CC BY
30
сека и Барчи [2]: «Любого больного с варьирующей слабостью мышц, не сопровождающейся нарушением рефлексов и чувствительности, следует рассматривать как потенциального больного миастенией до тех пор, пока клиническая картина и лабораторные исследования убедительно не подтвердили другой диагноз».
Данное клиническое наблюдение убеждает, что несмотря на положительную динамику миастенического синдрома на фоне АХЭП и глюкокортикостероидов у больной имелось неуклонное прогрессирование сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Рано появились признаки гипертрофии правых отделов сердца, легочной гипертензии.
Liu W.B. с соавт. [4] показали, что при миастении аутоантитела против ацетилхолиновых рецепторов поражают не только скелетные мышцы, но и другие органы, в частности сердце. По мнению исследователей, уменьшение мышечной слабости на фоне симптоматического
лечения сопровождается положительной динамикой со стороны других органов и систем и не требует специального лечения. Наше наблюдение не совпадает с этими данными. Очевидно, следует иметь в виду, что улучшение мышечного тонуса на фоне АХЭП может не коррелировать с положительной динамикой изменений со стороны сердца, о чем свидетельствовали прогрессирующая легочная гипертензия и признаки формирования легочного сердца уже на первом году жизни.
Данные литературы [5] свидетельствуют, что положительная и стойкая динамика миастении гравис наблюдается после тимэктомии, которую следует проводить даже при отсутствии тимомы.
Поскольку консервативная терапия у наблюдавшегося нами пациента оказалась неэффективной, не исключено, что тимэктомия даже при отсутствии тимомега-лии могла бы сыграть решающее значение в индукции ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гузева В.И., Михайлов И.Б., Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей.— СПб., 2002.— С. 155—164.
2. Лайсек Р.П., Барчи Р.Р., Миастения.— М., 1982.
3. Ragheb S., Mohamed M., Lisak R.P. // J. Neuroim-
munol.— 2005.— Vol. 159, № 1—2.— P. 137—145.
4. Liu W.B., He J.Z., Yao X.L., Huang R.X. // Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi.— 2004.— Vol. 43, № 8.— P. 588—590.
5. Robertson N.P., Deans J., Compston DA. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.— 1998.— Vol. 65.— P. 492—496.
© Коллектив авторов, 2006
В.А. Бычков1, А.Г. Бондарчук2, П.И. Манжос1, В.К. Котлуков3
РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ АСПИРАЦИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА
ФУДН, 2ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, 3РГМУ, Москва
Инородные тела (ИТ) бронхов чаще наблюдаются у детей до 4—5 лет. Аспирация ИТ в дыхательные пути (ДП) в большинстве случаев заканчивается благополучно, так как они тотчас же удаляются при кашлевых толчках. Задерживаются в ДП в основном ИТ трех типов. Трудно элиминируются массивные предметы с гладкой поверхностью (металлические, пластмассовые, косточки ягод, горошины, зерна орехов). Скорлупа орехов, колоски трав, пружинки задерживаются в ДП, цепляясь за слизистую оболочку. Относительно плотные и легко набухающие ИТ растительного происхождения (корочки цитрусовых, кусочки вареных овощей) способны вклиниваться в просвет бронхов. ИТ органического характера всегда сопровождаются воспалительным процессом и нередко приводят к абсцедированию [1—5].
ИТ в бронхиальном дереве может занять три позиции. Компактное ИТ обычно полностью обтурирует бронх соответствующего калибра, что приводит к ателектазу. Иногда можно наблюдать баллотирующие ИТ, которые свободно передвигаются по бронху, не вызывая клапанного эффекта. При частичной закупорке бронха с развитием вентильного механизма на вдохе воздух свободно проникает в нижележащие отделы, а на выдохе вследствие некоторого
спадения бронха его выход затрудняется, что ведет к вздутию соответствующего легкого или его доли. Неполная об-турация бронха ИТ с развитием вентильного механизма наблюдается значительно чаще, чем полная [6—8].
Не элиминированные ИТ после аспирации могут вызывать бронхолегочные осложнения в различные сроки и иметь разный характер. По времени возникновения осложнений выделяют ранние и поздние. При развитии вентильного механизма обтурации бронха возможно развитие эмфиземы заинтересованного участка легкого и синдрома внутригрудного напряжения. Полная обтура-ция бронха приводит к развитию ателектаза и дыхательной недостаточности. При гнойном расплавлении легочной ткани вокруг ИТ возникает угроза развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, кровотечения, пневмонии [9—11].
У детей раннего возраста момент аспирации в большинстве случаев остается незамеченным, что является одной из важных особенностей ИТ дыхательных путей в этой возрастной группе, что значительно затрудняет своевременную диагностику и целенаправленную терапию. Необходимо подчеркнуть, что ИТ дыхательных путей у детей первых лет жизни являются чрезвычайно опасным
В.А. Бычков, Л.Г. Бондарчук, П.И. Манжос, В.К. Котлуков
101
заболеванием и в большинстве случаев вызывают ряд тяжелых осложнений.
