CC BY
146
39
цепня (Taenia solium). Цистицеркоз развивается в результате попадания в желудок яиц свиного цепня с загрязненными продуктами, через грязные руки, при забрасывании зрелых члеников из кишечника в желудок при рвоте у лиц, зараженных половозрелой формой свиного цепня (то есть как осложнение тениоза). Цистицерк представляет собой наполненный прозрачной жидкостью пузырь размером от горошины до грецкого ореха. На внутренней поверхности пузыря располагается головка финны - сколекс с крючьями и присосками.
Цистицеркоз боковых желудочков протекает по типу опухоли лобной или каллезной локализации с периодическим нарушением сознания при закупорке отверстия Монро. Прогноз при множественном цистицеркозе и цистицеркозе IV желудочка неблагоприятный. Смерть может наступить во время эпилептического статуса или при развитии острой окклюзионной гидроцефалии [5].
В нашем случае труп молодого мужчины 1987 г.р. обнаружен в подсобном помещении племенного завода «Юбилейный». От родственников умершего стало известно, что молодой человек работал на племзаводе на протяжении последних 6 месяцев оператором поголовья в непосредственном контакте со свиньями. Вредных привычек, хронических заболеваний не имел, на диспансерном учете не состоял.
При наружном исследовании трупа телесных повреждений, следов инъекций, наложений веществ на коже не обнаружено. При дальнейшем исследовании трупа выявлены общие признаки быстро наступившей смерти в виде насыщенных интенсивных трупных пятен, синюш-ности и одутловатости лица, внутрикожных, субконъюнктивальных кровоизлияний, острых общих нарушений
микрогемоциркуляции по типу венозно-капиллярного полнокровия, повышения проницаемости стенок сосудов с формированием геморрагических экстравазатов и отека внутренних органов и тканей, очаговой острой эмфиземы легких, субплевральных и субэпикардиальных кровоизлияний (пятен Тардье). Кроме того, при исследовании головного мозга отмечалась сглаженность его рельефа, уплощение извилин, расширение боковых желудочков. Масса головного мозга составила 1400 граммов. В эпендиме задних рогов боковых желудочков с обеих сторон были обнаружены овальные желтоватые плотноватоэластичные пузырчатые образования размерами 1,5х1х0,7 см справа и 1,5х1х0,5 см слева, имеющие полупрозрачную тонкую капсулу и плотное, пересекающееся с хрустом внутреннее содержимое. Указанные образования вылущивались из эпендимы с незначительным усилием. При судебно-гистологическом исследовании в препаратах эпендимы боковых желудочков обнаружено обилие мелких округлых образований с обызвествлением, покрытых зрелой фиброзной капсулой - обызвествленные цисти-церки (финны свиного цепня). Кроме того, обращали на себя внимание умеренно выраженный периваскулярный, перицелюллярный отек, венозно-капиллярная гиперемия, стазы красной крови, отмешивание плазмы от форменных элементов, немногочисленные экстравазаты из неизмененных эритроцитов, одиночные периваскулярные псевдокисты с пролиферацией глии по их стенкам.
На основании проведенного судебно-медицинского исследования трупа, был сделан вывод о том, что смерть наступила в результате нейроцистицеркоза, осложнившегося острой окклюзионной гидроцефалией с отеком головного мозга и его оболочек.
Литература:
1. «Патологическая анатомия» подред. А.И. Струкова и В.В. Серова — М., «Медицина», 1979.
2. Калитеевский П.Ф. «Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов» — М., «Медицина», 1987.
3. «Гельминтозы человека» под ред. Ф.Ф. Сопрунова — М., «Медицина», 1985.
4. Озерецковская Н.Н., Зальнова Н.С., Тумольская Н.И. «Клиника и лечение гельминтозов» — М., «Медицина», 1984.
5. «Нервные болезни» под ред. проф. Е.И. Гусева — М., «Медицина», 1988.
© А.Н. Теребилов, О.М. Зороастров, Э.В. Бозин, 2014 УДК 340.6
А.Н. Теребилов, О.М. Зороастров, Э.В. Бозин РЕДКИЙ СЛУЧАЙ СМЕРТЕЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЗМЕИНЫМ ЯДОМ И ЕГО МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
1ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - к.м.н. В.В. Мазуркевич);
2кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. О.М. Зороастров)
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Приводятся морфологические изменения и отдельные биохимические показатели при редком случае смертельного укуса гадюкой.
