CC BY
81
© СКВОРЦОВ М.Б., СВИРИДЮК н.в. - 2014 УДК: 616:2:616.329-002-071
РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПОЛНОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
ПОСЛЕ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ
Моисей Борисович Скворцов, Никита В. Свиридюк (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной хирургии, зав. - д.м.н., проф., член-корр. РАН Е.Г. Григорьев)
Резюме. Приводится клиническое наблюдение больного с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым бронхиальной астмой. Сочетание бронхиальной астмы с клинически выраженным рефлюкс-эзофагитом, по мнению авторов, является показанием к оперативному лечению рефлюкс-эзофагита. Цель операции - создание антирефлюксного механизма в зоне пищеводно-желудочного перехода.
Ключевые слова: изжога, рефлюкс-эзофагит, рефлюксная болезнь, хирургическое лечение, эзофагофундопли-кация, бронхиальная астма, антирефлюксная хирургия.
REFLUX ESOPHAGITIS COMPLICATED BY ASTHMA, A FULL RECOVERY AFTER ANTIREFLUX SURGERY
M.B. Skvortsov, N.V. Sviridyuk (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. We present the clinical observation of the patient with reflux esophagitis complicated by asthma. A combination of asthma with symptomatic reflux esophagitis, according to the authors, is an indication for surgical treatment of reflux esophagitis. The aim of the operation - the creation of anti-reflux mechanism in the area of the esophagogastric junction.
Key words: heartburn, reflux esophagitis, reflux disease, surgical treatment, ezofagofundoplication, asthma, antireflux surgery.
Рефлюкс-эзфагит (Р-Э) в настоящее время считается одним из распространенных заболеваний и среди взрослого населения достигает 50%. В странах Западной Европы и США 40-60% лиц постоянно испытывают изжогу - основной симптом Р-Э [2,3,5,6,7]. Российские исследования показывают сопоставимую частоту Р-Э - изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63% женщин. Больные с Р-Э оценивают качество своей жизни ниже, чем больные ишемической болезнью сердца. Рефлюксная болезнь в 50% является причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца. Попадание содержимого пищевода в ротовую полость, гортань, в просвет бронхов способно провоцировать возникновение ряда ЛОР-заболеваний, бронхо-спазм. У 80% больных бронхиальной астмой обнаруживают патологический желудочно-пищеводный рефлюкс [2,3,6]. На этом основании выделяют пищеводные и внепищеводные проявления заболевания. Изжога - наиболее характерный симптом, вторым по частоте проявлением Р-Э является боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды и при наклонных движениях кпереди [2,3,6]. Внепищеводные проявления -это оториноларингологическая симптоматика - воспаление носоглотки, эрозии эмали зубов, фарингит, ощущение комка в горле, ларингит, язвы, гранулемы голосовых складок, ринит [2,3,5,6]. Бронхолёгочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии пароксизмаль-ным ночным кашлем, а также бронхиальной астмой [2,3,5].
Основным методом диагностики Р-Э является эндоскопический [2,3,5,8,9,10,16]. С его помощью при фиброэзофа-гогастроскопии (ФЭГС) можно получить подтверждение наличия рефлюкса в пищевод, выявить Р-Э и его варианты.
Основным диагностическим признаком рефлюкс-эзофагита при наличии клинических симптомов считаем несмыкание или неполное смыкание кардии, отчетливо выявляющееся при эзофагогастродуоденоскопии [8,9,10,12,13], визуально отмечаемый гастроэзофагеальный рефлюкс. Что касается основного «субстрата» болезни - недостаточной замыкательной функции кардии, то во многих источниках о ней практически не пишут, возможно, понимая его как само собой разумеющийся симптом. Но тогда неясно, почему, перечисляя показания к операции, на этот симптом мало кто ссылается.
Нами в течение многих лет при обследовании работающих на ряде производств Иркутской области по показаниям выполнялась ФЭГС. В группе из 1529 человек в г. Усть-Илимске недостаточность замыкательной функции кардии была выявлена у 526 (34,4%) человек. Мы отнесли это состояние к предболезненным и начальным стадиям Р-Э.
