 -8,5 мм/л, 24.04.17 г. - 8-00 -6,9, 13.00-6,1, 17.00 -5,0 мм/л, 26.04.17 г. - 8-00 -6,3, 13.00-7,0 17.00 -6,9 мм/л. Б\х анализ крови 25.04.17 АЛТ 200 Ед/л, АСТ 192 Ед/л, ГГТП 297 Ед/л, ЩФ 103 Ед/л. ОАМ 26.04.17 белка нет, сахар ++, ацетона нет, лейкоциты 0-1 в п\з, эпителий 0-1 в п/з, оксалаты, реакции кислая, уд. вес 1025. Состояние при выписке 27.04.17 удовлетворительное. Больной прошёл обучение по образовательной программе «Школа диабета». Произведен перевод с ИДПП-4 (ингибитор дипептидилпептидазы 4 типа) (вилдаглиптин) на ингибитор SGLT-2 дапаглифлозин (форсига) с положительным контролем гликемии и улучшением общего состояния больного (активных жалоб не предъяв-

ляет). Рекомендации:

- диета с исключением сахара, животных жиров, ограничением белковых продуктов, гипокалорийная (1100-1300 ккал\сутки). Строгое исключение алкоголя;

- дапаглифлозин (форсига) 5 мг 1 раз в сутки в первой половине дня в течение 1 месяца с последующим возможным переходом на 10 мг;

- контрольный осмотр эндокринолога через 1 месяц с результатами б\х анализа крови (АЛТ, АСТ, креатинин, ЩФ, ГГТП, мочевая кислота) и ОАМ для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения;

- контроль гликемии натощак, через 23 часа после еды.

При контрольном осмотре 15.05.2017 г. состояние пациента удовлетворительное. Жалобы отсутствуют. Мочеиспускание без особенностей. АД 135\90 мм рт. ст. Вес 107 кг (-3 кг). При самоконтроле гликемии (глюкометр) натощак 5,0-5,9 ммоль\л, через 2 часа после еды 6,37,1 ммоль\л. Гликированный гемоглобин 6,3%. ОАМ 10.05.17 без патологических изменений. Б\х анализ крови 10.05.17 АЛТ 101 Ед\л, АСТ 96 Ед\л, ГГТП 190 Ед\л, ЩФ 53 Ед\л, креатинин 82 мкмоль\л. СКФ CKD-EPI 92 мл\мин\1,73 кв.м.

Данный клинический случай демонстрирует современные возможности фармакотерапии СД2. У пациента с ожирением 3 класса, объемом талии 124 см, гиперурикемией, гипертонической болезнью инсулинотерапия не самый лучший выбор в связи с выраженной инсули-норезистентностью. Кроме того, гликемия пациента не превышала 12 ммоль\л, такие цифры не являются показанием для инсулинотерапии. С использованием новых медицинских препаратов, в частности, дапаглифлозина, возможна терапия СД2 при стеатогепатите и артериальной гипертонии без использования инсулинов, что позволяет пациентам легче избавиться от избыточной массы тела и снизить цифры АД без дополнительной лекарственной нагрузки.

Клинический случай 2. Пациент К., 1960 г.р., поступила в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОКБ№2 им. Л.Н. Толстого 19.04.2017 г. с жалобами на утомляемость, повышенную потливость, приступы голода, общую слабость, снижение работоспособности, нарушение сна. Анамнез заболевания: избыточный вес с 32 лет. Сахарный диабет выявлен в 2009 году. Гликемия в дебюте 7-8 ммоль\л. Назначен метформин. За время болезни отмечает прибавку массы тела на 15 кг. В 2013 году при ухудшении общего состояния после перенесенной ОРВИ отмечено повышение гликемии до 10 ммоль\л натощак,

