CC BY
36
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
«Вестник хирургии»^2007
редкие клинические проявления жидкостных образований забрюшинного пространства
хирургии им. Н.Д.Монастырского (зав. — проф. А.Е.Борисов) ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская
© Коллектив авторов, 2007 УДК 617.553-006.2-07
А.Е.Борисов, А.В.Антонов, Е.Ю.Ишутин
Кафедра
академия последипломного образования»
Ключевые слова: забрюшинное пространство, киста, диагностика.
На долю кистозных новообразований забрюшинного пространства (ЗП) приходится 0,030,3% всех новообразований, из них кисты почек у взрослых составляют 3%, у детей — 7-9% [1, 3]. Клиническая картина жидкостных образований ЗП полиморфна, это связано с полиэтиологич-ностью возникшей полости и с теми патологическими изменениями, которые вызывает объемный процесс в ЗП. С одной стороны, полостные образования различной этиологии могут давать очень схожую клиническую картину, с другой — жидкостные образования одного происхождения и локализации могут сильно отличаться по симптоматике у разных больных. Принципы хирургического лечения полостей различного происхождения совершенно разные, поэтому точный диагноз необходимо поставить до операции или альтернативной манипуляции.
Применение эндовидеохирургических (ЭВХ) методов и пункций дополняет возможности лучевых методов и позволяет не только уточнить источник и локализацию образования, но и выполнить лечебную манипуляцию.
Приводим несколько клинических наблюдений, которые вызвали трудности, связанные с нетипичным течением.
1. Больной Н., 85 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в левом боку, животе, тошноту, рвоту, отсутствие стула, вздутие живота в течение 10 дней, мочеиспускание не изменено, суточный диурез около 1 л. Состояние средней тяжести, тоны сердца приглушены, тахикардия до 110 уд/мин, язык влажный, обложен серым налетом, живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный по левому флангу, где пальпируется крупное эластичное образование, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В анализе крови: л. 10,9х109/л без сдвига в формуле. В анализе мочи: микрогематурия. УЗИ: крупная киста верхнего полюса левой
почки, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Компьютерная томография (КТ): печень, желчные протоки, поджелудочная железа, правая почка без особенностей, селезенка смещена кзади, по передней поверхности левой почки киста 16х11х15 см, ЧЛС не расширена, деформирована, функция почки сохранна.
В течение первых суток проводилась стимуляция кишечника, симптоматическая терапия без эффекта. На 2-е сутки диагностическая лапароскопия — органы брюшной полости смещены вправо, левую половину живота занимает жидкостное образование, расположенное забрюшинно, петли кишки раздуты, перистальтика вялая, некрозов и фибрина нет. Париетальная брюшина рассечена над кистой, киста пунктирована, эвакуировано 2 л прозрачной жидкости, стенка кисты вытянута в брюшную полость через разрез брюшины и иссечена. Учитывая отсутствие другой причины кишечной непроходимости, на этом операция была закончена, брюшная полость и забрюшинное пространство не дренированы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующий день после операции больной отмечал значительное улучшение самочувствия, был стул, отходили газы. При контрольном УЗИ на 3-и сутки жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве нет. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан.
Приведенный пример демонстрирует, что достигшая больших объемов киста почки явилась причиной частичной кишечной непроходимости. До выполнения лапароскопии не было уверенности в том, что киста является единственной причиной болезни. Лапароскопия, как последний этап диагностики, позволила исключить иную причину кишечной непроходимости и радикально иссечь кисту почки с хорошим результатом у пожилого больного.
2. Больной Я., 45 лет, поступил с жалобами на лихорадку до 39 °С, тошноту, боли в верхних отделах живота в течение 10 дней. Заболел после многодневного приема алкоголя. Состояние средней тяжести, тахикардия 120 уд/мин, язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный в мезогаст-рии, где пальпируется эластичное, неподвижное образование, перитонеальных симптомов нет. Поколачивание поясницы болезненно справа.В анализе крови: л. 18,2х109/л со сдвигом
в формуле влево, амилаза 992,6 ед. В анализе мочи: лейкоци-турия до 10-15 в поле зрения. Фиброгастроскопия (ФГДС): эрозивный гастрит. УЗИ: печень незначительно увеличена, однородная, желчный пузырь сокращен, протоки не расширены; поджелудочная железа: головка 36 мм, тело 28 мм, хвост 43 мм; почки: правая размером 128x60 мм, левая — 125x55 мм, ЧЛС не расширены, паренхима утолщена, диф-фузно изменена, в паранефральной клетчатке справа жидкостные включения. КТ: поджелудочная железа увеличена с участками обызвествлений и множественными жидкостными образованиями с четкими ровными контурами (псевдокисты), под правым куполом диафрагмы определяется многокамерное жидкостное образование с толстыми стенками, не накапливающее контрастное вещество, спускающееся ниже нижнего полюса почки вдоль поясничной мышцы.
