CC BY
132
УДК 616.155.1-007.1:616.155.194.342
А.К. КОСАНОВА, Э.З. ГАББАСОВА, Г.А. САБЫРБАЕВА, Ж.С. ШЕРИЯЗДАН, К.Т. АЛИМГАЗИЕВА, Н.С. БОЛТРИКОВА, А.С. БУРЛИБАЕВА, Л.Ж. МАЙДАНОВА, А.Н. ТОКУШЕВА, Л.М. ТУРЕХАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии № 3 Городская клиническая больница № 7г. Алматы
РЕФРАКТЕРНЫЕ АНЕМИИ И ЦИТОПЕНИИ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИ МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ
Анализ результатов представленного исследования показал, что нарушения соотношения клеточного состава периферической крови у больных с первичным МДС характеризовался в основном двухростковой цитопенией (49,6%), тогда как моноцитопения составила 26,0%, а панцитопения - 24,4%. Наиболее выраженные признаки дисплазии наблюдались у больных РАИБ-1 и РАИБ-2. Выраженность изменений гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков нарастала от «ранних» форм к «продвинутым», т.е. по мере прогрессирования миелодиспластического процесса.
Ключевые слова: рефрактерная анемия, рефрактерная цитопения, миелодиспластический синдром, дизгемопоэз.
Миелодиспластические синдромы (МДС) представляют собой заболевания системы кроветворения, характеризующиеся поражением раннего полипотентного или миелоидного предшественника. При этом происходит нарушение созревания клеток гемопоэза с изменением их морфологических особенностей и функциональных свойств. Диспластические изменения клеток эритро-, гранулоцито- и мегакариоцитопоэза в костном мозге и крови весьма разнообразны и существенно варьируют как между формами МДС, так и среди больных одного варианта. Одним из диагностических критериев при МДС является наличие цитопении в периферической крови. Наиболее часто у больных миелодисплазиями встречается анемия, как в виде одноростковой цитопении, так и в сочетании с лейкопенией и/или тромбоцитопенией. В некоторых случаях заболевание дебютирует без анемического синдрома, тогда показатели периферической крови характеризуются изолированной лейкопенией или тромбоцитопенией.
Цель: изучение клеточного состава периферической крови у больных миелодиспластическим синдромом в зависимости варианта.
Материалы и методы. Изучение количественных и качественных показателей периферической крови и костного мозга проведено у 127 больных миелодиспластическим синдромом. Распределение больных с первичным МДС по ВОЗ-классификации (2001) было следующим: больные рефрактерной анемией (РА) - 13 (10,2%) чел.; больные рефрактерной анемией с кольцевыми сидеробластами (РАКС) - 10 (7,9%) чел.; больные рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией (РЦМД) - 32 (25,2%) чел.; больные рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС) - 23 (18,1%) чел.; больные рефрактерной анемией с избытком бластов-1 (РАИБ-1) - 15 (11,8%), больные рефрактерной анемией с избытком бластов-2 (РАИБ-2) - 27 (21,3%) чел., больные с неклассифицируемым МДС (Н-МДС) - 4 (3,1%) чел. и пациенты с 5q-синдромом - 3 (2,4%) чел. Диагностика МДС основывалась на клиническом осмотре больных, исследовании показателей периферической крови, костного мозга (цитологические, гистологические и иммуноцитохимические методы). Результаты исследований обработаны статистически с помощью пакета прикладных
программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе клеточного состава периферической крови 127 больных МДС во всех случаях обращало на себя внимание наличие цитопении. Так, одноростковая цитопения была выявлена у 33 (26,0%) больных МДС (таблица 1). Чаще всего она была представлена анемией (28 случаев - 22,0%), в 2 (1,6%) случаях снижение показателей крови характеризовалось лейкопенией, в 3 (2,4%) случаях - тромбоцитопенией. Двухростковая цитопения выявлена у 63 (49,6%) больных. Сочетание анемии и лейкопении выявлено у 47 (37,0%) больных, анемии и тромбоцитопении - у 12 (9,4%) больного. Значительно реже отмечалось сочетание лейкопении и тромбоцитопении - в 4 (3,2%) случаях. Трехростковая цитопения (панцитопения) встречалась у 31 (24,4%) больного.