Эндоскопическая картина Р-Э была выявлена у 348 (22,8%) человек. Всего оказалось 874 (57,2%) человека с эндоскопически выявленным Р-Э и предболезненными состояниями кардии, подтвержденными клиническим проявлениями [9,11]. На этом основании недостаточную замыкательную функции кардии, выявляемую при ФГС, считаем основным и надежным признаком Р-Э, и в течение 30 лет более чем у 1082 оперированных по поводу рефлюкс-эзофагита больных опирались на него при назначении больных на операцию и в этом не разочаровались [12,13,14,15].
Мы, как и многие авторы, считаем важным отметить существование таких демонстративных форм Р-Э, выявляемых при ФЭГС, как эрозии, язвы, стриктуры и даже пищеводно-трахеальные свищи [9,11,12,13], предраковые изменения -метаплазия, пищевод Барретта, а также локализованные и тотальные формы Р-Э, которые нередко относят к эндоскопически негативным формам Р-Э, в частности хронический дегенерирующий Р-Э [12,13,14,15].
Важным, также одним из основных методов диагностики Р-Э, является рентгенологический. Он позволяет выявить такие признаки заболевания как скользящая грыжа ПОД, Р-Э, укорочение пищевода и недостаточность кардии, уменьшение газового пузыря желудка и увеличение угла Гиса, желудочно-пищеводный рефлюкс, пептическую стриктуру пищевода и др. [16,17]. Основным достоинством рентгенологического исследования считаем возможность увидеть (обнаружить) и объективно на рентгенограммах показать рефлюкс в пищевод.
Характеризуя механизмы возникновения Р-Э, его патогенез, течение и исходы, ряд авторов фиксируют внимание на «нарушении соотношения факторов агрессии и защиты слизистой пищевода» [2,3,5,6,7]. К факторам агрессии относят соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты. К защитным факторам относят антирефлюксную барьерную функцию гастроэзофагеального перехода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушения его тонуса, перистальтики, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой пищевода, своевременность эвакуации содержимого из желудка [2,3,6]. На основании анализа этих факторов обосновывают и лечебную тактику. С этими доводами трудно не согласиться, но они вступают в силу только лишь тогда, когда произошел рефлюкс в пищевод. А это за редким исключением возможно лишь тогда, когда имеется полное или частичное несмыкание кардии = пищеводно-желудочного перехода, а устранить его (несмыкание, зияние кардии) можно лишь хирургическим путем, следовательно, проблема лечения рефлюксной болезни - патология хирургическая и лечить ее при наличии показаний должны хирурги, вос-
создавая замыкательную функцию кардии. Основная цель операции - формирование эффективного антирефлюксного клапана [1,4,11,14,15,16,17,18].
Указывая на то, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются основными в медикаментозном лечении Р-Э, авторы придают им очень большую роль и значение в лечении Р-Э [2,3,5,6,7], указывают на необходимость их назначения «при всех стадиях ГЭРБ» [2,3,5,7]. В то же время отмечают, что не всегда длительное применение ИПП и др. препаратов полезно, указывая на такие нежелательные явления как «синдром избыточного бактериального роста» и даже на риск возникновения псевдомембранозного колита, ассоциированного с приемом ИПП и др. [1]. Анализируя современные методы операции, авторы обоснованно отмечают, что вмешательство только на кардии не всегда достаточно и эффективно, и оно должно быть дополнено другими элементами хирургической коррекции - операциями Стронга, Робинсона, коррекцией привратника и др. [6,14]. Нами оперированы множество больных с рефлюкс-эзофагитом, осложненным бронхообструктивными проявлениями, псевдобронхиальной астмой, индуцированной Р-Э и др., которым потребовалось хирургическое лечение [1,8,11,14,15]. Отмечено, что у большей части оперированных больных проходят не только пищеводные, но и внепищеводные проявления рефлюксной болезни. Мы также отмечаем, что чем позже проводится операция, тем выше риск появления различных осложнений -как пищеводных, так и внепищеводных. И результаты при запоздалом лечении удовлетворительны и хороши не всегда, особенно при наличии внепищеводных проявлений болезни [1]. На целесообразность своевременного оперативного лечения этих форм Р-Э мы и наши сотрудники неоднократно указывали ранее [1,8,11,12,13,14,15,18] и также показали, что отсутствие результата вызвано запоздалой операцией, когда осложнения этих, внепищеводных осложнений, приобретают необратимый характер [1].