Больной получал консервативную терапию по поводу панкреатита и эрозивного гастрита, в наличии которых сомнения не было, однако нельзя было исключить паранефрит. На фоне проводимого лечения состояние пациента значительно улучшилось, боли и диспепсические явления прекратились, но сохранялся субфебрилитет. При УЗИ через 7 дней поджелудочная железа увеличилась: головка 44 мм, тело 37 мм, жидкостное образование в паранефрии справа тоже увеличилось, стало охватывать почку со всех сторон. Для выяснения природы образования выполнена его пункция под контролем УЗИ, эвакуировано 20 мл сукровичной жидкости, при ее биохимическом исследовании выявлена амилаза — 3032 ед. От операции и иного инструментального пособия больной категорически отказался, выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом хронический панкреатит, киста поджелудочной железы, эрозивный гастрит.
Данное наблюдение демонстрирует сложность дифференциальной диагностики жидкостного новообразования ЗП на фоне смазанной клинической картины болезни и неоднозначных данных КТ и УЗИ. Лучевые методы исследования не дали ответа на вопрос об источнике образования, и только после пункции и биохимического исследования пунктата точный диагноз был установлен. Это позволило избежать необоснованной операции и неадекватной терапии по поводу предполагаемого паранефрита.
По данным литературы, на долю кист поджелудочной железы воспалительной природы приходится 85-90% [4,5], кисты травматического происхождения составляют 24-30% [2, 6]. Для кист поджелудочной железы характерна миграция, они могут обнаруживаться на некотором расстоянии, даже в средостении и мошонке. Кроме того, клиническая картина кист поджелудочной железы, для которых характерен ферментативный распад тканей, схожа с гнойными процессами в ЗП. В этом убеждает следующее клиническое наблюдение.
3. Больной Л., 36 лет, поступил с жалобами на боли в левом подреберье, тошноту, рвоту. Заболел остро накануне вечером. До этого перенес резекцию желудка, операцию по поводу панкреанекроза, спленэктомию, вскрытие и дренирование гематомы верхнего полюса левой почки по поводу травмы, страдает хроническим панкреатитом и пиелонефритом.
Состояние удовлетворительное, тахикардия до 98 уд/мин, язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный по левому флангу, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: амилаза 577 ед. ФГДС: гастрит культи желудка, обострение. УЗИ: печень увеличена, без очаговых изменений, желчный пузырь, желчные протоки без особенностей, поджелудочная железа неоднородная, головка — 34 мм, тело — 24 мм, хвост — 36 мм, в головке кистозное образование размером 25x17 мм. Проток поджелудочной железы не расширен, левая почка не увеличена, ЧЛС не расширена, корковый слой повышенной эхогенности, в верхнем полюсе гипоэхогенное образование 73x66 мм с неоднородным содержимым.
Проводилась консервативная терапия по поводу обострения гастрита и панкреатита, на 5-й день боли сместились в левую поясничную область, появилась лихорадка до 38,2 °С. При контрольном УЗИ поджелудочная железа уменьшилась в размерах: головка — 25 мм, тело — 15 мм, проток поджелудочной железы расширен до 5 мм, со стороны левой почки без динамики. Экскреторная урография: на фоне плохой подготовки кишечника почки не визуализируются, удовлетворительное контрастирование ЧЛС с двух сторон на 10-й минуте, слева дифференцируется только лоханка. КТ: увеличение левой почки, из верхнего полюса исходит гипоэхогенное образование размером 53x73 мм с плотными стенками.
Выполнена люмботомия, гнойная полость дренирована, ее стенка до 3 мм толщиной частично иссечена (гистологическое заключение — фиброзная ткань с лимфоидной инфильтрацией).
Через месяц больной был повторно госпитализирован с аналогичной клиникой, вновь определялось полостное образование верхнего полюса левой почки, которое было расценено как рецидив и нагноение кисты, выполнена нефрэкто-мия. Гистологическое исследование не подтвердило диагноза кисты почки. Жидкостное образование оказалось кистой хвоста поджелудочной железы, плотно прилежащей к почке. Послеоперационный период протекал гладко, к моменту выписки жидкостного образования не выявлено, боли и лихорадка не возобновлялись.
