CC BY
0
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Редкий случай развития гангрены легкого с участками распада после повторного инфицирования SARS-CoV-2*
АльПИДОВСКая О.В. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреж-
дение высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», 428015, г. Чебоксары, Российская Федерация
Резюме
Гнойно-некротические воспаления легких являются относительно редкими осложнениями внеболь-ничной пневмонии.
Цель - описание клинического случая развития гангрены легкого после повторного инфицирования SARS-CoV-2.
Материал и методы. Представлены история болезни и результаты аутопсии пациента А.В., умершего от новой коронавирусной инфекции.
Результаты. Описан клинический случай у пациента с гнойно-деструктивным процессом в легких на фоне повторной пневмонии. Клиническими проявлениями развития гангренозного распада в легких были фебрильная лихорадка в течение 4 сут, лейкоцитоз до 44,6х109/л, нейтрофилез 42х109/л, повышение скорости оседания эритроцитов до 97,0 мм/ч, прокальцитонин до 5 нг/мл. На компьютерной томографии органов грудной клетки определялась инфильтрация в области нижней доли левого легкого, визуализирована полость с расплавляющейся легочной тканью. Вследствие развития острой дыхательной недостаточности наступил летальный исход. При аутопсии выявлены морфологические признаки вирусно-бакте-риальной пневмонии с гнойно-гнилостными изменениями легочной ткани с распадом и формированием полости с пристеночными и свободно лежащими секвестрами легочной ткани, кровоизлияниями.
Заключение. Помимо известных и многократно описанных осложнений в течении COVID-19, могут развиться патологические изменения в легких, обусловленные другими, редко встречающимися возбудителями. В связи с этим необходимы контроль за нарастанием симптоматики и расширение клинико-лабо-раторного обследования пациента.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Альпидовская О.В. Редкий случай развития гангрены легкого с участками распада после повторного инфицирования SARS-CoV-2 // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 13, № 4. С. 114-118. DOI: https://doi. org/10.33029/2305-3496-2024-13-4-114-118
Статья поступила в редакцию 03.04.2024. Принята в печать 09.10.2024.
A rare case of development of lung gangrene with areas of disintegration after reinfection with
SARS-CoV-2
Alpidovskaya O.V. I.N. Ulianov Chuvash State University, 428015, Cheboksary,
Russian Federation
Abstract
Purulent necrotic pneumonia is a relatively rare complication of community-acquired pneumonia. The aim is to describe a clinical case of lung gangrene development after repeated infection with SARS-CoV-2.
* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 3, опубликованную в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 3, 2024.
Ключевые слова:
COVID-19; вирусно-бактериальная пневмония; Fusobactena; гангрена легкого
Material and methods. The data of the medical history and autopsy results of the patient A.V., who died of a new coronavirus infection, are presented.
Results. The analysis of a clinical case in a patient with a purulent destructive process in the lungs on the background of recurrent pneumonia is presented. The clinical manifestations of gangrenous decay in the lungs were febrile fever for 4 days, leukocytosis up to 44.6x109/l, neutrophilosis 42x109/l, acceleration of ESR up to 97.0 mm/h, procalcitonin up to 5 ng/ml. Computed tomography of the chest organs revealed infiltration in the lower lobe of the left lung, and a cavity with melting lung tissue was visualized. Due to the development of acute respiratory failure, a fatal outcome occurred. Autopsy revealed morphological signs of viral-bacterial pneumonia with purulent-putrefactive changes in lung tissue with decay and formation of a cavity with parietal and free-lying sequesters of lung tissue, hemorrhages.
Conclusion. In addition to the known and often described complications during COVID-19, pathological changes in the lungs may develop due to other, rarely occurring pathogens. In this regard, it is necessary to control the increase in symptoms and expand the clinical and laboratory examination of the patient.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
For citation: Alpidovskaya O.V. A rare case of development of lung gangrene with areas of disintegration after reinfection with SARS-CoV-2. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2024; 13 (4): 114-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2024-13-4-114-118 (in Russian) Received 03.04.2024. Accepted 09.10.2024.