Тем не менее, еще встречаются больные, у которых необоснованно запаздывает диагностика и оперативное лечение Р-Э, несмотря на то, что при наличии клинической картины у большинства выявляют вышеописанный очень достоверный с нашей точки зрения диагностический признак - недостаточность замыкательной функции кардии.
Приводим одно из наших наблюдений.
К-н А. Б., 42 г. И.Б. № 26044, пост. 23.09.2010 г. - переведен из пульмотерапевтического отделения. Житель пос. Ч. Иркутской области. Предъявлял жалобы на постоянную изжогу в течение многих лет, она особенно усилилась в последние 4 года, отрыжку воздухом. И то и другое усиливают-
ГУЗ ИОКБ Рентгенологическое отделение г. Иркутск мир. Юбилейный 100 ФИО Кочин А Б Дата рождения 05 01 1968 № истории вопетни 19251 Исследование Желудок стаид Дата записи 19 07 2010 ФИО врача
Рис. 1. К-н А.Б., 42 г. рентгенограммы пищевода и желудка от 19.07.2010 г. - до операции. Рентгенологом указано: картина ГПОД аксиального типа, Рефлюкс-эзофагит.
ся при наклоне кпереди. Кашель, приступы удушья, одышка при незначительной физической нагрузке. Бронхиальной астмой болен с детства, обострения были почти ежегодно весной и осенью на протяжении многих лет. Лечился по поводу бронхиальной астмы в стационаре по месту жительства, трижды лежал в пульмотерапевтическом отделении (в 2007 г., в 07.2009 г., И.Б. № 16791 и в 07.2010 г. И.Б. № 19251), был установлен диагноз: бронхиальная астма средней степени тяжести, неуточненная, персистирующее течение с обострениями. Проводилась базисная терапия - бекламета-зон, будесонид, сальбутамол и многие др., в т.ч. преднизолон. Неоднократно консультирован гастротерапевтом, был диагностирован рефлюкс-эзофагит, проводилось консервативное лечение рефлюкс-эзофагита - оно было неэффективно.
При фиброгастроэзофагоскопии от 01.07.2010 г. выявлено: Зубчатая линия - на расстоянии 39 см, она несколько размыта, выражены признаки поверхностного эзофагита в виде продольных эрозий над зубчатой линией. Второй жом -на расстоянии 40-41 см, зияет, практически не смыкается. В антральном отделе желудка - признаки атрофического гастрита. Заключение: недостаточность замыкательной функции кардии, дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит. Рентгенологически от 19.07.2010 г. описана картина ГПОД аксиального типа, рефлюкс-эзофагит (рис. 1). Клинический диагноз: хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардиального жома; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, что явилось показанием к оперативному лечению.
28. 09. 2010 - ОПЕРАЦИЯ лапаротомия, эзофагофун-допликация по усовершенствованному способу Нисена с резекцией циркулярной жировой муфты кардии (патент № 2441601), пилородигитоклазия, ревизия ДЕУ.
Эндотрахеальный наркоз. Верхняя срединная лапаротомия, обходя пупок слева. В области пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) расстояние между ножками диафрагмы равно 3-4 см, ПОД не расширено, грыжевых ворот нет, грыжевого мешка нет, грыжевого содержимого нет. Абдоминальный отдел пищевода длиной 2-3 см, он выделен, взят на держалку, кверху пищевод выделен из сращений на уровне ПОД и выше - в средостении, низведен в брюшную полость. Желудок по большой кривизне в области дна мобилизован путем перевязки 2 пар коротких сосудов и рассечения сращений между задней стенкой дна желудка с капсулой pancreas. Иссечена слабо выраженная циркулярная жировая муфта кардии. Стенка дна желудка проведена позади пищевода и фиксирована к его правой стенке 3-мя вертикальными швами, затем стенка дна желудка фиксирована к левой и передней стенкам пищевода на протяжении 4 см еще 3 рядами вертикальных швов в 4-5 этажей с образованием полной циркулярной манжетки. Верхушка манжетки расположена под пищеводным отверстием диафрагмы, натяжения пищевода и манжетки под диафрагмой нет. Пищеводное отверстие диафрагмы не расширено. Привратник, диаметром более 1 см, не ригиден, пилорическая мышца не гипертрофирована, свободно пропускает палец. В области дуоденоеюнального угла сращений нет, деформации нет. Ревизия брюшной полости. Гемостаз отчетливый. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Асептическая наклейка.