В таблице 2 представлены собственные данные, характеризующие частоту и форму цитопении у больных МДС, в сравнении с показателями других авторов. Согласно результатам исследовательских групп из Франции, Японии, Индии и России характер и частота цитопении у больных МДС варьирует в широких пределах [1, 2, 3, 4, 5] и представлена, главным образом, моно- и билинейной цитопенией (25,8-64,0% случаев и 27,0-58,1% случаев соответственно); панцитопения наблюдается гораздо реже -в 9,0-29,6%. В наших исследованиях нарушения соотношения клеточного состава периферической крови характеризовались преимущественно двухростковой (49,6%) цитопенией, тогда как моноцитопения и панцитопения встречалась у больных МДС практически с одинаковой частотой (26,0% и 24,4% соответственно). Подобное распределение форм цитопений отмечено в работах японских ученых (Arai et al., 2010), однако уровень одноростковой цитопении несколько превышал таковые величины в наших исследованиях (на 5,2%). Количество эритроцитов (от 2,5 ± 0,3 до 2,7 ± 0,1 х1012/л) и гемоглобина (от 68,6 ± 7,0 до 80,2 ± 8,5 г/л) было достоверно сниженным при всех формах МДС, за исключением неклассифицированного МДС. Анемия у больных миелодиспластическим синдромом носила в большинстве случаев нормохромный характер, о чем свидетельствуют уровни цветового показателя (от 0,80 ± 0,05 до 0,89 ± 0,05), лежащие в пределах нормы.
Таблица 2 _ Сравнительные показатели характера и частоты цитопении в периферической крови у больных МДС по результатам
Исследовательские группы Характер цитопении, абс. (%)
Одноростковая Двухростковая Трехростковая
Fenaux P. et al. (1998) n=69 31 (44,9%) 24 (34,8%) 14 (20,3%)
Arai T. et al. (2010) n=27 7 (26,0%) 12 (44,4%) 8 (29,6%)
Заваденко М.А. (1995) n=71 24 (33,8%) 29 (40,8%) 18 (25,3%)
Kini J. et al. (2011) n=31 8 (25,8%) 18 (58,1%) 5 (16,1%)
Dewulf G. et al. (2012) n=100 64 (64,0%) 27 (27,0%) 9 (9,0%)
Собственные исследования n=127 33 (26,0%) 63 (49,6%) 31 (24,4%)
Тем не менее, у 21 больного с «ранними» формами МДС (РА, РАКС, РЦМД и РЦМД-КС) обнаружена гиперхромная анемия (ЦП > 1,0), а в 11 случаях - гипохромная (ЦП < 0,80). В группах больных РАИБ-1 и РАИБ-2 отмечены лишь 2 случая гиперхромной анемии, и у 7 больных наблюдалось снижение цветового показателя.
Отличительной чертой качественного состава красного ростка послужило обнаружение в мазках крови в группах больных РА, РАКС, РЦМД, РЦМД-КС, РАИБ-1, РАИБ-2 и 5я-синдромом нормоцитов - эритроцитов с сохраненным ядром, появление которых является патологическим признаком [6]. Содержание нормоцитов в различных группах больных было неравномерным: от единичных клеток у больных РА и РЦМД (среднее значение 0,1 ± 0,1) до 10-15 клеток на 100 лейкоцитов у больных РАИБ-2 (5,6 ± 0,8). Следует отметить, что количество нормоцитов увеличивалось от «ранних» форм МДС к «продвинутым», т.е. по мере нарастания выраженности дисплазии кроветворения и роста бластных клеток. У больных с несклассифицируемым МДС количественные показатели красной крови соответствовали контрольным значениям, также отсутствовали признаки дисплазии эритроидного ростка.
