CC BY
0
W W W I W
Редким случаи гигантском постинфарктнои аневризмы нижнебазального сегмента левого желудочка: роль визуализирующих методов диагностики
Тарасевич С.В., Дудко Н.В., Козлов О.И.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Tarasevich S.V., Dudko N.V., Kozlov O.I.
Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
A rare case of giant post-infarction aneurysm of the lower-basal segment
of the left ventricle: the role of imaging diagnosis
Резюме. Одним из серьезных осложнений трансмурального инфаркта миокарда является аневризма левого желудочка. Аневризмы нижней и нижнебазальной локализации встречаются в четыре раза реже апикальных и аневризм передней стенки. Существуют относительные и абсолютные показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция левого желудочка с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема полости: конечно-систолический объем более 80 мл/м2 и конечно-диастолический объем более 120 мл/ м2, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах. В статье представлен клинический случай успешной коррекции гигантской аневризмы нижнебазального сегмента левого желудочка у пациента 72 лет. При эхокардиографическом исследовании выявлена аневризма объемом 180 мл. Последующие рентгеновская компьютерная томография, трехмерная реконструкция томографических изображений, трехмерная эхокардиография позволили подробно оценить анатомию и выбрать верную стратегию и тактику лечения. Успешно выполнена пластика левого желудочка, биопротезирование митрального клапана. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 6 месяцев было отмечено улучшение систолической функции левого желудочка. Этот случай демонстрирует необходимость тщательной предоперационной оценки и важность визуализирующих методов исследования.
Ключевые слова: аневризма нижнебазального сегмента, трехмерная эхокардиография, рентгеновская компьютерная томография, 2D Speckle tracking, клинический случай.
Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 58-62. Summary. One of the serious complications of transmural myocardial infarction is left ventricular aneurysm. Aneurysms of inferior and inferobasal localization are four times less common than apical and anterior wall aneurysms. The presence of relative and absolute indications for surgical treatment. Surgical treatment of absolutely shown to patients in which, as a result of myocardial Infarction left ventricular dysfunction occurred with areas of akinesia and dyskinesia of its walls and the expected increase in cavity volume: end-systolic volume more than 80 ml/m2 and end-diastolic volume more than 120 ml/m2, as well as with the threat of aneurysm rupture and in the case of thromboembolic syndrome with thrombosed aneurysms. The article presents a clinical case of successful correction of a giant aneurysm of the inferobasal segment of the left ventricle in a 72-year-old patient. An echocardiographic examination revealed an aneurysm with a volume of 180 ml. Subsequent X-ray computed tomography, three-dimensional reconstruction of tomographic images, three-dimensional echocardiography made it possible to assess the anatomy in detail and choose the right strategy and tactics of treatment. Left ventricular plasty and mitral valve bioprosthetics were successfully performed. The patient was discharged from the hospital in a satisfactory condition. At the follow-up examination after 6 months, an improvement in the systolic function of the left ventricle was noted. This case demonstrates the need for careful preoperative evaluation and the importance of imaging studies. Keywords: aneurysm of the inferobasal segment, three-dimensional echocardiography, X-ray computed tomography, 2D Speckle tracking, clinical case.
Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 58-62.
Одним из серьезных осложнений трансмурального инфаркта миокарда является аневризма левого желудочка (ЛЖ). По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 10% до 35% в зависимости от используемых методов диагностики, а в ряде исследований показано, что благодаря все большей распространенности ранней реваскуляризации миокарда частота снижается до 5-8% [1-4, 6, 7, 10]. Аневризма ЛЖ представляет собой область тонкого рубца, лишенного мышечного слоя, сопровождающуюся систолической акинезией или дискине-зией, уменьшением эффективного сердечного выброса и прогрессированием
сердечной недостаточности [2, 5, 8-11]. Аневризмы нижней и нижнебазальной локализации встречаются в четыре раза реже апикальных и аневризм передней стенки [14]. В зависимости от площади аневризматического мешка (по отношению к объему левого желудочка в диастолу) аневризмы делятся на малые (10-15%), средние (16-20%), большие (21-24%) и гигантские (25%). Наиболее эффективным методом лечения больных с постинфарктной аневризмой сердца является хирургический, что подтверждается хорошими непосредственными и отдаленными результатами [13]. Существуют относительные и абсолютные показания к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ: конечно-систолический объем (КСО) более 80 мл/м2 и конечно-диастолический объем (КДО) более 120 мл/м2, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбо-эмболического синдрома при тромбированных аневризмах [2].