ПРЕПАРАТ: резецирована передняя поверхность циркулярной жировой муфты кардии в виде участка жировой ткани. Диагноз после операции: Недостаточность карди-ального жома. Хронический рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 14-е сутки после операции.
Из приведенной выписки следует, что болезнь была обусловлена недостаточностью замыкательной функции кардии, умеренно выраженным эрозивным эзофагитом и хронически протекающим рефлюкс-эзофагитом, практически не поддающимся консервативному лечению в течение многих лет. Одновременно у больного была выражена характерная клиническая картина бронхиальной астмы, обусловленная гастроэзофагеальным рефлюксом и его последствиями. К-н А.Б. 11.11 2010 г. - Явился на плановый осмотр (через 1 год). Жалоб не предъявляет. Выписан на работу, но еще не кончился отпуск, поэтому на работу не ходит. Отмечает, что изжога, отрыжка, боли в эпигастрии и за грудиной исчезли
полностью и больше не беспокоят его. Кашель и одышка существенно уменьшились, практически не пользуется гормональными препаратами. В целом отмечает существенное улучшение и в лечебно-диагностических мероприятиях не нуждается.
К-н А. Б., 45 л. Повторно обследован и лечился в сентябре 2013 г. (через 3 года после операции) в пульмотерапевтиче-ском отделении. (И.Б. № 27102) с диагнозом: «Бронхиальная астма». После операции отмечено существенное улучшение состояния - исчезла изжога, кашель стал редким, «практически его нет», существенно уменьшилась одышка при физической нагрузке. Потребность применять преднизолон исчезла. Принимает бекламетазон и сольбутамол - по назначению врача. Работает, инвалидности нет. 19.09.2013 г.
Рис. 2. К-н А.Б., 45 л. Рентгенограммы пищевода и желудка от 19.09.2013 г.- через 3 года после операции. Пищевод в зоне манжетки проходим, рефлюкса в пищевод нет, эвакуация из желудка не нарушена.
Описание - в тексте.
ФГС. Вход в пищевод свободен. Слизистая входа в пищевод, не изменена, поверхность ровная. Ниже слизистая пищевода розовая, с продольными складками, перистальтика поверхностная, медленная. Z-линия четкая, на расстоянии 39 см, над ней слизистая пищевода розовая, ровная, практически не изменена. Реконструированная кардия перистальтирует, смыкается и раскрывается хорошо, ритмично, гастроэзо-фагеальный рефлюкс отсутствует, эзофагита нет. Ниже пищеводно-желудочного перехода слизистая желудка розовая, с продольно ориентированными складками. В желудке слизистая во всех отделах розовая, ровная, бархатистая, складки высотой до 1,0 см, расправляются, перистальтика правильная, волны поверхностные, медленные. Привратник зияет, не перистальтирует и не смыкается, диаметром до 2,5 см. дуодено-гастральный в момент исследования не выражен. При осмотре в положении инверсии дополнительных полостей рядом с пищеводом нет. Тубус аппарата плотно охвачен ранее сформированной манжеткой из стенки желудка в виде циркулярной складки. Параэзофагеальных изменений не выявляется. Данных за параэзофагеальную грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено. Слизистая двенадцатиперстной кишки осмотрена на протяжении 15 см - без особенностей, отмечаются замедление моторики кишки и редкие антиперистальтические волны.
Заключение: Состояние после эзофагофундопликации с удовлетворительной замыкательной функцией кардии. К-н А.Б.
