CC BY
126
УДК: 616.5-002.524:616.8-008 Код специальности ВАК: 14.01.11
РЕДКИЕ ВАРИАНТЫ ДЕБЮТА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ
Е.А. Руина1, А.В. Густов1, А.А. Сорокина2, А.А. Смирнов1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Руина Екатерина Андреевна - e-mail: [email protected]
В статье освещены вопросы патогенеза, клинических проявлений, принципов лечения неврологических нарушений у пациентов с системной красной волчанкой. Выделены особенности дифференциальной диагностики в связи со схожестью клинических проявлений заболеваний. Принципиальна разница в терапевтическом подходе пациентов с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией Гийен-Барре и полиневропатией на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. Приводятся описания собственных наблюдений дебюта системной красной волчанки с поражениями центральной и периферической нервной системы.
Ключевые слова: системная красная волчанка, цереброваскулярная патология, полиневропатия.
The article presents questions about pathogenesis, clinical manifestations, principles of treatment of neurological disorders in patients with systemic lupus erythematosus. The features of the differential diagnosis due to the similarity of the clinical manifestations of disease. The principal difference in the therapeutic approach of patients with acute inflammatory demyelinating polyneuropathy Guillain-Barre syndrome and polyneuropathy on the background of diffuse connective tissue diseases. Descriptions of his own observations debut systemic lupus erythematosus with lesions of the central and peripheral nervous system.
Key words: systemic lupus erythematosus, cerebrovascular pathology, polyneuropathy.
Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспа-лительного повреждения тканей [1, 2]. Заболеваемость колеблется от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения [3]. В 90% случаев болеют женщины преимущественно среднего возраста (20-40 лет), при этом риск обострения у таких пациенток увеличивается в период беременности, а также в раннем послеродовом периоде [2]. Системная красная волчанка характеризуется ранней инвалидизаци-ей и высокой летальностью [4, 5, 6].
Этиология системной красной волчанки до настоящего времени достоверно не известна. Рассматривается роль инфекционных агентов, некоторых токсических веществ, лекарственных препаратов, но прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора не выявлено. Характерной особенностью этого заболевания является многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Чаще всего поражаются опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистая, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, органы зрения и слуха [3].
Согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), для постановки диагноза у больного должно присутствовать не менее 4 из 11 критериев [5].
В литературе описано около 30 различных синдромов поражения нервной системы при системной красной волчанке. Они включают поражения как периферической, так и центральной нервной системы, а также вегетативные расстройства [1]. По данным 1 Нап1у и соавт. [9], центральная нервная система вовлекается в патологический про-
цесс в 92%, периферическая нервная система - в 8-15% случаев [7].
Неврологические симптомы возникают у 25-80% пациентов [5]. Нарушения когнитивных функций представлены снижением памяти, внимания, эмоционально-личностными расстройствами. В клинической картине неврологических проявлений встречаются головные боли, чаще мигреноз-ного характера. У 15-20% больных могут возникать судорожные припадки, которые чаще наблюдаются у пациентов с поражением почек [1]. Возможно развитие очаговой неврологической симптоматики в результате инсульта, миелопатии с синдромом поперечного поражения спинного мозга, реже экстрапирамидные синдромы - хорея, атетоз или баллизм. В 15% регистрируются поражения периферической нервной системы и полимиозиты [1, 2].
Транзиторные ишемические атаки встречаются с частотой 7-9,7% [1, 8, 9]. В 15% возникают ишемические инсульты [1, 7-9]. Причиной их развития могут быть васкулопатии (65%), иммунокомплексный васкулит (10-15%), тромбозы мозговых сосудов (15%) [4, 6, 8, 10]. Волчаночный антикоагулянт выявляется у 15-34% пациентов с системной красной волчанкой и ассоциируется с шестикратным увеличением риска венозных тромбозов. Антикардиолипиновые антитела обнаруживаются у 12-30% пациентов, повышая риск тромбозов в 2,5 раза [2].
Имеется сравнительно небольшое количество описаний дебюта системной красной волчанки при ишемическом инсульте. Представляем клинический случай.
Пациентка З., 30 лет. Семейный анамнез и анамнез жизни без особенностей. До 2014 года считала себя здоровой, за медицинской помощью не обращалась. Заболела
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
остро в мае 2014 года, когда на фоне полного здоровья возник эпизод потери сознания длительностью до нескольких минут, после чего пациентка стала отмечать слабость в левой руке, нарушилась речь. Описанные симптомы сохранялись около трех часов и в последующем полностью регрессировали. На протяжении следующих двух недель пациентку беспокоили общая слабость, периодические головокружения несистемного характера.
Больная поступила в неврологическую клинику 23 мая 2014 года с жалобами на приступы головокружения, общую слабость. Физикальное обследование патологии не выявило. Температура тела 37,3°С.