В статье представлен клинический случай успешной коррекции гигантской аневризмы нижнебазального сегмента левого желудочка. Пациент 72 лет поступил в кардиохирургическое отде-
ление Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь (далее - РКМЦ) 09.06.2022 г. для планового оперативного лечения. Жалобы при поступлении на одышку при минимальной физической нагрузке - разговор, наклоны туловища, ходьба на небольшие расстояния с ускорением, а также кашель с необильной светлой мокротой. Из анамнеза известно, что в апреле 2022 года возникла прогрессирующая одышка при небольшой физической нагрузке, появился кашель. Пациент самостоятельно обратился в Минскую областную клиническую больницу. По результатам обследования выявлен крупноочаговый кардиосклероз, мешотчатая аневризма левого желудочка, снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 24%, сте-нозирующий атеросклероз коронарных артерий по данным коронарографии (КАГ). Для оперативного лечения пациент направлен в РКМЦ.
По данным объективного осмотра при поступлении: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, рост 164 см, вес 67 кг индекс массы тела 24 кг/м2. Гемодинамика стабильная, ЧСС 90 ударов в минуту, ритм синусовый, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст. Дыхание через нос: свободное, число дыханий 20 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, равномерно ослабленное с двух сторон, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон, Sр О2 97% при дыхании атмосферным воздухом. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная, безболезненная.
Был выставлен клинический диагноз. Основной: ишемическая болезнь сердца: крупноочаговый кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Ме-шотчатая аневризма нижнебоковой области левого желудочка максимальным объемом 100 мл. Аортальная регургита-ция I степени, митральная регургитация II степени, трикуспидальная регургитация II степени. Осложнения: ишемическая кардиомиопатия. Н2Б ХСН ФК 3 (ФВ ЛЖ 24%) Фоновый: артериальная гипертен-зия I, риск 4. Дислипидемия.
Результаты анализов при поступлении: NTproBNP - 6867 пг/мл (повышен), протромбиновое время - 12^ (повышен), остальные показатели ко-агулограммы в норме. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок - 9,28
мг/л (повышен), общий белок - 56 г/л (снижен), другие показатели без изменений. Оценка системы гемостаза: антитромбин III - 103% (норма). Общий анализ крови: эритроциты - 3,60x10*12 /л (снижен), гемоглобин - 109 г/л (снижен), СОЭ - 26 мм/ч (повышено), общий анализ мочи без изменений.
КАГ система левой коронарной артерии без значимого стенозирования, правая коронарная артерия стенозиро-вана на 80-90% с окклюзией задней межжелудочковой ветви без дистального коллатерального заполнения. Электрокардиография: умеренная синусовая тахикардия с ЧСС 92 уд/мин. Признаки увеличения левых отделов сердца с оча-гово-рубцовыми изменениями в миокарде нижней стенки ЛЖ с развитием хронической аневризмы и изменениями в миокарде переднебоковой стенки.
В предоперационном периоде проведена трансторакальная эхокардиогра-фия, где были рассчитаны следующие показатели левого желудочка: КДО - 244 мл (индекс 141 мл/м2) без учета полости аневризмы, КСО -177 мл (индекс 102 мл/ м2), объем аневризмы - 180 мл. Диаметр входных ворот аневризмы - 55 мм. Митральная регургитация тяжелой степени в результате отрыва хорд в сегменте А2 (рис. 1, 2).
Для дополнительной оценки систолической функции выполнен анализ продольной деформации методом 2D Speckle tracking: GLPS LAX - 5,2%, GLPS A4C - 11,3%, GLPS A2C - 4,0%, GLPS Avg - 6,8% (рис. 3).
Была выполнена трехмерная реконструкция сердца. Рассчитан объем аневризмы, который составил 230 мл, конечно-диастолический объем полости потенциального желудочка - 174 мл (индекс - 100 мл/м2), конечно-систолический объем - 131 мл (индекс 76 мл/м2), ФВ - 24% (рис. 4). При детальном изучении проекций трехмерного изображения выведена и измерена необходимая заплата, размер которой составил 70*60 мм (рис. 5).