- Рентгноскопия пищевода и желудка от 19.09.2013 г. (рис. 2). Акт глотания не нарушен. Пищевод укорочен, пищеводно-желудочный переход расположен выше уровня диафрагмы на 3,5 см. Кардия смыкается. В положении по Тренделенбургу рентгенологических признаков гастроэзофагеальногорефлюкса не выявлено. Кардия и проксимальные отделы желудка частично смещены в заднее средостение на 4-5 см выше уровня диафрагмы. Газовый пузырь несколько уменьшен в объеме. В абдоминальном отделе рельеф слизистой желудка не изменен. Перистальтика активная, начальная эвакуация своевременная. Привратник смыкается. Отмечен единичный эпизод регургитации контраста из луковицы двенадцатиперстной кишки в дистальный отдел желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, петля не развернута. Заключение: состояние после эзофагофундопликации с удовлетворительной функцией манжетки. Укороченный пищевод. Частично грудной желудок, недостаточность привратника. Дуоденогастральный рефлюкс.
Цель демонстрации:
1. Показать удовлетворительный отдаленный результат эзофагофундопликации по способу Ниссена в нашей модификации при лечении хронического рефлюкс-эзофагита. Только лишь создание антирефлюксного клапана, эффективно устраняя рефлюкс в пищевод, устраняет и его клинические проявления и осложнения рефлюкса со стороны других органов и систем.
2. Показать возможность существенного улучшения течения длительно текущей непрерывно рецидивирующей бронхиальной астмы после устранения гастроэзофагеально-го рефлюкса.
3. Поскольку больной длительное время без эффекта лечился консервативно, следует отметить, что вопрос об оперативном лечении мог быть поставлен перед хирургами намного раньше, при этом диагностическим критерием бесперспективности лечения мог служить неоднократно выявлявшийся синдром недостаточной замыкательной функции кардии.
Гастроэзофагеальный рефлюкс усиливается пилоро-стенозом, спазмом привратника, поэтому выполненные во время операции ревизия и по показаниям - коррекция привратника (пилоропластика, пилородигитоклазия) являются обязательными компонентами вмешательства.
Немаловажным компонентом хирургического лечения является выявление и устранение причин возможного дуо-деногастрального рефлюкса, чему способствуют послеоперационные рубцы, сдавление вертикальной части 12-п кишки спайками, нарушения проходимости в области связки Трейца вследствие спаечной деформации в зоне дуоденоею-нального угла (ДЕУ), поэтому выполненные во время операции ревизия и по показаниям - коррекция состояния дуоде-ноеюнального угла являются обязательными компонентами операции.
Таким образом, больным пульмотерапоевтического профиля, находящимся на лечении в профильных отделениях, необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию с целью своевременного выявления у них недостаточности замыкательной функции кардии, признаков Р-Э, и при их выявлении совместно с хирургами решать проблемы лечения, связанные с сочетанием этих двух групп заболеваний. Основным эндоскопическим симптомом является недостаточная замыкательная функция кардии или неполное смыкание кардии.
Сочетание бронхиальной астмы с клинически выраженным Р-Э («рефлюксная болезнь») является показанием к оперативному лечению Р-Э. В этой ситуации наличие легочных осложнений, в т.ч. бронхиальной астмы не снижает, а наоборот, усиливает показания к операции Цель операции
- создание антирефлюксного механизма в зоне пищеводно-желудочного перехода. Операция не устраняет укорочения пищевода, зона пищеводно-желудочного перехода остается на прежнем месте, прекращается лишь рефлюкс в пищевод вследствие воссоздания замыкательной функции кардии за счет формирования антирефлюксной манжетки, и это приводит к улучшению состояния больного, к исчезновению основных клинических проявлений болезни и осложнений, вызванных рефлюксом, в частности клинических проявлений бронхиальной астмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров О.М. Хирургическая коррекция как метод профилактики, стабилизации и лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Иркутск, 2000. - 24 с.
2. Грищенко Е.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные аспекты терапии // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium medicum. - 2013. - № 2. -С.15-20.
3. Джулай Г.С., Секарева Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Состояние и перспективы решения проблемы: Методические рекомендации для врачей. / Под ред.
B.В. Чернина. - Тверь, 2010. - 47 с.
4. Залевский А.А. Обоснование применения передних наддиафрагмальных доступов и оперативных приемов при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и медиастинитом: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -Красноярск, 2006. - 45 с.
5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. - М.: Триада-Х, 2000. - 179 с.
6. Касумов Н.А. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2007. - № 4. - С.62-65.
7.МаевИ.В.,АндреевД.Н.,ДичеваД.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам // Consilium medicum. - 2013. - Т. 15. №8. - С.30-34.