В данном наблюдении совершена диагностическая ошибка, которая привела к необоснованной нефрэктомии. Поставить диагноз было непросто — смазанная клиническая картина у асоциального больного, который перенес несколько операций на различных органах, анатомия правой половины живота и поясничной области нарушена. Имелась положительная динамика по данным УЗИ со стороны поджелудочной железы. Рассуждения врачей пошли по пути диагностики патологии почки и привели к ошибочной трактовке болезни. Недооценены данные анамнеза о перенесенном панкреонекрозе, не все диагностические возможности были использованы. Так, не были выполнены диагностическая пункция с кистогра-фией, биохимическое исследование содержимого кисты. Помогли бы дополнительные исследования поставить точный диагноз до операции? На этот вопрос ответить трудно, в любом случае пункцион-ное дренирование полости нанесло бы меньшую травму, чем операция, дало бы дополнительные диагностические критерии и, возможно, позволило сохранить почку.
А.Е.Борисов, А.В.Антонов, Е.Ю.Ишутин
«Вестник хирургии»^2007
Трудности диагностики в двух описанных выше и следующего наблюдения обусловлены тесным анатомическим расположением органов, когда жидкостное образование деформирует контур соседнего здорового органа, создавая впечатление, что из него исходит.
4. Больная Д., 46 лет, поступила в плановом порядке для оперативного лечения кисты верхнего полюса правой почки. Основная жалоба — постоянные тупые боли в правой поясничной области в течение 2 лет.
В анализе крови: билирубин общий 34,3 мкмоль/л, прямой 14,2 мкмоль/л, других изменений нет. УЗИ: почки не увеличены, в чашечках микролиты, справа в верхнем полюсе киста размером 85х79 мм, с четкими контурами, деформирующая контур почки и печени. По данным экскреторной урографии, верхняя группа чашечек правой почки оттеснена книзу. Данные КТ полностью совпадают с УЗИ.
Во время люмбоскопической операции киста полностью отделена от почки без повреждения ее капсулы. Париетальный и висцеральный листки брюшины оказались спаяны и вместе с капсулой являлись стенкой кисты, исходящей из печени, после вскрытия образования выделилось около 100 мл светлой жидкости, стенка иссечена по границе с паренхимой. Гистологическое исследование подтвердило диагноз кисты печени. Больная на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии выписана. При контрольном ультразвуковом обследовании через 3 мес определялось образование в виде тонкой полоски жидкости полулунной формы в области верхнего полюса правой почки без четких контуров. Жалоб больная не предъявляла, лабораторные показатели были в пределах нормы.
В этом наблюдении ЭВХ-метод позволил выполнить полноценную операцию, аналогичную той, которую необходимо было выполнить открытым доступом. Преимущество ЭВХ-метода в этом случае свелось к минимизации операционной травмы.
И в последнем, на наш взгляд, самом интересном наблюдении затруднение вызвала не сразу диагностированная аномалия почек.
5. Больная Б., 34 года, поступила с жалобами на слабость, боли в правой половине и в низу живота с иррадиацией в поясничную область, кашицеобразный стул 2 раза в сутки, лихорадку до 39 °С, гнойные выделения из влагалища, гнойную мочу, дизурию в течение недели. До этого в течение 2 лет периодически были аналогичные эпизоды, антибактериальные препараты приносили облегчение. В 2001 г. перенесла иссечение кисты правого яичника.
Состояние тяжелое, пониженного питания, кожный покров бледный, тоны сердца приглушены, пульс 130 уд/мин, ритмичный. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен серым налетом, живот напряжен, резко болезнен в правом фланге и в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Анализ крови: НЬ 111 г/л, л. 21,3х109/л, п. 18, с. 65, э. 5, мон. 8, лимф. 17, СОЭ 30 мм/ч, билирубина 20,1 мкмоль/л, АСТ 44 МЕ, амилаза 83,5 МЕ, мочевина 10,6 ммоль/л, креа-тинин 96 ммоль/л, глюкоза 4,7 ммоль/л. Анализ мочи: щелочная, белок 0,03 г/л, лейкоцитов 6-8, эритроцитов до 10 в поле зрения.
УЗИ: правая почка 126х65 мм, ЧЛС не расширена, камней нет, в паранефрии у верхнего полюса жидкостное образование 5х4 см с неоднородным содержимым, стенка мочевого пузыря утолщена справа до 7 мм. Трансвагинальное УЗИ: жидкостное образование 5х4 см в малом тазу, уходящее забрюшинно вправо.
При экстренной лапаротомии в брюшной полости обнаружено незначительное количество выпота, выраженный спаечный процесс, больше в малом тазу. Правая почка подвижная, паранефральная клетчатка не изменена, в малом тазу гноя не найдено.