Состояние лейкона характеризовалось умеренной лейкоцитопенией в группах больных РЦМД (3,0 ± 0,2 х 109/л), РЦМД-КС (2,9 ± 0,4 х 109/л) и Н-МДС (3,1 ± 0,4 х 109/л), тогда как у больных РА, РАКС, РАИБ-1, РАИБ-2 и 5q-синдромом уровень лейкоцитов был в пределах нормы (от
4,0 ± 1,0 до 5,4 ± 0,4 х 109/л). Однако, нормальные величины лейкоцитов при «продвинутых» вариантах МДС, вероятно, обусловлены появлением незрелых форм гранулоцитов (бластов, промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов). Тромбоцитарный росток характеризовался нормальными величинами средних значений тромбоцитов у большинства больных: при РА - 248,3 ± 48,5 х 109/л, РЦМД - 221,7 ± 38,6 х 109/л, РАКС - 234,2 ± 33,6 х 109/л, РЦМД-КС - 200,2 ± 43,2 х 109/л). Содержание тромбоцитов в группах больных Н-МДС и с 5q-синдромом было достоверно различно в сравнении со средними показателями контрольной группы, однако находилось в пределах нормальных значений. Вместе с тем, в группах с РАИБ-1 и РАИБ-2 наблюдалась умеренная тромбоцитопения (148,1 ± 35,2 и 126,7 ± 38,2 х 109/л соответственно). На учащение случаев тромбоцитопении при «продвинутых» вариантах МДС также указывают другие исследователи [7, 8, 9].
Таким образом, при изучении гемограмм больных МДС выявлены количественные и качественные изменения показателей периферической крови во всех трех клеточных линиях (эритроидном, лейкоцитарном и тромбоцитарном ростках). Вместе с тем, наиболее выраженные отклонения параметров наблюдались у больных РАИБ и РАИБ-Т. Выраженность изменений гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков нарастала от «ранних» форм к «продвинутым», т.е. по мере прогрессирования миелодиспластического процесса.
Таблица 1 ~ Частота и характер цитопении в зависимости от вариантов миелодиспластического синдрома
Число больных, абс. (%)
Характер цитопении Общее число больных, абс. (%) п=127 < Он РЦМД РАКС РЦМД-КС РАИБ-1 РАИБ-2 Н-МДС 5 о 6 д аз и с ст 5
Одноростковая цитопения 33 (26,0%)
Анемия 28 (22,0%) 13 (1000%) - 10 (1000%) - 1 (67%) 1 (37%) - 3 (1000%)
Лейкопения 2 (1,6%) - - - - - - 2(50,0%) -
Тромбоцитопения 3 (2,4%) - - - - - 1 (37%) 2(50,0%) -
Двухростковая цитопения 63 (49,6%)
Анемия + лейкопения 47 (37,0%) - 21 (65,7%) - 15 (652%) 5(333%) 6(22,2%) - -
Анемия + тромбоцитопения 12 (9,4%) - 2 (6,2%) - 3(13,1%) 3(20,0%) 4(14,8%) - -
Лейкопения + тромбоцитопения 4 (3,2%) - 2 (6,2%) - 1 (4,3%) 1 (67%) - - -
Трехростковая цитопения 31 (24,4%)
Анемия + лейкопения + тромбоцитопения 31 (24,4%) - 7(219%) - 4(17,4%) 5(333%) 15 (556%) - -
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Заваденко М.А. Прогностические факторы при первичном миелодиспластическом синдроме: автореф. ... канд. мед. - М: ГНЦ РАМН, 1995. - 27 с.
2 Fenaux P., Estienne M.H., Lepelley P. et al. Refractory anaemia according to the FAB classification: a report on 69 cases// Eur.J.Haematol. 1998; 40 (4): 318-25.
3 Arai T., Taoka T., Yamaoka G. et al. Hematological study in 27 patients with myelodysplastic syndrome (MDS)// Rinsho Byori, 2010; 10711.
4 Kini J., Khadilkar U.N., Dayal J.P. A study of the haematologic spectrum of myelodysplastic syndrome// Indian J. Pathol. Microbiol. 2011; 44 (1): 9-12.
5 Dewulf G., Gouin I., Pautas E. et al. Myelodysplastic syndromes diagnosed in a geriatric hospital: morphological profile in 100 patients// Ann. Biol. Clin. (Paris). 2012; 62 (2): 197-202.