Ключевые слова: укус змеи, гадюка, яд.
RARE CASE OF DEADLY DEFEAT BY SNAKE POISON AND ITS MORPHOLOGICAL FEATURES A.N. Terebilov, O.M. Zoroastrov, E.V. Bozin
In article morphological changes and separate biochemical indicators are resulted at a rare case of a deadly sting a
viper.
Key words: a sting of a snake, a viper, poison.
Смертельные поражения змеиным ядом не так часто встречаются в судебно-медицинской практике. Еще меньше таких случаев на территории Тюменской области, где немного разновидностей ядовитых змей. В нашей практике встретился уникальный случай летального исхода от укуса гадюки, произошедшего весной 2012 года в Ярковском районе Тюменской области.
Яд у всех гадюк, с небольшими вариациями, гемотоксичен, цитотоксичен, обладает коагулирующим влиянием на свертывающую систему крови, повышением проницаемости сосудистой стенки с развитием отека, цитолиза и некроза клеток пораженных тканей. Происходит это потому, что в состав яда входит большое количество высокомолекулярных ферментов-протеаз,
40
пептидные гидролазы, гиалуронидазы и фосфолипазы, которые в момент укуса через лимфатические узлы попадают в кровеносную систем. Т. о., сочетанное действие пептидов, полипептидов и аминов ведет к поражению тканей через их ферментные системы и внутриклеточные структуры [1, 3, 5].
Укус гадюки редко приводит к смертельному исходу. На токсичность ее яда значительно влияют возраст и пол ядовитого животного, условия его роста и питания, время года и место обитания. Весной яд гадюки более токсичен, чем летом [3]. Описываемый нами случай, произошел как раз в период повышенной опасности, а именно в середине мая, но, несмотря на это, он не должен был привести к летальному исходу, так как пострадавший был крупного телосложения и укус пришелся в палец правой руки [2].
12 мая 2012 года пострадавший обратился в больницу с жалобами на боли и наличие раны на 2 пальце правой кисти, слабость, рвоту, боли в животе, подмышечных и паховых областях, причиной чему явился укус змеи 1,5 часа назад. В больнице вводились антигистаминные препараты, проводилось профилактика ДВС синдрома (гемодезом), также больной получал антикоагулянты, противорвотный препарат (церукал), также проводилась детоксикационная терапия. На протяжении всего времени пребывания в стационаре (13 часов) отек на правой руке прогрессировал до плечевого сустава с кровоизлияниями в мягкие ткани, спустя 5 часов появились кровоизлияния по правой поверхности туловища. При этом у больного не прекращалась рвота. Спустя 12 часов реанимационных мероприятий была зафиксирована биологическая смерть.
Фото № 1
Фото № 2
Фото № 3
Фото № 4
Фото № 5 Фото № 6
Таблица 1
Биохимические показатели крови и мочи потерпевшего
Искомое вещество Полученные результаты Нормативные показатели
Креатинин 344 мкмоль/л 110-200 мкмоль/л
Продукты деградации фибриногена /фибрина получен характерный для ПДФ спектр поглощения максимум поглощения 230240 нм
Протаминсульфатный тест резко положительный отрицательный
В-нафтоловый тест ++++ отрицательный, +
Д-димеры 3,2 мкг/мл менее 2 мкг/мл
Г емоглобин общий 215 г/л 132-164 г/л мужчины
Г емоглобин свободный 5,0 г/л 3 г/л
Миоглобин (кровь) 0,125 г/л 0,0004-0,006 г/л
Миоглобин (моча) 0,009 г/л до 0,0004 г/л
41
При судебно-медицинском исследовании трупа при наружном исследовании выявлены множественные сливающиеся крупноточеные кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, сине-фиолетовые неправильно-овальные кровоподтеки вокруг глаз. Губы багрово-фиолетовые, резко отечны. В подмышечных впадинах (фото №1) и по правой боковой поверхности грудной клетки, мошонке множественные сине-багровые плоские петехиальные высыпания. Слизистая оболочка рта и язык багрово-фиолетовые. Правая верхняя конечность отечная. На тыльной поверхности основной фаланги 2 пальца правой кисти на расстоянии 0,6 см друг от друга расположены практически вертикально две прямолинейных раны длиной по 0,2 см, с ровными неосадненными краями, острыми концами, при надавливании на которые выделяется кровь (фото №3). На правой кисти, предплечье и плече в средней и нижней третях имеется тотальный циркулярный сине-фиолетовобагровый кровоподтек (фото №2).