В неврологическом статусе: сознание ясное, когнитивные функции не нарушены. Черепные нервы - девиация языка вправо. Гемигипестезия слева. Мышечная сила в конечностях достаточная. Сухожильные рефлексы симметричные, положительные рефлексы орального автоматизма - хоботковый, назолабиальный рефлекс, Маринеску— Радовича. Выявляется легкая сенситивная атаксия в позе Ромберга, координаторные пробы выполняет с промахи-ванием и интенционным тремором с обеих сторон.
Больной была проведена магнитно-резонансная томография(МРТ) головного мозга, где на серии МР-томограмм в условиях контрастного усиления в лоб-но-теменной области справа определялся участок измененного МР-сигнала (гиперинтенсивный по Т2 и Т2^Ыг, DWI) [рис. 1А, Б]. Суммарные размеры патологической зоны - 49 мм х 24 мм х 27 мм. Мелкие участки гиперинтенсивного по Т1 ВИ сигнала определялись в области островка, задних отделах теменной доли [рис. 1В]. После введения контрастного вещества участки усиления сигнала в патологической зоне не определяются. МР-картина соответствовала ишемическим изменениям в лобно-теменной области справа, вероятно, вторичного характера, с признаками геморрагического пропитывания.
По результатам магнитно-резонансной ангиографии сосудов головного мозга было выявлено незначительное снижение кровотока по периферическим ветвям в бассейне правой средней мозговой артерии.
Результаты лабораторных исследований свидетельствуют о повышении С-реактивного белка до 24,70 мг/л
(реферсный интервал 0-5 мг/л), диспротеинемии. Обнаружены LE-клетки (1%); антитела к фосфолипидам класса М (1,97 Ед/мл, норма <10 Ед/мл), антитела к фосфолипидам класса G (0,34 Ед/мл, норма <10 Ед/мл); антинуклеарные антитела (ANCA) (положительные). Анализ на антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт дал отрицательный результат.
Консультация нейроофтальмолога - острота зрения 0,1 с обеих сторон с коррекцией до 0,9. Заключение: миопия слабой степени обоих глаз без дегенеративно-дистрофических изменений на глазном дне.
Пациентка консультирована ревматологом, был выставлен диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, с церебральным васкулитом, поражением суставов, активность II степени.
На основании вышеизложенного был установлен диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по типу смешанного инсульта в бассейне корковых ветвей правой средней мозговой артерии с транзиторными двигательными нарушениями на фоне церебрального васку-лита, системной красной волчанки, ранний восстановительный период. Проведена кортикостероидная терапия (метилпреднизолон по 500 мг в/в капельно № 5, с переходом на пероральный прием в дозе 1 мг/кг массы через день), антиоксидантная и нейропротекторная терапия, дезагреганты.
Следует отметить особый терапевтический подход при лечении нарушений мозгового кровообращения на фоне системной красной волчанки - назначение глюкокортико-стероидных препаратов с целью купирования аутоиммунного процесса.
Особенностью данного клинического случая является дебют системного заболевания соединительной ткани с проявлением церебрального васкулита, формированием очага ишемии с геморрагическим пропитыванием в бассейне корковых ветвей правой средней мозговой артерии при отсутствии других системных проявлений данного заболевания. Таким образом, инсульт в молодом возрасте требует исключения системных заболеваний соединительной ткани с помощью лабораторных и инструментальных методов (биохимический анализ крови, фракции
\ V__ь
у; й pi 3х V ' Л Í „ Г ид А „,;к 1 \ f i L ! rf A \ / i? \ |§ |
РИС. 1А.
МРТ головного мозга пациентки З., 30 лет. Т2 ВИ. Гиперинтенсивный участок в лобно-теменной области справа.
РИС. 1Б.
МРТ головного мозга пациентки З., 30 лет. Т2 ВИ. Гиперинтенсивный участок в лобно-теменной области справа.
РИС. 1В.
МРТ головного мозга пациентки З., 30 лет. Т1 ВИ.
белков крови, анализ сыворотки крови на LE-клетки, антитела к фосфолипидам классов М и G, антинуклеарные антитела (ANA), волчаночный антикоагулянт.
При системной красной волчанке в 8-15% случаев встречаются поражения периферической нервной системы, такие как симметричные дистальные сенсорные или сенсорно-моторные полиневропатии, полиневропатии подострого или хронического течения, мононевропатии, поражение черепных нервов [2].
При системной красной волчанке характерны гиперпродукция коллагена, экссудативные и пролиферативные изменения в суставах и периартикулярных тканях, что повышает риск развития туннельных синдромов, чаще на уровне карпального и кубитального каналов. Повреждения периферических нервов связывают с ишемией, обусловленной васкулопатией или васкулитами, а также с аутоиммунными нарушениями, проявляющимися выработкой антинейрональных антител (в том числе к ганглиозиду GM1). Сывороточный уровень антител к фактору роста нервов (аФРН) у каждого третьего пациента с диффузными болезнями соединительной ткани превышает норму [2].