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

повышение АЛТ, АСТ, в связи с чем при стационарном лечении в ГУЗ ТОКБ назначен инсулин ас-парт двухфазный 2 раза в сутки 6 Ед утром, 10 Ед на ночь. Последнее стационарное лечение в 2014 году, так же при повышенных трансаминазах. С-пептид -норма. Диету соблюдает. 27.03.2017 г. обратилась к эндокринологу в связи с ухудшением общего состояния, скорректирована терапия: метформин 1000 мг в ужин и на ночь, инсулин аспарт двухфазный 2 раза в сутки 16 Ед утром, 14Ед на ночь. В настоящее время уровень гликемии нестабилен, 5,018,0 ммоль\л. В связи с ухудшением состояния и появлением вышеуказанных жалоб госпитализирована в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОКБ№2 им. Л. Н. Толстого для дообследования и лечения. Перенесенные заболевания: стеатогепатит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь (постоянно принимает конкор 10 мг, индапамид 2,5 мг, лозартан 50 мг 2 раза в сутки), операция гемотранс-фузии при оперативном родоразрешении. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: адеметио-нин - отёки. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез: Р-2, оперативное родоразреше-ние (вес при рождении 4300 г, 2700 г). При обследовании: повышенного питания по абдоминальному типу, рост 158 см, вес 74 кг, ИМТ 29,6. ОТ 102 см. Кожные покровы чистые, сухие. На передней брюшной стенке бледные стрии. ЧСС 60/мин. АД 130/80 мм рт.ст. СКФ CKD-EPI от 04.04.2017 г. -75 мл\мин\1,73 м2. Гликемия 19.04.17г.: 17.00 -6,3, 21,00- 5,7, 1.00- 5,5, 6.00 -6,2 ммоль/л. Лактат крови до 1,8. ОАМ 20.04.17 белок 0,33 г\л, сахара нет, ацетона нет, уд.вес 1031, лейкоциты единичные в поле зрения, эпителий плоский 1-2 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты в большом количестве. Б\х анализ крови из а\к от 04.04.2017: общий билирубин 7,86 мкмоль\л, мочевая кислота 405 мкмоль\л, креа-тинин 80 мкмоль\л, АСТ 138 Ед\л, АЛТ 171 Ед\л, ГГТП 142 Ед\л, ЩФ 205 Ед\л. УЗИ ОБП и почек 05.04.17: признаки жирового гепатоза, умеренная гепатомегалия, признаки хронического панкреатита. Диагностика вирусных гепатитов методом ИФА 20.04.17: HBs-Ag, HCV-антитела не выявлены. В связи с прибавкой массы тела у больной и признаками периодических гипогликемий (приступы голода, избыточная потливость) можно предположить, что имеет место передозировка сахароснижающих препаратов, инсулина аспарт двухфазного. По причине стеатогепатита пациенту противопоказаны ИДПП-4. Необходимо назначение такого лечения, которое может уменьшить лекарственную нагрузку на организм и скорректировать феномен полипрог-мазии (3 препарата для лечения гипертонической болезни). Препаратом выбора здесь являются ингибиторы SGLT-2, в частности, дапаглифлозин. В таком случае необходимо строгое соблюдение гипо-калорийной (1200-1400 ккал\сутки) диеты с исключением сахара, ограничением животных жиров, и возможно использование дапаглифлозина [2]. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики

этого препарата, а именно активное действие вне ЖКТ (ингибируется только БОЬТ-2, содержащийся в почечной ткани), выведение преимущественно почками (75% выводится через мочевыделительноу систему), и отсутствие изменений распределения и выведения препарата у больных с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести позволили применить дапаглифлозин в данной клинической ситуации в минимальной дозе 5 мг [5]. Дополнительно к терапии в данной клинической ситуации был назначен мет-формин 1000 мг на ночь. Назначено лечение:

- диета с исключением сахара, животных жиров, гипокалорийная (1200-1400 ккал\сутки);

- дапаглифлозин (форсига) 5 мг 1 раз в сутки в первой половине дня;

- метформин 1000 мг на ночь.

Так же изменена схема гипотензивной терапии:

- диета с минимальным содержанием поваренной соли;

- бисопролол 5 мг 1 раз в сутки в 7.00;

- лозартан 50 мг 2 раза в сутки в 7.00 и 19.00.

Динамика показателей: Гликемический профиль - 20.04.17 г. 8-00 - 8,9, 13-00 -7,2, 17-00 -5,9, 21-00 6.3 мм\л, 23.04.17 г. - 8-00 - 8,0, 13-00 -6,7, 17-00 -6,6, 21-00- 6.6 мм\л, 25.04.17 г. - 8-00 - 6,8, 13-00 -5,1, 17-00 -6,1, 21-00- 6.4 мм\л. Б\х анализ крови 24.04.2017: общий билирубин 8,6 мкмоль/л, мочевая кислота 219 мкмоль/л, АСТ 57 Ед/л, АЛТ 125 Ед/л, ГГТП 88 Ед/л, ЩФ 61 Ед/л. ОАМ 24.04.17: уд. вес 1026, белка нет, сахар ++, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения, мочевая кислота. АД стабилизировалось на уровне 130-135\70-80 мм рт.ст.