Keywords:
COVID-19; viral-bacterial pneumonia; Fusobacteria; lung gangrene; pulmonary edema; respiratory failure
За период пандемии COVID-19 получены научные сведения о природе возбудителя, патогенезе, морфологических изменениях, клинических особенностях, лечении и профилактике развития возможных осложнений новой коронавирусной инфекции [1-4]. У пациентов с сопутствующими хроническими болезнями (обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический синдром, ожирение) течение инфекционного процесса COVID-19 осложняется [5, 6].
Гнойно-некротическое воспаление легких является относительно редким осложнением внебольничной пневмонии при COVID-19 [9]. Острые абсцессы легких в 2-5% случаев осложняют течение внебольничной пневмонии. Летальность при развитии абсцесса легкого варьирует от 1,6 до 15,6%, а в некоторых случаях может достигать 59% [10, 11]. Деструктивная пневмония и абсцесс легкого диагностируют соответственно у 4 и 14% пациентов с COVID-19 на фоне ИВЛ-ассоциированной пневмонии [10-12].
Цель - описание клинического случая развития гангрены легкого после повторного инфицирования SARS-CoV-2.
Материал и методы
Представлены данные истории болезни и результаты аутопсии пациента, перенесшего COVID-19.
Клиническое наблюдение
Больной А.В., 49 лет, в течение нескольких часов находился на стационарном лечении в БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии.
Поступил по экстренным показаниям с жалобами на боль в груди при вдохе, одышку, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39 °С.
Анамнез заболевания: болен около 3-4 нед. Пациента беспокоил незначительный кашель, который сопро-
вождался отделением небольшого количества слизистой мокроты. Позднее присоединилась одышка. Принимал таблетки от кашля. В последние 4 дня, до госпитализации, отмечал повышение температуры тела до 38,7-39,6 °С, усилился кашель, стал задыхаться. В связи с этим вызвал скорую помощь, доставлен в приемное отделение, где была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК). Заключение: в аксиальной плоскости в обоих легких на фоне диффузного снижения воздушности легочной паренхимы по типу «матового стекла» выявлены очаги инфильтрации сливного характера (74%). Определялась инфильтрация в области нижней доли левого легкого, на фоне которой выявлена полость с распадающейся легочной тканью.
Анамнез жизни: 6 мес назад перенес COVID-19 в легкой форме без признаков пневмонии. Амбулаторно в домашних условиях принимал противовирусные, жаропонижающие средства. Диагноз был подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С момента выздоровления больного до момента госпитализации прошло 6 мес. Пациент не был вакцинирован от коронавирусной инфекции COVID-19.
Эпидемиологический анамнез: пациент А.В. за 2 нед до начала заболевания не выезжал в эндемичные регионы, не имел контакта с людьми, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или с больными, у которых диагноз был подтвержден лабораторно.
Объективно: общее состояние тяжелое. Органы дыхания: в нижней доле левого легкого - тупой звук и ощущалась боль (симптом Крюкова-Зауэрбруха), отмечались ослабленное дыхание в нижней доле левого легкого, влажные мелкопузырчатые хрипы, число дыхательных движений -23 в минуту, Sa02 - 49%. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, глухие, частота сердечных сокращений - 100 в минуту. Пульс на arteria radialis определялся,
удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Оценка состояния по шкале NEWS2 составляла 11 баллов.
Проведенные обследования. Общий анализ крови: лейкоциты 44,6 (3,39-8,86) х109/л, нейтрофилы 42 (1,50-5,00) х х109/л, лимфоциты 0,5 (1,05-2,87) х109/л, скорость оседания эритроцитов 97,0 (0,0-35,0) мм/ч.
Коагулолограмма: D-димер 554,00 (0,00-440,00) нг/мл, активированное частичное тромбопластиновое время 22 (23,0-34,7) с, протромбиновый индекс 126,4 (80,0-125,0)%, фибриноген 5,1 (1,6-4,0) г/л, прокальцитонин 5 (0-0,064) нг/мл. Определение антител IgG и IgM к корона-вирусной инфекции (COVID-19): IgG положительно, коэффициент позитивности (КП) - 15,6, IgM положительно, КП - 7,5.
Несмотря на начатое лечение [моксифлоксацин и ванко-мицин, криоплазменно-антиферментный комплекс (свежезамороженная плазма 1000 мл, гепарин 20 000 ЕД, ингибиторы протеаз 200 000 ЕД), искусственная вентиляция легких] внезапно начались кашель с выделением розоватой мокроты, клокочущее дыхание и наступил летальный исход.