При внутреннем исследовании мышцы шеи справа, грудной клетки по правой боковой поверхности почти на всю толщу сочно пропитаны кровью. Язык, на разрезах вареного вида. Слизистая глотки багрово-фиолетовая. Под плеврой легких (фото №4) и по всем поверхностям сердца (фото №5) под эндокардом имеются множественные синефиолетовые пятнистые кровоизлияния. Поджелудочная железа на разрезах красновато-жёлтая, с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Слизистая желудка багрово-фиолетовая, с множественными крупноточеными кровоизлияниями. Кишечник тотально багрово-фиолетового цвета (фото №7). Подкожно-жировая клетчатка, мышцы правой руки дряблые, отечные, с сочными обширными сливающимися кровоизлияниями, с мозаичным рисунком, с поверхности разрезов стекает обильное количество грязно-красной мутной жидкости (фото №6).
При гистологическом исследовании: в препарате «кожа в области укуса», «мягкие ткани в области укуса»
массивные кровоизлияния с выраженной сосудисто-тканевой, клеточной (лейкоцитарной) реакцией, некробиоз миоцитов. В ткани головного мозга выраженный отек. Гидропическая дистрофия нефротелия извитых канальцев с переходом в парциальный некроз. Явления ДВС-синд-рома, распространенные свежие кровоизлияния во всех внутренних органах и тканях.
Ранее в доступной литературе не было описано похожих случаев действия яда гадюк на организм человека. Найдены моделированные опыты на белых бесплодных крысах, в результате которых было выяснено о нарушении функции почек у лабораторных животных [4]. В нашем случае сделан более развернутый биохимический анализ (Таблица 1).
Выявленный высокий уровень общего гемоглобина крови свидетельствует об обезвоживании организма потерпевшего, а высокий уровень свободного гемоглобина в крови может указывать на прижизненный гемолиз крови. Высокий уровень креатинина в крови указывает на возможное нарушение функции почек. Высокий уровень миоглобина в крови и моче говорит о повреждении миоцитов, что соответствует данным гистологического исследования. Наличие большого количества продуктов глубокой деградации фибриногена/фибрина, особенно наличие значительного количества Д-димеров, с учетом также данных гистологического исследования указывает на развившийся ДВС-синдром. Следствием ДВС-синд-рома явилось образование обширных кровоизлияний в мягкие ткани шеи, груди, правой руки и множественных точечных кровоизлияний во внутренние органы.
Учитывая макро- и микроскопические морфологические изменения в органах и тканях и результаты биохимических исследований с учетом обстоятельств случая был сделан вывод, что смерть гражданина Ж. наступила от действия гемо- и цитотоксичного яда, при укусе змеёй.
Литература:
1. ГанжараП.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии. — Москва: «Медицина», 1979. — С. 282, 331-333.
2. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. — Москва: «Медицина», 1989. — С. 362-275.
3. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология: национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 686-687.
4. Мелехина О.Е., Дежинова Т.А. Биохимические изменения крови при отравлении ядом гадюки обыкновенной //Альманах судебной медицины. — Санкт-Петербург, 2003. — № 6. — С. 29-30.
5. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. и др. Внутренние болезни по Тинсли РХаррисону. Книга вторая. — С. 3091-3096.
© Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков, 2014 УДК 616-001.516
Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков) Описан случай определения конкретных, наиболее вероятных условий образования телесных повреждений. Указана судебно-медицинская и юридическая значимость установления механизма образования.
Ключевые слова: механизм образования переломов, практический случай.
THE MECHANISM OF FORMATION OF FRACTURES IN FORENSIC PRACTICE
D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, R.V Skrebov, S.V. Chirkov
The article described a case of a definition specific, the most likely conditions of formation of injuries. Specified forensic and legal importance of establishing a mechanism education.
Key words: mechanism of formation fractures, practice case.
Неоспоримо значение механизма образования повреждений в повседневной практической деятельности врача - судебно-медицинского эксперта и как логическое следствие - его юридическая интерпретация судебноследственными органами. Не всегда правоохранительным
органам, судьям, да и защитникам достаточна краткая формулировка эксперта о механизме образования повреждений, например, такая как «от воздействия тупого твердого предмета». Отсюда вытекает закономерная необходимость объективного и всестороннего изучения