Выписана из стационара 26.04.17 г. с рекомендациями:

- диета с исключением сахара, животных жиров, исключением поваренной соли, гипока-лорийная (1200-1400 ккал\сутки);

- дапаглифлозин (форсига) 5 мг 1 раз в сутки в первой половине дня;

- метформин 1000 мг на ночь;

- контроль гликемии натощак, через 2-3 часа после еды и на ночь;

- бисопролол 5 мг 1 раз в сутки в 7.00;

- лозартан 50 мг 2 раза в сутки в 7.00 и 19.00.

При контрольном осмотре 15.05.2017 состояние пациента удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет. Гликемия при самоконтроле натощак 5,1-6,2 ммоль/л, через 2 часа после еды 6,1-7,0 ммоль/л. АД 130/75 мм

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

рт.ст. (схема гипотензивная терапии такая же, как при выписке из стационара). Вес 70 кг.

Данный клинический случай демонстрирует необходимость индивидуализированного подхода к терапии СД2: несмотря на стеатоге-патит и на длительный анамнез приёма инсулина (более 4 лет) в современных условиях есть возможность назначить такой ТСП, который позволит пациенту снизить избыточную массу тела и не нанесет серьёзных побочных эффектов (таких как гипогликемические состояния). Кроме этого, была отчётливо снижена дозировка гипотензивных препаратов, что указывает на положительный эффект дапаглифлозина в фокусе терапии гипертонической болезни.

Клинический случай 3. Пациент Д., 1963 г.р. Поступил 12.12.16 в отделение с жалобами: на сухость, жажду, сладкий привкус во рту, учащенное мочеиспускание, больше ночью, повышение сАД до 190 мм рт. ст., снижение зрения. Избыточная масса тела после 35 лет. Сахарный диабет выявлен в 2006 г. Гликемия в дебюте 9.2 ммоль/л. Принимал гли-бенкламид по 1 т 3 раза в день. Диету не соблюдает. Глюкозу крови самостоятельно контролирует. Комы отрицает. В мае 2016 г. по СМП поступил с острым коронарным синдромом без подъема БТ, нестабильной стенокардией, проводилась коронароангиография. Гли-бенкламид не отменяли. Предлагали стентиро-вание, но в кардиоцентре г. Москва показаний для стентирования не выявили. В последние 4 месяца отмечает гликемию от 16 до 20 мм/л. Ухудшение состояния около 5 месяцев. При анализе крови 20.10.2016г. выявлено: АЛТ 154 Ед/л, АСТ 201 Ед/л. С 21.10.16 г. вводил по назначению эндокринолога 6 ед инсулин (растворимый человеческий генно-инженерный) 3 раза в сутки на основные приёмы пищи и 8 ед инсулин-изофан человеческий генно-инженерный утром и в ужин. Госпитализирован в эндокринологическое отделение ТОБ 2 для обследования и коррекции лечения. Общее состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 95 кг, ИМТ 31, ОТ 114 см. Пульс 60\мин, ЧСС 60/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Перкуторно печень увеличена от края реберной дуги +4 см. Дизурических нарушений нет.

Данные обследования: СКФ по МОЯБ от 12.12.16 г. 67 мл/мин/1,73 кв.м; ОАК без патологии. ОАМ без патологии. Анализ крови 12.012.2016: креатинин 117 мкмоль/л, мочевая

кислота 248 мкмоль/л, общий билируьин 7,4 мкмоль\л, ГГТП 160 мкмоль/л, ЩФ 90 Ед\л, АЛТ 142 Ед/л, АСТ 199 Ед/л. Гликемический профиль: 12.12.16г. - 8-00 - 13,1 , 13-00 -20,7, 17-00 - 15,5 , 21-00 - 14,1мм\л, Лактат крови: 17-00 - 1,0 , 21-00 - 1,3, 1-00 -1,2, 6-00 -1.4. УЗИ ОБП и почек 05.04.17: признаки жирового гепа-тоза, умеренная гепатомегалия, признаки хронического панкреатита. Диагностика вирусных гепатитов методом ИФА 01.12.16: HBs-Ag, HCV-антитела не выявлены. В связи с прибавкой массы тела у больного можно предположить, что имеет место передозировка сахаросни-жающих препаратов (базис-болюсная инсули-нотерапия). По причине стеатогепатита пациенту противопоказаны ИДПП-4. Необходимо назначение такого лечения, которое может уменьшить лекарственную нагрузку на организм. Препаратом выбора здесь являются ингибиторы SGLT-2, в частности, дапаглифлозин. В таком случае необходимо строгое соблюдение гипокалорийной (1200-1400 ккал\сутки) диеты с исключением сахара, ограничением животных жиров, и возможно использование дапаглифлозина [2]. Дополнительно к терапии в данной клинической ситуации был назначен назначено лечение:

- диета с исключением сахара, животных жиров, гипокалорийная (1200-1400 ккал\сутки);

- дапаглифлозин (форсига) 5 мг 1 раз в сутки в первой половине дня;

- метформин 1000 мг на ночь;

- бисопролол 5 мг 1 раз в сутки в 7.00;

- лозартан 50 мг 2 раза в сутки в 7.00 и 19.00.