Выставлен клинический диагноз: «Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция (COVID-19), подтвержденная (выявлены антитела IgG и IgM к SARS toV-2, коэффициент позитивности 15,6 и 7,5 соответственно), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония (степень поражения 74%). Острый респираторный дистресс-синдром. Абсцесс левого легкого. Отек легких».
Результат патологоанатомического исследования: верхние дыхательные пути проходимы, слизистые оболочки трахеи, бронхов отечные, розовые, с мелкими точечными кровоизлияниями. В просвете трахеи и бронхов небольшое количе-
ство красноватой жидкости. В плевральных полостях по 60 мл розовой прозрачной жидкости, плевральные листки гладкие, красные. Легкие тяжелые, безвоздушные, консистенция легких пальпаторно разной плотности. На разрезах красного цвета, с поверхности разрезов стекает жидкая кровь с небольшим количеством пенистой жидкости. Гистологически - альвеолы неравномерно расширены, местами с разрывом межальвеолярных перегородок, в просвете альвеол - отечная жидкость, неравномерное скопление серозно-гнойного экссудата. Межальвеолярные перегородки полнокровные, местами с диапедезом эритроцитов в просветы альвеол. В нижней доле левого легкого с гнойно-гнилостными изменениями легочной ткани определялся участок распада с формированием полости с пристеночными и свободно лежащими секвестрами легочной ткани, кровоизлияниями (см. рисунок). Определялись диффузные деструктивные изменения.
Результат вирусологического исследования секционного материала (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии», Лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком. Результат микробиологического исследования ткани легкого (лаборатория БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии): массивный рост Fusobacteria necrophorum.
Выставлен патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция СOVID-19. Осложнения основного заболевания: двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония. Гангрена нижней доли левого легкого с участками распада и абсцедирования. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Острая респираторная недостаточность».
Микроскопическая картина
А - распадающаяся полость с гнойным содержимым, х400; Б - кровоизлияния в зоне распада, стенка абсцедирующей полости. Окраска гематоксилином и эозином, х900.
Обсуждение
Известно, что одним из возможных осложнений COVID-19 может быть развитие гнойно-некротических изменений в легких. Однако в большинстве зарегистрированных случаев гнойно-некротические изменения в легких развились после интубации [12].
К числу наиболее актуальных «типичных» бактериальных возбудителей бактериальной пневмонии относится энтеро-бактерия Klebsiella pneumoniae, которую выявляют при культивировании мокроты. Вместе с тем, по данным литературы, деструктивные пневмонии чаще всего вызывают стафилококки, реже Pseudomonas aeruginosa.
К. Umamoto и соавт. описали случай развития острого абсцесса легкого на фоне вторичной бактериальной пневмонии, после перенесенной первичной вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 [12]. Первые клинико-лабораторно-рентгенологические признаки гнойно-некротического воспаления появились только через 20 дней после получения положительного результата ПЦР-теста на выявление РНК вируса в мазке со слизистой носоглотки. В этом случае деструктивная пневмония, осложненная абсцессом легкого, характеризовалась тяжелым течением, что было обусловлено рядом объективных причин. Факторами риска такого течения были возраст, ожирение, а также коморбидная патология, в частности сахарный диабет 2-го типа.
У пациента А.В. развилась вирусно-бактериальная пневмония с присоединением F. necrophorum, которая проявляет патогенные свойства при ослаблении иммунитета. F. necrophorum способна вырабатывать фосфолипазу А - фермент, расщепляющий липиды клеточных мембран, что приводит к инвазии бактерий в ткани. При сочетанной инфекции со стрептококком и/или стафилококком фузобак-терии способны проникать в глубокие слои ткани и вызывают их некроз. Некроз клеток/тканей возникает вследствие плохой оксигенации в результате атипичного воспалительного процесса, связанного с продукцией токсинов, выде-
ляемых бактериальным возбудителем, или вторично из-за васкулита и венозного микротромбоза [13]. Представленный случай имеет клинический интерес для специалистов разного профиля. Морфологически выявлены некроз межальвеолярных перегородок, отек и кровоизлияния, патологически измененные сосудисто-бронхиальные структуры, секвестры как результат гнойно-некротической фрагментации паренхимы легкого. Развились микробно-брон-хогенный каскад, повреждение механизмов экспекторации и обструкции дыхательных путей, нарушение органного кровотока в бассейне легочных и бронхиальных сосудов.