6 Золотницкая Р.П. Основы гематологической лабораторной диагностики// Руководство по клинической лабораторной диагностике. Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1982. - С. 39-86.
7 Яворковский Л.И., Ряузова Л.Ю., Соловей Д.Я., Яворковский Л.Л. Миелодиспластический синдром: Первичная миелопоэтическая дисплазия. - Рига: Зинате, 1992. - 168 с.
8 Ширин А.Д. Особенности течения и возможности терапии миелодиспластических синдромов: автореф. ... канд. мед. - М: РОНЦ РАМН, 2002. - 25 с.
9 Economopoulos T., Stathakis N., Foudoulakis A. et al. Myelodysplastic syndromes: Analysis of 131 cases to the FAB classification// Eur. Haematol., 1997, Vol. 38, P. 338-344.
А.К. КОСАНОВА, Э.З. ГАББАСОВА, Г.А. САБЫРБАЕВА, Ж.С. ШЕРИЯЗДАН, К.Т. АЛИМГАЗИЕВА, Н.С. БОЛТРИКОВА, А.С. БУРЛИБАЕВА, Л.Ж. МАЙДАНОВА, А.Н. ТОКУШЕВА, Л.М. ТУРЕХАНОВА
СЖАсфендияров атындагы Казац ¥лттыц медицина университетI, Интернатура жэне резидентурадагы терапия № 3 кафедрасы № 7 Алматы Калалыц клиникалыц аурухана
РЕФРАКТЕРЛ1К АНЕМИЯЛАР ЖЭНЕ ЦИТОПЕНИЯЛАР - МИЕЛОДИСПЛАЗИЯЛЬЩ СИНДРОМДАР КЕЗ1НДЕГ1
ДИАГНОСТИКАЛЬЩ КРИТЕРИЛЕР
ТYЙiн: ¥сынылып отырган зерттеудщ нэтижелершщ к;орытындысы бiрiншiлiк миелодисплазиялы; синдроммен нау;астарда шетга ;анныц жасушалы; кдаамыныц ;атынасыныц бузылуы непзшен (49,6%) ею осюндш цитопениямен сипатталатыны аны;талды, моноцитопения - 26%, ал панцитопения - 24,4% жагдайда кездеседъ Дисплазияныц ай;ын ауыткулары непзшен РАББ-1 (рефрактерлш анемия бласттардыц басымдылыгымен-1) жэне РАББ-2 (рефрактерлш анемия бласттардыц басымдылыгымен-2 ) нау;астарда бай;алды. Гранулоцитарлы; жэне тромбоцитарлы; оскшдерщ 0згерiстерiнiц ай;ындылыгы миелодисплазиялы; синдромныц дамуына байланысты «ерте» TYрлерiнен «удеген» турлерше ;арай KYшейдi. ТYЙiндi свздер: рефрактерлш анемия, рефрактерлш цитопения, миелодисплазиялы; синдром, дизгемопоэз.
A.K.KOSSANOVA, E.Z.GABBASOVA, G.A.SABYRBAEVA, Z.S.SHERIYAZDAN, K.T.ALIMGAZIEVA, N.S.BOLTRIKOVA, A.S.BURLIBAEVA,
L.Z.MAYDANOVA, A.N.TOKUSHEVA, L.M.TUREKHANOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of internship and residency in internal medicine № 3 Almaty City Clinical Hospital № 7
REFRACTORY ANEMIA AND CYTOPENIA AS A DIAGNOSTIC CRITERION IN MYELODYSPLASTIC SYNDROMES
Resume: Analysis of the results of the present study showed that the ratio of violations of the peripheral blood cells in patients with primary MDS is characterized mainly 2-line cytopenia (49.6%), while 26.0% was monotsitopeniya and pancytopenia - 24.4%. The most salient features of dysplasia were observed in patients with RAEB-1 and RAEB-2. Pronounced changes in granulocyte and platelet germs increase from the "early" forms to the "advanced", i.e. the progression of myelodysplastic process. Keywords: refractory anemia, refractory cytopenia, myelodysplastic syndrome, dishemopoiesis.