Ниже приводим клинический случай острой полиневропатии у больной системной красной волчанкой.
Пациентка В., 55 лет. Семейный анамнез и анамнез жизни без особенностей. Около 15 лет пациентку беспокоили боли в крупных суставах, однако к врачам не обращалась, принимала нестероидные противовоспалительные средства с временным положительным эффектом. Обострения суставного синдрома отмечались у пациентки преимущественно в летнее время.
Заболела остро в апреле 2015 г., после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, появилась симметричная слабость в нижних конечностях. Пациентка стала испытывать затруднения при подъеме по лестнице, не могла приседать, нарушилась походка. Обратилась к неврологу, экстренно была госпитализирована в районную больницу с диагнозом: острая воспалительная аксо-нально-демиелинизирующая полиневропатия Гийена-Барре. Для исключения вторичной природы полиневропатии был проведен подробный онкологический поиск, не выявивший онкопатологии. В течение недели симптоматика нарастала, появилась слабость в руках, боли в икроножных мышцах, одышка, изменился голос. Слабость в ногах прогрессировала, пациентка перестала самостоятельно передвигаться. В связи с нарастающими дыхательными и двигательными нарушениями больная была переведена в областную больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Черепные нервы - бульбарный синдром в виде снижения глоточного рефлекса, дисфонии, дисфагии. Периферический тетрапарез - мышечная сила снижена в нижних конечностях до 3 баллов, в верхних конечностях - до 4 баллов. Мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей отсутствуют. При исследовании поверхностных и глубоких видов чувствительности выявлялась гипестезия в дистальных отделах рук и ног. Симптом Ласега положителен с двух сторон с угла 10 градусов.
При электронейромиографическом исследовании выявлена выраженная невропатия по аксонально-демиелинизирующему типу моторных и сенсорных порций срединных, малоберцовых, икроножных и больше-берцовых нервов: признаки моторно-сенсорной полиневропатии рук и ног по смешанному типу.
Были начаты процедуры плазмафереза с замещением 1-1,2 литра плазмы, однако состояние продолжало ухудшаться, двигательные нарушения в ногах выросли до плегии, в руках мышечная сила составляла 1-2 балла, появилась диплегия лицевых нервов, выросли бульбар-ные и дыхательные нарушения, нарушилась функция глотания, в связи с чем пациентка 4 мая 2015 г. была переведена на искусственную вентиляцию легких, начато зон-довое питание. Патогенетическое лечение включало внутривенные инфузии иммуноглобулина 200 мл № 5, плазмаферез № 5. Из медикаментозного лечения были назначены витамины группы В, препараты альфа-липоевой кислоты, ингибиторы антихолинэстеразы. Несмотря на комплексную терапию, состояние пациентки стабилизировать не удавалось, двигательные нарушения прогрессировали до тетраплегии.
По результатам лабораторного обследования было выявлено повышение С-реактивного белка до 20 г/л (реферсный интервал 0-10 г/л), ускорение СОЭ по Вестергрену до 50 мм/ч (реферсный интервал 0-10 мм/ч), лейкоцитоз 20х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (реферсный интервал 4-10 на 109/л), тромбоцитопения 130х109/л (реферсный интервал 150-400х109/л), снижение гемоглобина до 98 г/л (реферсный интервал 120-140 г/л). Титр антител к дву-спиральной ДНК 23,5 ЕД/мл - на верхней границе нормы. Обнаружены LE клетки до 5%. На 12-й день от дебюта неврологической симптоматики проведена люмбальная пункция; белково-клеточная диссоциация не выявлена -белок 0,3 г/л, цитоз 2-3 в 1 мкл.
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, которая выявила картину токсико-аллергического альвеолита.
Пациентка консультирована ревматологом, был установлен диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, с поражением периферической нервной системы, активность II степени. Учитывая вышеизложенное, установлен диагноз: вторичная острая моторно-сенсорно-вегетативная аксонально-демиелинизирующая полиневропатия тяжелого течения с тетрапарезом, бульбарными и дыхательными нарушениями, обусловленная диффузной болезнью соединительной ткани - системной красной волчанкой.
Назначен внутривенный курс кортикостероидной терапии метилпреднизолоном по 500 мг в сутки с последующим переходом на таблетированную форму метипреда по 48 мг каждый день.
На фоне проводимой терапии состояние больной постепенно улучшалось, уменьшилась выраженность бульбар-ного синдрома, появился глоточный рефлекс, улучшилась экскурсия мягкого неба при фонации, убран назогастраль-ный зонд. Регрессировала диплегия лицевых нервов, появились минимальные движения в верхнем плечевом поясе, кончиках пальцев, увеличилось число
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
самостоятельных вдохов, в течение 3-6 часов пациентка дышала самостоятельно.