8. Скворцов М.Б., Александров О.М., Гольдберг О.А. Тотальный рефлюкс-эзофагит. Осложненные формы. Особенности хирургического лечения // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - Прил. 1 (33). -
C.219.
9. Скворцов М.Б., ПипияП.Ш. Диссинергия сфинктерного аппарата желудка. // Тезисы докладов научной конференции, посвящённой 50-летию Иркутского государственного мединститута. - Иркутск, 1980. - С.87-89.
10. Скворцов М.Б., Пипия П.Ш. Эндоскопическая диагностика заболеваний желудка в условиях массового осмотра на промышленных предприятиях // Диспансеризация на-
селения и автоматизированные информационные системы, медицинская техника для диспансеризации всего населения: Тезисы докладов Всесоюзн. Совещания 4-5 декабря 1984 г. -М., 1984. - С.60-61.
11. Скворцов М.Б., Пак Е.А., Шишкин В.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1991. - №9. - С.40-45.
12. Скворцов М.Б., Карасев В.П., Александров О.М. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита / Патент на изобретение RUS 2441601 20.07.2010.
13. Скворцов М.Б., Александров О.М., Красникова Н.О., Дарибазарон Ц.Д. Рефлюкс-эзофагит-предраковое заболевание пищевода. Роль и возможности эндоскописта в своевременной диагностике и лечении // Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта: VI Российско-японский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. Сборник тезисов. - М., 2004. - С.23-25.
14. Скворцов М.Б., Кожевников М.А., Боричевский В.И., Серебренникова Т.Ю. Пластика пищевода с использованием желудка при нераковых сужениях // Хирургия Забайкалья: Труды межрегиональной научно-практической конференции. - Чита-Агинское, 2012. - С.182-187.
15. Скворцов М.Б., Загузина Е.М., Кожевников М.А. Рефлюкс-эзофагит - бронхиальная астма - рак пищевода. Особенности собственных наблюдений и обзор литературы // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2013. - №2 (90). - Ч. 2. - С.65-74.
16. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. - М., 1998. - 179 с.
17. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Глава 9. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит // Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С.80-94.
18. Шишкин В.В. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 1991. - 20 с.
REFERENCES
1. Alexandrov O.M. Surgical correction as a method of prevention, stabilization and treatment of reflux esophagitis and its complications: Author. diss. ... PhD. - Irkutsk, 2000. - 24 p. (in Russian)
2. Grishchenko E.B. Gastroesophageal reflux disease: current aspects of therapy // Gastroenterologia. Prilogenie k zhurnalu Consilium medicum. - 2013. - №2. - P.15-20. (in Russian)
3. Dzhulaj G.S., SekarevaE.V. Gastroesophageal reflux disease. Status and prospects of solving the problem: Guidelines for physicians / Ed. V.V. Chernin. - Tver, 2010. - 47 p. (in Russian)
4. Zalewski A.A. Rationale for the use of the front supradiaphragmatic approaches and operational techniques in the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease and mediastinitis: Author. diss. ... Dr. med. Sciences. - Krasnoyarsk, 2006. - 45 p. (in Russian)
5. Ivashkin V.T., Truhmanov A.S. Diseases of the Esophagus. Pathological physiology, clinical features, diagnosis, treatment. -Moscow: Triad-X, 2000. - 179 p. (in Russian)
6. Kasumov N.A. Reflux-esophagitis: current state of problem // Khirurgia. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. - 2007. - №4. - P.62 -65. (in Russian)
7. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Gastroesophageal reflux disease: from pathogenesis to therapeutic aspects // Consilium medicum. - 2013. - Vol. 15. №8. - P.30-34. (in Russian)
8. Skvortsov M.B., Alexandrov O.M., Goldberg O.A. Total reflux esophagitis. Complicated forms. Features of surgical treatment // Vestnik Rossijskoj Voenno-Meditsinskoj Akademii. - 2011. -Suppl. 1 (33). - P.219. (in Russian)
9. Skvortsov M.B., Pipia P.S. Dyssynergia sphincter apparatus of the stomach // Abstracts of scientific conference devoted to the 50th anniversary of the Irkutsk State Medical Institute. - Irkutsk, 1980. - P.87-89. (in Russian)