Для более подробной оценки анатомических особенностей аневризмы и полости ЛЖ была выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с использованием технологии 3D-моделирования с реконструкцией (рис. 6). При анализе были получены следующие данные: по нижнебоковой и нижней стенкам ЛЖ определяется аневризматическое выпячивание, рас-
пространяющееся кзади и каудально, с неравномерными пристеночными тромботическими наложениями по нижнемедиальной полуокружности толщиной до 6-10 мм. Конечно-диастоли-ческий объем полости предполагаемого желудочка - 205 мл (индекс 119 мл/м2), конечно-систолический объем - 143 мл (индекс 83 мл/м2) объем полости аневризмы - 378 мл, ФВ 25%. Диаметр входных ворот аневризмы составил 7 см. Заключение: КТ-картина аневризмы ЛЖ с тромботическими массами, расширения камер сердца. Атеросклероз аорты, коронаросклероз. КТ-признаки альвеолярного отека легких, мелких инфильтратов в обоих легких. Правосторонний малый плевральный выпот. Медиастинальная лимфаденопатия. Липома межреберных мышц слева. Кисты печени. Кисты обеих почек.
При сравнительном анализе эхо-кардиографии и компьютерной томографии мы увидели наибольшую корреляцию некоторых измерений между трехмерной визуализацией и результатами компьютерной томографии (таблица).
Пациенту была успешно выполнена пластика левого желудочка, биопротезирование митрального клапана. По данным кардиохирургов, размер полости аневризмы составил примерно 220 мл, а это ближе к показателям, полученным во время трехмерной оценки. Конечно-диастолический объем полости левого желудочка после пластики по данным двухмерной эхокардиографии составил 160 мл, что также ближе к расчетам трехмерной визуализации. Размер заплаты равен тем значениям, которые были определены до вмешательства по средствам 3D-эхокардиографии и компьютерной томографии.
На первые сутки после операции в отделении анестезиологии и реанимации кардиохирургии пациент переведен на самостоятельное дыхание и, в последующем, отправлен в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечен регресс клиники сердечной недостаточности. Субъективно отмечал улучшение самочувствия. По данным ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде: конечно-диастолический объем составил 160 мл (индекс 93 мл/м2), конечно-систолический объем - 88 мл (индекс 51 мл/ м2), ударный объем - 72 мл, ФВ - 45% (рис. 7).
Эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси, левый желудочек, аневризма левого желудочка
Оценка систолической функции методом 2D Speckle tracking
| 3D-эхокардиография, входные ворота аневризмы левого желудочка
3D-эхокардиография, левый желудочек, аневризма левого желудочка. Короткая ось на уровне митрального клапана. Апикальная пятикамерная позиция
ш I I
Рентгеновская компьютерная томография, левый желудочек, аневризма левого желудочка
НаЯШЁШ Сравнительные данные параметров внутрисердечной гемодинамики методами 2D-, 3D-эхокардиографии, рентгеновской компьютерной томографии
Параметр исследования 2D ЭхоКГ 3D ЭхоКГ КТ
КДО, мл 244 174 205
КСО, мл 177 131 154
УО, мл 67 42 51
ФВ, % 27 24 25
Размер входных ворот, мм 55 60*70 70
Объем аневризмы, мл 180 230 378
В послеоперационном периоде получили следующие результаты продольной деформации методом 2D Speckle tracking: GLPS LAX - 5,1%, GLPS A4C - 6,2%, GLPS A2C - 5,2%, GLPS Avg - 5,5% (рис. 8).
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после операции.
При контрольном обследовании через 6 месяцев было отмечено улучшение систолической функции левого желудочка. Показатели ЭхоКГ от 01.12.2022 года конечно-диастолический объем - 164 мл
Оценка систолической функции методом 2D Speckle tracking до хирургического лечения и после хирургического
Щ/CHAROv, GEORGU STEPANC RCMC М55с
10/10/1950 27/06/2210:31:42 ADM Cardlac_E
Эхокардиография, четырехкамерная позиция и апикальная двухкамерная позиция через 6 месяцев после хирургического лечения
LVEF MOD A4C 45 %
SV MOD A4C 72 ml
z LVLs A4C 8.4 cm
LVESV MOD A4C 88 ml
i LVLd A4C 9.1 cm
LVEDV MOD A4C 146 ml
5 -V .
®
LVEF MOD A2C 49 %
SV MOD A2C 89 ml
г LVLs A2C 8.6 cm
LVESV MOD A2C 92 ml
i LVLd A2C 9.1 cm
LVEDV MOD A2C 182 ml
V
■f>
Лвг
л .
Оценка систолической функции методом 2D Speckle tracking в раннем послеоперационном периоде и через 6 месяцев после хирургического лечения
OYCHAROv. GEORGU STEPANt RCMC MSSc Ml 1.4
tOrtMMO 01/1ИИ1Э:г1:М ADM C«is*wcE TIM
(индекс 95 мл/м2), конечно-систолический объем - 87 мл (индекс 50 мл/м2), ударный объем - 77, ФВ 47%. Дисфункции биопротеза не выявлено (рис. 9).