ИТ дыхательных путей в подавляющем большинстве случаев успешно удаляются эндоскопическим методом. Показанием к удалению ИТ является наличие его в верхних ДП. В зависимости от состояния больного показания к вмешательству могут быть плановыми и экстренными. Экстренно удаляют ИТ при развитии синдромов, угрожающих жизни больного.
В качестве иллюстрации тяжелого осложнения аспирации ИТ с проведением эндоскопического вмешательства по жизненным показаниям приводим выписку из истории болезни ребенка раннего возраста.
Больной Г., 1 год 10 мес, по «скорой помощи» доставлен в тяжелом состоянии в отделение реанимации ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского 06.02.03 с жалобами на синюшность кожи, одышку, влажный кашель, фебриль-ную температуру тела, припухлость на передней поверхности шеи. Из анамнеза известно, что ребенок с 31.01.03 амбулаторно лечился по поводу ОРВИ. Заболевание протекало с катаральным синдромом, лихорадкой до 39 °С, риноконъюнктивитом. Получал симптоматическое лечение. На 3-й день заболевания температура тела снизилась до субфебрильных цифр, улучшилось самочувствие. 04.02.03 мама во время кормления давала мальчику орехи, после чего возникли приступы кашля. Появление данных симптомов осталось без внимания со стороны лечащего врача. 05.02.03 кашель продолжался и приобрел влажный характер, появилась фебрильная температура. Ребенок продолжал получать симптоматическое лечение с подключением антибиотика широкого спектра действия. 06.02.06 на передней поверхности шеи появилась припухлость, значительно ухудшилось общее состояние ребенка. В течение суток припухлость стала распространяться по правой половине грудной клетки и достигла поясничной области. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, появились симптомы дыхательной недостаточности. С направляющим диагнозом правосторонней пневмонии, подкожной эмфиземы, дыхательной недостаточности ребенок госпитализирован в реанимационное отделение.
При поступлении состояние очень тяжелое. Отмечались фебрильная температура тела, цианоз носогубного треугольника, выраженная подкожная эмфизема в области шеи и грудной клетки, больше справа. При аускуль-тации в легких дыхание жесткое, справа отмечалось резкое ослабление дыхания на фоне коробочного перкуторного звука, частота дыхания 66 в мин. Тоны сердца глухие, тахикардия (ЧСС 148 ударов в мин). Живот визуально не вздут, мягкий, безболезненный. Печень + 2,0 см из-под края реберной дуги.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1) определялись правосторонний пневмоторакс со смещением срединной тени влево, ателектаз сегментов нижней доли справа, пневмомедиастинум и обширная подкожная эмфизема.
На основании клинической картины заболевания и данных рентгенологического обследования был выставлен диагноз правосторонней деструктивной пневмонии, осложненной деструкцией правого бронха с развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы. Данные анамнеза, клинико-рентгенологические показатели позволили заподозрить аспирацию ИТ с развитием осложнений.
По экстренным показаниям были произведены катетеризация центральной вены, интубация трахеи через
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. при поступлении.
В правой плевральной полости определяется воздух, коллабирующий легкое до 1/4 объема. Легочный рисунок изменен с обеих сторон. Тень сердца смещена влево. В сегментах нижней доли справа — ателектаз. В мягких тканях грудной клетки, передней поверхности шеи и средостении определяется газ.
нос, налажена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Проводилась инфузионная терапия. В 5-м межреберье справа по передней аксилярной линии проведены тора-коцентез и дренирование плевральной полости, в результате чего получен газ. Одновременно налажена активная аспирация. Однако через 9 ч после проведенных лечебных манипуляций отхождение газа через дренажную трубку из правой плевральной полости прекратилось. Это сопровождалось резким ослаблением дыхания слева на фоне ИВЛ. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 2) отмечены неоднородное снижение пневматизации с обеих сторон, уменьшение количества воздуха в легких.
Через интубационную трубку была выполнена диагностическая фибробронхоскопия диагностическим брон-хоскопом, в результате которой в левом главном бронхе обнаружено ИТ. По экстренным показаниям проведена тра-хеобронхоскопия детским ригидным бронхоскопом и выявлены резкая отечность слизистой оболочки гортани, на слизистой оболочке трахеи пристеночно прожилки крови, смещение карины влево, отек и гиперемия слизистой оболочки правого бронха с мелкими сгустками крови в просвете, полная обтурация ИТ (фрагмент ядра ореха) левого главного бронха с резкой отечностью слизистой обол очки и легкой кровоточивостью. Проведена экстракция ИТ оптическими щипцами. Параллельно выполнена суп-раюгулярная медиастинотомия и налажено дренирование средостения. Ребенку проводилась активная антибактериальная и симптоматическая терапия.