10. Skvortsov M.B., Pipia P.S. Endoscopic diagnosis of diseases of the stomach in a mass survey in the industry // Clinical examination of the population and automated information
systems, medical equipment for the medical examination of the entire population: Abstracts Proc. Meeting of December 4-5, 1984. - Moscow, 1984. - P.60-61. (in Russian)
11. Skvortsov M.B., Pak E.A., Shishkin V.V., et al. Diagnosis and surgical treatment of reflux esophagitis // Khirurgia. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. - 1991. - №9. - P.40-45 (in Russian)
12. Skvortsov M.B., Karasev V.P., Alexandrov O.M. The method of surgical treatment of reflux esophagitis / Patent 2441601 rus 20.07.2010. (in Russian)
13. Skvortsov M.B., Alexandrov O.M., Krasnikova N.O., Daribazaron Ts.D. Reflux esophagitis, esophageal precancerous condition. Role and capabilities of the endoscopist in the timely diagnosis and treatment // Actual problems of endoscopic diagnosis and treatment of early cancer of the digestive tract: VI Russian-Japanese Symposium on digestive tract endoscopy. Collection of abstracts. - Moscow, 2004 -P.23-25. (in Russian)
14. Skvortsov M.B., Kozhevnikov M.A., Borichevskiy V.I., Serebrennikova T.Y. Esophagoplasty using non-cancerous gastric contractions // Surgery Transbaikalia: Proceedings of the interregional scientific-practical conference. - Chita-Aginskoe, 2012. - P.182-187. (in Russian)
15. Scvortsov M.B., Zaguzina E.M., Kozhevnikov M.A. Reflux esophagitis - bronchial asthma - esophageal carcinoma. Peculiarities of own observations and literary review // Bulleten Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tsentra SO RAMN. - 2013. -№2 (90). - Pt. 2. - P.65-74.
16. Chernousov A.F., Shestakov A.L., Tamazyan G.S. Reflux esophagitis. - Moscow, 1998. - 179 p. (in Russian)
17. Chernousov A.F, BogopolskiiP.M., Kurbanov F.S. Chapter 9 of hiatal hernia and reflux esophag.itis // Surgery of the esophagus: a guide for physicians. - Moscow: Meditsina, 2000. - P.80-94. (in Russian)
18. Shishkin V.V. Diagnosis and surgical treatment of reflux esophagitis and its complications: Author. diss. ... PhD. - Irkutsk, 1991. - 20 p. (in Russian)
Информация об авторах:
Скворцов Моисей Борисович - профессор кафедры госпитальной хирургии, д.м.н., 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, кафедра госпитальной хирургии, e-mail: [email protected]; Свиридюк Никита В. - ординатор.
Information About the Authors:
Skvortsov Moisey B. - Professor, Department of Hospital Surgery, MD, PhD, 664079, Irkutsk, Yubilejnyj mkr., 100, Hospital Surgery Department, e-mail: [email protected]; Sviridyuk Nikita V. - ordinator.
© ОРЛОВА Н.В., КАРСЕЛАДЗЕ Н.Д., ХАЧИКИРОВА А.И., АЛЯУТДИНОВА И.А. - 2014 уДК: 612.143
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ЖЕСТКОСТИ СОСУДОВ у БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Наталья Васильевна Орлова1, Наталья Джимшеровна Карселадзе2, Асият Исмаиловна Хачирова1, Ирина Анисимовна Аляутдинова1 ('Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, ректор - д.м.н., проф. А.Г. Камкин, кафедра поликлинической терапии №2 лечебного факультета, зав. - д.м.н., профессор И.И. Чукаева; 2Центральная клиническая больница №1 ОАО РЖД, Москва, директор - к.м.н. В.Ф. Пфаф)
Резюме. В исследование включены 50 человек с впервые выявленной артериальной гипертонией I-II степени (возраст 35-65 лет). Больным проводились тесты на когнитивные расстройства, мониторирование артериального давления, определения скорости пульсовой волны, оценивалась структура капилляров. Были выявлены изменения структуры сосудистого русла, которые коррелировали со степенью гипертонии. У всех больных с артериальной гипертонией были когнитивные нарушения без статистически значимой разницы между группами. Следовательно, уже при артериальной гипертонии I степени имеются структурные изменения и когнитивные нарушения.