Оценка систолической функции методом 2D Speckle tracking через 6 месяцев после хирургического лечения: GLPS LAX - 14,5%, GLPS A4C - 11,3%, GLPS A2C - 7,1%, GLPS Avg - 11,0% (рис. 10).
Заключение
Этот случай демонстрирует, что для выбора верной стратегии и тактики, а также для успешного результата оперативного лечения необходима тщательная предоперационная оценка.
Магнитно-резонансная томография и/ или компьютерная томография - неотъемлемый этап диагностики заболеваний сердца и является «золотым стандартом». 2D Speckle tracking - маркер миокардиального фиброза, следовательно, служит неинвазивным методом определения постишемического рубца и помогает оценить жизнеспособность миокарда левого желудочка [3]. Соответственно предоставляет возможность точно
оценить систолическую функцию миокарда в динамике для понимания эффективности лечения.
Трехмерная эхокардиография является полезной методикой, используемой для оценки аневризмы ЛЖ из-за точности, надежности и воспроизводимости. Метод необходимо использовать в периоперационном периоде.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Afonina O.S., Kuzmina I.M., Zagrebelny A.V, Kokov L.S., Martsevich SYu. // Cardiovascular therapy and prevention. -2022. - Vol.21, N9. - P.3310. doi:10.15829/1728-8800-2022-3310.
2. Ostrovsky Yu.P. Heart surgery. - M.,2007. - Р.191-200.
3. Pavlov A.V., Gordeev M.L., Tereshchenko VI. // Almanac of Clinical Medicine. - 2015. - Vol.38. - P.105-112.
4. Andrea Ruzza, Lawrence S.C. Czer, Francisco Arabia, Roberta Vespignani, Fardad Esmailian, Wen Cheng, Michele A. De Robertis, Alfredo Trento. // Tex. Heart Inst. J. - 2017. - Vol.44, N5. - P.326-335. doi: 10.14503/THIJ-16-6068
5. Benjamin Flam, Anders Albâge. // Ann Card Anaesth. -2018. - Vol.21, N1. - P.68-70. doi: 10.4103/aca.ACA_89_17
6. Gustavo Alves Schaitza, José Rocha Faria Neto, Julio Cesar Francisco, Cristiana Pellegrino Baena, Helcio Giffhorn, Bruna Olandoski, Leanderson Franco de Meira, Luiz César
Guarita-Souza. // Rev Bras Cir Cardiovasc. - 2014. - Vol.29, N4. - P.663-666. doi: 10.5935/1678-9741.20140107
7. Jamal El Ouazzania, Issam Jandoub // Ann Med Surg (Lond). - 2022. - Vol.75. - P.103405.
8. Kong A., Ramirez Damera R., Perez Buitrago A., et al. // Cureus. - 2021. - Vol.13, N10. - e18792. doi:10.7759/ cureus.18792
9. Sorrentino S., Weerakkody Y, Bickle I., et al. Left ventricular aneurysm. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 18 Apr 2023). doi: 10.53347/rID-21922
10. Yonggang Sui, Siyong Teng, Jie Qian, Zhenyan Zhao, Qian Zhang, Yongjian Wu // J Int Med Res. - 2019. - Vol.47, N1. - P.244-251.
11. Wang X., Mei Y, et al. // J Cardiothorac Surg. - 2012. -Vol.7. - P.126. doi: 10.1186/1749-8090-7-126
12. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Russ J Cardiol. - 2015. - Vol.2, N118. - P.5-81. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-02-5-81
13. Chragyan V.A., Arutyunyan V.B., Kadyraliev B.K, Mialiuk P.A., Vronskiy A.S., Lilothia S.H. // Eurasian heart journal. - 2018. - Vol.2. - P.52-57.
14. Zatoloka N.V., Popova A.A., Komarovskaya E.G. // Emergency Cardiology and Cardiovascular Risks. - 2020. -Vol.4, N1. - P.886-888.
Поступила 25.04.2023г.
Белпочта продолжает подписку на II полугодие 2023 года!
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка»
Иедекс Наименование издания Периодичность Стоимость подписки, рублей
1 мес 3 мес 6 мес
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных ПОДПИСЧИКОВ 1 раз в месяц 13,98 41,94 83,88
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 29,54 (НДС: 4,92) 88,62 (НДС: 14,76) 177,24 (НДС: 29,52)
Возможна подписка на журнал «Медицинские новости» и через магазин «БелСоюзПечать». Постоянно открыта подписка на электронную версию журнала «Медицинские новости» в формате pdf. Подробная информация - на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка» и «Электронная подписка».