На фоне интенсивной терапии состояние ребенка стабилизировалось. Через 3 дня удален дренаж из средостения. На 4-й день пребывания в отделении удален дренаж из плевральной полости и произведена экстубация. Через 7 дней от момента госпитализации ребенок переведен в торакальное отделение для дальнейшего проведения консервативной терапии. При проведении контрольной рентгенограммы органов грудной клетки (рис. 3) вы-
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. после интубации трахеи, дренирования правой плевральной полости и миграции аспирированного Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки больного Г. пе-
инородного тела в левый главный бронх. ред выпиской.
Воздух в правой плевральной полости не определя- Легкие расправлены полностью. В нижних отделах
ется. В обоих легких в средних и нижних легочных справа определяются остаточная воспалительная ин-
полях отмечается неоднородное понижение пневма- фильтрация и утолщение костальной плевры. Газ в
тизации невысокой плотности. Количество воздуха мягких тканях не определяется. в легких уменьшено.
явлено полное расправление легких. В удовлетворительном состоянии на 12-й день пребывания в стационаре выписан домой на амбулаторный этап реабилитации.
При катамнестическом наблюдении через 1, 3 и 6 месяцев после выписки ребенка из стационара состояние мальчика было стабильно удовлетворительным, жалоб родители не предъявляли, физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. При контрольных рентгенологических обследованиях органов грудной клетки патологических изменений не выявлялось.
Данное клиническое наблюдение подчеркивает значение острой респираторной инфекции у детей младше-
го возраста, как фактора риска, предрасполагающего к аспирации ИТ. При аспирации ИТ возникают разнообразные осложнения, представляющие значительные диагностические и терапевтические трудности на амбулаторном этапе ведения этой группы больных. Тщательный сбор данных анамнеза, анализ своеобразия клинической картины заболевания, своевременное проведение рентгенологических исследований позволяют заподозрить наличие у больного ИТ и госпитализировать в специализированный стационар. При возникновении тяжелых форм осложнений ИТ показано экстренное применение эндоскопических методов диагностики и лечения.
ЛИТЕРАТУРА
См. опНпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 3/2006, приложение № 16. © Коллектив авторов, 2005
А.А. Нафеев1,3, В.В. Безик2, Л.М. Киселева3
СЛУЧАЙ ОСТРОЙ ФОРМЫ БРУЦЕЛЛЕЗА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА
1 ФГУЗ «ЦГиЭ в Ульяновской области» (главный врач В.А. Никишин), 2 ГУЗ ОДКБ (главный врач Т.А. Губарева),
3 кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней медицинского факультета Ульяновского
государственного университета (зав. Л.М. Киселева), г. Ульяновск, РФ
Бруцеллез (Б) — острое инфекционно-аллергическое зоонозное заболевание с высокой потенциальной возможностью перехода в хроническую форму. Возбудитель Б относится ко II группе патогенности, пути и факторы пе-
редачи инфекции разнообразны, человек в любом возрасте высоко восприимчив к Б. Заболевание длительное, трудно поддающееся лечению, поражает практически все органы и системы организма и, как правило, сопровож-
В.А. Бычков, Л.Г. Бондарчук, П.И. Манжос, В.К. Котлуков
1. Климанская Е.В. Основы детской бронхологии.— М., 1972.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Сметнев А.С. Бронхология.— М., 1973.
3. Исаков Ю.Ф., Орловский С.П.. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей.— М., 1979.
4. Болезни органов дыхания у детей. I Под ред. Рачинского С. В., Таточенко В.К.— М., 1987.— С. 362—375.
5. Черняховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии.— М., 2004.
6. Бычков В. А., Тюрин Н.А., Кузьменко Л. Г., Котлуков В.К. II Вестн. РУДН.— 1999.— №_2. — С. 80—83.
7. Ben Amer J. H., Kareemuiiah C., Ben Amer M. H., Shembish A. II Saudi Med. J.— 2000.— Vol. 21, № 7.— Р. 672—674.
8. Arana A., Hauser B., Hachimi-Idrissi S., Vandenpias Y. II Eur. J. Pediatr.— 2001.— Vol. 160, № 8.— Р. 468—472.
9. Чистякова В.Р. Бронхолегочные осложнения при инородных телах дыхательных путей у детей: Дисс.... канд. мед. наук.— М., 1965.
10. Pogorzelski A., Zebrak J. II Wiad. Lek.— 1995.— Vol. 48, № 112.— Р. 140—142.
11. Donato L., Weiss L., Bing J., Schwarz E. II Агс1г Pediatr.— 2000.— Vol. 7.— Suppi. 1.— 56 — 61 S.