Причина смерти больного - новая коронавирусная инфекция (COVID-19), осложнившаяся двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией с развитием гангрены легкого и острой респираторной недостаточности.
Заключение
Диагноз больному А.В. был выставлен согласно клинико-лабораторным данным, лечение проведено согласно Временным клиническим рекомендациям. Однако следует отметить, что, помимо известных и часто описанных осложнений в течении COVID-19, могут развиться патологические изменения в легких, обусловленные другими, редко встречающимися возбудителями. В связи с этим необходим контроль за нарастанием симптоматики и расширением клинико-лабораторного обследования пациента. Дополнительно следовало бы оценивать газовый состав крови, отражающий прогрессирование респираторного ацидоза с последующей коррекцией.
Развитие повторных случаев инфицирования SARS-CoV-2, а тем более с летальным исходом у пациента среднего возраста вызывает много вопросов, которые требуют глубокого анализа, полноценного клинического материала для обоснования и проведения дополнительного обследования.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Альпидовская Ольга Васильевна (Olga V. Alpidovskaya) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической морфологии и судебной медицины ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», Чебоксары, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3259-3691
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А.Л., Аскаров А.Р., Зайратьянц О.В., Рудницкая М.А. Коморбидные заболевания и структура летальности больных с новой коронавирусной инфекцией // Лечащий врач. 2022. Т. 7-8, № 2. С. 10-13. DOI: https://doi. org/10.51793/0S.2022.25.8.001
2. Воробьева О.В. Изменения в органах при инфицировании COVID-19 с развитием септикопиемии // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24, № 10. С. 89-93. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20212410189
3. Воробьева О.В., Ласточкин А.В. Патоморфологические изменения в органах при COVID-19 // Инфекция и иммунитет. 2020. Т. 10, № 3. С. 587-590. DOI: https://doi.org/10.15789/2220-7619-PCI-1483
4. Зиганшин А.М., Мулюков А.Р. Механизмы иммунопатологии сепсиса вирусной этиологии при COVID-19 // Сибирское медицинское обозрение. 2021. № 6. С. 35-43. DOI: https://doi.org/10.20333/25000136-2021-6-35-43
5. Григорьев Е.Г. Острый абсцесс и гангрена легкого // Сибирский медицинский журнал. 2013. № 8. С. 123-129. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostryy-abstsess-i-gangrena-legkogo (дата обращения: 22.04.2023).
6. Тюрин И.Е., Струтынская А.Д. Визуализация изменений в легких при коронавирусной инфекции (обзор литературы и собственные данные) // Пульмонология. 2020. Т. 30, № 5. С. 658-670. DOI: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-5-658-670
7. Хирманов В.Н. COVID-19 как системное заболевание // Клиническая фармакология и терапия. 2021. Т. 30, № 1. С. 5-15. (in Russian)
8. Честнова Т.В., Подшибякина А.С. Ассоциация SARS-CoV-2 с бактериальными, вирусными и грибковыми патогенами как возможная причина тяжелых форм COVID-19 (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. 2021. Т. 28, № 3. С. 58-63. URL: https://cyberleninka.rU/article/n/ assotsiatsiya-sars-cov-2-s-bakterialnymi-virusnymi-i-gribkovymi-patogenami-kak-vozmozhnaya-prichina-tyazhelyh-form-covid-19-obzor (in Russian)
9. Каленчиц Т.И., Кабак С.Л., Примак С.В., Шириналиев Н.М. Абсцесс легкого как осложнение COVID-19 пневмонии: клинический случай // Туберкулез и болезни легких. 2021. Т. 99, № 12. С. 7-13. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-12-7-12 (in Russian)
10. Goursaud S., Mombrun M., du Cheyron D. COVID-19 necrotising pneumonia and extracorporeal membrane oxygenation: a challenge for anticoagulation // ERJ Open Res. 2020. Vol. 6, N 2. Article ID 00182-2020.