В послеоперационном периоде сохранялись боли и лихорадка, выбросы гнойной мочи. При цистоскопии выявлена отечность и гиперемия устья правого мочеточника, в правый мочеточник установлен стент, получена светлая моча. В последующие дни отхождения гнойной мочи не отмечено, состояние больной не улучшалось, сохранялась лихорадка 38-38,5 °С. На этом фоне выполнена КТ брюшной полости с контрастированием: печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, селезенка без изменений. У верхнего полюса правой почки определяется объемное образование с толстыми стенками, спускающееся в малый таз до уровня мочевого пузыря, не накапливающее контраст. Функция почек сохранена, ЧЛС не расширена.
Выполнена люмботомия: правая почка дряблая, от передней поверхности верхнего полюса до малого таза расположен инфильтрат каменистой плотности с множеством сосудов, спаянный с полой веной и париетальной брюшиной, в его составе мочеточник со стентом, вена и артерия яичника и полость с гноем. Выполнена нефрэктомия. Через дополнительный разрез по Пирогову патологический конгломерат выделен до уровня мочевого пузыря и удален. Препарат: склеротически измененная почка, к которой примыкает полостное образование, заполненное гноем. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана с выздоровлением.
У больной был пионефроз верхней половины удвоенной почки. Мочеточники верхней и нижней половины почки сливались в предпузырном отделе, в течение некоторого времени гидронефроз самостоятельно опорожнялся и воспаление удавалось купировать с помощью антибактериальной терапии. Во время первой операции полость при ее выделении спалась и не была найдена, затрудняло диагностику и то, что после катетеризации из здоровой половины почки поступала неизмененная моча. Стент дренировал нижнюю половину почки и выполнял роль пробки для мочеточника верхней половины, поэтому состояние ухудшалось, и образовался тот напряженный инфильтрат, который был обнаружен при второй операции. Вероятность частичной облитерации мочеточника вследствие предшествующей гинекологической операции остается недоказанной.
В данной ситуации не были выполнены пункция образования, которое отчетливо определялось при УЗИ, рентгеноконтрастное исследование полости, не проявлено необходимой настойчивости при поиске полости во время первой операции. Диагностическая ошибка в данном наблюдении обусловлена недооценкой результатов УЗИ и пре-
небрежением диагностическими возможностями пункционных методов.
Обширность ЗП позволяет кистам почек достигать больших размеров до проявления первых симптомов, иногда не типичных для урологической патологии как в случае с больным Н., 85 лет, когда киста вызвала клинику кишечной непроходимости. Тесное соседство почек с органами брюшной полости затрудняет определение органопринадлежности кистозных образований. В случае с больным Я., 45 лет, встретились трудности в диагностике источника абсцесса ЗП. Только при ЭВХ-операции у больной Д., 46 лет, удалось выяснить принадлежность кистозного образования к печени. А у больного Л., 36 лет, даже после открытой операции четко сказать о том, что жидкостное образование исходит из почки, было нельзя. Не следует забывать, что почка — самый богатый по многообразию врожденных аномалий орган, что привело к диагностической ошибке у больной Б., 34 года.
Описанные клинические наблюдения наглядно демонстрируют трудности диагностики жидкостных образований ЗП. Применение таких современных методов визуализации, как УЗИ и КТ, не всегда позволяет определить органопри-надлежность полости и ее распространенность. Диагностическая пункция дает дополнительную
возможность установить характер патологической полости на предоперационном этапе и дренировать ее, что является уже лечебной процедурой. Если это дренирование и не приведет к излечению, то даст время на подготовку к полноценной операции.
Учитывая возможные трудности в диагностике кист ЗП, необходимо шире использовать пунк-ционные и ЭВХ-методы, позволяющие перейти от диагностики к полноценному оперативному пособию и, в ряде случаев, избежать открытой операции без ущерба для качества лечения.
БИБЛИО^ФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ба У.Р., Уренков С.Б. Диагностика и лечение простых кист почек // Урол. и нефрол.—1996.—№ 3.—С. 8-12.
2. Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Рухляда Н.В., Смирнов A^. Хронический панкреатит: Руководство для врачей.—СПб.: Питер, 2000.—С. 264.
3. Лопаткин H.A., Мазо Е.Б. Простая киста почки.—М.: Медицина, 1982.—127 с.
4. Шалимов A.A., Шалимов СА, Ничитайло М.Е., Радзихов-ский AÄ Хирургия поджелудочной железы.—Симферополь: Таврида, 1997.—560 с.
5. Lombardo G., Baldinetti R., Del Piano C. et al. Rseudocisti pancreatiche un importante problema chiru rgico // Minerva Chir.— 1991.—Vol. 46, № 6.—R. 301-304.
6. Howard J.M. Clinical experiences with 126 pseudocysts of the pancreas.—Toledo, 1982.—R. 286.
Поступила в редакцию 31.01.2007 г.