Ключевые слова: артериальная гипертония, суточное мониторирование артериального давления, когнитивные нарушения, микроциркуляция.
THE STUDY OF THE INFLUENCE OF MICROCIRCULATION AND VASCULAR STIFFNESS ON COGNITIVE DISORDERS IN HYPERTENSIVE PATIENTS
N.V. Orlova1, N.D. Karseladze2, A.I. Hachirova1,1.A. Aliautdinova1 ('Pirogov's Russian National Research Medical University, Moscow; 2Central Clinical Hospital №1 of
Russian Railways, Moscow, Russia)
Summary. The study included 50 patients with newly diagnosed hypertension of the I-II degree (35-65 years old). Patients underwent monitoring of blood pressure, pulse wave velocity determination, tests on the cognitive dysfunction and the structure of the capillaries. It was detected that wrong structure of the capillaries correlates with degree of hypertension. All patients with hypertension have cognitive dysfunction, without significant difference between the groups. It was concluded that there were structural changes and cognitive dysfunction even in the I degree of arterial hypertension.
Key words: hypertension, daily monitoring of blood pressure, cognitive dysfunction, microcirculation.
В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, артериальная гипертензия, по-прежнему, занимает лидирующую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по заболеваемости и является причиной осложнений: инсульта, острого инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности [7]. Современные подходы к терапии артериальной гипертонии (АГ), наряду с нормализацией уровня артериального давления (АД) в пределах рекомендуемых значений, предполагают влияние на прогноз заболевания. Прогноз АГ определяется как поражением органов мишеней, так и развитием острых сосудистых событий, включая транзиторные ишемические атаки и инсульты. АГ одна из причин возникновения когнитивных нарушений, приводящих к деменции. Сосудистые когнитивные расстройства - это нарушение высших мозговых функций вследствие це-реброваскулярной патологии [2,8]. Это понятие объединяет как сосудистую деменцию, так и менее тяжелые нарушения когнитивных функций сосудистой этиологии. Они свидетельствуют о существенном неблагополучии в отношении кровоснабжения головного мозга [6]. Распространенность деменции во всем мире постоянно растет и становится значимой социальной проблемой. Было отмечено, что увеличение на 10 мм рт.ст. систолического или диастолического АД приводит к увеличению на 40% риска развития сосудистой деменции [5]. В генезе сосудистой деменции большая роль отводится микроциркуляции и жесткости сосудов. Капилляры, являясь самыми мелкими кровеносными сосудами, основная функция которых состоит в создании баланса между поступлением питательных веществ и кислорода в ткани и их потребностью. Стабилизация гидростатического давления на уровне капилляров сопровождается нарушени-
ем обменных процессов [1,3]. Другую важную роль в развитии ССЗ отводят эндотелию, который непосредственно участвует в поддержании нормального тонуса сосудов, процессов пролиферации и местного гомеостаза. Изменения функции эндотелия и сосудов микроциркуляторного русла при АГ приводят к изменению обменных процессов в тканях, в том числе и головного мозга, нарушая или замедляя процессы метаболизма, что может способствовать развитию когнитивных нарушений.
Цель исследования: оценить степень изменения сосудистого русла и степень когнитивных нарушений у пациентов с АГ 1-2 степени.
Материалы и методы
В исследование включены 50 больных в возрасте 35-65 лет, средний возраст составил 50 лет, из них 8 мужчин и 42 женщины с впервые выявленной или нелеченной гипертонией 1-2 степени (АГ 1 степени - 70%, АГ 2 степени - 30%). Критериями исключения стали: наличие критериев демен-ции по данным шкалы ММSЕ, образование ниже 11 классов, симптоматическая АГ, наличие противопоказаний или отмеченной ранее непереносимости ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента, инсульты, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ИБС, хроническая сердечная недостаточность 11-1У по ЫУНЛ, сахарный диабет 1 и 2 типа, курение, злоупотребление алкоголем, заболевания, с развитием печеночно-почечной недостаточности.
Все больные дали письменное информированное согласие на участие. Исследование соответствовало требованиям Хельсинской декларации и было одобрено этическим комитетом.