REFERENCES
11. Nizami M., Grieco C., Hogan J., Aresu G. Surgical management of a COVID-19-associ-ated necrotic pneumonia // BMJ Case Rep. 2021. Vol. 14, N 6. Article ID e240766.
12. Umamoto K., Horiba M. Lung abscess as a secondary infection of COVID-19: a case report and literature review // J. Infect. Chemother. 2023. Vol. 29, N 7. P. 700-702. DOI: https://doi.org/10.1016/jjiac.2023.02.005
13. Белобородов В.Б. Некротизирующая пневмония: особенности патогенеза, клинической картины и тактики лечения // Практическая пульмонология. 2017. № 4. С. 22-29.
1. Vertkin A.L., Askarov A.R., Zayrat'yants O.V., Rudnitskaya M. A. Comorbid diseases and the structure of mortality in patients with a new coronavirus infection. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2022; 7-8 (2): 10-3. DOI: https://doi. org/10.51793/0S.2022.25.8.001 (in Russian)
2. Vorob'eva O.V. Changes in organs in COVID-19 infection with septicopyemia. Profilakticheskaya meditsina [Preventive Medicine]. 2021; 24 (10): 89-93. DOI: https://doi.org/10.17116/profmed20212410189 (in Russian)
3. Vorob'eva O.V., Lastochkin A.V. Organ-specific pathomorphological changes during COVID-19. Infektsiya i immunitet [Infection and Immunity]. 2020; 10 (3): 587-90. DOI: https://doi.org/10.15789/2220-7619-PCI-1483 (in Russian)
4. Ziganshin A.M., Mulyukov A.R. Immunopathological mechanisms in sepsis of viral etiology in COVID-19. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie [Siberian Medical Review]. 2021; (6): 35-43. DOI: https://doi.org/10.20333/25000136-2021-6-35-43 (in Russian)
5. Grigor'ev E.G. Acute abscess and gangrene of the lung. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2013; (8): 123-9. URL: https://cyberleninka. ru/article/n/ostryy-abstsess-i-gangrena-legkogo (date of access April 22, 2023). (in Russian)
6. Tyurin I.E., Strutynskaya A.D. Visualization of changes in the lungs during coronavirus infection (literature review and own data). Pulmonology. 2020; 30 (5): 658-70. DOI: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-5-658-670 (in Russian)
7. Khirmanov V.N. COVID-19 as a systemic disease. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya [Clinical Pharmacology and Therapy]. 2021; 30 (1): 5-15. (in Russian)
8. Chestnova T.V., Podshibyakina A.S. Association of SARS-CoV-2 with bacterial, viral and fungal pathogens as a possible cause of severe forms of COVID-19 (literature review). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy [Bulletin of New Medical Technologies]. 2021; 28 (3): 58-63. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ assotsiatsiya-sars-cov-2-s-bakterialnymi-virusnymi-i-gribkovymi-patogenami-kak-vozmozhnaya-prichina-tyazhelyh-form-covid-19-obzor (in Russian)
9. Kalenchits T.I., Kabak S.L., Primak S.V., Shirinliev N.M. Lung abscess as a complication of COVID-19 pneumonia: a clinical case. Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and Lung Diseases]. 2021; 99 (12): 7-13. DOI: https://doi. org/10.21292/2075-1230-2021-99-12-7-12 (in Russian)
10. Goursaud S., Mombrun M., du Cheyron D. COVID-19 necrotising pneumonia and extracorporeal membrane oxygenation: a challenge for anticoagulation. ERJ Open Res. 2020; 6 (2): 00182-2020.
11. Nizami M., Grieco C., Hogan J., Aresu G. Surgical management of a COVID-19-associated necrotic pneumonia. BMJ Case Rep. 2021; 14 (6): e240766.
12. Umamoto K., Horiba M. Lung abscess as a secondary infection of COVID-19: a case report and literature review. J Infect Chemother. 2023; 29 (7): 700-2. DOI: https://doi.org/10.1016/jjiac.2023.02.005
13. Beloborodov V.B. Necrotizing pneumonia: features of pathogenesis, clinical picture and treatment tactics. Prakticheskaya pul'monoliya [Practical Pulmonology]. 2017; (4): 22-9. (in Russian)