При дополнительном обследовании в стационаре: 19.12.2016 ОАК без патологии, ОАМ уд. вес 1012, сахар +++, ацетона нет, белка нет, лейкоциты в п\з 1-2. Анализ крови креатинин 109 мкмоль\л, АЛТ 98 Ед\л, АСТ 152 Ед\л. Гликемия: 13.12.16г. - 8-00 -12.4, 13-00 -14,9, 17-00 -13,1, 21-00 11,8, 1-00 -11,6мм/л, 15.12.16г. - -8-00 -13.6, 13-00 -15,0, 17-00 -15,60мм/л, 16.12.16г - - 8-00 -10.3, 13-00 -12,8, 17-00 -16,0, 21-00 11,7, 1-00 -11,5, 6-00 -4,7мм/л, 17.12.16г -- 8-00 -11.6, 13-00 -14,0, 17-00 -12,0, 21-00 -14,9, 1-00 -12,9, 6-00 - 9,2мм/л, 18.12.16г -- 8-00 -11.0, 13-00 -10,8, 17-00 -14,2мм/л, 19.12.16г - -8-00 - 7.3, 13-00 -9,3, 17-00 -14,1, 21-00- 12,0, 100 -6,3, 6-00 -7,4мм/л,

Выписан из стационара 20.12.16 г. с рекомендациями: диета с исключением сахара, жи-

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 3 - С. 120-127 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

вотных жиров, исключением поваренной соли, гипокалорийная (1200-1400 ккал\сутки):

- дапаглифлозин (форсига) 5 мг 1 раз в сутки в первой половине дня;

- метформин 1000 мг на ночь;

- контроль гликемии натощак, через 2-3 часа после еды и на ночь;

- бисопролол 5 мг 1 раз в сутки в 7.00;

- лозартан 50 мг 2 раза в сутки в 7.00 и 19.00.

При контрольном осмотре 15.05.2017 состояние пациента удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет. Гликемия при самоконтроле натощак 5,1-6,2 ммоль/л, через 2 часа после еды 6,1-7,0 ммоль/л. АД 130/75 мм рт.ст. (схема гипотензивной терапии такая же, как при выписке из стационара). Вес 90 кг.

Данный клинический случай демонстрирует необходимость индивидуализированного подхода к терапии СД2: несмотря на стеатоге-патит и на анамнез приёма инсулина в современных условиях есть возможность назначить такой ТСП, который позволит пациенту снизить избыточную массу тела и не приведет к гипогликемии).

Результаты и их обсуждение. Все приведенные клинические случаи демонстрируют безопасность дапаглифлозина и его значительный эффект снижения гликемии, который сохраняется при длительном использовании (2 года и более). Кроме того, при применении да-паглифлозина у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией отмечается значительное улучшение контроля АД, а так же снижение количества необходимых для этого контроля гипотензивных препаратов. При применении дапаглифлозина отмечается значительная динамика в снижении массы тела, достижения которой сохраняются. В приведенных

Литература

1. Анциферов М.Б., Фадеев В.В., Моргунова Т.Б. Современные подходы к лечению пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Фарматека. 2016. №16 (329). С. 50-55.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (8-й выпуск). М.: УП ПРИНТ, 2017. 112 с. БОТ: 10.14341/БМ2017188

клинических случаях не было зарегистрировано урогенитальной инфекции.

Выводы. Одной из основных причин снижения качетсва жизни у пациентов, страдающих СД2, служит НАЖБП. Кроме инсулинорези-стентности у пациентов с СД2 нередко присутствуют дополнительные факторы риска возникновения и утяжеления болезней печени - ожирение, дисгликемия, хроническое воспаление.

В современных исследованиях [8,9] подтвержден отличный профиль безопасности класса ингибитров SGLT-2. При их использовании значительно снижается масса тела, объем талии, АД. Рост случаев же гипогликемии отсутствует, а частота гипер- или нормогликеми-ческого кетоацидоза была очень низкой и сравнима с частотой в группе плацебо.