Однако 04 июня 2015 г. произошло резкое угнетение сознание до уровня комы 2. При исследовании неврологического статуса отмечалась анизокория, анизорефлек-сия. Гемодинамика стала нестабильной - артериальное давление 80/50 мм рт. ст., тахикардия.
По данным компьютерной томографии головного мозга была выявлена гематома в левой височной доле размерами 35x40x42 мм. Вероятной причиной геморрагического инсульта могли служить остро возникшая тромбоцитопе-ния до 29х109/л как проявление системной красной волчанки, церебральный васкулит. Несмотря на проводимую терапию, 5 июня 2015 г. наступила смерть.
При патологоанатомическом вскрытии был взят образец межреберного нерва, при исследовании которого выявлены изменения демиелинизирующего характера. В сосудах селезенки наблюдались периартериальные фиброзы (симптом луковичной шелухи, патогномонич-ный для системной красной волчанки). Стенки магистральных сосудов утолщены. Почки уменьшены в размерах, имели бугристую поверхность. По результатам вскрытия клинический диагноз полностью совпал с пато-логоанатомическим.
Данный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики острых полиневропатий. Клинические проявления в данной ситуации были похожими на острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию Гийен-Барре. Однако лабораторные данные не подтверждали этот диагноз. Было отмечено ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, выявлены антитела к двухспиральной ДНК, LE-клетки, ревматоидный фактор. Против диагноза острой воспалительной аксонально-демиелинизирующей полиневропатии свидетельствовали отсутствие белково-клеточной диссоциации в ликворе, отсутствие эффекта на патогенетическое лечение плазмаферезом, иммуноглобулинами. Принципиальна разница в терапевтическом подходе пациентов с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией Гийен-Барре и полиневропатией на фоне диффузных
заболеваний соединительной ткани. При полиневропатии, обусловленной диффузной болезнью соединительной ткани, показано назначение глюкокортикостероидной терапии, в то время как при синдроме Гийен-Барре корти-костероидная терапия противопоказана. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Пизова Н.В. Неврологические и психические расстройства при системной красной волчанке. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 110. № 8. С. 76-83.
Pizova N.V. Nevrologicheskie I psihicheskie rasstroystva prisistemnoy krasnoy volchanke. Gurnal nevrologii I psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2010. Т. 110. № 8. S. 76-83.
2. Садоха К.А. Неврологические «маски» системной красной волчанки. ARS MEDICA. 2009. № 3 (13). С. 73-80.
Sadoha K.A. Nevrologicheskie «maski» sistemnoy krasnoy volchanki. ARS MEDICA. 2009. № 3 (13). S. 73-80.
3. Насонов Е.Л., Насонова В.А., Национальное руководство по ревматологии. Изд.: ГЭОТАР-медиа, 2008. С. 720.
Nanosov E.L., Nanosova V.A., Nacionalnoe rukovodstvo po revmatologii. Izd.:GEOTAR-media, 2008. S. 720.
4. Иванова М.М. ЦНС-люпус: проблемы и достижения (результаты 10-летнего клинико-инструментального исследования). Терапевтический архив. 2001. С. 25-29.
Ivanova M.M. CNS-lupus: problem i dostigeniya (rezultaty 10-letnego kliniko-instrumental'nogo issledovaniya). Terapevticheskiy arhiv. 2001. S. 25-29.
5. Мументалер М., Хейнрих М. Неврология. Изд.: МЕДпресс-информ. 2009. С. 920.
Mumentaler M, Heynrih M. Nevrologia. Izd. :MEDpress-inform. 2009. S. 920.
6. Файзуллина Д.Л., Шпрах В.В. Сосудистая патология головного мозга у больных системной красной волчанкой женщин. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113. № 3. С. 4-8.
Faizulina D.L., Shprakh V.V. Sosudistaya patologia golovnogo mozga u bolnyh sistemnoy krasnoy volchankoy genshin. Gurnal nevrologii I psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2013. Т. 113. № 3. S. 4-8.
7. Hanly J.G., McCurdy G., Fougere L. Neurosychiatric events in systemic lupus erythematosus: attribution and clinical significance. J Rheumatol. 2004. № 31 (11). Р. 2093-2098.
8. Mok C.C., To C.H., Mak A. Neuropsychiatry damage in Southern Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Medicine. 2006. Р. 221-228.
9. Jennekens F.G.I., Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part 2. Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology. 2002. Р. 619-630.
10. Bernatsky S., Clarke A., Gladman D.D. et al. Mortality related to cerebrovascular disease in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2006. Р. 835-839.