Дапаглифлозин улучшает контроль гликемии и показатели сАД у пациентов с СД2. Его механизм действия не связан ни с каким влиянием на ЖКТ или на инсулин. Дапаглифлозин хорошо переносится. Он улучшает гликемиче-ский контроль, помогает снижать пациентам массу тела и контролировать артериальную ги-пертензию. Дапаглифлозин обладает способностью прогрессивно уменьшать висцеральную жировую ткань, а так же положительно влияет на компоненты метаболического синдрома, связанные с риском сердечно-сосудистой смертности [4].

Можно заключить, что применение ингибиторов SGLT-2, является необходимым в современном мире для снижения частоты гипог-ликемических событий и улучшения контроля гликемии у пациентов с СД2 и НАЖБП.

Дапаглифлозин (форсига) является единственным представителем класса ингибиторов SGLT-2, вошедшим в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 г. [5].

References

Antsiferov MB, Fadeev VV, Morgunova TB. Sovremen-nye podkhody k lecheniyu patsientov s sakharnym di-abetom 2 tipa [Modern approaches to the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus]. Farmateka. 2016;16(329):50-5. Russian.

Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomosh-chi bol'nym sakharnym diabetom [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes melli-tus]. Pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoy (8-y vy-pusk). Moscow: UP PRINT; 2017. Russian. DOI: 10.14341/DM20171S8

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 3 - P. 120-127

3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 10 мг) с учетом изменений 1, 2. Регистрационное удостоверение ЛП-002596 от 21/08/2014.

4. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска: новые перспективы сахароснижающей терапии // Атмосфера. Новости кардиологии. 2016. №2 С. 26-32

5. Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год. Распоряжение от 28 декабря 2016 года. № 2885-р // http://government.ru/docs/25924/

6. Форсига(дапаглифлозин). Регистрационное удостоверение // http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=4 34071&t=

7. IDF Diabetes Atlas. 7th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2015

8. Michael A. Weber, Traci A. Mansfield, Federica Alessi Effects of dapagliflozin on blood pressure in hypertensive diabetic patients on renin-angiotensin system blockade // Blood Pressure. 2016. Vol. 25. Iss. 2. P. 93-103. DOI: 10.3109/08037051.2015.1116258

9. Paola Fioretto, Angelo Avogaro. Dapagliflozin: potential beneficial effects in the prevention and treatment of renal and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes // Expert Opinion On Pharmacotherapy. 2017. Vol.18, Iss. 5. P. 517-527.

10. Schernthaner G. Diabetes and cardiovascular disease: is intensive glucose control beneficial or deadly? Lessons from aCCORD, aDVaNCE, VaDT, UKPDS, PROactive and NICE-SUGaR. Wien Med. Wochenschr. 2010. Vol. 160. P. 8-19.

11. Schernthaner G. H., Schernthaner G. Insulin resistance and inflammation in the early phase of type 2 diabetes: potential for therapeutic intervention. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2005; 240(Suppl.):30-40

Instructions for the medical use of the drug Forsiga (film-coated tablets, 5 mg, 10 mg), taking into account changes 1, 2. Registration certificate LP-002596 from 21/08/2014.

Karpov YuA, Shubina AT. Korrektsiya faktorov ser-dechno-sosudistogo riska: novye perspektivy sakha-rosnizhayushchey terapii [Correction of factors of cardiovascular risk: new perspectives of hypoglycemic therapy]. Atmosfera. Novosti kardiologii. 2016;2:26-32. Russian.

About the statement of lists of the vital and the major medical products for medical application for 2017. Order of December 28, 2016. No. 2885-p // http://government.ru/docs/25924/

Forsiga (dapagliflozin). Registration certificate //

http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=4

34071&t=

IDF Diabetes Atlas. 7th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2015

Michael A. Weber, Traci A. Mansfield, Federica Alessi Effects of dapagliflozin on blood pressure in hypertensive diabetic patients on renin-angiotensin system blockade // Blood Pressure. 2016;25(2):93-103. DOI: 10.3109/08037051.2015.1116258 Paola Fioretto, Angelo Avogaro. Dapagliflozin: potential beneficial effects in the prevention and treatment of renal and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes. Expert Opinion On Pharmacothe-rapy. 2017;18(5):517-27.

Schernthaner G. Diabetes and cardiovascular disease: is intensive glucose control beneficial or deadly? Lessons from aCCORD, aDVaNCE, VaDT, UKPDS, PROactive and NICE-SUGaR. Wien Med. Wochenschr. 2010;160:8-19.

Schernthaner G. H., Schernthaner G. Insulin resistance and inflammation in the early phase of type 2 diabetes: potential for therapeutic intervention. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2005; 240(Suppl.):30-40